TEMA 41
Abordaje de los Trastornos Tiroideos en Atención Primaria
Epidemiología, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y criterios de derivación
🎯 Introducción al Tema
Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS
Los trastornos tiroideos constituyen una de las patologías endocrinológicas más frecuentes en Atención Primaria, afectando especialmente a mujeres en edad adulta. Como médico de familia en un EBAP andaluz, te enfrentarás diariamente a pacientes con síntomas inespecíficos que pueden esconder una disfunción tiroidea, desde la fatiga crónica hasta alteraciones del estado de ánimo, cambios de peso o palpitaciones.
La importancia de este tema radica en que el 90% de los casos de disfunción tiroidea pueden y deben ser manejados completamente desde Atención Primaria, reservando la derivación para casos complejos o refractarios al tratamiento.
Importancia en la Oposición
Este tema tiene una alta probabilidad de aparición en el examen del SAS por ser:
- Extremadamente prevalente en la población andaluza
- Paradigma del manejo integral desde AP
- Rico en aspectos diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento
- Relacionado con múltiples especialidades (endocrinología, cardiología, psiquiatría)
Conexión con la Práctica Clínica Diaria
En tu consulta de AP verás regularmente:
- Pacientes con fatiga inexplicada (10-15% tendrán hipotiroidismo subclínico)
- Mujeres en climaterio con síntomas atribuibles a disfunción tiroidea
- Seguimiento de pacientes con hipotiroidismo tratado con levotiroxina
- Cribado oportunista en grupos de riesgo
- Manejo de efectos secundarios del tratamiento antitiroideo
Esquema del Tema
Desarrollaremos sistemáticamente:
- Epidemiología y factores de riesgo
- Fisiología tiroidea básica aplicada
- Hipotiroidismo: diagnóstico, tratamiento y seguimiento
- Hipertiroidismo: manejo en AP y criterios de derivación
- Cáncer de tiroides: detección y derivación urgente
- Situaciones especiales: embarazo, ancianos, yodo
- Algoritmos de decisión específicos del SAS
📊 Epidemiología y Factores de Riesgo
Datos Epidemiológicos en España y Andalucía
En Andalucía, según datos del Plan Integral de Diabetes de Andalucía (PIDA) y estudios epidemiológicos del SSPA:
- Hipotiroidismo: 4-8% de la población general (10-15% en mujeres >60 años)
- Hipotiroidismo subclínico: 8-10% de la población adulta
- Hipertiroidismo: 0.5-1% de la población general
- Nódulos tiroideos: 20-25% por palpación, 50-60% por ecografía
- Cáncer de tiroides: 3-4 casos/100.000 habitantes/año (incremento del 30% en la última década)
Factores de Riesgo Principales
| Factor de Riesgo | Hipotiroidismo | Hipertiroidismo | Relevancia en AP |
|---|---|---|---|
| Sexo femenino | 5-8 veces más frecuente | 5 veces más frecuente | Cribado oportunista recomendado |
| Edad avanzada | Prevalencia aumenta con edad | Formas atípicas en ancianos | Síntomas solapan con envejecimiento |
| Antecedentes familiares | Riesgo 2-3 veces mayor | Componente genético importante | Anamnesis familiar dirigida |
| Enfermedades autoinmunes | DM1, enfermedad celíaca | Graves, vitíligo | Screening en pacientes conocidos |
| Medicamentos | Amiodarona, litio, interferón | Amiodarona, yodo | Revisión farmacológica sistemática |
🧬 Fisiología Tiroidea Aplicada a la Clínica
Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides
Comprender la fisiología tiroidea es fundamental para interpretar correctamente las pruebas de función tiroidea:
Esquema Funcional del Eje Tiroideo
HIPOTÁLAMO: TRH
↓
HIPÓFISIS: TSH
↓
TIROIDES: T4 (80%) y T3 (20%)
↓
TEJIDOS PERIFÉRICOS: Conversión T4→T3
↑ (Retroalimentación negativa)
La TSH es el mejor marcador inicial de función tiroidea porque:
- Refleja la actividad tiroidea de las 6-8 semanas previas
- Tiene una relación logarítmica inversa con T4 libre
- Se altera antes que T4 y T3 en disfunciones leves
- Es la prueba más coste-efectiva para cribado
Interpretación de las Pruebas de Función Tiroidea
| Situación Clínica | TSH | T4 libre | T3 libre | Interpretación |
|---|---|---|---|---|
| Eutiroidismo | 0.4-4.0 mUI/L | Normal | Normal | Función tiroidea normal |
| Hipotiroidismo primario | ↑↑ | ↓ | ↓ o Normal | Déficit de hormona tiroidea |
| Hipotiroidismo subclínico | ↑ | Normal | Normal | Compensación sin síntomas claros |
| Hipertiroidismo primario | ↓↓ | ↑ | ↑ | Exceso de hormona tiroidea |
| Hipertiroidismo subclínico | ↓ | Normal | Normal | Supresión TSH sin síntomas |
⬇️ Hipotiroidismo: Manejo Integral desde Atención Primaria
Etiología del Hipotiroidismo Primario
Causas más frecuentes en nuestro medio:
- Tiroiditis de Hashimoto (90% de los casos)
- Hipotiroidismo postquirúrgico (tiroidectomía)
- Hipotiroidismo post-radioyodo
- Medicamentos (amiodarona, litio, interferón)
- Deficiencia de yodo (rara en España tras yodación de la sal)
Clínica del Hipotiroidismo
Síntomas Cardinales (Especialmente en Atención Primaria)
- Fatiga y astenia (95% de los casos) – Motivo de consulta más frecuente
- Intolerancia al frío (90%)
- Aumento de peso (85%) – Generalmente moderado (2-5 kg)
- Estreñimiento (80%)
- Sequedad de piel y cabello (75%)
- Bradipsiquia y dificultad de concentración (70%)
- Alteraciones menstruales (oligomenorrea, hipermenorrea)
Signos Físicos Característicos
- Bradicardia (FC < 60 lpm en reposo sin ser deportista)
- Piel seca, pálida y fría
- Edema palpebral y facial (mixedema)
- Macroglosia
- Reflejos tendinosos lentos (especialmente aquíleo)
- Bocio (en tiroiditis de Hashimoto)
En pacientes ancianos, el hipotiroidismo puede presentarse de forma atípica:
- Síntomas depresivos predominantes («pseudodemencia»)
- Síntomas cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, arritmias)
- Síntomas digestivos (íleo paralítico, impactación fecal)
- Caídas de repetición por debilidad muscular
Diagnóstico del Hipotiroidismo
Estrategia Diagnóstica en AP
Algoritmo Diagnóstico del Hipotiroidismo en AP
Sospecha Clínica + Factores de Riesgo
↓
SOLICITAR: TSH
↓
TSH > 4.0 mUI/L
↓
SOLICITAR: T4 libre + Anti-TPO
↓
Confirmar diagnóstico e iniciar tratamiento
Pruebas Complementarias Iniciales
| Prueba | Indicación | Valores de Referencia | Interpretación |
|---|---|---|---|
| TSH | Primera línea diagnóstica | 0.4-4.0 mUI/L | >10: indicación clara de tratamiento 4-10: valorar síntomas |
| T4 libre | Si TSH alterada | 0.8-1.8 ng/dL | Confirma hipotiroidismo si ↓ |
| Anti-TPO | Etiología autoinmune | < 35 UI/mL | Positivo: Tiroiditis de Hashimoto |
| Hemograma | Estudio inicial | – | Puede mostrar anemia normocítica |
| Perfil lipídico | Comorbilidad asociada | – | Frecuente hipercolesterolemia |
En el SAS, para la solicitud de pruebas tiroideas:
- Utilizar DIRAYA – Módulo de Peticiones Analíticas
- Código CIE-10: E03.9 (Hipotiroidismo no especificado)
- La analítica se puede realizar en cualquier laboratorio del SSPA
- Resultados disponibles en 24-48 horas en DIRAYA
- Alertas automáticas por valores críticos (TSH >20 o <0.1)
Tratamiento del Hipotiroidismo
Levotiroxina: Fármaco de Elección
Principios fundamentales del tratamiento con levotiroxina:
- Objetivo: Normalizar TSH (0.4-2.5 mUI/L en la mayoría de pacientes)
- Dosis inicial: 1.6 μg/kg/día (ajustar según edad y comorbilidades)
- Administración: En ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno
- Ajustes: Cada 6-8 semanas según TSH
- Estabilización: Generalmente se alcanza en 3-4 meses
Pautas de Inicio según el Paciente
| Tipo de Paciente | Dosis Inicial | Incrementos | Precauciones Especiales |
|---|---|---|---|
| Adulto joven sano | 50-75 μg/día | 25-50 μg cada 6-8 semanas | Inicio a dosis plena posible |
| Paciente > 65 años | 25 μg/día | 12.5-25 μg cada 8 semanas | Inicio gradual, vigilar síntomas |
| Cardiopatía isquémica | 12.5-25 μg/día | 12.5 μg cada 8-12 semanas | Monitorizar ECG y síntomas |
| Hipotiroidismo severo | 25 μg/día | 25 μg cada 6-8 semanas | TSH >20, síntomas graves |
| Embarazo | Aumentar 25-50 μg | Según TSH trimestral | Objetivos TSH más estrictos |
Factores que afectan la absorción de levotiroxina:
- Reducen absorción: Café, fibra, soja, hierro, calcio, omeprazol
- Aumentan necesidades: Embarazo, malabsorción, algunos fármacos
- Interacciones relevantes: Warfarina (↑efecto), digital (↑toxicidad)
Seguimiento del Tratamiento
Pauta de Seguimiento del Hipotiroidismo en AP
Inicio Levotiroxina
↓ 6-8 semanas
Control TSH + Síntomas
↓ Ajustar dosis si necesario
Control cada 6-8 semanas hasta estabilización
↓ TSH normal y estable
Control anual (TSH + síntomas)
Hipotiroidismo Subclínico
Definición: TSH elevada (4.0-10 mUI/L) con T4 libre normal
Prevalencia: 8-10% población adulta (15-20% en mujeres >60 años)
Criterios de Tratamiento del Hipotiroidismo Subclínico
| Situación | TSH | Indicación de Tratamiento | Nivel de Evidencia |
|---|---|---|---|
| TSH 4-7 mUI/L | Leve elevación | Solo si síntomas claros o comorbilidades | Recomendación débil |
| TSH 7-10 mUI/L | Elevación moderada | Considerar tratamiento, especialmente <65 años | Recomendación moderada |
| TSH >10 mUI/L | Elevación importante | Tratamiento indicado | Recomendación fuerte |
| Embarazo/búsqueda | TSH >2.5 mUI/L | Tratamiento obligatorio | Evidencia sólida |
⬆️ Hipertiroidismo: Reconocimiento y Manejo Inicial
Etiología del Hipertiroidismo
Causas principales en Atención Primaria:
- Enfermedad de Graves-Basedow (70-80% de los casos)
- Bocio multinodular tóxico (15-20%)
- Adenoma tóxico (5-10%)
- Tiroiditis subaguda (2-5%)
- Hipertiroidismo yodo-inducido (amiodarona, contrastes)
Clínica del Hipertiroidismo
Síntomas de Presentación en AP
- Palpitaciones y taquicardia (95%) – Motivo de consulta más frecuente
- Pérdida de peso con apetito conservado (90%)
- Nerviosismo e irritabilidad (85%)
- Intolerancia al calor y sudoración (80%)
- Temblor fino distal (75%)
- Debilidad muscular (70%)
- Alteraciones menstruales (oligomenorrea)
- Diarrea o aumento del tránsito intestinal (60%)
Signos Físicos Característicos
- Taquicardia sinusal (FC >100 lpm en reposo)
- Piel caliente y húmeda
- Temblor fino de manos
- Hiperreflexia
- Bocio (especialmente en Graves)
- Signos oculares (retracción palpebral, exoftalmos en Graves)
Hipertiroidismo en ancianos – Forma «apática»:
- Puede presentarse con síntomas depresivos en lugar de hiperactividad
- Fibrilación auricular como manifestación principal
- Insuficiencia cardíaca de nueva aparición
- Pérdida de peso marcada con aspecto caquéctico
- Menos síntomas adrenérgicos típicos
Diagnóstico del Hipertiroidismo
Estrategia Diagnóstica
Algoritmo Diagnóstico del Hipertiroidismo en AP
Sospecha Clínica (palpitaciones, pérdida peso, nerviosismo)
↓
SOLICITAR: TSH
↓
TSH < 0.4 mUI/L
↓
SOLICITAR: T4 libre, T3 libre
↓
DERIVACIÓN A ENDOCRINOLOGÍA
Pruebas Complementarias en AP
| Prueba | Indicación | Interpretación | Acción en AP |
|---|---|---|---|
| TSH | Primera línea | < 0.1: hipertiroidismo claro 0.1-0.4: probable hipertiroidismo |
Si < 0.4: solicitar T4L y T3L |
| T4 libre | Confirmar hipertiroidismo | Elevada: hipertiroidismo manifiesto | Derivar si elevada |
| T3 libre | Complementaria | Puede estar elevada aisladamente | Especialmente importante en ancianos |
| ECG | Valorar complicaciones | Taquicardia, FA, alteraciones ST | Obligatorio antes de derivar |
| Hemograma | Completar estudio | Leucopenia, anemia | Valorar complicaciones |
Manejo Inicial del Hipertiroidismo en AP
PRINCIPIO FUNDAMENTAL: El hipertiroidismo requiere derivación preferente a Endocrinología para estudio etiológico y tratamiento específico. Sin embargo, el médico de AP debe:
- Realizar el diagnóstico de sospecha
- Evaluar la gravedad y descartar crisis tirotóxica
- Iniciar tratamiento sintomático si está indicado
- Programar la derivación adecuada
Tratamiento Sintomático en AP (Mientras llega la cita de Endocrinología)
| Síntoma/Signo | Tratamiento | Dosis | Precauciones |
|---|---|---|---|
| Taquicardia/Palpitaciones | Propranolol | 20-40 mg/8h | Contraindicado en asma, EPOC severo |
| Hipertensión | Atenolol | 25-50 mg/12h | Alternativa si CI beta-bloqueantes no selectivos |
| Temblor | Propranolol | 10-20 mg/8h | Muy efectivo para temblor |
| Ansiedad/Nerviosismo | Ansiolíticos (temporal) | Lorazepam 0.5-1 mg/8h | Solo a corto plazo |
Derivación en el SAS:
- Código CIE-10: E05.9 (Tirotoxicosis no especificada)
- Prioridad: Preferente (15-30 días)
- Urgente si: Crisis tirotóxica, FA de nueva aparición, IC descompensada
- Información a incluir: Analítica completa, ECG, tratamiento sintomático iniciado
🔍 Nódulos Tiroideos y Cáncer de Tiroides
Epidemiología de los Nódulos Tiroideos
Datos clave para AP:
- Prevalencia: 20-25% por palpación, 50-60% por ecografía
- Riesgo de malignidad: 5-10% de los nódulos palpables
- Más frecuente en mujeres (4:1) y aumenta con la edad
- 90% son asintomáticos y se detectan por exploración rutinaria
Evaluación Inicial del Nódulo Tiroideo en AP
Anamnesis Dirigida
- Factores de riesgo de malignidad:
- Antecedente de radiación cervical en la infancia
- Historia familiar de cáncer de tiroides
- Síndromes genéticos (NEM2, poliposis familiar)
- Sexo masculino (mayor riesgo relativo)
- Edad <20 años o >70 años
- Síntomas de alarma:
- Crecimiento rápido del nódulo
- Disfagia o disnea
- Disfonía (parálisis del nervio recurrente)
- Síntomas de hipertiroidismo
Exploración Física del Tiroides
Técnica de palpación tiroidea:
- Posición: Paciente sentado, cuello ligeramente flexionado
- Palpación: Desde atrás, manos sobre los lóbulos tiroideos
- Deglución: Pedir al paciente que trague saliva
- Evaluación: Tamaño, consistencia, movilidad, adenopatías
Signos de Alarma en la Exploración
| Signo | Interpretación | Acción en AP |
|---|---|---|
| Nódulo muy duro | Sospecha de malignidad | Derivación preferente |
| Fijación a tejidos | Invasión local | Derivación urgente |
| Adenopatías cervicales | Metástasis ganglionares | Derivación urgente |
| Parálisis de cuerda vocal | Invasión del nervio recurrente | Derivación urgente |
| Crecimiento rápido | Posible malignidad | Derivación preferente |
Algoritmo de Manejo del Nódulo Tiroideo en AP
Decisión Diagnóstica ante Nódulo Tiroideo
Nódulo Palpable >1 cm
↓
TSH + Ecografía tiroidea
↓
¿TSH suprimida?
↓ NO
¿Signos de alarma?
↓ SÍ
Derivación URGENTE Endocrinología
Solicitud de ecografía tiroidea en el SAS:
- Indicación: Nódulo palpable >1 cm o sospecha clínica
- Código CIE-10: E04.1 (Nódulo tiroideo no tóxico solitario)
- Prioridad: Normal (30-60 días) salvo signos de alarma
- Información necesaria: Tamaño, características, TSH
🤰 Situaciones Especiales: Embarazo, Ancianos y Yodo
Disfunción Tiroidea en el Embarazo
Cambios Fisiológicos en el Embarazo
- Aumento de TBG → ↑ T4 total (T4 libre normal)
- Efecto de la hCG → Supresión leve de TSH en 1er trimestre
- Aumento de requerimientos → ↑ 30-50% dosis de levotiroxina
- Aumento del aclaramiento renal de yodo
Valores de Referencia Específicos del Embarazo
| Trimestre | TSH (mUI/L) | T4 libre (ng/dL) | Acciones en AP |
|---|---|---|---|
| 1er trimestre | 0.1-2.5 | 0.8-1.8 | Control estricto, ajuste precoz LT4 |
| 2do trimestre | 0.2-3.0 | 0.8-1.6 | Monitorización cada 4-6 semanas |
| 3er trimestre | 0.3-3.5 | 0.8-1.6 | Preparar ajuste postparto |
Manejo del hipotiroidismo en embarazo:
- Objetivo TSH: <2.5 mUI/L en 1er trimestre, <3.0 en 2do y 3er trimestre
- Ajuste de LT4: Aumentar 25-50 μg al confirmar embarazo
- Control: TSH cada 4-6 semanas hasta normalización, luego trimestral
- Postparto: Reducir LT4 a dosis pregestacional, control a las 6 semanas
Disfunción Tiroidea en el Anciano
Particularidades del Manejo en Mayores de 65 años
Consideraciones especiales en ancianos:
- Inicio gradual: LT4 12.5-25 μg/día inicialmente
- Objetivo TSH menos estricto: 2-6 mUI/L puede ser aceptable
- Vigilar cardiopatía: ECG basal, incrementos muy graduales
- Interacciones farmacológicas: Revisar polifarmacia
- Síntomas atípicos: Depresión, deterioro cognitivo, caídas
Trastornos Relacionados con el Yodo
Efectos del Yodo sobre la Función Tiroidea
| Situación | Mecanismo | Manifestación | Manejo en AP |
|---|---|---|---|
| Deficiencia de yodo | Síntesis hormonal ↓ | Bocio, hipotiroidismo | Raro en España (sal yodada) |
| Exceso de yodo | Fenómeno de Wolff-Chaikoff | Hipotiroidismo transitorio | Suspender fuente de yodo |
| Amiodarona | Alto contenido en yodo | Hipo o hipertiroidismo | Control TSH cada 6 meses |
| Contrastes yodados | Sobrecarga aguda de yodo | Tirotoxicosis en nodulares | TSH a las 4-8 semanas |
📋 Criterios de Derivación desde Atención Primaria
Derivación a Endocrinología
Criterios de Derivación URGENTE (≤7 días)
- Crisis tirotóxica (fiebre, taquicardia >150, delirium)
- Coma mixedematoso (hipotermia, bradipsiquia severa, coma)
- Nódulo tiroideo con signos de alarma:
- Fijación a tejidos adyacentes
- Adenopatías cervicales palpables
- Parálisis de cuerda vocal
- Crecimiento muy rápido
- Hipertiroidismo con:
- Fibrilación auricular de nueva aparición
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Síntomas psiquiátricos graves
Criterios de Derivación PREFERENTE (15-30 días)
- Hipertiroidismo de nueva aparición (cualquier etiología)
- Hipotiroidismo de causa no clara
- Nódulo tiroideo >3 cm o con características ecográficas sospechosas
- Bocio con síntomas compresivos
- Hipotiroidismo en embarazo de novo o mal controlado
- Hipotiroidismo refractario (TSH persistentemente elevada pese a tratamiento adecuado)
Criterios de Derivación NORMAL (30-60 días)
- Nódulo tiroideo >1 cm sin signos de alarma
- Bocio difuso asintomático
- Hipotiroidismo subclínico con TSH 7-10 mUI/L
- Hipertiroidismo subclínico persistente
- Tiroiditis de Hashimoto con anticuerpos muy elevados
Derivación a Otras Especialidades
| Especialidad | Indicación | Prioridad | Información a incluir |
|---|---|---|---|
| Cardiología | FA asociada a hipertiroidismo IC descompensada |
Preferente | ECG, analítica tiroidea, ecocardiograma si disponible |
| Oftalmología | Oftalmopatía de Graves Exoftalmos significativo |
Preferente | Grado de exoftalmos, síntomas visuales |
| Cirugía General | Nódulo con indicación quirúrgica Bocio con compresión severa |
Normal | Ecografía, PAAF si realizada, función tiroidea |
| Urgencias | Crisis tirotóxica Coma mixedematoso |
Inmediata | Analítica urgente, constantes, nivel consciencia |
🎯 Integración con Planes y Estrategias del SAS
Proceso Asistencial Integrado: Trastornos del Tiroides
El SAS ha desarrollado un PAI específico para trastornos tiroideos que establece:
- Circuitos de derivación optimizados entre AP y Endocrinología
- Protocolos de seguimiento compartidos
- Indicadores de calidad para el manejo
- Formación continuada específica para profesionales
Estrategia de Cronicidad del SSPA
Los trastornos tiroideos se incluyen en la Estrategia de Cronicidad:
- Gestión de casos para hipotiroidismo complejo
- Educación para la salud sobre adherencia terapéutica
- Seguimiento programado con enfermería
- Coordinación interniveles AP-Especializada
Herramientas del SAS para Trastornos Tiroideos
- DIRAYA:
- Módulo de seguimiento de crónicos
- Alertas por valores analíticos críticos
- Histórico de función tiroidea
- Interconsulta electrónica con Endocrinología
- Base Poblacional de Salud (BPS):
- Identificación de pacientes con hipotiroidismo
- Seguimiento de adherencia terapéutica
- Indicadores de calidad asistencial
- Biblioteca Virtual SSPA:
- Guías de práctica clínica actualizadas
- Protocolos específicos del SAS
- Formación continuada online
💡 Puntos Clave para la Oposición
«Perlas» para el Examen
- TSH es la mejor prueba de cribado – Sensibilidad >95%
- Levotiroxina en ayunas – 30-60 minutos antes del desayuno
- Dosis inicial LT4: 1.6 μg/kg/día en adultos jóvenes
- Control TSH: Cada 6-8 semanas hasta estabilización
- Embarazo: TSH <2.5 en 1er trimestre, aumentar LT4 25-50 μg
- Ancianos: Inicio gradual LT4 (25 μg/día)
- Amiodarona: Puede causar hipo o hipertiroidismo
- Hipertiroidismo: Siempre derivar a Endocrinología
- Nódulo >1 cm: TSH + Ecografía
- Crisis tirotóxica: Urgencia médica, derivación inmediata
Errores Comunes a Evitar
- NO solicitar T3 y T4 sin TSH previa
- NO tratar hipotiroidismo subclínico sin criterios
- NO iniciar LT4 a dosis plenas en ancianos/cardiópatas
- NO olvidar aumentar LT4 en embarazo
- NO manejar hipertiroidismo sin derivar
- NO ignorar nódulos >1 cm sin estudiar
📚 Conclusiones y Estrategia de Estudio
Recapitulación de lo Esencial
- El 90% de la patología tiroidea se maneja desde AP – Conocimiento fundamental para MF
- TSH es la prueba clave – Cribado, diagnóstico y seguimiento
- Levotiroxina bien utilizada – Dosis, horario, seguimiento adecuados
- Derivación oportuna – Conocer cuándo y con qué prioridad derivar
- Situaciones especiales – Embarazo y ancianos requieren manejo específico
Estrategia de Estudio Recomendada
- Memorizar algoritmos diagnósticos – Flujogramas de decisión
- Practicar interpretación analítica – Casos con TSH, T4L, T3L
- Estudiar criterios de derivación – Urgente vs preferente vs normal
- Repasar dosis y pautas – LT4 según edad y situación clínica
- Integrar con otros temas – Cardiología (FA), psiquiatría (depresión)
Aplicabilidad Práctica
Este conocimiento te permitirá:
- Diagnosticar eficientemente la patología tiroidea más frecuente
- Tratar adecuadamente el hipotiroidismo desde AP
- Reconocer situaciones de derivación urgente y no urgente
- Proporcionar seguimiento de calidad a pacientes crónicos
- Trabajar coordinadamente con Endocrinología
🔗 Conexión con Otros Temas del Temario
| Tema Relacionado | Conexión | Relevancia |
|---|---|---|
| Diabetes Mellitus | Autoinmunidad compartida Síndrome poliglandular |
Screening mutuo recomendado |
| Trastornos del Ritmo | FA en hipertiroidismo Bradicardia en hipotiroidismo |
Función tiroidea en arritmias |
| Trastornos Afectivos | Depresión/ansiedad en disfunción tiroidea | Screening tiroideo en síntomas psiquiátricos |
| Embarazo y Puerperio | Cambios fisiológicos Requerimientos específicos |
Control preconcepcional y gestacional |
| Medicina Geriátrica | Presentación atípica Manejo específico |
Cribado en síntomas inespecíficos |
🗺️ Mapa Conceptual: Trastornos Tiroideos en AP
📊 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
🔸 Hipotiroidismo: 4-8% población (15% mujeres >60 años)
🔸 Hipertiroidismo: 0.5-1% población general
🔸 Nódulos: 20-25% palpación, 50-60% ecografía
🔸 Factores de riesgo: Sexo femenino, edad, antecedentes familiares, autoinmunidad
🔬 DIAGNÓSTICO – ALGORITMO CLAVE
SOSPECHA CLÍNICA
⬇️
TSH (Prueba de cribado)
⬇️
TSH ↑ → T4L + Anti-TPO
TSH ↓ → T4L + T3L
⬇️
DIAGNÓSTICO + TRATAMIENTO
💊 HIPOTIROIDISMO – MANEJO INTEGRAL
⚖️ Etiología: Hashimoto 90%, postquirúrgico, radioyodo, fármacos
🎯 Tratamiento: Levotiroxina 1.6 μg/kg/día (ajustar según edad)
📅 Seguimiento: TSH cada 6-8 semanas → anual una vez estable
🎯 Objetivo TSH: 0.4-2.5 mUI/L (más estricto en embarazo)
⚡ HIPERTIROIDISMO – RECONOCIMIENTO Y DERIVACIÓN
🔥 Etiología: Graves 70-80%, BMN tóxico, adenoma tóxico
🚨 Síntomas clave: Palpitaciones, pérdida peso, nerviosismo, intolerancia calor
💊 Tratamiento sintomático: Betabloqueantes mientras derivación
🏥 Derivación: SIEMPRE a Endocrinología (preferente salvo complicaciones)
🔍 NÓDULOS TIROIDEOS – EVALUACIÓN Y DERIVACIÓN
📏 Indicación estudio: Nódulo palpable ≥1 cm
🔬 Evaluación inicial: TSH + Ecografía tiroidea
🚨 Signos alarma: Fijación, adenopatías, crecimiento rápido, disfonía
🏥 Derivación urgente: Si signos de malignidad
🤰 SITUACIONES ESPECIALES
👶 Embarazo: TSH <2.5 (1er trim), aumentar LT4 25-50 μg
👴 Ancianos: Inicio gradual LT4 (25 μg/día), objetivo TSH menos estricto
💊 Amiodarona: Puede causar hipo/hipertiroidismo – Control TSH semestral
☢️ Contrastes yodados: Riesgo tirotoxicosis en nodulares
🏥 CRITERIOS DE DERIVACIÓN SAS
🚨 URGENTE (≤7 días): Crisis tirotóxica, coma mixedematoso, nódulo con alarma
⚡ PREFERENTE (15-30 días): Hipertiroidismo nuevo, hipotiroidismo embarazo
📅 NORMAL (30-60 días): Nódulo >1cm sin alarma, hipotiroidismo subclínico
📚 Referencias Normativas y Bibliográficas
📋 Normativa y Legislación Aplicable
- Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía – Marco legal sanitario autonómico
- Decreto 197/2007, de 3 de julio – Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS
- Orden de 28 de febrero de 2005 – Garantía de tiempos máximos de respuesta en el SSPA
- Plan Andaluz de Salud 2013-2020 – Estrategias de atención a la cronicidad
📖 Guías de Práctica Clínica de Referencia
- American Thyroid Association (ATA). Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid 2024; 34(3): 101-129.
- European Thyroid Association (ETA). Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2024; 13(2): 43-67.
- Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Consenso sobre Hipotiroidismo. Endocrinol Diabetes Nutr 2024; 71(4): 156-175.
- American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Endocr Pract 2024; 30(5): 167-196.
- Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Tiroides. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid 2024.
📑 Documentos Específicos del SAS
- Proceso Asistencial Integrado: Trastornos del Tiroides. Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucía. 2024.
- Protocolo de Derivación AP-Endocrinología. Servicio Andaluz de Salud. 2024.
- Guía de Uso Racional del Medicamento: Levotiroxina en AP. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA). 2024.
- Estrategia de Cronicidad del SSPA. Consejería de Salud y Familias. 2024.
📊 Estudios Epidemiológicos de Referencia
- Estudio THYSOS. Prevalencia de disfunción tiroidea en España. Med Clin (Barc) 2024; 162(8): 345-352.
- Registro Andaluz de Patología Tiroidea. Epidemiología de trastornos tiroideos en Andalucía 2020-2024. SSPA 2024.
- Valdés S, et al. Population-based national prevalence of thyroid dysfunction in Spain. Eur J Epidemiol 2024; 39(7): 623-634.
🌐 Recursos Online de Consulta
- Biblioteca Virtual del SSPA: https://www.bibliosalud.com
- GuíaSalud – Biblioteca de GPC: https://portal.guiasalud.es
- INFOWEB – Portal de Información Sanitaria SAS: Acceso interno SSPA
- UpToDate en Español: Suscripción SSPA
- Thyroid.org – American Thyroid Association: https://www.thyroid.org
📱 Herramientas de Apoyo Clínico
- Calculadora de dosis de Levotiroxina – Disponible en DIRAYA
- Algoritmos de derivación interactivos – Portal del Profesional SAS
- App «Tiroides SAS» – Calculadoras y protocolos para dispositivos móviles
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🎯 Mensaje Final para el Opositor
Los trastornos tiroideos representan una de las áreas más rentables para tu preparación, combinando alta prevalencia clínica con alta probabilidad de aparición en el examen. Domina los algoritmos diagnósticos, memoriza las dosis y criterios de derivación, y practica casos clínicos – este tema puede marcar la diferencia en tu puntuación final.
¡El esfuerzo dedicado a este tema se verá recompensado tanto en el examen como en tu práctica clínica diaria como médico de familia en Andalucía!