Caso práctico 1

Usted es geriatra en la puerta de urgencias de un hospital de tercer nivel y llega una paciente de 83 años, acompañada de su hijo y en el triaje le dicen que viene por Disnea. Antecedentes personales. - No alergias medicamentosas conocidas. HTA de larga evolución. No DM, no dislipemia. Tiene osteoporosis y artrosis en las rodillas. Esta diagnosticada de un fallo de memoria, pero nunca le han dicho que sea una demencia. Tratamiento habitual. - Enalapril 10 mg 1-0-0, Doxazosina 4 mg 0-0-1, Calcio y vitamina D, Betahistina 8 mg 1-1-1, Citicolina 1.000 mg cada 24 horas, Omeprazol 1-0-0, Domperidona 1-0- 1, Acido Acetilsalicílico 100 mg 0-1-0, Zolpidem 10 mg 0-0-1, Clometiazol 192 mg 0-0-1, Vortioxetina 10 mg 1-0-0 Valoración Geriátrica • Precisa ayuda para ducharse por precaución por la artrosis y tiene incontinencia urinaria. El resto de su autocuidado lo hace por ella misma. Maneja el teléfono, sale a comprar, cocina ella, hace las tareas domésticas incluida la lavadora, maneja su medicación y maneja finanzas. No usa medios de transporte ella sola por la artrosis y porque se lía con las líneas de autobús. Deambula autónoma. • Tiene alteración cognitiva no valorada. • Vive sola, ya que enviudó hace 6 años, tiene ayuda externa de 2 horas al día 5 días a la semana. Su hijo está preocupado por la ubicación de su familiar al alta, ya que percibe que no es capaz de vivir sola y él vive en la península y estaba con ella, circunstancialmente por vacaciones • Ha perdido 7 kilos de peso en el último año, y está más delgada de lo habitual. Se queja últimamente de cansancio ante cualquier cosa que haga, solo quiere estar en el sillón. No hace nada de actividad física. Dice estar triste. En una consulta previa de geriatría tenía una velocidad de la marcha de 0.45 m/seg y una fuerza prensora en mano dominante de 11.6 kg Enfermedad actual. - El hijo refiere que desde hace una semana está “distinta”. Ha dejado de caminar, no puede levantarse de la cama, le flojean las piernas y se cae, hay que ayudarle para todo, no quiere comer ni beber, se le han hinchado las piernas y orina menos. Está como si tuviera fiebre (no le han puesto el termómetro). Está diciendo cosas incoherentes. De forma progresiva comenzó con falta de aire que hoy ya se ha hecho muy intensa. Exploración física • Ctes TA 105/65 Tª 38.6 ºC. Hipoactiva, desorientada e inatenta. • Talla 175 cm. Peso 68 kg. • C y C.- No adenopatías, pulsos carotideos presentes con ingurgitación yugular de 2 cm a 45º • Auscultación cardiaca. - Rítmico a 100 lpm con soplo sistólico III/VI en foco aórtico. Ingurgitación yugular de 3 cm a 45º • Auscultación Pulmonar. - Murmullo vesicular disminuido con crepitantes en dos tercios inferiores de ambos hemitorax • Abdomen. - Blando y depresible. Reflujo hepatoyugular presente. • Extremidades. - Edemas con fóvea hasta raíz de miembros. No signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes. • Exploración neurológica. - Sin alteraciones relevantes. Pruebas complementarias • Bioquímica.- Glucosa 93. Urea 60. Creatinina 0.9. Na 128 K 4. Albúmina 2,7. Colesterol 115. Resto normal. • BNP.- 5.614 • Hemograma.- Hemoglobina 13.5, Leucocitos 26.550 con 90% de neutrófilos. • Gasometría arterial basal.- pH 7.28, PO2 47, PCO2 78, Sat de O2 75% • Orina.- Piuria y bacteriuria en el sedimento. Nitritos positivos. • ECG.- Ritmo sinusal a 94 lpm BIRD • RX Tórax.- Compatible con edema agudo de pulmón • Ecocardiograma.- FEVI 65 %. Área valvular aórtica < 1 cm2, Gradiente medio de presión > 40 mmHg, velocidad del jet aórtico 4 > m/seg. • Hemocultivos.- Staphilococo epidermidis (posible contaminación) • Urocultivo.- Kebsiella multiresistente y solo sensible a ertapenem