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Sanidad de 2024 · Pruebas selectivas de especialistas
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Enunciado
Varón de 28 años de edad que ingresa en el hospital tras sufrir accidente de tráfico (coche- coche). Se diagnostica de trauma abdominal cerrado (perforación duodenal) y ortopédico (fractura de tibia). Se interviene de forma urgente y se objetiva la perforación y peritonitis fecaloidea secundaria. Le practican resección intestinal, anastomosis termino-terminal y lavado de cavidad, ingresando posteriormente en UCI en situación de shock séptico y fracaso multiorgánico. A los 5 días del ingreso, continua con ventilación mecánica, noradrenalina, anasarca, oligoanuria sin respuesta a diuréticos, con criterios según las guías KDIGO de lesión renal aguda estadio 3.
Exploración UCI: Peso 70 Kg. Tensión arterial: 90/60 (70 mm Hg), frecuencia cardiaca: 102 latidos/minuto, frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/minuto (VMI), saturación de oxígeno por pulsioximetría 95% (FiO2 65%), temperatura: 38,5 °C. Bajo efectos de la sedación y analgesia: RASS -3. Auscultación pulmonar: hipoventilación con crepitantes bibasales. Auscultación cardiaca: taquicardia, sin roces ni soplos. Abdomen: silente, dolor a la palpación profunda, apósito quirúrgico de laparotomía media limpio, drenaje penrose derecho y Martín Palanca izquierdo con escaso contenido hemático. Pulsos periféricos palpables y simétricos. Edemas declives.
Datos de laboratorio:
Gasometría: pH 7,23, PaO2 73 mm Hg, PaCO2 49 mm Hg, bicarbonato 18 mmol/L, lactato 3,2 mmol/L, sodio 148 mEq /L, potasio 5,8 mEq/L, cloro 104 mEq /L, creatinina 3,4 mg/dl, urea 120 mg/dl, NT-proBNP 19.328 pg/mL, albúmina 2,2 mg/dl, fósforo 9,4 mg/dL, Glucosa 159 mg/dL, procalcitonina 140 ng/mL, GOT 120 UI, bilirrubina 3,4mg/dl. leucocitos 19.940.000/ml, hemoglobina 8,1 g/dl, plaquetas 42.000/mm3. IQ 39%, INR 1,83, TTPa 38 seg, Fibrinógeno 221 mg/dL.
Electrocardiograma: taquicardia sinusal.
Radiografía de tórax: infiltrados pulmonares bilaterales.
1.Ante esta situación ¿se plantearía iniciar terapias de reemplazo renal (TRR) o es demasiado pronto? En caso afirmativo, qué elegiría ¿técnicas intermitentes o continuas?
3.Antes de la conexión del monitor de TCRR a su paciente, debe prescribir una pauta: modalidad, dosis, flujos.
4.A nuestro paciente se le ha pautado una TCRR, HDFVVC, anticoagulación regional con citrato. La gasometría de control muestra los siguientes datos: pH 7,24 pCO2 30 mm Hg, Bicarbonato 16 mmol/L, EB -9, ácido láctico 1,5 mmol/L, Calcio iónico 4,2 mg/ml, Calcio Total 8 mg/ml ¿Qué parámetros debe vigilar en un paciente anticoagulado con citrato? ¿qué modificaría de la pauta de este paciente?