Caso práctico 2

Una mujer de Cuenca, de 23 años de edad, escribió una carta al director de un grupo de investigación de Madrid después de ver un programa de televisión en el que éste describía su trabajo con pacientes que presentaban patrones alimentarios inusuales. En la carta, donde solicitaba ser aceptaba en su programa, la mujer explicaba su problema de la siguiente manera: Hace algunos años, cuando iba al instituto, empecé a tomar laxantes para perder peso. Comencé tomando poca cantidad, pero tuve que ir aumentando su uso a medida que perdían eficacia. A los 2 años estaba tomando 25-30 píldoras de un laxante de una vez por cada vaso de agua que me bebía. Podía perder hasta 9 kg en un período de 24 horas, la mayor parte correspondiente a agua y a algo de comida, y (podía) llegar a deshidratarme de tal forma que no me sostenía en pie y apenas podía hablar. Acabé en la enfermería de la universidad en varias ocasiones, con diagnósticos como intoxicación alimentaria, gastroenteritis aguda, etc., tomando dieta blanda y fármacos. Me daban de alta en 1 o 2 días. Me diagnosticaron una pequeña úlcera duodenal, que había desaparecido en el control radiográfico que me efectuaron en 1975. Podía pasarme días sin comer, luego ingerir algo y, abrumada por sentimientos de culpabilidad por haber comido y por la propia hambre que sentía, me ponía a comer, comer y comer. Una muchacha que residía en el mismo piso que yo me contó que en alguna ocasión se había forzado el vómito de tal forma que evitaba el aumento de peso. Empecé a hacerlo de vez en cuando y comprobé que podía ingerir grandes cantidades de comida, vomitar y seguir perdiendo peso. Era la primavera de 2005. En pocos meses perdí hasta 23 kg., quedándome en 41kg. Empezó a caérseme el pelo a mechones y notaba como se movían mis dientes. Nunca me había sentido más atractiva, más confiada por mi apariencia física: liberada físicamente, con un buen tipo y flaca hasta los huesos. Veía delgadez mirara la parte de mi cuerpo que mirara, excepto el estómago después de un atracón, que destacaba por su llenado y distensión. Cuando me agachaba se me marcaban las costillas y la columna vertebral. Después de vomitar, mi estómago volvía a estar plano, vacío. Cuanto más peso perdía, más miedo tenía de engordar. Había días en que no me atrevía a beber agua por miedo a que eso significara más kilogramos en la báscula y me hiciera sentir miserable. Y al poco tiempo podía beber (o puedo beber) quizá debería estar escribiendo esta carta en presente) fácilmente 2 l de leche y de otros líquidos durante un atracón. Ya no necesitaba los laxantes para eliminar la comida que había ingerido y finalmente terminé por abandonarlos (aunque todavía tengo estreñimiento crónico, me dan náuseas cuando los veo en las tiendas). Dedicaba muchas horas al día a hacer ejercicio físico que tonificara mi cuerpo de las continuas fluctuaciones de peso, y me uní al equipo de jogging de la universidad. Llevaba las zapatillas de jogging todo el día y corría para ir a clase y por la ciudad. Cada día, después de vomitar, iba a correr hasta que no aguantaba más y tenía que retirarme; acababa en tal estado que el esfuerzo que significaba tomar un sorbo de agua ya me mareaba, sintiendo calambres en el estómago y en las piernas. En mi último semestre, antes de dejar los estudios, me encontré por casualidad con un artículo que hablaba de la anorexia nerviosa. Me aterrorizó; mi propia obsesión por la comida y el peso era compartida por otras personas. No me había venido la regla durante 2 años. Por lo tanto, me obligué a mí misma a comer y digerir sanamente los alimentos. Lo odiaba. Estudié nutrición y empecé a forzarme de forma gradual a aceptar una nueva actitud frente a la comida –vitalizante- , algo necesario para sobrevivir. Gané peso, enfrentándome abiertamente al terror que ello me producía. Desde entonces, mediante un sistema estricto y controlado he sido capaz de mantenerme en un aceptable estado nutricional: 47-52 kg con una dieta equilibrada con la menor cantidad posible de calorías, formada en su mayor parte por verdura, fruta, pescado, productos integrales, etc.-. En 5 años no he comido nada parecido a una pizza, pasta o cerdo, dulces o nada que contenga grasas, fritos o pasteles sin sentirme muy enferma. En una ocasión me permití comer un helado. Pero, por lo general, me pongo enferma si me desvío mínimamente de la dieta. Me resultaba difícil enfrentarme a la gente del instituto y perdía cursos, abandonando asignaturas, pero terminando bastante bien las pocas a las que seguía asistiendo. Lo absurdo de mi retraimiento me resultaba evidente incluso durante el último semestre, momento en el que decidí apuntarme a cursos por correspondencia, si bien vivía a pocas manzanas del edificio de la universidad a distancia, situado en el campus. Pensaba que sólo me atrevería a enfrentarme al resto de la gente cuando «perdiera unos pocos kilogramos más». Gorda. No puedo soportarlo. Este sentimiento es más fuerte y más desesperante que cualquier horror que me haya producido a mí misma. Si gano unos pocos kilogramos, odio tener que salir de casa y dejar que los demás me vean. Al mismo tiempo me entristece pensar en los amigos y actividades que he ido dejando y en el estado de vitalidad que antes tenía. Teniendo en cuenta este retraimiento, le sorprenderá a usted saber que trabajo actualmente de modelo. Hace un año, cuando controlaba un poco más lo de la comida y los vómitos, disfrutaba trabajando delante de la cámara, y lo hacía bastante bien. Últimamente he estado demasiado enferma, he perdido mi tipo y tengo poca autoconfianza en mi físico para la disciplina de modelo. En este tiempo me he mantenido económicamente con trabajos de secretaria de media jornada y con algún que otro libro de fotografías que mis clientes me han solicitado. Pero la mayor parte del tiempo he hecho de secretaria. En ningún momento he podido dejar de sentirme enferma. En mi época en el instituto, cuanto más vomitaba, más tiempo requería para hacerlo y más difícil me resultaba. Necesitaba utilizar distintos instrumentos para inducirme el vómito. Actualmente lo que hago es doblar dos cables eléctricos y empujarlos varios centímetros hacia dentro de mi garganta. Antes me administro 6-10 dosis de jarabe de ipecacuana (una sustancia emética). Tengo callos en las rodillas de tiempo que paso agachada. El proceso de comer y vomitar suele conllevar unas 2-3 horas, algunas veces incluso 8. Me aterroriza meterme objetos en la boca y el dolor que ello me produce, y a veces tengo la garganta tan inflamada que en ese momento resulta imposible manipularla y hago tiempo tomándome la ipecacuana. Me siento en el suelo, mordiéndome las uñas, y estirándome las pieles que rodean la zona ungueal con unas pinzas. Por lo general utilizo guantes de goma para evitar que esto suceda. Después de vaciar mi estómago por completo, me lavo extensamente. En poco tiempo me hidrato con una botella de bebida gaseosa y cojo un puñado de diuréticos (furosemida, un diurético) de 40mg (del cual tengo numerosas recetas). A veces siento que me desmayo, que me destemplo. Me sobrepongo echándome agua fría por la cara y cepillándome el pelo, pero mis manos todavía siguen temblando. Me tomo una aspirina si tengo ataques agudos de dolor en las manos…, sólo así puede dormirme al cabo de un rato. Tengo los labios y los dedos azulados y fríos. Cuando me miro al espejo, veo mis venas resquebrajadas y manchas rojas alrededor de mis ojos. En 1 o 2 días desaparecen. Cuando todo acaba, siento un cierto alivio, la comida ya ha salido y ya no me siento horriblemente gorda. Y lloro a menudo…, esto me apacigua, me calma. De hecho, es una tontería llorar para que alguien me oiga, alguien que me pueda ayudar, cuando yo soy la única responsable, la que me estoy escondiendo, haciendo daño. Actualmente he apreciado una grieta en mi conducta, esa honestidad acerca de mi enfermedad. Espero que me reporte más ayuda que humillación. A veces veo hipocresía en mis acciones y en mis intentos diligentes, pero llenos de miedo, para buscar ayuda. Mientras tanto, sigo enferma, noche tras noche. Y a menudo también durante el día. Parece como si dos cuerpos estuvieran operando el uno contra el otro, cada uno determinado y medio cancelando los efectos del otro. Es la parte de mí que me fuerza a comer de lo que estoy hablando…, la que calma mi garganta con agua después de horas de hinchazón y la que toma suplementos de potasio para contrarrestar el efecto de los diuréticos y aspirinas para el dolor de las manos rasgadas. Es esta parte de mí la que entra en la consulta del psiquiatra dos veces por semana y toma conciencia del peligro que representa hacerme un daño tan serio a mí misma y que realiza pequeños, pero constantes, esfuerzos para reparar mi caída. Suena como si yo estuviera siendo brutalmente acosada por alguna fuerza impecable. Es ridículo pensar de esta forma o permanecer llorando, porque las manos que llevan agua a mi garganta para calmar la hinchazón e intentan hacer pequeñas reparaciones son las mismas que perforan mi estómago con trozos de cable. No se trata de ningún demonio, sólo de mí misma. Por si le soy necesaria, estoy enteramente a su disposición, suya XXX. La Sra. XXX fue ingresada en la planta para estudio. Los datos adicionales de su historia revelaron que sus problemas de alimentación empezaron de forma gradual durante su adolescencia, llegando a ser graves durante los últimos 3-4 años. A los 14 años pesaba 58 kg. Y había llegado ya a su estatura adulta de 1,70 m. Se sentía “terriblemente gorda” y empezó a realizar dietas sin obtener grandes éxitos. A los 17 años pesaba 68 kg. Y empezó a hacer regímenes dietéticos más seriamente por miedo a que la pusieran en ridículo, llegando a los 59 kg durante el siguiente año. Recuerda haberse sentido muy deprimida, superada por la preocupación por el peso, e insignificante. Empezó a evitar las clases difíciles con el objetivo de no obtener nunca puntuaciones por debajo del sobresaliente, comenzó a mentir sobre instituto y las notas que obtenía por temor a ser puesta en ridículo. Sentía más ansiedad social cuando trataba con los muchachos, que culminó en su traslado a un colegio de muchachas en el último año de instituto. Cuando entró en el instituto sus dificultades aumentaron. Tenía problemas para decidir cómo organizar su tiempo; cuándo estudiar, tener citas, ver a amigos. Cada vez estaba más desesperada por perder peso y empezó a utilizar laxantes, tal y como describe en la carta. A la edad de 20 años, en su segundo año de universidad, llegó a su peso mínimo: 39 kg (70% de su peso corporal ideal), y dejó de tener la regla. Tal y como la Sra. XXX describe en su carta, reconoció que existía un problema y finalmente se obligó a sí misma a ganar peso. Sin embargo, los episodios de sobreingesta y de vómitos que había iniciado el año anterior empeoraron. Preocupada por su peso y su alimentación, su rendimiento académico se resintió, y tuvo que dejar el instituto a la edad de 21 años. La Sra. XXX es la segunda de cuatro hijos y la única mujer. Proviene de una familia de profesionales de clase media-alta. Por la descripción de la paciente, parece como si su padre hubiese tenido antecedentes de alcoholismo. Hay claros indicios de problemas entre la madre y el padre, y entre los hijos y los padres; pero ningún otro miembro de la familia se ha sometido nunca a tratamiento psiquiátrico.