Caso práctico 3

1. Paciente de 63 años de edad, varón, trabajador activo (empresario). Buena calidad de vida. Camina diariamente 5 km. Buen nivel cognitivo. Vive con su familia, mujer y dos hijos. Como antecedentes personales de interés destaca HTA y DMT2 El motivo de consulta actual es dolor centrotorácico, irradiado a región submandibular y espalda de aproximadamente 1 hora de evolución. TRATAMIENTO ACTUAL: - Metformina 1000 mg - sitagliptina 50 mg - 1 comp/12h. - Dapagliflozina 10mg/24h. - Torasemida 5 mg/24h. - Amlodipino 5 mg c/24h. Enfermedad actual: Una hora antes de consultar, tras acabar ese día la jornada laboral (visitar a unos clientes caminando), presenta un dolor retroesternal opresivo y continuo, acompañado de náuseas y un vómito y sudoración profusa, que le obliga a consultar en Urgencias del Hospital. El dolor tiene carácter opresivo y no se modifica con la respiración profunda o los movimientos. En la primera valoración en el Servicio de Urgencias, con menos dolor (4/10), tiene una tensión arterial de 143/93 mmHg, una frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 23 rpm y una saturación de O2 en el pulsioxímetro de 97%. La exploración física es normal, sin presentar soplos cardíacos. En el Servicio de Urgencias se realiza un primer ECG que se muestra: Ante este paciente con esta presentación clínica ¿cuál sería su diagnóstico diferencial y su diagnóstico de presunción inicial? Por otro lado, ¿cuáles serían sus medidas iniciales de manejo de la situación clínica, de técnicas diagnósticas y de tratamiento?

2. : A las 3 horas de su estancia en Urgencias el paciente está asintomático, se obtienen el resultado de la analítica y se realiza un nuevo electrocardiograma (sin dolor) que se muestra: Analítica: hemoglobina 14.3 gr / dl; Creatinina 1 mg/ dL, Filtrado glomerular CKD-EPI 72 ml/min/sc; Na 143 meq/L; K 4.4 mEq/L; Troponina T 314,70 (Límite de detección = 5 pg/mL; Límite superior de referencia (percentil 99) = 14 pg/mL); NT-proBNP 223 pg/mL (N < 300 pg/mL); Proteína C reactiva (PCR) 25,47 mg/L (N < 3 mg/L); En el momento actual, ¿Cuál sería tu diagnóstico de confirmación, sus medidas de tratamiento farmacológico y la posible estrategia del momento adecuado para la realización del estudio angiográfico en este paciente?

3. En el estudio angiográfico coronario se documenta que el paciente presenta una lesión obstructiva significativa del 95% en la descendente anterior proximal. Además, presenta una lesión con una estenosis moderada (49%) en la Circunfleja media. Posteriormente a la revascularización el paciente evoluciona de forma satisfactoria y es dado de alta sin incidencias. Se adjuntan parámetros analíticos y ecocardiografía al alta. SITUACIÓN CLÍNICA AL ALTA: FC: 74 lpm; TA: 142/81 mmHg; IMC 32 ECOCARDIOGRAFÍA: Ventrículo izquierdo no dilatado, ligeramente hipertrófico con trastorno de la contractilidad anterior, anteroseptal y apical. FEVI 51%. Función diastólica con relajación prolongada (disfunción diastólica tipo 1). Ventrículo derecho de tamaño y función normal. Insuficiencia mitral ligera. No existen datos de hipertensión arterial pulmonar. Vena cava inferior de tamaño normal. Ausencia de derrame pericárdico. Eco pulmonar normal, con presencia de líneas A. ANALÍTICA: Hemoglobina 13 gr/dl; Creatinina 1 mg/dL, Filtrado glomerular CKD-EPI 68 ml/min/sc; Na 143 meq/L; K 4.4 mEq/L; NT-proBNP 123 pg/mL (N < 300 pg/mL); Proteína C reactiva (PCR) 2 mg/L (N < 3 mg/L). Colesterol total 162 mg/dL(120 - 220); Triglicéridos 155 mg/dL (50 - 200); Colesterol HDL 32 mg/dL; Colesterol LDL 98 mg/dL; HbA1c 8.3% Cociente Albúmina / Creatinina 166,69 mg/g creat (0,00 - 30,00) ¿Cuáles serían sus recomendaciones en relación a?: • La revascularización del árbol coronario, arteria responsable y otros territorios. • Las medidas farmacológicas y no farmacológicas que prescribiría al alta. • Las medidas farmacológicas y no farmacológicas a largo plazo (durante el primer año de seguimiento).