🎯 Introducción al Tema
Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS
La patología vascular constituye una de las consultas más frecuentes en Atención Primaria, representando aproximadamente el 15-20% de las consultas en los Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP) andaluces. Como médico de familia del SAS, te enfrentarás diariamente a pacientes con enfermedad arterial periférica, insuficiencia venosa crónica, trastornos linfáticos y situaciones cardiovasculares urgentes que requieren un manejo inmediato y certero.
Importancia en la Oposición
Este tema tiene un peso significativo en el examen del SAS (aproximadamente 3-5 preguntas), especialmente por su transversalidad con otros temas como diabetes, hipertensión arterial y manejo de urgencias. Las preguntas suelen centrarse en criterios diagnósticos, tratamientos de primera línea y criterios de derivación específicos del SSPA.
Conexión con la Práctica Clínica Diaria
En tu consulta diaria en el EBAP encontrarás frecuentemente:
- Claudicación intermitente en pacientes diabéticos e hipertensos
- Úlceras venosas en población mayor
- Trombosis venosa profunda en pacientes de riesgo
- Edemas de diversa etiología
- Urgencias cardiovasculares que requieren estabilización antes del traslado
📋 Esquema del Tema
- Patología Arterial Periférica
- Patología Venosa
- Patología Linfática
- Otras Patologías Cardiovasculares en AP
- Manejo de Urgencias Cardiovasculares
- Actividades Preventivas y Criterios de Derivación
- Contextualización en el SAS
🩸 1. PATOLOGÍA ARTERIAL PERIFÉRICA
1.1. Epidemiología
Datos epidemiológicos clave:
- Prevalencia en España: 4-8% en población general, 15-20% en mayores de 65 años
- En Andalucía: aproximadamente 380.000 personas afectadas
- Factores de riesgo principales: diabetes mellitus (presente en el 60% de casos), tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia
- Mortalidad cardiovascular aumentada 3-4 veces respecto a población general
1.2. Etiología y Fisiopatología
La enfermedad arterial periférica (EAP) se debe principalmente a aterosclerosis que afecta las arterias de las extremidades inferiores. El proceso patológico incluye:
- Disfunción endotelial inicial
- Formación de placas ateroscleróticas con estrechamiento luminal
- Reducción del flujo sanguíneo especialmente durante el ejercicio
- Isquemia tisular que produce la sintomatología característica
1.3. Clínica
Clasificación de Fontaine-Leriche
| Estadio | Síntomas | Características |
|---|---|---|
| I | Asintomático | Lesiones detectables pero sin síntomas |
| IIa | Claudicación leve | Claudicación > 200 metros |
| IIb | Claudicación moderada-severa | Claudicación < 200 metros |
| III | Dolor en reposo | Dolor nocturno que mejora con declive |
| IV | Úlceras/gangrena | Lesiones tróficas isquémicas |
⚠️ Signos de alarma para derivación urgente:
- Dolor en reposo (Estadio III)
- Úlceras isquémicas o gangrena (Estadio IV)
- Isquemia aguda (5 P: Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesias, Paralysis)
1.4. Diagnóstico en Atención Primaria
Anamnesis dirigida
- Claudicación intermitente: dolor muscular reproducible con el ejercicio que cede con el reposo
- Localización del dolor: gemelar (arteria femoral superficial), glúteo (arteria ilíaca), pie (arterias distales)
- Distancia de claudicación: metros que puede caminar antes del dolor
- Factores de riesgo cardiovascular
Exploración física
Exploración sistemática obligatoria:
- Palpación de pulsos: femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior
- Inspección: color, temperatura, lesiones tróficas, vello
- Auscultación: soplos arteriales
- Relleno capilar: normal < 3 segundos
Índice Tobillo-Brazo (ITB)
🔍 Cálculo del ITB
ITB = Presión sistólica tobillo / Presión sistólica brazo
- Normal: 0.9 – 1.3
- EAP leve: 0.7 – 0.9
- EAP moderada: 0.4 – 0.7
- EAP severa: < 0.4
- Calcificación arterial: > 1.3
1.5. Tratamiento en Atención Primaria
Objetivos del tratamiento
- Reducir síntomas y mejorar calidad de vida
- Prevenir progresión de la enfermedad
- Reducir riesgo cardiovascular global
- Evitar amputación en casos avanzados
Tratamiento no farmacológico
Medidas fundamentales (primera línea):
- Ejercicio supervisado: caminata 30-45 min, 3-5 días/semana hasta dolor, descanso y reinicio
- Cese del tabaco: imprescindible (mejora síntomas en 2-4 semanas)
- Control de factores de riesgo: diabetes, hipertensión, dislipemia
- Cuidado de los pies: higiene, hidratación, calzado adecuado
Tratamiento farmacológico
Antiagregación plaquetaria
- AAS 75-100 mg/día: primera elección, reducción de eventos cardiovasculares del 25%
- Clopidogrel 75 mg/día: alternativa si intolerancia o contraindicación a AAS
Vasodilatadores periféricos
- Cilostazol 100 mg/12h: aumenta distancia de claudicación, contraindicado en IC
- Pentoxifilina 400 mg/12h: segunda línea, menor evidencia
Control de factores de riesgo
| Factor | Objetivo | Tratamiento |
|---|---|---|
| HbA1c | < 7% | Metformina, ISGLT2 preferibles |
| PA | < 140/90 mmHg | IECA/ARA-II primera línea |
| LDL | < 70 mg/dl | Estatinas altas dosis |
🔵 2. PATOLOGÍA VENOSA
2.1. Insuficiencia Venosa Crónica (IVC)
Epidemiología
- Prevalencia en España: 25-30% en mujeres, 15-20% en hombres
- En Andalucía: aproximadamente 1.5 millones de personas afectadas
- Factores de riesgo: edad, sexo femenino, embarazos, obesidad, bipedestación prolongada, antecedentes familiares
Clasificación CEAP
| Clase | Descripción | Manejo en AP |
|---|---|---|
| C0 | Sin signos visibles | Medidas preventivas |
| C1 | Telangiectasias | Medidas conservadoras |
| C2 | Venas varicosas | Compresión + valorar derivación |
| C3 | Edema | Compresión obligatoria |
| C4 | Cambios cutáneos | Derivación a Cirugía Vascular |
| C5 | Úlcera cicatrizada | Seguimiento estrecho |
| C6 | Úlcera activa | Tratamiento especializado |
Diagnóstico en AP
- Síntomas: pesadez, dolor sordo, calambres nocturnos, prurito
- Signos: edema vespertino, cambios cutáneos (hiperpigmentación, lipoesclerosis), úlceras
- Exploración: inspección en bipedestación, palpación, maniobras específicas (Trendelenburg)
Tratamiento
Medidas no farmacológicas
- Compresión elástica: media de compresión normal (18-22 mmHg) o fuerte (23-32 mmHg)
- Elevación de piernas: 15-20 minutos varias veces al día
- Ejercicio: caminar, natación, bicicleta
- Control de peso
- Evitar bipedestación prolongada
Tratamiento farmacológico
- Venotónicos: diosmina 500 mg/día, hesperidina, castaño de indias
- Diuréticos: solo en casos de edema importante y por períodos cortos
2.2. Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Factores de riesgo (Triada de Virchow)
- Estasis venoso: inmovilización, cirugía, embarazo
- Lesión endotelial: traumatismo, cirugía, catéteres
- Hipercoagulabilidad: anticonceptivos, neoplasias, trombofilias
Clínica
Sospecha clínica (puede ser asintomática en 50% de casos):
- Dolor unilateral en pantorrilla o muslo
- Edema asimétrico
- Eritema y calor local
- Signo de Homans (poco específico)
- Dilatación venosa superficial
Diagnóstico
Escala de Wells para TVP
| Criterio | Puntos |
|---|---|
| Neoplasia activa | +1 |
| Parálisis/paresia/inmovilización reciente | +1 |
| Encamamiento > 3 días o cirugía mayor < 4 semanas | +1 |
| Dolor localizado en trayecto venoso profundo | +1 |
| Edema en toda la pierna | +1 |
| Diferencia perímetro pantorrilla > 3 cm | +1 |
| Edema con fóvea en pierna sintomática | +1 |
| Venas superficiales colaterales | +1 |
| TVP previa | +1 |
| Diagnóstico alternativo probable | -2 |
Interpretación Wells TVP
- ≥ 2 puntos: Probabilidad alta → Eco-Doppler
- < 2 puntos: Probabilidad baja → D-dímero
- D-dímero negativo: Excluye TVP
- D-dímero positivo: Eco-Doppler
Manejo en AP de TVP sospechosa
Actuación inmediata:
- Evaluar probabilidad clínica (Wells)
- Si alta probabilidad: derivación urgente a Hospital
- Si baja probabilidad: solicitar D-dímero
- Iniciar HBPM si alta sospecha mientras se confirma diagnóstico
- Descartar TEP concomitante
💧 3. PATOLOGÍA LINFÁTICA
3.1. Linfedema
Clasificación
- Primario: malformaciones congénitas del sistema linfático
- Secundario: obstrucción o lesión del sistema linfático
Causas más frecuentes en AP
| Primario | Secundario |
|---|---|
| Enfermedad de Milroy | Cirugía oncológica |
| Linfedema praecox | Radioterapia |
| Linfedema tarda | Infecciones (celulitis) |
| Traumatismos | |
| Parasitosis (filariasis) |
Diagnóstico diferencial del edema unilateral
Características del linfedema:
- Signo de Stemmer positivo: imposibilidad de pellizcar la piel del dorso del pie
- Edema duro que no deja fóvea
- Progresión lenta y progresiva
- Afectación del dorso del pie
- Aspecto en «tronco de árbol» de los dedos
Tratamiento
- Drenaje linfático manual
- Compresión pneumática intermitente
- Medias de compresión (30-40 mmHg)
- Cuidados de la piel para prevenir infecciones
- Ejercicio específico
❤️ 4. OTRAS PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES EN AP
4.1. Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA)
Epidemiología y factores de riesgo
- Prevalencia: 4-8% en hombres > 65 años, 1-2% en mujeres
- Factores de riesgo: edad, sexo masculino, tabaquismo, HTA, EPOC, antecedentes familiares
Cribado
Recomendaciones de cribado (PAPPS 2022):
- Hombres 65-75 años: ecografía abdominal una vez (especialmente fumadores)
- Mujeres: cribado individualizado según factores de riesgo
- Historia familiar positiva: cribado desde los 60 años
Manejo según tamaño
| Diámetro (mm) | Actuación | Seguimiento |
|---|---|---|
| < 30 | Normal | No precisa |
| 30-44 | Vigilancia | Eco cada 2-3 años |
| 45-54 | Seguimiento | Eco cada 12 meses |
| ≥ 55 | Derivación | Valoración quirúrgica |
4.2. Cardiopatía Isquémica Estable
Diagnóstico diferencial del dolor torácico
Características del dolor isquémico típico:
- Localización: retroesternal, con irradiación a brazo izquierdo, cuello, mandíbula
- Carácter: opresivo, no punzante
- Desencadenantes: esfuerzo, estrés, frío
- Duración: 2-10 minutos
- Alivio: reposo, nitratos
Estratificación de riesgo cardiovascular
Utilizar las tablas SCORE2 adaptadas para España (disponibles en PAPPS y GuíaSalud):
- Bajo riesgo: < 5% a 10 años
- Riesgo moderado: 5-10% a 10 años
- Alto riesgo: > 10% a 10 años
4.3. Arritmias en Atención Primaria
Fibrilación Auricular
Manejo inicial en AP:
- Confirmación diagnóstica: ECG de 12 derivaciones
- Evaluación hemodinámica: TA, FC, síntomas de ICC
- Escala CHA2DS2-VASc: para anticoagulación
- Escala HAS-BLED: para riesgo hemorrágico
Escala CHA2DS2-VASc
| Factor | Puntos |
|---|---|
| ICC o disfunción VI | 1 |
| Hipertensión | 1 |
| Edad ≥ 75 años | 2 |
| Diabetes mellitus | 1 |
| Ictus/AIT/TEP previo | 2 |
| Enfermedad vascular | 1 |
| Edad 65-74 años | 1 |
| Sexo femenino | 1 |
Indicación de anticoagulación
- ≥ 2 puntos: Anticoagulación recomendada
- 1 punto: Valorar anticoagulación
- 0 puntos: No anticoagulación
🚨 5. MANEJO DE URGENCIAS CARDIOVASCULARES
5.1. Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Reconocimiento inicial
Sospecha de SCA – Actuación inmediata:
- ECG en < 10 minutos
- Valoración clínica rápida
- Activar sistema de emergencias (061)
- Monitorización y acceso venoso
- Tratamiento inicial si no contraindicado
Tratamiento inicial en AP
- AAS 300 mg vía oral (masticar)
- Clopidogrel 600 mg vía oral
- Nitroglicerina sublingual si dolor persistente y PAS > 90 mmHg
- Morfina 2-4 mg iv si dolor severo
- Oxígeno solo si SatO2 < 90%
5.2. Edema Agudo de Pulmón
Clínica
- Disnea súbita en reposo
- Ortopnea marcada
- Crepitantes pulmonares bilaterales
- Esputo rosado espumoso
- Ansiedad y agitación
Tratamiento inicial
Protocolo EAP
- Posición semisentado
- Oxígeno alto flujo (FiO2 > 50%)
- Furosemida 40-80 mg iv
- Nitroglicerina si PAS > 100 mmHg
- Morfina 2-4 mg iv si agitación
- Traslado urgente
5.3. Crisis Hipertensiva
Clasificación
| Tipo | Definición | Actuación |
|---|---|---|
| Urgencia HTA | PAS > 180 o PAD > 120 sin daño de órgano | Reducción gradual en 24-48h |
| Emergencia HTA | PAS > 180 o PAD > 120 con daño de órgano | Reducción 10-20% en 1h |
Fármacos para urgencia hipertensiva en AP
- Captopril 25 mg sublingual (inicio 15-30 min)
- Nifedipino 10 mg sublingual (evitar si cardiopatía isquémica)
- Labetalol 200 mg vo (si disponible)
⚠️ Contraindicaciones para reducción rápida:
- Ictus isquémico agudo
- Síndrome coronario agudo
- Disección aórtica (requiere reducción inmediata)
🛡️ 6. ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
6.1. Prevención Primaria
Cribado cardiovascular en población asintomática
| Factor | Población | Frecuencia | Método |
|---|---|---|---|
| HTA | > 18 años | Anual | Toma PA correcta |
| Dislipemia | Hombres > 35, Mujeres > 45 | 5 años | Perfil lipídico |
| Diabetes | > 45 años o FR | 3 años | Glucemia basal/HbA1c |
| AAA | Hombres 65-75 años fumadores | Una vez | Ecografía |
6.2. Prevención Secundaria
Objetivos en pacientes con ECV establecida
- PA: < 140/90 mmHg (< 130/80 si tolera)
- LDL: < 55 mg/dl (< 40 mg/dl si muy alto riesgo)
- HbA1c: < 7% en diabéticos
- Antiagregación: AAS 75-100 mg/día
- Cese del tabaco obligatorio
6.3. Criterios de Derivación
Derivación urgente (mismo día)
- Isquemia aguda de extremidad
- TVP con alta probabilidad
- AAA > 55 mm o sintomático
- Úlceras isquémicas o gangrena
- Sospecha de SCA
- Emergencia hipertensiva
Derivación preferente (< 15 días)
- EAP estadio III-IV
- IVC con úlceras o cambios tróficos
- FA de nuevo diagnóstico
- Cardiopatía isquémica estable para estratificación
Derivación ordinaria
- EAP estadio IIb sin mejoría con tratamiento
- Varices sintomáticas C3-C4
- Linfedema para valoración especializada
- Control de factores de riesgo refractario
🏥 7. CONTEXTUALIZACIÓN EN EL SAS
7.1. Planes y Estrategias del SAS
Plan Integral de Atención a las Cardiopatías de Andalucía (PICA)
Objetivos principales:
- Reducir morbimortalidad cardiovascular en Andalucía
- Mejorar coordinación entre niveles asistenciales
- Implementar vías clínicas específicas
- Potenciar prevención desde Atención Primaria
Estrategia de Cronicidad del SSPA
- Identificación proactiva de pacientes de riesgo
- Estratificación poblacional según complejidad
- Planes de cuidados personalizados
- Seguimiento telemático cuando proceda
7.2. Herramientas del SAS
Diraya – Historia Clínica Digital
Módulos específicos para patología vascular:
- Módulo de riesgo cardiovascular: cálculo automático SCORE2
- Alertas clínicas: interacciones farmacológicas, contraindicaciones
- Seguimiento de crónicos: recordatorios de citas y analíticas
- Prescripción electrónica: con dosificación y duración estándar
Base Poblacional de Salud (BPS)
- Identificación de pacientes con factores de riesgo cardiovascular
- Seguimiento poblacional de indicadores de calidad
- Planificación de actividades preventivas
7.3. Cartera de Servicios de AP en Andalucía
Servicios específicos incluidos
| Servicio | Descripción | Frecuencia |
|---|---|---|
| Control cardiovascular | Seguimiento de HTA, dislipemia, diabetes | Según protocolo |
| Cribado AAA | Ecografía abdominal en población diana | Una vez |
| Anticoagulación | Control de TACO/NACO en FA | Mensual/trimestral |
| Rehabilitación cardiaca | Programa post-IAM en coordinación | 12 semanas |
7.4. Aspectos Normativos Andaluces
Decreto 137/2002 de apoyo a las familias andaluzas
- Atención domiciliaria para pacientes con patología cardiovascular avanzada
- Coordinación sociosanitaria en casos complejos
Ley 2/1998 de Salud de Andalucía
- Derecho a la información sobre factores de riesgo cardiovascular
- Participación en decisiones terapéuticas
- Garantías de plazos para consultas especializadas
🎯 CONCLUSIONES Y CONSEJOS PARA EL ESTUDIO
Recapitulación de lo Esencial
- ITB como herramienta diagnóstica fundamental en EAP (normal 0.9-1.3)
- Escala de Wells para TVP y manejo según probabilidad clínica
- Criterios de derivación urgente: isquemia aguda, estadios III-IV EAP, TVP alta probabilidad
- Tratamiento conservador como primera línea en patología venosa (compresión + ejercicio)
- Reconocimiento y manejo inicial de urgencias cardiovasculares antes del traslado
Estrategia de Estudio Recomendada
- Memoriza las clasificaciones: Fontaine, CEAP, Wells, CHA2DS2-VASc
- Practica cálculos: ITB, escalas de riesgo cardiovascular
- Domina los criterios de derivación específicos del SAS
- Repasa farmacología básica: dosis, contraindicaciones, interacciones
- Integra con otros temas: diabetes, HTA, dislipemia
Aplicabilidad Práctica
Este conocimiento te permitirá manejar con seguridad el 20% de las consultas relacionadas con patología vascular en tu EBAP, optimizar la derivación a especializada y mejorar los resultados en salud de tus pacientes mediante prevención efectiva y tratamiento precoz.
🔗 CONEXIÓN CON OTROS TEMAS
Temas relacionados del temario SAS:
- Tema 28: Diabetes mellitus (factor de riesgo principal EAP)
- Tema 29: Hipertensión arterial (manejo integral)
- Tema 30: Dislipemias (prevención cardiovascular)
- Tema 32: Cardiopatía isquémica (continuum cardiovascular)
- Tema 45: Urgencias médicas (protocolos de actuación)
- Tema 15: Anticoagulación (FA, TVP, prótesis valvulares)
🗺️ MAPA CONCEPTUAL
PATOLOGÍA VASCULAR EN AP
🩸 ARTERIAL
EAP
ITB
Fontaine
Claudicación
AAA
🔵 VENOSA
IVC
CEAP
TVP
Wells
D-dímero
💧 LINFÁTICA
Linfedema
Stemmer
Compresión
❤️ CARDIOVASCULAR
Cardiopatía isquémica
FA
CHA2DS2-VASc
SCORE2
🚨 URGENCIAS
SCA
EAP
Crisis HTA
Isquemia aguda
🏥 SAS
PICA
Diraya
BPS
Estrategia Cronicidad
📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
- Guía ESC/ESVS sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica. European Heart Journal 2024; 45: 922-997.
- Guía ESVS sobre enfermedad venosa crónica. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2024; 67: 184-274.
- Guía ESC sobre el manejo del tromboembolismo venoso. European Heart Journal 2024; 45: 1040-1086.
- Guía ESC sobre fibrilación auricular. European Heart Journal 2024; 45: 3314-3414.
- Guía ESC sobre síndrome coronario agudo sin elevación del ST. European Heart Journal 2024; 45: 2028-2125.
- Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). Actualización 2024. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
- Plan Integral de Cardiopatías de Andalucía (PICA) 2023-2026. Consejería de Salud y Consumo, Junta de Andalucía.
- Estrategia de Cronicidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2023-2027. Servicio Andaluz de Salud.
- Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS. Actualización 2024. Servicio Andaluz de Salud.
- Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía. BOJA núm. 74, de 4 de julio de 1998.
- Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas. BOJA núm. 52, de 4 de mayo de 2002.
- Guía de práctica clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular. GuíaSalud 2024.
- Consensus document on venous leg ulcers. International Wound Journal 2024; 21: e14789.
- Manual de usuario de Diraya. Servicio Andaluz de Salud 2024.
- Protocolo de actuación en urgencias cardiovasculares. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) 2024.
Enlaces de interés:
- GuíaSalud: https://portal.guiasalud.es
- Biblioteca Virtual SSPA: https://www.bibliotecavirtualsspa.es
- PAPPS semFYC: https://papps.es
- Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía: https://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria
- Portal del SAS: https://www.sspa.juntadeandalucia.es