Caso práctico 3

Acude a la reunión semanal del Comité de tumores urológicos de su hospital. Uno de los urólogos integrantes del Comité comenta el caso de un paciente varón de 78 años con Antecedentes Personales de Hipertensión arterial, Insuficiencia Aórtica leve, Dislipemia, ex fumador hace 5 años (20 paquetes/año), criterios clínicos de EPOC. No hábito enólico. No alergias conocidas Intervenido de varices en Miembro Inferior Derecho y hernia inguinal derecha En su historia oncológica se destaca antecedente de adenocarcinoma de próstata intervenido (Prostatectomía Radical) en enero 2012 (PSA de 6,6 ng/mL), Gleason 7 : 4+3, en seguimiento en Consulta Externa de Urología. El paciente recibió radioterapia de octubre 2017 a febrero 2018, por recidiva bioquímica. Actualmente consulta por clínica de cefalea y desorientación temporal Tratamiento actual: -Valsartan 80 mg/24h -Doxazosina 4mg/24h -Acido acetilsalicílico 100 mg/24h -Diazepam 5 mg por la noche y 2, 5 mg por el día si precisa por ansiedad. Exploración física: Consciente y desorientado en el tiempo, no en espacio ni persona. Comprende adecuadamente, se expresa normalmente y preserva funciones corticales superiores. TA 132/56, FC: 76 lpm, Temp: 36,2ª, FR: 14 rpm AC: Tonos Rítmicos sin soplos AP: Murmullo vesicular conservado Abdomen : sin alteraciones, no masas ni megalias, ruidos hidroaéreos normales. EE: Leves edemas pretibiales y maleolares bilaterales . No signos de TVP. NRL: Pupilas isométricas y normoreactivas . Pares craneales normales. Sin focalidad neurológica en miembros. Pruebas complementarias: 1.- Analítica: Hb: 9,2 g/dL VCM : 88 fL , HCM:Leucos: 5.300 x 10 3/mcL con fórmula normal, Plaquetas: 232.000 x 10 3/mcL, Na: 136 mEq/L , K: 3,8 mEq/L. FG 54 mil / min, GOT: 18 mcg/dL, GPT: 20 mcg/dL, Col Total: 160 mg / dL , Proteínas totales de 5,8 g / dL, Albumina: 3,2 g / dL , Calcio: 8,9, Hierro: 87 mcg/dL, Ferritina : 54 ng/mL, Vitamina B12: 264 pg/mL, Folato: 3,80 ng/mL Vitamina D 9 ng/mL, Vit B12 : pg/mL, TSH: 1,23 mU/mL, PSA 5,8 ng/mL 2.- RM cerebral: lesión frontal derecha compatible con metástasis. 3.- PET-TC Colina: sin evidencia de enfermedad. Propuesta desde el Comité: El urólogo y resto de integrantes del comité proponen abordaje quirúrgico de la lesión frontal con RT y bloqueo hormonal. Se decide realización previa de valoración por Geriatría para toma de decisiones final 1.-Valoración Geriátrica Integral FUNCIONAL Paciente independiente para actividades de aseo e higiene personales, deambulación y transferencias sin ayuda, aunque utiliza bastón en exteriores e incontinencia urinaria frecuente. Presenta alto riesgo de caídas con un Índice Downton: 3/5 Caídas : 1 en últimos 6 meses, sin lesiones. COGNITIVO Confunde la fecha del mes y de la semana, pero está orientado en espacio y persona. No presenta más fallos cognitivos . Global Deterioration Scale GDS 1 / 7 Alteraciones conductuales: NO presenta EMOCIONAL Ansiedad: ocasional, aunque mejor desde que toma Diazepam. Depresión: Se encuentra triste y llora con frecuencia. Apático y sale poco de casa. Se encuentra más solo que la gente de su misma edad. No entiende la vida sin su esposa. Insomnio: sí de conciliación y de mantenimiento. SENSORIAL Visual: déficit visual leve. Usa lentes Auditivo: NO déficit auditivo SOCIAL Taxista jubilado Viudo hace 14 meses. Vive solo Hijos : 2 que viven en misma ciudad, le llaman a diario desde el fallecimiento de su esposa y le visitan el fin de semana con frecuencia. NUTRICIONAL Dieta: libre, que él mismo prepara. Dentadura: adecuado ajuste de prótesis dentaria superior e inferior Disfagia orofaríngea : NO MNA-SF - Mini Nutritional Assessment- Short Form: 10/12 Estreñimiento: ocasional, que resuelve con dieta 2.-Valoración sarcopenia: * FPP: fuerza de prensión palmar en mano dominante (Dinamometría): 19,3 Kg * Masa muscular: Perímetro de Pantorrilla : 38,5 cm BIA (Bioimpedanciometría) : 6,5 Kg/m2 * Velocidad de la marcha en 4 m: 3, 60 seg. Velocidad: 1,11 m/s 3.- Polifarmacia: toma 5 fármacos El día de la valoración se inidica deprescripción del Diazepam 4.- SPPB: Short Physical Performance Battery SPPB Equilibrio: 2,5 s en tándem : 2 de 4 puntos SPPB Velocidad marcha : 3,6 s : 4 de 4 puntos SPPB Silla: 13,67 s : 3 de 4 puntos SPPB TOTAL: 9/12 5.- Multimorbilidad: Índice de Charlson : 8 ( + 3, corregido por la edad) 6.- Índice de fragilidad (Rockwood): 0,11 7.-Voluntades del paciente: Conocimiento de la enfermedad: Sí, completo Voluntades Anticipadas: Lo que más le preocupa no es la evolución de su enfermedad, sino la soledad. No obstante, desearía ser tratado con la mayor intensidad posible, mientras se encuentre bien. 4.DECISIÓN TOMADA EN EL COMITÉ TRAS VALORACIÓN PÒR GERIATRÍA: Se indica tratamiento activo propuesto inicialmente por Urología y Oncología, pero previamente precisa pre-habilitación para terapia oncoespecífica con Neurocirugía y bloqueo androgénico. 1. ¿Qué juicios diagnósticos clínicos cree que tiene el paciente? 2. ¿De qué valoración geriátrica parte el paciente? Utilice las escalas que considere oportunas. 3. ¿Qué síndromes geriátricos tiene el paciente? Justifique brevemente su respuesta. 4. ¿Qué factores y con qué importancia debería de tener en cuenta para la toma de decisiones en este paciente oncológico? 5. ¿Qué actitud pre-habilitadora (farmacológica y no farmacológica) tomaría en relación al diagnóstico situacional del paciente? 6. ¿Qué datos de mal pronóstico cree que tiene la paciente que se puedan extrapolar de la valoración geriátrica? 7. ¿Cree que es relevante su grado de fragilidad? Justifique su respuesta y si es afirmativa establezca las líneas principales para intentar revertirla. 8. En este caso clínico, no se han realizado test de screening tipo G-8 o VES-13. ¿Cree que hubiera sido mejor si urólogo / oncólogo lo hubieran realizado? Indique cuándo sería conveniente una nueva valoración geriátrica integral tras el tratamiento.