Casos prácticos · Medicina Intensiva 2022

Caso práctico 2

Material basado en la publicación del Ministerio de Sanidad de 2022 · Pruebas selectivas de especialistas extracomunitarios.

Esto no es un test. Son preguntas de desarrollo y el Ministerio no publica solución oficial, así que aquí no hay respuesta correcta con la que compararse ni corrección automática.

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Enunciado

Mujer de 53 años que ingresa en el servicio de urgencias por haber sufrido un atropello por un vehículo que circulaba a 60 km/h. En el lugar del accidente su puntuación en la escala de coma de Glasgow era de 10 puntos, presentaba respiración espontánea con una saturación de oxígeno (pulsioximetría) del 98% con 15 L/min de oxígeno administrado por mascarilla con bolsa reservorio, la paciente presentaba hipotensión. Se colocó un collarín cervical, se inició fluidoterapia con cristaloides, se administró 1 g de ácido tranexámico y se aplicó un cinturón pélvico para inmovilizar la pelvis. La paciente llega al Servicio de Urgencias traslada por el Servicio de Emergencias Extrahospitalario y usted es requerido para su evaluación inicial y manejo. La paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial. Exploración Taquipnea y deformidad en el hemitórax derecho con entrada disminuida de aire y tráquea centrada, SpO2 94% con oxígeno 100% administrado por mascarilla con bolsa reservorio. Tensión arterial: 95/58 mm Hg, frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto, relleno capilar 3 segundos, frialdad cutánea y pulsos débiles en el brazo derecho que presenta un gran hematoma axilar. Temperatura 34,5 °C. Tiene un angicatéter nº 16 en el antebrazo derecho con infusión rápida de suero salino fisiológico. Puntuación en la escala de coma de Glasgow 8 (O 1, V 1, M6), pupilas simétricas y reactivas. Abdomen ligeramente defendido y doloroso a la palpación en el lado derecho. Luxación de la rodilla derecha.

1. ¿Qué lesiones aparentes presenta este paciente?

2. A su juicio ¿cuáles serían las acciones prioritarias en este momento para un manejo adecuado del paciente?

3. ¿Cuál es la prueba o pruebas diagnósticas cruciales para el tratamiento correcto de este paciente? Evolución: durante la siguiente hora, la paciente presenta hipotensión (75/50 mm Hg) y mayor taquicardia sinusal 130 lats/min. Ha recibido 1500 ml de cristaloides y no responde a una carga adicional de cristaloides de 500 ml en 10 minutos, el lactato en este momento es de 5 mmol/L.

4. Con respecto a la resucitación del shock en esta paciente, en este momento, ¿cuál sería su estrategia? CASO Nº3 Paciente de 68 años trasplantada hepática que ingresa en UCI por shock. Antecedentes Personales: - No alergias conocidas. - Diabetes mellitus tipo 2 insulinizada. - Infecciones urinarias de repetición. - Cirrosis hepática de etiología enólica en 2016, con hipertensión portal conocida tras descompensación por hemorragia por varices esofágicas. - Trasplante hepático en 2020. Hepatitis B aguda post-trasplante. Ingresos posteriores por episodios de hemorragia digestiva. Último ingreso 4 meses antes donde se determinó colonización rectal por Klebsiella pneumoniae productora de beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE) en frotis rectal (cultivo de vigilancia). - Tratamiento habitual: Micofenolato 750 mg/12h vía oral. Tacrolimus 1 mg/12h vía oral. Entecavir 0,5 mg/24h vía oral. Insulina según pauta de Endocrinología. Historia Actual: Acude a Urgencias de nuestro centro por comenzar con fiebre en picos de 24 horas de evolución precedido de molestias urinarias. Presenta pico febril de 39,1ºC tomándose hemocultivos. Exploración en Urgencias: tensión arterial: 75/40 mm Hg, frecuencia cardiaca: 120 latidos/minuto (ritmo sinusal), frecuencia respiratoria: 26 respiraciones/minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría 90% (con Ventimask al 40%). Se canaliza acceso venoso administrando 1000 cc de suero fisiológico (Cloruro sódico al 0,9%) e iniciando antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam. Se decide ingreso en UCI. A su llegada, continua con tensión arterial: 70/40 mm Hg, iniciándose noradrenalina. Ante el deterioro clínico se decide intubación y conexión a ventilación mecánica. Datos de laboratorio: Gasometría: pH 7,31, PaO2 55 mm Hg, PaCO2 29 mm Hg, bicarbonato 18,5 mmol/L, lactato 4,6 mmol/L, sodio 139 mEq /L; potasio 4,1 mEq/L; cloro 120 meq /L; glucosa 251 mg/dL creatinina 1,95 mg/dl; urea 42 mg/dl; albúmina 2,6 mg/dl; bilirrubina total 1,44 mg/dl; AST 92 UI/L; ALT 65 UI/L; PCR 218,2 mg/dL; INR 1,4; hemoglobina 13,6 g/dl, leucocitos 41.550 /ml, neutrófilos 38.620/ml; plaquetas 127.000/mm3. PREGUNTA 1. Con estos antecedentes y la situación clínica actual de la paciente, ¿qué antibioterapia empírica iniciaría? Especifique la dosis del antibiótico (o antibióticos) que emplearía y como los administraría. PREGUNTA 2. ¿Qué monitorización invasiva emplearía y qué parámetros utilizaría para saber si la paciente respondería al aporte de volumen? PREGUNTA 3. Sin entrar en precisar la cantidad de volumen a administrar, ¿qué tipo de fluidos emplearía para la reanimación de esta paciente? ¿Cristaloides o coloides? En su caso, ¿qué tipo de cristaloide o qué tipo de coloide? Evolución: al tercer día, la situación clínica de la paciente ha mejorado, se encuentra afebril, se ha podido retirar la noradrenalina y está en proceso de desconexión de la ventilación mecánica. Recibe el antibiograma del hemocultivo y del urocultivo: Hemocultivo de ingreso: Klebsiella pneumoniae ANTIBIOGRAMA: CMI (mg/L) Ampicilina R > 8 Amoxicilina-Clav R > 32 Piperacilina-Taz S 8 Cefotaxima R >2 Ceftazidima R > 8 Cefepime R > 8 Azteronam R > 4 Ertapenem S ≤ 0,12 Imipenem S ≤ 1 Meropenem S ≤ 0,12 Gentamicina S ≤ 2 Ciprofloxacino S 0,25 Cultivo de orina: > 100.000 colonias. Klebsiella pneumoniae (similar antibiograma) PREGUNTA 4. Con estos datos, ¿qué tratamiento dirigido prescribiría?