1. INTRODUCCIÓN: VIOLENCIA, VULNERABILIDAD Y ATENCIÓN PRIMARIA

La violencia y el maltrato son problemas de salud, de derechos y de seguridad que atraviesan todas las edades y todos los escenarios asistenciales. Para el médico o la médica de familia tienen una dificultad añadida: rara vez llegan a consulta con una etiqueta diagnóstica explícita. Pueden presentarse como dolor crónico, insomnio, ansiedad, lesiones repetidas, somatizaciones, empeoramiento de una enfermedad crónica, incumplimiento aparente, deterioro funcional, crisis familiares, consumo de sustancias, absentismo, visitas frecuentes o una demanda administrativa. La ventaja de Atención Primaria es la longitudinalidad: conocer a la persona y a su entorno permite reconocer cambios, contradicciones, patrones de utilización y señales que serían invisibles en un contacto aislado.

El objetivo clínico no es “demostrar” un delito ni sustituir a los servicios policiales, judiciales o de protección. La misión sanitaria es identificar riesgo, atender lesiones y consecuencias físicas o psíquicas, escuchar sin culpabilizar, documentar de forma objetiva, valorar seguridad, activar los circuitos correspondientes y asegurar continuidad. En menores y en personas con capacidad limitada, la protección puede imponer obligaciones de comunicación que restringen la confidencialidad. En personas adultas con capacidad, el abordaje debe respetar autonomía y decisiones, salvo los supuestos legales en los que exista un deber específico de comunicación o un riesgo grave que exija actuación inmediata.

Este tema reúne realidades distintas que no deben mezclarse. La violencia de género tiene una definición jurídica estatal y otra autonómica andaluza más amplia en su ámbito material. El maltrato infantil se articula en Andalucía, cuando existe riesgo o desamparo vinculado a los deberes de protección de progenitores, tutores o guardadores, mediante el procedimiento SIMIA. El maltrato a personas mayores exige detectar abuso físico, psicológico, sexual, económico, negligencia y vulneración de autonomía, sin asumir que toda dependencia o sobrecarga familiar equivale a maltrato. El delito de odio no es cualquier conflicto con una persona perteneciente a una minoría: exige encajar la conducta en un tipo penal o aplicar, cuando proceda, la agravante discriminatoria. Y la agresión a profesionales sanitarios constituye un riesgo laboral y organizativo que requiere prevención, respuesta inmediata, registro, apoyo y, en determinados supuestos, consecuencias penales.

El enfoque de oposición debe ser operativo. Conviene estudiar cada bloque con la misma secuencia: definición y marco legal; factores de riesgo y señales de sospecha; entrevista y exploración; valoración de gravedad; actuación sanitaria; documentación y comunicación; coordinación con recursos; seguimiento y prevención secundaria. Esta secuencia evita memorizar listas inconexas y permite resolver casos clínicos. También ayuda a distinguir lo que es una recomendación asistencial de lo que constituye una obligación jurídica.

La actualización de 2025-2026 es especialmente importante. El Servicio Andaluz de Salud ha incorporado a su Cartera de Servicios de Atención Primaria un procedimiento específico de detección temprana de violencia de género, con población diana, instrumentos y periodicidad definidos, integrado en la historia clínica. Además, los datos oficiales de agresiones a profesionales del SAS de 2025 muestran que Atención Primaria concentra ligeramente más de la mitad de los registros, lo que convierte la prevención de conflictos y la seguridad en una competencia cotidiana del equipo.

2. MARCO CONCEPTUAL Y JURÍDICO: QUÉ PROTEGE CADA NORMA

La precisión terminológica es esencial porque condiciona qué protocolo, qué recurso y qué obligación se activan. En el lenguaje clínico puede hablarse de violencia interpersonal, violencia familiar o violencia contra las mujeres de forma amplia; en cambio, cuando una pregunta cita una ley concreta, hay que responder conforme a su definición legal.

2.1. Violencia de género en la Ley Orgánica 1/2004

La Ley Orgánica 1/2004 configura como violencia de género la ejercida sobre las mujeres por quienes sean o hayan sido sus cónyuges o estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia, como manifestación de discriminación, desigualdad y relaciones de poder. Comprende violencia física y psicológica, incluidas agresiones a la libertad sexual, amenazas, coacciones y privación arbitraria de libertad. La norma estatal, por tanto, mantiene como elemento definitorio la relación de pareja o expareja para su régimen específico.

La reforma operada por la legislación de protección a la infancia amplió expresamente la consideración de la violencia instrumental ejercida sobre familiares o allegados menores con finalidad de causar daño a la mujer. Para la práctica sanitaria importa además que los hijos e hijas expuestos a violencia necesitan valoración propia, no son meros acompañantes de la víctima adulta.

2.2. Concepto andaluz: Ley 13/2007 modificada por Ley 7/2018

Andalucía emplea un concepto más amplio. La Ley 13/2007, tras su modificación de 2018, se refiere a la violencia ejercida sobre las mujeres por el hecho de serlo, como consecuencia de una cultura machista y manifestación de discriminación, desigualdad y relaciones de poder. Incluye daños físicos, psicológicos, sexuales o económicos, amenazas, coerción y privaciones arbitrarias de libertad, tanto en la vida pública como privada. Entre sus manifestaciones se encuentran la violencia en pareja o expareja, feminicidio, agresiones y abusos sexuales, acoso sexual y por razón de sexo, violencia contra los derechos sexuales y reproductivos, trata, explotación sexual, mutilación genital femenina, matrimonio forzado, ciberviolencia y violencia vicaria.

Esta diferencia explica por qué el Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género de 2024 declara que aborda cualquier forma de violencia contra las mujeres conforme a la Ley 7/2018, aunque muchas de sus actuaciones se centren en pareja o expareja por su frecuencia e invisibilidad. En un examen, si el enunciado dice “según la Ley Orgánica 1/2004”, no debes trasladar automáticamente la definición autonómica; si cita la Ley 13/2007 de Andalucía, sí debes recordar su amplitud.

2.3. Violencia contra menores y deber de protección

La Ley Orgánica 8/2021 de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia establece un deber general de comunicación y un deber cualificado para quienes, por su profesión, asisten, cuidan, enseñan o protegen a menores. El personal sanitario está expresamente incluido. Cuando se conocen o advierten indicios de una posible situación de violencia, el profesional debe comunicarla de forma inmediata a los servicios sociales competentes; si la salud o seguridad puede estar amenazada, también a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y/o Ministerio Fiscal, además de prestar la atención inmediata necesaria.

2.4. Personas mayores

No existe una única categoría penal denominada “maltrato al anciano” que agote el fenómeno. Según la conducta pueden concurrir lesiones, amenazas, coacciones, abandono, delitos patrimoniales, violencia doméstica, delitos contra la libertad sexual u otros tipos. Desde Atención Primaria se utiliza un concepto clínico y de protección más amplio, que incluye actos u omisiones que vulneran integridad, autonomía o derechos, con independencia del escenario y de que exista intencionalidad demostrada.

2.5. Delitos de odio

En derecho penal conviene separar dos planos. El artículo 22.4 del Código Penal contempla una circunstancia agravante cuando un delito se comete por determinados motivos discriminatorios. El artículo 510, en cambio, tipifica conductas específicas como fomentar o incitar públicamente al odio, hostilidad, discriminación o violencia contra grupos o personas por determinados motivos, además de otras conductas de grave humillación o justificación en los términos del precepto. Por ello, una agresión física motivada por racismo puede ser un delito de lesiones con agravante discriminatoria, mientras que ciertos discursos públicos pueden encajar en el artículo 510.

2.6. Agresiones a profesionales sanitarios

El Código Penal considera, en el marco del artículo 550, actos de atentado los cometidos contra funcionarios docentes o sanitarios que se hallen en el ejercicio de sus funciones o con ocasión de ellas, cuando concurren las conductas descritas en el propio artículo: agresión, acometimiento o resistencia grave con intimidación grave o violencia. Esta protección no significa que todo insulto, desacuerdo o conducta incívica sea automáticamente un atentado. Las amenazas, injurias, daños, coacciones u otras conductas pueden tener encaje distinto.

3. VIOLENCIA DE GÉNERO: DETECCIÓN CLÍNICA Y SEÑALES DE SOSPECHA

La detección no consiste en esperar a que una mujer declare espontáneamente “soy víctima de violencia”. El miedo, la dependencia económica, la vergüenza, las amenazas, la preocupación por hijos e hijas, la esperanza de cambio, el aislamiento o experiencias negativas previas con instituciones pueden retrasar la revelación. En consecuencia, Atención Primaria debe crear condiciones para que sea posible hablar: privacidad, tiempo, escucha, ausencia de juicios y garantía razonable de confidencialidad explicando también sus límites legales.

Las manifestaciones clínicas son heterogéneas. Pueden existir lesiones agudas, pero son frecuentes los síntomas inespecíficos: cefalea, dolor pélvico o musculoesquelético persistente, trastornos gastrointestinales, insomnio, ansiedad, depresión, crisis de pánico, síntomas postraumáticos, abuso de alcohol o psicofármacos, empeoramiento de patologías crónicas, consultas repetidas sin explicación suficiente o retrasos en acudir ante problemas relevantes. También son señales relacionales el acompañante que responde por la paciente, controla la conversación, impide la exploración a solas, minimiza lesiones o muestra hostilidad cuando se solicita privacidad.

La historia debe explorar violencia física, psicológica, sexual, económica, control coercitivo y amenazas. Son especialmente preocupantes el incremento reciente de frecuencia o gravedad, estrangulación o intento de asfixia, amenazas de muerte, acceso del agresor a armas, violencia sexual, acoso tras separación, incumplimiento de medidas judiciales, amenazas a hijos, mascotas o familiares, embarazo, aislamiento extremo y percepción de la propia mujer de que corre peligro. La valoración del riesgo no puede reducirse a sumar ítems: la percepción de la víctima y el juicio profesional cuentan.

La entrevista se realiza a solas. Si existe barrera idiomática, debe utilizarse un sistema profesional de interpretación y no recurrir al supuesto agresor, a hijos menores ni a familiares cuya presencia pueda comprometer seguridad o confidencialidad. En mujeres con discapacidad sensorial o cognitiva se adapta la comunicación y se explora si la persona de apoyo puede formar parte del problema. En el medio rural deben considerarse barreras específicas de privacidad, transporte, conocimiento entre vecinos y dependencia de redes pequeñas.

3.1. Cómo preguntar

Las preguntas iniciales deben normalizar el tema y ser directas pero no acusatorias: explicar que se pregunta porque la violencia es frecuente y afecta a la salud, preguntar si alguien en casa le hace sentir miedo, la controla, la humilla, la amenaza, la fuerza sexualmente o la golpea. Si aparece una respuesta positiva, conviene validar la experiencia sin culpabilizar, agradecer la confianza, señalar que la violencia no es aceptable y preguntar qué necesita en ese momento. El objetivo no es presionar para denunciar, sino construir seguridad y opciones.

Debe evitarse preguntar “¿por qué no se va?”, enfrentar al agresor, recomendar decisiones que la mujer no puede ejecutar de forma segura, entregar documentación visible que pueda aumentar el riesgo o contactar con ella por canales no acordados. Una separación puede ser un periodo de incremento de riesgo; por tanto, “salir de casa” no es una prescripción universal, sino una decisión que requiere plan de seguridad.

3.2. Poblaciones de especial vulnerabilidad

El protocolo andaluz dedica atención específica a mujeres mayores, embarazadas, migrantes, residentes en zonas rurales, mujeres con discapacidad, con VIH y mujeres trans, entre otros grupos. La vulnerabilidad no deriva de una característica personal aislada, sino de barreras y relaciones de poder que pueden dificultar pedir ayuda. Por ejemplo, una mujer migrante puede temer consecuencias administrativas o depender del agresor para vivienda y trámites; una mujer con discapacidad puede depender de él para cuidados básicos; una mujer mayor puede interpretar décadas de control como “normalidad” o temer quedarse sin cuidador.

4. DETECCIÓN TEMPRANA EN EL SSPA: PROTOCOLO 2025, WAST Y AAS

Desde 2025 el SSPA dispone de un protocolo específico de detección temprana de violencia de género integrado en la práctica asistencial. Su finalidad es identificar situaciones antes de que la mujer revele espontáneamente el maltrato o antes de que existan consecuencias más graves, registrar el resultado en la historia clínica y asegurar continuidad asistencial. Para oposición es uno de los cambios más relevantes respecto a materiales anteriores.

4.1. Población diana

La Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS establece como criterios de inclusión a las mujeres de 16 años o más que acuden solas a consulta de Atención Primaria y/o SUAP, y a las gestantes de 16 años o más en cualquier contacto asistencial. No se aplica como simple cribado a quien ya está siendo atendida por violencia de género por Equipo de Atención a la Mujer, EBAP o trabajo social, ni a quien presenta indicadores de sospecha, porque en estas situaciones se pasa directamente a valoración. Las menores de 16 años siguen el protocolo común de actuación sanitaria frente a la violencia en infancia y adolescencia.

4.2. Instrumentos

Los instrumentos señalados por el SAS para la detección temprana son el Woman Abuse Screening Tool, versión corta (WAST) y la primera pregunta del Abuse Assessment Screen (AAS). No son pruebas diagnósticas en el sentido de confirmar jurídicamente maltrato. Funcionan como herramientas de identificación de riesgo que deben interpretarse dentro de la entrevista clínica. El resultado se registra en el gestor habilitado en la historia de salud.

Si hay un resultado positivo y se identifican indicios de peligro extremo para la mujer o sus hijos, el procedimiento indica valoración urgente en acto único; se emite parte de lesiones y se notifica SIMIA si procede. Cuando el resultado sugiere sospecha, se realiza una valoración mediante entrevista y el Cuestionario de Valoración Inicial de Maltrato de la historia clínica y se actúa conforme al Protocolo Andaluz. Si tras esa valoración no aparecen indicadores de sospecha, se programa repetición de la detección al año. Un resultado negativo se repite a los dos años.

4.3. Embarazo y puerperio

En embarazo y puerperio la detección se plantea en cuatro momentos: primer, segundo y tercer trimestre, y puerperio. La reiteración tiene lógica clínica: el riesgo puede aparecer o cambiar durante la gestación, y un resultado negativo inicial no garantiza ausencia posterior de violencia. Además, el embarazo puede aumentar el contacto sanitario y ofrecer oportunidades de entrevista privada que de otro modo no existirían.

4.4. Qué ocurre tras la confirmación

Cuando la valoración inicial confirma maltrato, la cartera prevé derivación sanitaria interna a trabajo social de Atención Primaria o al Equipo de Atención a la Mujer, además de coordinación con recursos especializados del Instituto Andaluz de la Mujer, equipos municipales y servicios sociales cuando corresponda. El parte de lesiones se emite en aquellos casos que proceda y se comunica por HERMES. También se contempla comunicación a Fiscalía y notificación SIMIA de menores en riesgo cuando proceda.

La periodicidad es un dato de alta rentabilidad para examen: negativo, dos años; sospecha que no se confirma tras valoración, un año; embarazo, cuatro momentos. Sin embargo, ninguna periodicidad debe impedir preguntar antes si aparecen signos o cambios clínicos. El protocolo estructura la detección, no sustituye el juicio clínico.

5. ACTUACIÓN SANITARIA ANTE VIOLENCIA DE GÉNERO: SEGURIDAD, ATENCIÓN Y CONTINUIDAD

Una vez identificada una situación de violencia, la actuación se organiza en varias capas simultáneas: atención clínica inmediata, valoración de seguridad, apoyo emocional, documentación, información sobre recursos, coordinación y seguimiento. El error más frecuente es reducirla a “hacer un parte” o “derivar a trabajo social”. Ninguno de esos actos, aislado, resuelve el riesgo.

5.1. Atención clínica

Se atienden lesiones y síntomas con la misma calidad que en cualquier otro problema, pero incorporando su contexto. La exploración debe ser completa cuando esté indicada y siempre respetuosa. Se describen localización, tamaño, forma, color, dolor, limitación funcional y otros hallazgos sin atribuir de manera especulativa un mecanismo. Si existen traumatismos craneales, lesiones torácicas o abdominales, pérdida de conciencia, síntomas neurológicos, embarazo con traumatismo, estrangulación, quemaduras graves, heridas por arma o cualquier signo de lesión potencialmente grave, se prioriza estabilización y derivación urgente.

La estrangulación merece especial atención porque puede haber lesiones internas graves con pocos signos externos. Disfonía, odinofagia, disfagia, disnea, alteración neurológica, pérdida de conciencia, petequias o dolor cervical tras compresión del cuello obligan a una evaluación urgente. Además, un antecedente de estrangulación en violencia de pareja es un marcador de alto riesgo que debe modificar el plan de seguridad.

5.2. Primera respuesta emocional

La respuesta profesional debe transmitir escucha, credibilidad, respeto y ausencia de culpa. Se evita interrogar como si se buscara incoherencia, presionar para decisiones inmediatas o expresar sorpresa moralizante. Es útil resumir lo escuchado, preguntar por necesidades y explicar opciones. La mujer puede rechazar una derivación hoy y aceptarla en una consulta posterior; mantener la puerta abierta forma parte de la intervención.

5.3. Valoración de seguridad

Se explora peligro inmediato, escalada, amenazas de muerte, acceso a armas, control extremo, separación reciente, violencia sexual, estrangulación, amenazas o daño a menores, persecución y ausencia de un lugar seguro. Si el peligro es extremo, el plan no puede limitarse a una cita diferida. Se coordinan recursos de emergencia, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y dispositivos especializados según el caso. El plan debe contemplar cómo pedir ayuda, dónde ir, personas de confianza, documentación esencial y cómo evitar que el agresor conozca la estrategia.

También se valora el riesgo suicida y la salud mental. La violencia puede producir depresión, trastorno de estrés postraumático, consumo de sustancias y desesperanza. Preguntar por ideación suicida no “induce” suicidio y puede descubrir una urgencia adicional. Si hay menores, se valora su exposición directa e indirecta, necesidades sanitarias y seguridad.

5.4. Registro y parte de lesiones

La historia clínica debe ser objetiva, cronológica y suficientemente detallada. Se diferencia lo observado de lo referido: “la paciente manifiesta que…” frente a “se observa…”. Cuando el protocolo indica parte de lesiones, este se cumplimenta con precisión y se comunica mediante el circuito establecido. La expresión de la Cartera del SAS “en aquellos casos que proceda” es importante: evita convertir el parte en un automatismo desvinculado de la situación clínica y jurídica.

5.5. Derivación y seguimiento

Trabajo social sanitario, Equipo de Atención a la Mujer, recursos especializados de igualdad, servicios sociales, salud mental, urgencias y otros niveles se incorporan según necesidades. El seguimiento debe ser proactivo cuando sea seguro: revisar lesiones, síntomas, adherencia a medidas de seguridad, situación de hijos, acceso a recursos y evolución emocional. La continuidad permite detectar escalada y también reconocer avances.

6. VIOLENCIA SEXUAL: ACTUACIÓN INICIAL Y COORDINACIÓN EN ANDALUCÍA

La violencia sexual puede ocurrir dentro o fuera de una relación de pareja y requiere un circuito específico. El Protocolo andaluz de 2024 se diseñó para coordinar asistencia sanitaria y medicina forense, minimizar demoras y evitar la revictimización. En la práctica de Atención Primaria la prioridad es reconocer la situación, atender necesidades urgentes, evitar actuaciones que destruyan evidencia o dupliquen exploraciones y asegurar traslado al recurso de referencia cuando corresponda.

6.1. Principios de atención

La atención debe ser informada por el trauma: explicar cada paso, pedir permiso, respetar pausas, limitar el número de profesionales y evitar preguntas repetitivas que obliguen a narrar una y otra vez los hechos. La persona mantiene derecho a recibir atención sanitaria con independencia de que denuncie. El protocolo actualizado señala que las actuaciones básicas sanitarias se realizan aunque no se interponga denuncia.

Cuando la agresión es reciente y existe posibilidad de recoger evidencia, no se deben realizar exploraciones genitales o tomas de muestras médico-legales innecesarias en un centro no referente si van a repetirse inmediatamente en el hospital. Tampoco se aconseja ducharse, cambiarse de ropa o lavar prendas antes de la valoración cuando ello pueda destruir indicios, siempre explicando que la prioridad sigue siendo la salud y el consentimiento de la víctima.

6.2. Hospital de referencia y acto único

El protocolo andaluz clasifica centros según capacidad para atender integralmente agresiones sexuales. En los hospitales de referencia se coordina la atención clínica con medicina forense. El concepto de acto único pretende que el reconocimiento clínico y la recogida de muestras de interés legal se realicen conjuntamente cuando sea posible, evitando duplicidad de exploraciones. La cadena de custodia garantiza trazabilidad de las muestras.

La atención integral incluye tratamiento de lesiones, valoración del estado emocional, prevención de infecciones de transmisión sexual y embarazo, evaluación de riesgo de exposición a VIH y otras infecciones, así como seguimiento. Las pautas farmacológicas dependen del tiempo transcurrido, tipo de exposición, antecedentes, vacunación y guías vigentes; por ello no conviene memorizar una combinación fija sin identificar el protocolo y la fecha. En sospecha de sumisión química, la rapidez en la toma de muestras toxicológicas es especialmente relevante.

6.3. Menores y personas vulnerables

En menores deben integrarse las obligaciones de protección y evitar entrevistas sugestivas. La exploración especializada se realiza por profesionales con experiencia, preservando el interés superior del menor. En personas con discapacidad se adaptan comunicación, accesibilidad y consentimiento. En hombres víctimas de agresión sexual también se aplica atención integral, aunque algunos recursos específicos de violencia de género estén definidos para mujeres.

7. MALTRATO A MENORES: TIPOS, INDICADORES Y EVALUACIÓN CLÍNICA

El maltrato infantil comprende violencia física, violencia psicológica o emocional, violencia sexual, negligencia y otras formas de daño o desprotección. La sospecha rara vez depende de un único signo. El valor diagnóstico aparece al integrar edad y desarrollo del menor, mecanismo referido, patrón lesional, conducta, historia previa, interacción con cuidadores y contexto social. Un factor de riesgo aumenta probabilidad, pero no demuestra maltrato; una familia en pobreza, con enfermedad mental o con sobrecarga no debe ser etiquetada sin evidencia de daño o desprotección.

7.1. Maltrato físico

La pregunta esencial ante una lesión es si el mecanismo es compatible con el desarrollo del niño y con la anatomía de la lesión. Los hematomas en niños que todavía no se desplazan de forma autónoma son especialmente preocupantes. También deben alertar las lesiones con patrón de objeto, quemaduras de contorno definido, fracturas en niños no deambulantes, múltiples lesiones de edades distintas, traumatismo craneal con historia inconsistente, lesiones abdominales no explicadas y retraso injustificado en solicitar atención.

No debe utilizarse el color de un hematoma para datarlo con precisión, porque la estimación visual de antigüedad es poco fiable. Es preferible describir objetivamente el hallazgo y relacionarlo con la historia. La exploración debe ser completa cuando existe sospecha, no limitarse a la lesión que motivó la consulta.

7.2. Negligencia

La negligencia supone omisión persistente o grave de necesidades básicas cuando existen responsabilidades de cuidado y capacidad razonable para atenderlas, pero su evaluación exige contexto. Falta de alimentación adecuada, higiene extrema, ausencia de supervisión, incumplimiento de tratamientos esenciales, exposición repetida a peligros, absentismo sanitario o escolar y falta de respuesta ante necesidades emocionales pueden formar parte del cuadro. Sin embargo, una familia que no puede comprar medicación o desplazarse al centro necesita intervención sobre barreras sociales antes de inferir una omisión voluntaria.

7.3. Maltrato emocional

Incluye humillación, rechazo, amenazas, aislamiento, terror, expectativas inapropiadas o exposición sostenida a relaciones violentas. Puede expresarse como ansiedad, regresión, problemas de sueño, retraimiento, agresividad, fracaso escolar, alteraciones del vínculo o síntomas somáticos. Ninguno de estos hallazgos es específico; su importancia reside en el patrón y la relación con el entorno.

7.4. Violencia sexual

La conducta sexualizada no acorde con la edad, lesiones genitales o anales, determinadas infecciones, embarazo, miedo a una persona concreta, cambios bruscos de conducta o revelación directa pueden despertar sospecha. La ausencia de hallazgos físicos no excluye abuso sexual. Debe evitarse una entrevista inquisitiva o repetida. Se recogen palabras espontáneas del menor, se realizan preguntas abiertas mínimas necesarias para seguridad y asistencia y se coordina el circuito especializado.

7.5. La historia y la documentación

Se registra quién acompaña, quién proporciona la versión, momento de los hechos, mecanismo descrito, evolución, atención previa y explicaciones textuales relevantes. Si existen discrepancias, se documentan sin acusar. “La explicación referida no justifica la distribución observada de las lesiones” es preferible a escribir “los padres mienten”. Las fotografías clínicas, cuando están contempladas por protocolo, requieren procedimientos de identificación, consentimiento y custodia adecuados.

La presencia de violencia de género en el domicilio merece valoración específica. Los niños y niñas expuestos a violencia contra su madre pueden sufrir daño psicológico y riesgo directo incluso si no presentan lesiones. El protocolo andaluz de violencia de género los considera víctimas directas cuando conviven en ese entorno, por lo que la evaluación de la mujer debe incorporar siempre preguntas sobre menores dependientes.

8. SIMIA, LOPIVI Y PROTECCIÓN DEL MENOR EN ANDALUCÍA

El procedimiento SIMIA es uno de los contenidos más propios del marco andaluz. Está regulado por el Decreto 210/2018 y unifica detección, notificación, valoración y registro de situaciones en las que exista constancia o sospecha de riesgo o desamparo vinculados al ejercicio de los deberes de protección por padres, madres, tutores o guardadores. Es obligatorio para los ámbitos implicados en la atención a infancia y adolescencia, incluido el sanitario.

8.1. Qué entra y qué no entra en SIMIA

SIMIA no es una “ventanilla universal” para cualquier violencia que afecte a menores. La propia Junta de Andalucía señala que la violencia entre iguales, acoso escolar, ciberacoso, violencia de género sufrida por menores o violencia relacionada con identidad de género se tramitan conforme a los protocolos sectoriales correspondientes. Esta distinción evita notificaciones erróneas y es una excelente trampa tipo test.

La hoja de notificación tiene como finalidad comunicar posibles situaciones de riesgo y desamparo a servicios sociales de las entidades locales o a los servicios autonómicos de protección de menores según la valoración del caso. El instrumento VALÓRAME, aprobado en 2019, está diseñado para equipos profesionales de servicios sociales locales y protección de menores; el médico aporta información clínica y de riesgo, pero no sustituye con una valoración improvisada el proceso especializado.

8.2. Deber de comunicación cualificado de la LOPIVI

La Ley Orgánica 8/2021 establece un deber especialmente exigible al personal sanitario. Cuando un profesional conoce o advierte indicios de una posible situación de violencia sobre un menor, debe comunicarlo de forma inmediata a los servicios sociales competentes. Si de esa violencia puede resultar amenazada la salud o seguridad del niño, niña o adolescente, se comunica además de forma inmediata a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y/o Ministerio Fiscal. La asistencia inmediata que precise la víctima nunca se pospone a la notificación.

El estándar es la existencia de indicios o sospecha razonable, no la certeza judicial. Exigir “pruebas concluyentes” antes de comunicar puede dejar a un menor en peligro. A la inversa, comunicar una sospecha no significa afirmar culpabilidad: el informe debe limitarse a hechos, observaciones, relato y valoración clínica.

8.3. Gravedad y urgencia

La imposibilidad de garantizar seguridad al terminar la consulta modifica todo el circuito. Lesiones graves, sospecha de violencia sexual reciente, intoxicación deliberada, riesgo de retorno con el presunto agresor, amenazas creíbles, abandono, un cuidador incapaz de garantizar necesidades básicas inmediatas o un menor muy pequeño con lesión altamente sospechosa requieren respuesta urgente y coordinación con protección, urgencias y fuerzas de seguridad según el caso.

Si el presunto agresor es quien acompaña al menor, se evita confrontarlo de forma que incremente el riesgo o provoque fuga antes de activar el circuito. Si se necesita hablar con el menor a solas, se adapta la entrevista a edad y desarrollo y se evita prometer secreto absoluto: se explica que algunas cosas deben compartirse para mantenerle seguro.

8.4. Continuidad tras la protección

La notificación no cierra la responsabilidad sanitaria. Un menor puede necesitar seguimiento de lesiones, salud mental, desarrollo, vacunación, enfermedades crónicas, sueño, escolarización y consecuencias de trauma. El equipo de Atención Primaria tiene una función longitudinal que complementa a protección de menores y servicios sociales.

9. MALTRATO A PERSONAS MAYORES: DETECCIÓN, CAPACIDAD Y PROTECCIÓN

El maltrato a personas mayores es un fenómeno infradetectado porque dependencia, deterioro cognitivo, aislamiento, miedo a perder al cuidador, vergüenza y normalización dificultan la revelación. Puede ocurrir en domicilio, comunidad o instituciones y adoptar formas físicas, psicológicas, sexuales, económicas, negligentes o de vulneración de autonomía. La Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS mantiene publicada una definición amplia: acto u omisión que vulnera integridad física, psíquica, sexual o económica, autonomía o derechos fundamentales, percibido por la persona o constatado objetivamente, con independencia de intencionalidad y entorno.

9.1. Factores de vulnerabilidad

Dependencia funcional intensa, deterioro cognitivo, alteraciones conductuales, incontinencia, aislamiento, mala salud, convivencia conflictiva, sobrecarga cuidadora, consumo de sustancias, dependencia económica mutua y antecedentes de violencia pueden aumentar riesgo. Estos factores no son diagnósticos. Debe evitarse estigmatizar a cuidadores agotados: la sobrecarga puede requerir respiro, apoyo domiciliario y recursos sociales sin que exista maltrato intencional. Sin embargo, tampoco debe utilizarse la “sobrecarga” para justificar lesiones, humillaciones, apropiación patrimonial o privación deliberada de cuidados.

9.2. Señales de sospecha

Son relevantes lesiones repetidas o inexplicadas, retraso en solicitar asistencia, deshidratación, desnutrición no explicada, úlceras por presión evitables, higiene muy deficiente, errores reiterados de medicación, miedo al cuidador, retraimiento, depresión, ansiedad, cambios bruscos de conducta, desaparición de dinero o bienes, cambios patrimoniales no comprendidos, restricciones injustificadas de visitas o comunicación y discordancia entre versiones.

La violencia económica merece atención porque puede pasar desapercibida: uso de tarjetas sin autorización, apropiación de pensión, firmas obtenidas mediante presión, ventas o transferencias no comprendidas, impago de necesidades básicas pese a disponer de recursos o control del dinero para generar dependencia. El médico no es perito financiero, pero puede detectar cambios funcionales, cognitivos y relacionales que justifiquen trabajo social o protección jurídica.

9.3. Entrevista y capacidad

Siempre que sea posible se entrevista a la persona mayor a solas. Se pregunta de manera directa y respetuosa por seguridad, trato, miedo, control del dinero, posibilidad de decidir, necesidades básicas y sexualidad cuando haya indicios. La capacidad de decisión es específica para cada decisión y no se presume ausente por edad o diagnóstico de demencia. Una persona con deterioro cognitivo leve puede comprender perfectamente una situación de abuso; una persona con demencia avanzada puede requerir representación y medidas de protección.

Cuando se duda de capacidad, se evalúan comprensión, apreciación de consecuencias, razonamiento y capacidad de expresar una elección. Si existe delirium u otra causa reversible, se trata y se reevalúa. La negativa de una persona adulta con capacidad a determinada intervención debe respetarse en el marco legal, pero no impide ofrecer seguimiento, información y recursos ni atender a obligaciones específicas ante delitos o riesgo de terceros.

9.4. Cartera del SAS y actuación

La Cartera de Atención Primaria publicada por el SAS incluye interrogatorio rutinario sobre malos tratos a personas mayores de 65 años, conocimiento de factores de riesgo y signos precoces, existencia de protocolo de actuación integral y cumplimentación de parte de lesiones si procede. La ficha tiene una fecha de actualización antigua, 2014, por lo que sus conceptos deben integrarse con el marco actual de autonomía, protección y servicios sociales, pero sigue siendo un referente organizativo de la cartera.

La intervención puede incluir atención a lesiones, revisión de medicación, valoración cognitiva y funcional, evaluación de depresión y suicidio, trabajo social, apoyo al cuidador, recursos de dependencia, coordinación con servicios sociales, medidas de protección patrimonial y derivación urgente cuando existe peligro inmediato. El ingreso hospitalario no es una solución social automática, aunque puede ser necesario por daño clínico o para garantizar seguridad durante una crisis.

10. DELITOS DE ODIO Y MOTIVACIÓN DISCRIMINATORIA: PAPEL SANITARIO

Los delitos de odio se entienden mejor como hechos delictivos en los que la selección de la víctima, el objeto o el objetivo está relacionada con una motivación discriminatoria protegida. En España, el Código Penal incorpora tanto una agravante genérica por motivos discriminatorios como tipos específicos, entre ellos el artículo 510. Para el médico de familia el objetivo no es encajar jurídicamente cada conducta, sino reconocer el impacto en salud, documentar indicios relevantes y facilitar protección, atención y derivación.

10.1. Agravante del artículo 22.4

El artículo 22.4 contempla motivos racistas, antisemitas, antigitanos u otra discriminación referente a ideología, religión o creencias, etnia, raza o nación, sexo, edad, orientación o identidad sexual o de género, razones de género, aporofobia o exclusión social, enfermedad o discapacidad. Una cuestión importante es que la agravante puede operar con independencia de que la condición atribuida concurra realmente en la víctima: importa la motivación del autor y la selección discriminatoria.

Esto permite entender casos como una agresión contra una persona por creer que es homosexual aunque no lo sea, o contra alguien confundido con miembro de determinado grupo. Desde la consulta, si la víctima refiere insultos discriminatorios, símbolos, selección por indumentaria religiosa, origen, orientación, situación de sinhogarismo o discapacidad, se registra literalmente lo relevante porque puede tener valor probatorio.

10.2. Artículo 510

El artículo 510 tipifica, entre otras conductas, fomentar, promover o incitar públicamente de forma directa o indirecta al odio, hostilidad, discriminación o violencia contra grupos o personas por motivos protegidos. También contempla determinadas conductas de grave humillación o menosprecio. No debe confundirse con cualquier opinión ofensiva ni con una agresión física ordinaria. El contexto, publicidad, contenido y demás requisitos jurídicos son esenciales y corresponden a investigación y valoración judicial.

10.3. Atención sanitaria

La víctima puede presentar lesiones, síntomas agudos de estrés, miedo a volver al lugar de residencia, insomnio, ansiedad, depresión o exacerbación de enfermedades crónicas. Se atiende el daño y se pregunta por seguridad. Si existe amenaza persistente, persecución o riesgo inmediato, se facilita contacto con Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. Si la persona pertenece a una comunidad estigmatizada, conviene explorar barreras previas para acceder a servicios y evitar que la consulta reproduzca discriminación.

La historia clínica debe ser neutral y precisa. Se describen lesiones y se consignan expresiones discriminatorias relevantes como parte del relato, utilizando comillas cuando se transcriben literalmente. No es adecuado escribir “delito de odio confirmado” salvo que se esté citando una resolución conocida; sí puede anotarse “la persona refiere que fue agredida mientras el autor pronunciaba expresiones relativas a su origen racial”.

10.4. Diferenciar conflicto, discriminación y delito

No todo trato desagradable motivado por prejuicio constituye un delito, aunque pueda ser discriminación administrativa, laboral o civil. Tampoco todo delito cometido contra una persona de un grupo minoritario tiene motivación de odio. La pregunta de examen suele resolverse buscando el elemento adicional: motivo discriminatorio o conducta específica de incitación/humillación pública. La pertenencia de la víctima a un colectivo, por sí sola, no basta.

En Atención Primaria la continuidad es relevante porque el trauma por odio puede erosionar confianza, producir evitación de espacios públicos y agravar aislamiento. La derivación a salud mental se decide por gravedad, persistencia y deterioro, no por la etiqueta penal. Trabajo social puede ayudar si la agresión se asocia a vivienda insegura, exclusión, pérdida de empleo o necesidad de recursos comunitarios.

11. SITUACIONES DE RIESGO FAMILIAR Y SOCIAL: VALORACIÓN BIOPSICOSOCIAL

Riesgo social no equivale a maltrato. Atención Primaria atiende determinantes que pueden aumentar enfermedad y dificultar cuidados: pobreza, inseguridad alimentaria, vivienda inadecuada, sinhogarismo, aislamiento, desempleo, precariedad, barreras administrativas, migración reciente, dependencia, sobrecarga cuidadora, consumo problemático de sustancias, enfermedad mental, discapacidad, conflicto familiar y ausencia de red. Convertir estas circunstancias en etiquetas morales produce estigma y empeora el acceso.

11.1. El modelo biopsicosocial aplicado

Una valoración útil pregunta qué problema sanitario existe, qué capacidades conserva la persona, qué apoyos tiene, qué obstáculos impiden seguir el plan y qué riesgos pueden producir daño inmediato. La misma “mala adherencia” puede significar olvido por deterioro cognitivo, falta de dinero, violencia de pareja que impide acudir, baja alfabetización sanitaria, efectos adversos, depresión o una decisión informada. La intervención cambia por completo según la causa.

La historia familiar y herramientas como genograma y ecomapa ayudan a visualizar convivientes, cuidadores, conflictos, pérdidas, redes y recursos. Sin embargo, una herramienta gráfica no sustituye la entrevista. Se exploran vivienda, ingresos cuando sean clínicamente relevantes, alimentación, suministros, transporte, apoyos, dependencia, acceso digital, responsabilidades de cuidado, escolarización de menores y posibles situaciones de violencia.

11.2. Señales de alarma social

La combinación de múltiples ausencias, pérdida de seguimiento, falta de medicación esencial, cortes de suministros, hambre, riesgo de desahucio, ausencia de cuidador, aislamiento extremo o incapacidad para cubrir necesidades básicas exige intervención. En menores y adultos dependientes puede existir desprotección; en personas adultas autónomas puede tratarse de exclusión social que requiere apoyo sin paternalismo.

La soledad no deseada merece atención, especialmente en mayores, personas con discapacidad y pacientes con enfermedad mental. Se asocia a deterioro de salud, menor capacidad para afrontar crisis y mayor vulnerabilidad a abuso económico. Preguntar por contactos significativos, frecuencia de interacción y quién podría ayudar en una emergencia aporta más información que registrar simplemente “vive solo”.

11.3. Trabajo social sanitario

Trabajo social es un recurso clínico, no un destino residual. Puede valorar prestaciones, dependencia, apoyo domiciliario, vivienda, protección, recursos comunitarios, coordinación con servicios sociales municipales y redes familiares. La derivación debe explicar su finalidad y acordarse con la persona cuando sea posible. En situaciones de protección obligatoria, se informa de los límites de confidencialidad.

11.4. Prevención

La prevención primaria busca reducir aislamiento y violencia antes de que aparezcan: parentalidad positiva, apoyo a cuidadores, educación afectivo-sexual, igualdad, redes comunitarias, accesibilidad, alfabetización sanitaria, prevención de adicciones y entornos laborales seguros. La prevención secundaria identifica problemas tempranos. La terciaria reduce secuelas y recurrencia mediante seguimiento, rehabilitación, salud mental, intervención social y medidas de seguridad.

Un criterio transversal es proporcionalidad. No toda dificultad requiere activar protección formal; pero tampoco debe normalizarse una situación grave por miedo a “invadir” la vida familiar. La intensidad de respuesta depende de daño, capacidad, voluntariedad, disponibilidad de apoyos y riesgo de repetición.

12. COORDINACIÓN, CONFIDENCIALIDAD Y DOCUMENTACIÓN MÉDICO-LEGAL

La calidad de la respuesta ante violencia depende tanto de la entrevista como de la coordinación. El médico de familia ocupa una posición de enlace entre asistencia, trabajo social, salud mental, urgencias, pediatría, geriatría, recursos de igualdad, servicios sociales, protección de menores, medicina forense, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y órganos judiciales. La coordinación debe ser proporcional, segura y respetuosa con la confidencialidad.

12.1. Confidencialidad con límites

El secreto profesional protege la relación clínica, pero no es absoluto. En menores existe un deber de comunicación cualificado. En adultos pueden existir obligaciones legales relacionadas con lesiones, delitos, riesgo grave o protección de personas incapaces. La buena práctica consiste en conocer el marco, informar a la persona cuando sea posible sobre qué se comunicará y por qué, limitar la información a la necesaria y documentar el razonamiento.

No es correcto enseñar como regla general que “la confidencialidad siempre cede ante cualquier sospecha”. Tampoco lo es sostener que “sin consentimiento nunca puede comunicarse nada”. Son dos extremos falsos. La respuesta depende de edad, capacidad, gravedad, tipo de hecho y norma aplicable.

12.2. Registro clínico

El registro debe separar hechos observados, relato del paciente e interpretación clínica. Se describen lesiones con medidas y localización; se consignan síntomas, conducta, acompañantes, resultados de exploración, riesgo, intervenciones, información ofrecida, derivaciones y plan de seguimiento. Se evita lenguaje peyorativo, diagnósticos policiales y juicios sobre credibilidad que no estén sustentados.

Cuando una persona relata expresiones concretas de amenaza o discriminación, puede ser útil transcribirlas entre comillas. En menores, se registran palabras espontáneas sin reformularlas en lenguaje adulto. En violencia de género se presta especial atención a que el registro y los contactos posteriores no generen un riesgo adicional para la mujer.

12.3. Parte de lesiones

El parte de lesiones es un documento de comunicación judicial y no debe confundirse con el informe de alta ni con una denuncia de la víctima. Debe contener datos clínicos relevantes y descripción objetiva, evitando conclusiones que excedan la competencia médica. En el circuito andaluz de violencia de género la Cartera del SAS contempla su emisión por facultativo cuando proceda y comunicación a través de HERMES.

12.4. Fotografías y muestras

Las fotografías clínicas y las muestras con posible interés forense requieren procedimientos que garanticen consentimiento, identificación, integridad y custodia. Una foto tomada en un móvil personal o una muestra almacenada de forma improvisada puede comprometer confidencialidad y valor probatorio. En agresión sexual reciente, la coordinación con hospital de referencia y medicina forense permite la actuación en acto único y cadena de custodia.

12.5. Coordinación sin revictimización

Cada nueva derivación puede obligar a repetir la historia. Por ello, los circuitos deben compartir la información necesaria y reducir duplicidades. La persona no debería tener que “demostrar” nuevamente el maltrato ante cada profesional. En agresión sexual el principio de acto único es una expresión especialmente clara de este objetivo.

13. AGRESIONES A PROFESIONALES SANITARIOS: MAGNITUD Y FACTORES DE RIESGO

Las agresiones a profesionales sanitarios constituyen un problema de seguridad laboral, calidad asistencial y funcionamiento del sistema. Incluyen agresiones físicas y no físicas —amenazas, coacciones, insultos u otras conductas hostiles registrables según el sistema del SAS— y pueden producir lesiones, ansiedad, síntomas postraumáticos, bajas laborales, desgaste profesional, evitación de determinadas tareas y deterioro de la relación con pacientes.

13.1. Datos oficiales del SAS de 2025

El conjunto mínimo de datos publicado por el SAS para 2025 recoge 1.976 registros de agresión en la identificación del profesional agredido: 1.463 correspondientes a mujeres y 513 a hombres. Por nivel asistencial, 1.015 registros corresponden a Atención Primaria y 961 a Atención Hospitalaria. Se notificaron 387 agresiones físicas y 1.589 no físicas —1.576 presenciales, 10 telefónicas y 3 a través de redes sociales—. Estos datos sustituyen cifras antiguas frecuentemente repetidas en apuntes y muestran que Atención Primaria concentra algo más de la mitad de los registros.

Por categoría profesional, el conjunto de datos recoge 771 facultativos, 564 profesionales de enfermería, 276 TCAE, 137 celadores, 191 administrativos y 37 de otras categorías. El lugar de la agresión también orienta la prevención: consultas, urgencias, hospitalización y admisión/puntos de información son escenarios relevantes. No debe interpretarse que una categoría “causa” más conflictos; la exposición depende de volumen asistencial, tareas, contacto con público, horarios y organización.

13.2. Factores situacionales

Los conflictos pueden aparecer por expectativas no satisfechas, tiempos de espera, demandas de medicamentos o pruebas, bajas laborales, derivaciones, normas de acompañamiento, problemas de comunicación, intoxicación, enfermedad mental aguda, deterioro cognitivo, dolor, noticias adversas o frustración. Ninguno de estos factores justifica una agresión. Su utilidad es preventiva: permiten diseñar información clara, vías de reclamación, espacios seguros y apoyo a profesionales.

Hay situaciones de mayor vulnerabilidad organizativa: trabajo en solitario, atención domiciliaria, consultas con salida bloqueada, ausencia de alarma, falta de personal, alta presión asistencial, presencia de armas o historial de conductas violentas conocido por los circuitos autorizados. El análisis de incidentes debe evitar culpabilizar al profesional: incluso una comunicación impecable no impide todas las agresiones.

13.3. Violencia y enfermedad

No debe asociarse de forma automática enfermedad mental con peligrosidad. La mayoría de las personas con trastorno mental no son violentas. El riesgo aumenta en determinados estados agudos, especialmente si existe intoxicación, agitación, delirium, amenazas concretas, acceso a armas o antecedentes de violencia. La prevención combina evaluación clínica y medidas de seguridad, sin estigmatización.

14. PREVENCIÓN DE AGRESIONES Y DESESCALADA EN LA CONSULTA

La prevención de agresiones no depende exclusivamente de que el profesional “sepa manejar” a una persona enfadada. Es una responsabilidad organizativa que incluye diseño de espacios, seguridad, información, gestión de esperas, dotación de personal, alarmas, formación y protocolos. La comunicación clínica es una barrera adicional, no un sustituto de las medidas estructurales.

14.1. Prevención primaria organizativa

Los centros deben identificar áreas y situaciones de mayor riesgo, asegurar sistemas de aviso, facilitar una salida segura de la consulta y evitar que el profesional quede encerrado entre la persona agresiva y la puerta. La información sobre tiempos, normas y circuitos de reclamación reduce incertidumbre. En atención domiciliaria, disponer de teléfono corporativo, comunicar rutas y valorar acompañamiento ante antecedentes de riesgo son medidas razonables.

La distribución del mobiliario importa: mantener distancia suficiente, minimizar objetos que puedan utilizarse como armas y preservar acceso a la salida. Si existen botones antipánico o sistemas informáticos de alerta, el personal debe conocerlos y comprobar su funcionamiento. La seguridad privada y los protocolos con Fuerzas y Cuerpos de Seguridad deben estar integrados en el plan del centro.

14.2. Señales de escalada

Elevación progresiva del tono, amenazas, invasión del espacio personal, puños cerrados, agitación motora, golpeo de objetos, fijación hostil, bloqueo de la puerta, acusaciones repetitivas, intoxicación o presencia de armas incrementan el riesgo. La interpretación debe ser contextual: un gesto aislado no predice violencia, pero una secuencia de escalada exige reducir exposición y pedir ayuda.

14.3. Comunicación de desescalada

La comunicación busca disminuir activación, no “ganar” una discusión. Se mantiene tono sereno, frases breves, postura no desafiante y distancia. Se escucha la demanda, se reconoce la emoción sin validar amenazas y se explican límites: “entiendo que está enfadado; puedo explicarle las opciones, pero no puedo continuar si me amenaza”. Ofrecer alternativas reales y concretas es más eficaz que repetir prohibiciones abstractas.

En plena escalada no suele ser útil discutir extensamente sobre quién tiene razón. El razonamiento complejo requiere un nivel de activación menor. Si la persona se calma, se puede retomar información y decisiones. Si aumenta la amenaza, se abandona el intento de persuasión y se prioriza seguridad.

14.4. Límites y retirada

Desescalar no implica tolerar violencia. Ante amenaza creíble, arma, agresión física, bloqueo de salida o escalada que no cede, el profesional debe retirarse si puede hacerlo de forma segura, pedir ayuda y activar seguridad. No se debe intentar reducir físicamente a una persona salvo situaciones excepcionales, por equipos entrenados y dentro de indicaciones clínicas y protocolos específicos.

Cuando la agitación tiene causa médica —hipoxia, hipoglucemia, delirium, intoxicación, encefalopatía, dolor intenso— se atiende la urgencia simultáneamente con la seguridad. El diagnóstico no exime del riesgo y el riesgo no debe impedir tratar una causa reversible.

15. ACTUACIÓN DEL SAS TRAS UNA AGRESIÓN: SEGURIDAD, REGISTRO Y APOYO

El Plan de Prevención y Atención frente a agresiones a profesionales del SAS entró en vigor en octubre de 2020 y estableció un procedimiento de respuesta y acompañamiento. Su lógica es secuencial: contener la situación, atender al profesional, comunicar y registrar, activar apoyos y facilitar las actuaciones legales que correspondan. La agresión no debe quedar como un asunto privado entre profesional y usuario.

15.1. Durante la agresión

El procedimiento resumido del SAS indica pedir ayuda a un compañero, utilizar el botón antipánico cuando exista y avisar a seguridad. Si la agresión persiste, se alerta a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. La prioridad es alejarse del peligro y proteger a otras personas. No se espera a completar formularios ni se intenta mantener una consulta normal mientras existe una amenaza activa.

15.2. Tras contener la situación

Si hay lesiones, se acude a urgencias y se documentan. El hecho se comunica al responsable de la unidad o servicio y a la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales. El procedimiento contempla Hoja de Registro de agresiones y CATI, diferenciando accidente o incidente de trabajo según exista daño, además del parte de urgencias cuando corresponda. La información registrada alimenta el sistema oficial y permite analizar causas y medidas preventivas.

El registro no es un trámite menor. Los datos agregados permiten detectar áreas, horarios o circunstancias con mayor incidencia y evaluar intervenciones. Infranotificar agresiones verbales o amenazas crea una falsa sensación de baja incidencia y dificulta diseñar medidas.

15.3. Profesional guía y apoyo

Una de las novedades del plan de 2020 fue el profesional guía, formado para acompañar, asesorar en trámites y prestar apoyo a la persona agredida. El plan contempla apoyo psicológico y asesoramiento jurídico. La decisión de denunciar pertenece al profesional dentro del marco correspondiente, pero el sistema debe facilitar información y acompañamiento, no dejarle solo ante el proceso.

Después de una agresión deben evaluarse también consecuencias psicológicas. Insomnio, hipervigilancia, miedo a volver al puesto, irritabilidad, recuerdos intrusivos o evitación pueden aparecer incluso sin lesión física. El apoyo precoz y el seguimiento reducen cronificación. No debe minimizarse una agresión no física por el hecho de que “no haya parte de lesiones”.

15.4. Dimensión penal

El artículo 550 del Código Penal incluye de forma expresa a funcionarios sanitarios en el ámbito del delito de atentado cuando, en ejercicio de sus funciones o con ocasión de ellas, se producen las conductas que el artículo describe. La formulación correcta es importante: una agresión, acometimiento o resistencia grave con intimidación grave o violencia puede constituir atentado; un insulto aislado no se transforma automáticamente en ese delito por dirigirse a un sanitario.

16. INTEGRACIÓN PRÁCTICA: CASOS, PRIORIDADES Y ERRORES A EVITAR

16.1. Mujer con síntomas inespecíficos y pareja controladora

Una mujer de 38 años consulta repetidamente por cefalea e insomnio. Su pareja responde por ella y se niega a salir. La primera actuación no es entregar un cuestionario delante del acompañante. Se crea una oportunidad de entrevista privada por un motivo clínico habitual, se pregunta de forma normalizada por seguridad y control y, si existe revelación, se valora riesgo, hijos, salud mental y necesidades. Si no existe peligro inmediato, se acuerda seguimiento seguro y recursos; si hay amenazas graves o imposibilidad de volver a casa sin riesgo, se activa respuesta urgente.

16.2. Niño pequeño con lesión discordante

Un niño no deambulante presenta hematomas y la historia cambia entre cuidadores. No se necesita “demostrar” quién los produjo para actuar. Se realiza valoración clínica completa, se documenta objetivamente, se atienden lesiones y se activa el circuito de protección ante la sospecha razonable. Si su seguridad está amenazada, la comunicación es inmediata a servicios sociales y, conforme a la LOPIVI, también a Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y/o Ministerio Fiscal cuando la salud o seguridad esté amenazada.

16.3. Acoso escolar

Un adolescente refiere insultos y agresiones por compañeros. El error es asumir que “todo maltrato infantil va por SIMIA”. Si el problema es violencia entre iguales, se aplica el protocolo sectorial educativo/sanitario correspondiente, sin perjuicio de atender lesiones, salud mental y riesgo suicida. SIMIA se reserva para riesgo o desamparo vinculado a deberes de protección de progenitores, tutores o guardadores.

16.4. Persona mayor con control económico

Una mujer de 82 años, cognitivamente conservada, refiere que un familiar retira su pensión y le impide comprar comida. No hay hematomas. La ausencia de lesión física no descarta maltrato: puede existir abuso económico y psicológico. Se entrevista a solas, se valora capacidad, necesidades, seguridad y acceso a recursos, se coordina con trabajo social y se plantean medidas de protección según gravedad y voluntad de la paciente.

16.5. Agresión con motivación discriminatoria

Un paciente es golpeado al salir de un local y relata que los agresores pronunciaron insultos homófobos. El médico atiende lesiones y documenta literalmente el relato relevante. No necesita decidir si jurídicamente es “artículo 510” o “lesiones con agravante del 22.4”. Explica recursos y facilita actuación policial si la persona lo desea o si concurren obligaciones legales. La calificación penal corresponde a autoridades.

16.6. Paciente que amenaza al profesional

Un usuario exige una prescripción no indicada, eleva el tono, bloquea la puerta y amenaza. Se mantiene comunicación breve y serena, se establece límite y se activa ayuda. Si persiste, seguridad y Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. Tras la contención se registra la agresión y se activa el circuito del SAS. Intentar “razonar hasta convencer” mientras la amenaza crece expone innecesariamente al profesional.

16.7. Errores de alto rendimiento para examen

• Confundir definición estatal y andaluza de violencia de género: la LO 1/2004 está centrada en pareja/expareja; la Ley 13/2007 andaluza, tras 2018, abarca otras manifestaciones contra las mujeres por el hecho de serlo.
• Convertir una herramienta de detección en diagnóstico: WAST/AAS identifican riesgo; la confirmación exige valoración clínica.
• Aplicar SIMIA a cualquier violencia infantil: su ámbito es riesgo/desamparo familiar por deberes de protección.
• Exigir certeza antes de comunicar violencia infantil: la LOPIVI habla de indicios o posible situación.
• Suponer incapacidad por edad: la capacidad se evalúa para la decisión concreta.
• Equiparar pertenencia a minoría con delito de odio: debe existir motivación discriminatoria o tipo específico.
• Decir que todo insulto a sanitario es atentado: el artículo 550 exige las conductas graves descritas en el precepto.
• Dejar la intervención en un parte: seguridad, atención, coordinación y seguimiento son igual de importantes.

17. MAPA CONCEPTUAL Y REPASO DE ALTA RENTABILIDAD

17.1. Datos que conviene memorizar

• Detección temprana SSPA: mujeres de 16 años o más que acuden solas a AP/SUAP; gestantes de 16 años o más en cualquier contacto.
• Herramientas: WAST corto + primera pregunta del AAS.
• Periodicidad: resultado negativo, repetir en 2 años; sospecha que no se confirma tras valoración, repetir en 1 año; embarazo/puerperio, cuatro momentos.
• SIMIA: Decreto 210/2018; riesgo/desamparo por deberes de protección familiar.
• LOPIVI: deber de comunicación cualificado para personal sanitario.
• Personas mayores: la Cartera SAS publicada incluye interrogatorio rutinario a mayores de 65 años.
• Odio: agravante discriminatoria del art. 22.4 y tipos específicos como art. 510.
• Agresiones SAS 2025: 1.976 registros; 1.015 en AP y 961 hospital; 387 físicas y 1.589 no físicas.
• Plan SAS agresiones: seguridad inmediata, comunicación, UPRL, registro/CATI, profesional guía, apoyo psicológico y jurídico.
• Artículo 550 CP: protección expresa de funcionarios sanitarios, pero dentro de los requisitos del delito de atentado.

17.2. Preguntas oficiales vinculadas