Caso práctico 3

Acude a su consulta de revisión una paciente de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica secundaria a Nefropatía IgA. Recibió primer trasplante renal de donante cadáver en asistolia controlada hace un año con creatinina basal 1,2 mg/dl sin proteinuria ni otras alteraciones en el sedimento. Sin incidencias ni ingresos desde entonces. Pauta de inmunosupresión: Prednisona 5 mg 1-0-0, Tacrolimus 4 mg 1-0-0, Micofenolato 360 mg 1-0-1. Otros fármacos: Lisinopril 20 mg 1-0-0, Metformina 850 mg 1-0-0, Dapagliflozina 10 mg 1-0-0. Serologías IgG CMV donante +/IgG CMV receptor -. Resto de serologías víricas negativas. Tratada con valganciclovir durante 6 meses. HLA A12/A24 - B5/B17 - DR3 - DQ20. Sin anticuerpos donante específicos (DSA) en los controles realizados. En esta ocasión la paciente refiere astenia e hiporexia de dos semanas de evolución. Niega toma de fármacos distintos a los habituales. Tensión arterial 140/75 mmHg. En la analítica presenta deterioro de función renal con creatinina de 4,5 mg/dl, Sodio 136 mEq/L, K 5,2 mEq/L, Bicarbonato 17 mmol/L, pCO2 35 mmHg y pH 7,30. En la bioquímica de orina presenta Na 75 mmol/L. Excreción fraccional de sodio de 4%. En el sedimento destaca bacteriuria, glucosuria, proteinuria ++ y microhematuria +. 1. Indique el diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo en esta paciente trasplantada y qué pruebas complementarias solicitaría en cada caso. 2. Finalmente se realiza biopsia renal que se le remite con el siguiente informe: cilindro renal que incluye 25 glomérulos, 3 de ellos esclerosados. Lesión tubular aguda. Glomerulitis en el 30% de los glomérulos, el 15% de los capilares peritubulares presentan infiltración por 3 células inflamatorias luminales. Tinción lineal de C4d en capilares peritubulares. No otros depósitos inmunes. Indique el diagnóstico histológico. 3. Detalle el tratamiento inicial que instauraría en esta paciente.