1. INTRODUCCIÓN: GÉNERO, SALUD Y TERAPIA OCUPACIONAL

La perspectiva de género en salud es un enfoque analítico y operativo que permite comprender cómo las diferencias biológicas relacionadas con el sexo interactúan con los roles, normas, relaciones de poder, condiciones materiales de vida y expectativas sociales asignadas a mujeres y hombres. Su finalidad no consiste en estudiar exclusivamente las enfermedades de las mujeres ni en sustituir la valoración clínica individual por explicaciones sociales generales. Pretende identificar necesidades diferentes, desigualdades evitables y sesgos asistenciales para ofrecer una prevención, un diagnóstico, un tratamiento y una rehabilitación más adecuados.

La salud no depende únicamente de la biología ni de la asistencia sanitaria. Está condicionada por el lugar donde se nace y se vive, la educación recibida, la posición socioeconómica, el empleo, las condiciones de trabajo, la calidad de la vivienda, el apoyo social, la exposición a la violencia, la distribución de las tareas domésticas y de cuidado, el acceso a los recursos y la capacidad efectiva para tomar decisiones sobre la propia vida. Estos factores no se distribuyen de manera neutra entre mujeres y hombres. Las normas de género influyen en la exposición a los riesgos, en las conductas relacionadas con la salud, en el reconocimiento de los síntomas, en la demanda de atención, en la respuesta de los servicios sanitarios y en las consecuencias funcionales de la enfermedad.

Desde la Terapia Ocupacional, la perspectiva de género resulta especialmente relevante porque los efectos de la desigualdad se manifiestan en las ocupaciones cotidianas. La distribución desigual de los cuidados, la precariedad laboral, la dependencia económica, la violencia, la falta de tiempo propio o la inseguridad del entorno pueden limitar el autocuidado, el descanso, la participación social, la educación, el empleo, el ocio y el ejercicio de la ciudadanía. Por tanto, el análisis ocupacional no debe restringirse a determinar si una persona es capaz de ejecutar una actividad. Debe explorar también si dispone de oportunidades, seguridad, recursos, poder de decisión y reconocimiento social para realizarla.

La aplicación de este enfoque obliga a evitar dos errores opuestos. El primero es el reduccionismo biologicista, que atribuye las diferencias de salud exclusivamente a hormonas, cromosomas o anatomía e invisibiliza la influencia de las condiciones sociales. El segundo es el reduccionismo sociológico, que minimiza diferencias biológicas clínicamente relevantes. La práctica adecuada integra ambas dimensiones, analiza su interacción y considera además otros ejes de desigualdad, como la edad, la discapacidad, la clase social, el origen, la situación administrativa, la orientación sexual, la identidad de género, la ruralidad o la falta de vivienda.

En el ordenamiento jurídico español, la Ley Orgánica 3/2007 exige que las políticas, estrategias y programas sanitarios integren las diferentes necesidades de mujeres y hombres. En Andalucía, la Ley 12/2007 dispone que el Sistema Sanitario Público de Andalucía adopte medidas de promoción, prevención, investigación, formación y salud laboral con perspectiva de género. La Ley 13/2007 atribuye al sistema sanitario un papel decisivo en la detección precoz, atención, rehabilitación y seguimiento de las mujeres que sufren violencia de género.

Para el terapeuta ocupacional del SAS, estos mandatos se traducen en una práctica concreta: recoger datos y antecedentes sin estereotipos, identificar barreras sociales y ambientales, valorar la distribución de las ocupaciones y los cuidados, reconocer indicadores de violencia, preservar la seguridad y confidencialidad, documentar de manera objetiva, coordinarse con el equipo interdisciplinar y diseñar intervenciones que favorezcan autonomía, recuperación, participación y justicia ocupacional.

2. MARCO CONCEPTUAL: SEXO, GÉNERO, IGUALDAD, EQUIDAD E INTERSECCIONALIDAD

2.1. Sexo

El sexo comprende características biológicas relacionadas con la reproducción y con la organización corporal, entre ellas los cromosomas, las gónadas, las hormonas sexuales, los órganos reproductivos y determinados rasgos anatómicos y fisiológicos. Estas características presentan variabilidad y no siempre se ajustan a una clasificación estrictamente binaria. En salud, el sexo puede influir en la susceptibilidad a algunas enfermedades, la edad de aparición, la sintomatología, la farmacocinética, la respuesta inmunitaria, la composición corporal y los efectos de determinados agentes físicos, químicos o biológicos.

La consideración del sexo es indispensable, pero no basta para explicar las diferencias observadas. Una mayor frecuencia de un problema en las mujeres puede guardar relación con factores biológicos, con una exposición ocupacional o social diferente, con una mayor probabilidad de consultar, con criterios diagnósticos elaborados principalmente a partir de varones o con varias de estas circunstancias a la vez.

2.2. Género

El género se refiere a los roles, comportamientos, atributos, expectativas y relaciones que una sociedad considera apropiados para mujeres, hombres, niñas, niños y personas con identidades diversas. Estas normas son históricas, culturales y modificables. También distribuyen poder, responsabilidades, recursos y oportunidades. Por ello, el género actúa como un determinante estructural de la salud.

Los mandatos de feminidad pueden asociarse a la naturalización del cuidado, la disponibilidad permanente para otras personas, la subordinación de las propias necesidades, la menor valoración del trabajo realizado y una mayor exposición a violencia o dependencia económica. Los mandatos tradicionales de masculinidad pueden promover la autosuficiencia rígida, la competitividad, la exposición voluntaria al riesgo, el consumo de alcohol u otras sustancias, la conducción peligrosa, la violencia interpersonal y la resistencia a solicitar ayuda. La perspectiva de género no presenta a todas las mujeres como vulnerables ni a todos los hombres como privilegiados: analiza patrones poblacionales que deben comprobarse en cada historia individual.

2.3. Identidad y expresión de género

La identidad de género es la vivencia interna e individual del género. La expresión de género es la manera en que una persona manifiesta socialmente aspectos relacionados con dicha identidad. En la práctica sanitaria debe respetarse la identidad, el nombre y el trato expresados por la persona, sin asumir que la anatomía, la identidad, la expresión o la orientación sexual son equivalentes. Las personas trans y de género diverso pueden afrontar discriminación, retrasos asistenciales, evitación de servicios, violencia y barreras administrativas que repercuten en su salud y participación.

2.4. Igualdad formal, igualdad efectiva y equidad

La igualdad formal implica que las normas reconozcan los mismos derechos. La igualdad efectiva exige remover los obstáculos que impiden ejercerlos en condiciones reales. La equidad en salud busca reducir diferencias injustas, evitables y sistemáticas. Tratar a todas las personas exactamente de la misma forma puede resultar inequitativo cuando parten de posiciones, riesgos o necesidades diferentes.

Una actuación equitativa puede requerir apoyos diferenciados: accesibilidad cognitiva para una mujer con discapacidad intelectual, mediación lingüística para una mujer migrante, atención domiciliaria para una persona con movilidad reducida, adaptación horaria para quien realiza cuidados intensivos o un circuito de seguridad específico ante riesgo de violencia. No se trata de conceder privilegios, sino de compensar barreras que impiden el ejercicio real del derecho a la salud.

2.5. Interseccionalidad

La interseccionalidad estudia cómo distintos ejes de desigualdad se combinan y generan experiencias específicas que no pueden explicarse analizando cada factor por separado. El género puede interactuar con pobreza, edad, discapacidad, origen étnico, migración, ruralidad, orientación sexual, identidad de género, institucionalización o falta de vivienda.

Por ejemplo, una mujer mayor que vive sola en una zona rural puede presentar dificultades de movilidad, escaso transporte público, dependencia económica, baja alfabetización digital y una red social limitada. Si además sufre violencia por parte de un familiar cuidador, las posibilidades de pedir ayuda serán distintas de las de una mujer joven, urbana y económicamente independiente. Del mismo modo, una mujer con discapacidad puede depender de su agresor para el aseo, la comunicación, la movilidad o la administración de la medicación, lo que incrementa el control y dificulta la revelación.

3. MORBILIDAD DIFERENCIAL Y ANÁLISIS DE GÉNERO EN SALUD

3.1. Concepto de morbilidad diferencial

La morbilidad diferencial describe las diferencias existentes entre grupos en la frecuencia, distribución, presentación, evolución y consecuencias de las enfermedades y problemas de salud. En este tema interesa analizar cómo enferman mujeres y hombres, qué problemas presentan con mayor frecuencia, cómo se manifiestan, qué exposiciones los producen, qué atención reciben y cómo afectan a su funcionamiento y participación.

El concepto no se limita a las enfermedades exclusivas de uno u otro sexo. Incluye también patologías comunes que presentan distinta prevalencia, edad de inicio, sintomatología, gravedad, comorbilidad, respuesta terapéutica o impacto funcional. Para interpretar estas diferencias deben distinguirse varios mecanismos:

• Diferencias relacionadas con el sexo: derivadas principalmente de características biológicas.
• Desigualdades relacionadas con el género: originadas por roles, recursos, exposiciones, relaciones de poder o discriminación.
• Diferencias en la utilización de servicios: vinculadas a accesibilidad, percepción de necesidad, disponibilidad de tiempo, responsabilidades familiares o confianza en el sistema.
• Diferencias producidas por el sistema sanitario: debidas a sesgos en investigación, diagnóstico, tratamiento, derivación o rehabilitación.
• Interacciones: combinación de biología, género, edad, posición social, ambiente y respuesta asistencial.

3.2. Datos desagregados y análisis explicativo

La primera condición para detectar desigualdades es disponer de datos desagregados por sexo. Sin embargo, separar cifras de mujeres y hombres no constituye por sí mismo un análisis de género. Después hay que estudiar por qué aparece la diferencia, qué factores la explican y si representa una necesidad biológica, una desigualdad social, una discriminación asistencial o una combinación de elementos.

Un indicador puede mostrar, por ejemplo, mayor frecuencia de incapacidad temporal en mujeres. La interpretación adecuada exige explorar el tipo de empleo, la segregación ocupacional, la carga física no reconocida, la exposición a movimientos repetitivos, la doble presencia laboral y doméstica, la edad, las enfermedades crónicas, el acceso a medidas preventivas y la posibilidad de adaptar el puesto. Concluir simplemente que las mujeres presentan más enfermedad puede reforzar estereotipos y ocultar las condiciones que generan el daño.

3.3. Indicadores útiles

Los análisis de salud con perspectiva de género pueden utilizar mortalidad, incidencia, prevalencia, esperanza de vida, esperanza de vida saludable, discapacidad, limitaciones en las actividades, salud autopercibida, dolor, consumo de psicofármacos, uso de servicios, tiempos diagnósticos, ingresos, procedimientos, rehabilitación, incapacidad temporal, accidentes laborales, enfermedades profesionales y carga de cuidados. En Terapia Ocupacional deben incorporarse indicadores de desempeño, autonomía, participación, calidad de vida, equilibrio ocupacional y acceso a ocupaciones significativas.

También resulta fundamental desagregar los datos por edad, discapacidad, territorio, nivel socioeconómico y otras variables. Una media global puede ocultar desigualdades importantes. La categoría “mujeres”, por ejemplo, engloba situaciones muy heterogéneas: una mujer con empleo estable no afronta las mismas barreras que una trabajadora doméstica sin protección social, una mujer con gran dependencia física o una víctima de trata.

3.4. Desigualdad, diferencia y discriminación

No toda diferencia constituye una desigualdad injusta. Un programa de cribado relacionado con un órgano reproductivo puede estar clínicamente indicado solo para determinadas personas. La desigualdad aparece cuando las diferencias en salud son sistemáticas, socialmente producidas, evitables y consideradas injustas. La discriminación se produce cuando existe un trato desfavorable basado en el sexo, el género u otra condición protegida.

La evaluación debe evitar dos errores: interpretar cualquier diferencia como discriminación o normalizar desigualdades sociales como si fueran inevitables. El criterio central es determinar si la respuesta sanitaria se adapta a las necesidades, se basa en evidencia, respeta derechos y no reproduce estereotipos.

4. INFLUENCIA DE LA BIOLOGÍA EN LA SALUD DE MUJERES Y HOMBRES

4.1. Bases biológicas

Las diferencias biológicas pueden modificar la susceptibilidad a determinadas enfermedades y la respuesta a exposiciones y tratamientos. Intervienen la dotación cromosómica, la expresión génica, la regulación epigenética, las hormonas, la inmunidad, la composición corporal, la distribución de tejido adiposo, la masa muscular, el tamaño corporal, el metabolismo hepático y renal y las características reproductivas.

Estas variables no actúan de forma aislada ni uniforme durante toda la vida. La pubertad, el ciclo menstrual, el embarazo, el puerperio, la lactancia y la menopausia producen modificaciones fisiológicas relevantes. En los hombres también se producen cambios hormonales y funcionales asociados al envejecimiento. La edad, las enfermedades previas, la medicación, los hábitos y el entorno modifican continuamente la expresión de estas diferencias.

4.2. Respuesta inmunitaria y enfermedades

Las respuestas inmunitarias pueden diferir entre sexos. En términos poblacionales, las mujeres presentan mayor frecuencia de diversas enfermedades autoinmunes, mientras que determinados procesos infecciosos pueden mostrar distinta gravedad o mortalidad. Estas tendencias no permiten diagnosticar a una persona por su sexo, pero justifican que la investigación y la práctica clínica analicen resultados diferenciados.

En el ámbito musculoesquelético, la masa ósea, los cambios hormonales, la actividad física, la nutrición, las caídas y las condiciones laborales influyen en el riesgo de osteoporosis y fractura. En Terapia Ocupacional no basta con atribuir el problema a la menopausia. Deben explorarse también la inactividad, la pobreza energética, el acceso a alimentación adecuada, la sobrecarga de cuidados, las barreras ambientales, el uso de psicofármacos y las oportunidades para realizar ejercicio.

4.3. Enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular constituye un ejemplo clásico de interacción entre sexo, género y sesgo sanitario. Pueden existir diferencias en la presentación clínica, la edad de aparición, los factores de riesgo y la comorbilidad. A ello se añaden retrasos en el reconocimiento de síntomas, menor percepción de riesgo, atribución de manifestaciones a ansiedad u otras causas y posible desigualdad en el esfuerzo diagnóstico o terapéutico.

La perspectiva de género no consiste en memorizar una lista rígida de síntomas “masculinos” y “femeninos”. Exige mantener una sospecha clínica adecuada, evitar que el estereotipo del paciente cardiológico varón invisibilice la enfermedad en mujeres y valorar cómo las responsabilidades de cuidado pueden retrasar la solicitud de ayuda o dificultar la adherencia a la rehabilitación cardíaca.

4.4. Dolor y trastornos musculoesqueléticos

El dolor es una experiencia biológica, psicológica y social. Su prevalencia, expresión y tratamiento pueden estar condicionados por procesos hormonales, inflamatorios y neurológicos, pero también por expectativas culturales. Las mujeres pueden encontrar normalizado su dolor, especialmente cuando se relaciona con menstruación, suelo pélvico, embarazo, menopausia o sobrecarga de cuidados. Los hombres pueden minimizarlo para ajustarse a mandatos de fortaleza y retrasar la consulta.

En Terapia Ocupacional debe evaluarse la interferencia del dolor en el sueño, el autocuidado, el empleo, los cuidados, la actividad física, las relaciones y el ocio. La misma intensidad subjetiva puede producir consecuencias diferentes según las demandas ocupacionales, la disponibilidad de apoyo y la posibilidad de reducir temporalmente la carga.

4.5. Salud mental

Las diferencias en salud mental tampoco pueden explicarse mediante una única causa. Determinados problemas internalizantes, como ansiedad o depresión, se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres; los hombres muestran mayores tasas de algunas conductas externalizantes, consumo de sustancias y suicidio consumado en numerosos contextos. Estas diferencias están influidas por la socialización emocional, la exposición a violencia, el empleo, el cuidado, el aislamiento, la estigmatización y los patrones de búsqueda de ayuda.

Un sesgo frecuente consiste en atribuir síntomas físicos de las mujeres a causas emocionales sin descartar patología orgánica. El sesgo inverso aparece cuando no se exploran depresión, trauma o ideación suicida en hombres que presentan irritabilidad, consumo o conductas de riesgo. El enfoque de género amplía la evaluación y evita que los estereotipos sustituyan al razonamiento clínico.

4.6. Farmacología y respuesta terapéutica

La absorción, distribución, metabolismo y eliminación de medicamentos pueden estar condicionados por composición corporal, función renal y hepática, actividad enzimática, hormonas, embarazo, lactancia y polimedicación. Históricamente, algunos ensayos clínicos infrarepresentaron a mujeres o no analizaron los resultados por sexo. La investigación actual debe justificar la composición de la muestra, analizar diferencias relevantes y estudiar posibles efectos adversos diferenciados.

El terapeuta ocupacional no prescribe medicación, pero debe observar efectos que interfieran en el desempeño: somnolencia, hipotensión, mareo, temblor, rigidez, alteración cognitiva, fatiga, cambios del apetito o riesgo de caídas. La comunicación de estos hallazgos al equipo es especialmente importante cuando la persona acumula responsabilidades de cuidado o trabaja en tareas que exigen atención sostenida y seguridad.

5. MEDIOAMBIENTE, TERRITORIO Y EXPOSICIONES DIFERENCIALES

5.1. Medioambiente como determinante de salud

El medioambiente incluye el aire, el agua, el suelo, la vivienda, las condiciones climáticas, la contaminación, los agentes químicos, el ruido, la organización urbana, el transporte, los espacios verdes y las características del territorio. El impacto sanitario de estos factores depende de la intensidad de exposición, la susceptibilidad biológica, la ocupación, los recursos disponibles y la capacidad para evitar o reducir el riesgo.

La exposición ambiental tiene dimensión de género porque mujeres y hombres no siempre ocupan los mismos espacios, realizan las mismas tareas ni disponen del mismo control sobre la vivienda y los recursos. El análisis debe considerar tanto el trabajo remunerado como las tareas domésticas, reproductivas y de cuidado, que también generan exposiciones físicas, químicas y biológicas.

5.2. Exposiciones domésticas y de cuidado

La limpieza, desinfección, cocina, lavado, cuidado de personas enfermas y manipulación de residuos pueden producir contacto con sustancias irritantes, alérgenos, aerosoles, agentes biológicos, humedad y cargas físicas. Cuando estas tareas recaen de manera desproporcionada sobre las mujeres, aumenta la exposición acumulada. La ausencia de reconocimiento laboral del trabajo doméstico no elimina el riesgo.

La Terapia Ocupacional puede analizar la secuencia de tareas, los productos empleados, la ventilación, las posturas, el tiempo de exposición, la alternancia, los equipos disponibles y la distribución intrafamiliar. La intervención puede incluir educación, reorganización, sustitución de productos, ventilación, simplificación de rutinas, técnicas de protección articular y corresponsabilidad.

5.3. Medio rural

El medio rural puede ofrecer redes comunitarias y contacto con la naturaleza, pero también distancia a los recursos especializados, transporte insuficiente, menor anonimato, envejecimiento poblacional, brecha digital y menor disponibilidad de apoyos formales. Las mujeres rurales pueden compatibilizar trabajo agrario, tareas domésticas, cuidado de personas dependientes y participación en explotaciones cuya titularidad o reconocimiento económico no siempre comparten.

La exposición a plaguicidas u otros productos debe investigarse preguntando por las tareas reales y no solo por la categoría laboral declarada. Una mujer puede no figurar como agricultora y, sin embargo, preparar ropa contaminada, entrar en zonas tratadas, manipular productos o participar en labores estacionales. El sesgo de registro puede invisibilizar la exposición.

5.4. Cambio climático y fenómenos extremos

Las olas de calor, inundaciones, incendios, sequías y contaminación afectan de manera desigual según edad, embarazo, enfermedades crónicas, vivienda, empleo y nivel de renta. La pobreza energética limita el acceso a climatización; el cuidado de menores o personas dependientes dificulta desplazarse a lugares seguros; determinados empleos obligan a mantener actividad física al aire libre o en espacios mal ventilados.

La planificación preventiva debe identificar quién puede recibir alertas, comprenderlas y actuar. Una recomendación sanitaria es insuficiente si la persona no dispone de transporte, apoyo para cuidar a otra persona, recursos económicos o una vivienda adecuada. Desde Terapia Ocupacional, la preparación ante emergencias debe incluir rutinas, accesibilidad, medicación, productos de apoyo, redes de contacto y planes de evacuación.

5.5. Urbanismo, seguridad y participación

La iluminación, el transporte, el diseño de calles, la accesibilidad, la presencia de aseos, la percepción de inseguridad y el riesgo de acoso condicionan el uso del espacio público. El temor a la violencia puede restringir horarios, recorridos, actividad física, empleo, educación y ocio. Esta limitación constituye una forma de privación ocupacional, incluso cuando no existe una lesión física.

6. POBREZA, EXCLUSIÓN SOCIAL Y DESIGUALDADES DE GÉNERO EN SALUD

6.1. Gradiente social

La salud sigue un gradiente social: a medida que disminuyen los ingresos, la educación, la estabilidad laboral, la calidad de la vivienda y el acceso a recursos, empeoran numerosos indicadores de salud y aumentan las limitaciones funcionales. La pobreza no es solo falta de dinero. Incluye inseguridad residencial, alimentación insuficiente, endeudamiento, pobreza energética, dependencia de terceros, dificultad para desplazarse, menor acceso digital y reducción de oportunidades educativas, laborales y comunitarias.

Las desigualdades económicas presentan una dimensión de género por la brecha salarial, la segregación laboral, la mayor frecuencia de jornadas parciales asociadas al cuidado, la interrupción de carreras profesionales, las pensiones menores, la monoparentalidad y el trabajo doméstico no remunerado. La dependencia económica puede dificultar abandonar una relación violenta, acceder a productos de apoyo, adaptar una vivienda o mantener tratamientos que generan gastos indirectos.

6.2. Feminización de la pobreza

La expresión feminización de la pobreza señala que las mujeres pueden presentar mayor riesgo de pobreza y que sus itinerarios de empobrecimiento tienen características específicas. No significa que todos los hombres estén protegidos ni que todas las mujeres sean pobres. Permite analizar cómo el reparto desigual de empleo, ingresos, propiedad, cuidados y poder incrementa la vulnerabilidad económica de determinados grupos de mujeres.

Las familias monoparentales encabezadas por mujeres, las mujeres mayores con pensiones reducidas, las migrantes en empleo doméstico, las víctimas de violencia, las mujeres con discapacidad y quienes han dedicado largos periodos al cuidado informal pueden afrontar riesgos acumulativos. La pobreza también produce menor capacidad para decidir cómo organizar el tiempo, descansar, realizar ocio, mantener relaciones y participar en la comunidad.

6.3. Efectos sobre la salud

La precariedad económica se relaciona con estrés crónico, ansiedad, depresión, peor alimentación, vivienda inadecuada, exposición ambiental, retraso en la atención, baja adherencia por dificultades materiales y menor capacidad para recuperarse de una enfermedad. Una recomendación terapéutica puede fracasar no por falta de motivación, sino porque la persona carece de tiempo, transporte, espacio, apoyo o dinero.

En rehabilitación, la desigualdad se manifiesta cuando la intervención presupone que toda persona dispone de cuidador, vivienda accesible, conexión a internet, vehículo, material terapéutico o flexibilidad laboral. La planificación debe valorar explícitamente estos recursos. La equidad exige adaptar objetivos y coordinar ayudas, no culpabilizar a la persona por barreras estructurales.

6.4. Cuidados informales

Los cuidados no profesionales sostienen gran parte de la atención cotidiana. Cuando se concentran en una mujer pueden producir sobrecarga física, fatiga, dolor musculoesquelético, alteraciones del sueño, aislamiento, abandono del empleo y reducción del autocuidado. La carga no depende solo de las horas: influyen la complejidad, la falta de descanso, la relación afectiva, los problemas conductuales, los conflictos familiares y la ausencia de elección.

El terapeuta ocupacional debe valorar las necesidades de la persona cuidada y de la cuidadora. Una intervención técnicamente eficaz para el paciente puede ser insostenible si aumenta de forma desproporcionada el trabajo de la familia. El entrenamiento en transferencias, productos de apoyo, adaptación del entorno, simplificación de rutinas y distribución de tareas puede prevenir lesiones y mejorar la continuidad de los cuidados.

6.5. Exclusión ocupacional

La pobreza restringe el repertorio de ocupaciones y puede producir privación ocupacional, entendida como la imposibilidad prolongada de participar en actividades necesarias o significativas por circunstancias externas. También puede generar desequilibrio ocupacional, al concentrar el tiempo en supervivencia, empleo precario y cuidados, sin descanso ni ocio.

7. VIOLENCIA DE GÉNERO COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

7.1. Concepto y fundamento

La violencia contra las mujeres constituye una vulneración de derechos humanos y un grave problema de salud pública. Se relaciona con desigualdades estructurales de poder y puede manifestarse en relaciones de pareja o expareja, familia, comunidad, trabajo, instituciones y entornos digitales. La normativa andaluza adopta un concepto amplio que comprende diversas formas de violencia y maltrato ejercidas contra las mujeres.

La violencia de pareja es especialmente relevante para los servicios sanitarios por su frecuencia, cronicidad e invisibilidad. No consiste únicamente en agresiones físicas. Puede incluir violencia psicológica, sexual, económica, digital, ambiental, social, reproductiva y control coercitivo. La ausencia de lesiones visibles no descarta la existencia de violencia ni la gravedad del riesgo.

7.2. Formas de violencia

7.3. Consecuencias para la salud

Las consecuencias pueden ser inmediatas o aparecer después de años. Incluyen lesiones, dolor crónico, cefaleas, trastornos gastrointestinales, problemas ginecológicos, infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados, alteraciones del sueño, ansiedad, depresión, trastorno por estrés postraumático, consumo de sustancias, conducta suicida y empeoramiento de enfermedades previas.

La exposición continuada al miedo y al control altera la atención, la memoria, la planificación, la iniciativa y la toma de decisiones. Estas manifestaciones pueden interpretarse erróneamente como falta de colaboración, dependencia o desorganización personal. El profesional debe comprender que son respuestas posibles a una situación traumática y de amenaza.

7.4. Impacto ocupacional

La violencia modifica la organización de la vida cotidiana. El agresor puede controlar horarios, ropa, alimentación, descanso, medicación, desplazamientos, amistades, teléfono, trabajo y uso del dinero. La mujer puede abandonar ocupaciones por miedo, ocultar lesiones, faltar a citas o evitar actividades que podrían revelar la situación.

Desde Terapia Ocupacional, el impacto debe analizarse en todas las áreas: autocuidado, cuidado de menores, movilidad comunitaria, gestión económica, educación, empleo, sueño, participación social, ocio e intimidad. La pérdida de oportunidades ocupacionales no es un efecto secundario menor: es uno de los mecanismos mediante los que se mantiene la dependencia.

7.5. Ciclo, escalada y control coercitivo

No todas las relaciones violentas siguen un ciclo idéntico. Los modelos de acumulación de tensión, agresión y reconciliación pueden ayudar a comprender algunos casos, pero no deben utilizarse como criterio diagnóstico rígido. En muchas situaciones predomina un patrón continuo de control coercitivo, vigilancia, aislamiento y amenazas, con o sin agresiones físicas periódicas.

La decisión de abandonar una relación puede aumentar temporalmente el riesgo. Por ello, presionar a la mujer para que se separe o denuncie sin valorar seguridad puede resultar peligroso. La intervención sanitaria debe proporcionar apoyo, información, evaluación del riesgo y alternativas, respetando su autonomía dentro de las obligaciones legales de protección.

7.6. Mujeres en situaciones de especial vulnerabilidad

El riesgo de violencia y las barreras para pedir ayuda pueden aumentar en mujeres con discapacidad, mayores, migrantes, rurales, institucionalizadas, embarazadas, con problemas de salud mental, adicciones, dependencia económica o aislamiento. También deben considerarse las mujeres trans y las víctimas de trata o explotación sexual conforme a la normativa y los protocolos aplicables.

La discapacidad puede ser previa o consecuencia de la violencia. El agresor puede retirar productos de apoyo, impedir el acceso a medicación, manipular la comunicación o utilizar su función de cuidador como mecanismo de control. La entrevista debe adaptarse a las necesidades sensoriales, cognitivas y comunicativas, garantizando que una persona vinculada a la posible agresión no actúe como intérprete.

8. CONDICIONES DE TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL CON PERSPECTIVA DE GÉNERO

8.1. El trabajo como determinante de salud

El trabajo puede proporcionar ingresos, identidad, relaciones, estructura temporal y participación social, pero también generar accidentes, enfermedad, estrés, exclusión y desigualdad. La salud laboral con perspectiva de género analiza cómo la segregación ocupacional, la jerarquía, el tipo de contrato, la jornada, el salario, la conciliación y la distribución del trabajo no remunerado modifican la exposición y el daño.

La prevención ha utilizado con frecuencia un modelo de trabajador supuestamente neutro basado en un varón sano, de mediana edad, sin responsabilidades de cuidado y con medidas antropométricas consideradas universales. Este androcentrismo puede producir equipos, herramientas, ropa, puestos y límites de exposición que no se ajustan a toda la población trabajadora.

8.2. Segregación horizontal y vertical

La segregación horizontal concentra a mujeres y hombres en sectores y ocupaciones diferentes. Las mujeres están sobrerrepresentadas en cuidados, sanidad, educación, limpieza, comercio y empleo doméstico; los hombres predominan en construcción, transporte, industria pesada y determinados trabajos de alto riesgo. Esta distribución genera perfiles de exposición diferentes.

La segregación vertical limita el acceso de las mujeres a puestos de decisión y concentra su empleo en niveles de menor reconocimiento y control. La menor autonomía laboral, la inseguridad contractual y la falta de participación en la prevención aumentan los riesgos psicosociales.

8.3. Riesgos infravalorados en trabajos feminizados

Los trabajos feminizados pueden percibirse erróneamente como ligeros o seguros. Sin embargo, incluyen manipulación de personas, posturas mantenidas, movimientos repetitivos, bipedestación, demandas emocionales, exposición biológica, trabajo nocturno, agresiones, contacto con productos químicos y presión temporal. La carga física debe medirse por la tarea real, la frecuencia, la duración y la recuperación, no por el prestigio social del puesto.

En sanidad y cuidados, movilizar pacientes, sostener posturas forzadas, responder a urgencias y gestionar sufrimiento produce una combinación de carga física y emocional. En limpieza, la exposición química puede sumarse a movimientos repetitivos y horarios fragmentados. En comercio, la bipedestación y la exigencia emocional pueden coexistir con escasa autonomía y precariedad.

8.4. Ergonomía y antropometría

Los equipos de protección individual, herramientas y puestos deben adaptarse a la diversidad antropométrica. Un guante, mascarilla, arnés, uniforme o herramienta mal ajustado puede reducir la protección, aumentar la fuerza necesaria o generar posturas inadecuadas. La solución no consiste en diseñar una versión “para mujeres” basada en estereotipos, sino en ofrecer rangos, ajustes y alternativas válidos para distintas personas.

El terapeuta ocupacional puede contribuir al análisis de tareas, demandas, capacidades, organización temporal, accesibilidad, productos de apoyo y adaptación del puesto. La intervención debe coordinarse con prevención de riesgos laborales, medicina del trabajo, ergonomía, responsables y representación de trabajadores.

8.5. Doble presencia y trabajo de cuidados

La doble presencia describe la necesidad de responder simultáneamente a las demandas del empleo y del trabajo doméstico-familiar. Produce interrupciones, falta de recuperación, reducción del sueño, dificultad para asistir a tratamientos y mayor carga mental. No es una característica natural de las mujeres, sino una consecuencia de la distribución desigual de las responsabilidades.

La conciliación no debe entenderse como un problema individual que se resuelve enseñando a la mujer a organizar mejor su tiempo. Requiere corresponsabilidad, servicios públicos, organización laboral compatible con la vida, permisos, flexibilidad no penalizadora y participación equilibrada de los hombres en los cuidados.

8.6. Riesgos psicosociales, acoso y violencia

La inseguridad laboral, la falta de control, las exigencias emocionales, la discriminación, el acoso sexual, el acoso por razón de sexo y la violencia de terceros afectan a la salud mental y física. La Ley Orgánica 3/2007 incluye el acoso sexual y el acoso por razón de sexo en la protección y mejora de la salud laboral. Las organizaciones deben prevenir, disponer de procedimientos, proteger frente a represalias y garantizar investigación imparcial.

El acoso sexual incluye conductas verbales o físicas de naturaleza sexual que atentan contra la dignidad o crean un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo. El acoso por razón de sexo se relaciona con comportamientos basados en el sexo de la persona. No deben confundirse con un conflicto interpersonal ordinario, aunque ambos pueden coexistir.

8.7. Embarazo, parto reciente y lactancia

La protección de la maternidad forma parte de la prevención, pero la perspectiva de género no se limita a ella. Conforme al artículo 26 de la Ley 31/1995, la evaluación debe identificar la naturaleza, grado y duración de exposiciones que puedan afectar a la trabajadora embarazada, al feto o a la lactancia. Si existe riesgo, la secuencia preventiva es adaptar condiciones o tiempo de trabajo; cuando no sea suficiente, realizar un cambio compatible; y, si tampoco resulta posible, aplicar la suspensión correspondiente durante el tiempo necesario.

La evaluación debe incluir agentes físicos, químicos y biológicos, trabajo nocturno, turnos, manipulación de cargas, posturas, fatiga y otras condiciones relevantes. La protección no puede convertirse en exclusión automática, pérdida de oportunidades o discriminación profesional.

8.8. Trabajo informal y precariedad

Las trabajadoras domésticas, cuidadoras informales, temporeras, trabajadoras sexuales y personas en economía informal pueden quedar fuera de mecanismos preventivos o tener dificultades para ejercer derechos. La irregularidad administrativa, el desconocimiento, la dependencia del empleador y el temor a perder ingresos aumentan la vulnerabilidad.

9. SESGOS DE GÉNERO EN INVESTIGACIÓN Y ATENCIÓN SANITARIA

9.1. Concepto de sesgo de género

Existe sesgo de género cuando las diferencias entre personas se interpretan o abordan de forma sistemáticamente inadecuada por estereotipos, omisión de variables relevantes o aplicación de un patrón masculino o femenino como norma universal. Puede producir infradiagnóstico, sobrediagnóstico, retraso, tratamiento insuficiente, medicalización excesiva o menor acceso a rehabilitación.

El sesgo puede adoptar dos formas aparentemente opuestas. El sesgo de igualdad supone tratar como idénticas situaciones que requieren consideración diferencial. El sesgo de diferencia atribuye a mujeres y hombres diferencias que no están demostradas o exagera su importancia. La atención equitativa evita ambos.

9.2. Sesgo en investigación

Durante años, determinados estudios biomédicos utilizaron muestras predominantemente masculinas y generalizaron resultados. También se excluyó a mujeres por temor a variabilidad hormonal o riesgo reproductivo sin justificar adecuadamente la decisión. La mejora metodológica exige inclusión suficiente, análisis por sexo y género, transparencia en la composición de las muestras y evaluación de diferencias en eficacia y seguridad.

La mera presencia de mujeres en un estudio no garantiza perspectiva de género. Deben analizarse variables como cuidados, empleo, violencia, recursos, acceso y adherencia. En investigación ocupacional, conviene examinar quién realiza cada tarea, en qué contexto, con qué apoyos y qué significado tiene.

9.3. Sesgo diagnóstico

Los síntomas de las mujeres pueden atribuirse con mayor facilidad a ansiedad, estrés o causas emocionales, mientras que en hombres pueden infradetectarse depresión, victimización o problemas de salud vinculados a la vulnerabilidad. Los estereotipos también influyen en el reconocimiento de trastornos del neurodesarrollo, dolor, adicciones, enfermedad cardiovascular y violencia.

El profesional debe utilizar criterios clínicos, explorar diagnósticos alternativos y escuchar la experiencia de la persona. La comunicación debe evitar expresiones que minimicen síntomas, culpabilicen o atribuyan el problema a una supuesta personalidad femenina o masculina.

9.4. Esfuerzo terapéutico y rehabilitación

Las desigualdades pueden aparecer en derivaciones, pruebas, procedimientos, prescripción de rehabilitación, acceso a tecnología y seguimiento. Las mujeres mayores pueden considerarse menos candidatas a determinadas intervenciones por expectativas sobre su actividad; los hombres pueden recibir menos apoyo para habilidades domésticas porque se presupone que otra persona las realizará.

La Terapia Ocupacional debe evitar objetivos estereotipados. No debe centrarse automáticamente en cocina y cuidado cuando atiende a una mujer ni limitar la intervención de un hombre a empleo y movilidad. El perfil ocupacional se construye preguntando qué actividades necesita, quiere y se espera que realice la persona, cuál es su historia y qué proyecto vital desea recuperar.

9.5. Comunicación y toma de decisiones

El consentimiento y la autonomía requieren información comprensible, tiempo y ausencia de coerción. En algunas familias, otra persona puede responder, controlar la conversación o decidir. El profesional debe dirigirse a la persona atendida, comprobar su comprensión y ofrecer espacios privados cuando sea necesario.

Una práctica sensible al género utiliza lenguaje respetuoso, no presume orientación, identidad, roles familiares ni preferencias, y pregunta por apoyos sin asumir que una hija, esposa o madre será la cuidadora. También reconoce la experiencia de discriminación sin reducir toda la identidad de la persona a ella.

10. DETECCIÓN SANITARIA DE SITUACIONES DE MALTRATO

10.1. Responsabilidad del sistema sanitario

Los servicios sanitarios ocupan una posición privilegiada para detectar violencia porque muchas mujeres consultan por lesiones, dolor, ansiedad, insomnio, problemas reproductivos, síntomas inespecíficos o empeoramiento de enfermedades crónicas sin mencionar espontáneamente el maltrato. La detección no debe depender de que la mujer formule una denuncia ni de la presencia de lesiones evidentes.

La Ley 13/2007 establece la formación del personal sanitario para abordar la detección precoz, los efectos sobre la salud, la rehabilitación y la atención a grupos con especiales dificultades. El Protocolo de Detección Temprana de la Violencia de Género en el SSPA de 2025 sistematiza la identificación, valoración inicial, actuación y seguimiento mediante instrumentos incorporados al contexto asistencial andaluz.

10.2. Indicadores de sospecha

Ningún indicador aislado confirma violencia. La sospecha surge de la combinación de hallazgos, incoherencias, repetición de consultas, comportamiento de la pareja, contexto y relato. Entre los posibles indicadores se encuentran:

• Lesiones frecuentes, múltiples, en diferentes fases de evolución o con explicación poco congruente.
• Retraso entre la lesión y la consulta.
• Dolor crónico, cefaleas, síntomas gastrointestinales, fatiga o insomnio persistentes.
• Ansiedad, depresión, miedo, hipervigilancia, bloqueo, consumo de sustancias o conducta suicida.
• Problemas ginecológicos, sexuales o reproductivos repetidos.
• Consultas reiteradas sin causa suficiente o abandono frecuente de tratamientos.
• Pareja que responde por la mujer, evita dejarla sola, controla documentación o muestra hostilidad.
• Aislamiento social, falta de acceso a dinero, transporte, teléfono o medicación.
• Disminución inexplicada del desempeño, absentismo o pérdida de empleo.
• Miedo desproporcionado ante el alta o el retorno al domicilio.
• Menores con alteraciones emocionales, conductuales o del desarrollo en un contexto familiar violento.

En Terapia Ocupacional pueden observarse indicadores específicos: incapacidad para decidir sobre rutinas, ausencia de actividades propias, miedo a usar el teléfono, evitación de salir sola, pérdida de productos de apoyo, control de la medicación, lesiones que interfieren con tareas y discrepancias entre capacidad observada y dependencia impuesta.

10.3. Condiciones de la entrevista

La entrevista debe realizarse en un espacio privado, seguro y confidencial, sin la presencia de la pareja, familiares potencialmente implicados ni menores cuando sea posible. Si se necesita interpretación, debe emplearse un recurso profesional y no una persona que pueda controlar el relato. El profesional debe explicar los límites de la confidencialidad y las actuaciones que podrían ser necesarias ante riesgo grave o deberes de protección.

La comunicación debe ser calmada, respetuosa y no culpabilizadora. Conviene comenzar con preguntas abiertas sobre salud, seguridad, relaciones y vida cotidiana, para avanzar hacia preguntas más directas. Puede normalizarse la exploración indicando que la violencia es frecuente y afecta a la salud, pero nunca trivializarse.

Algunas formulaciones útiles son:

• “¿Se siente segura en su casa y en sus relaciones?”
• “¿Hay alguien que controle sus actividades, dinero, teléfono o medicación?”
• “¿Alguna persona le ha hecho daño, amenazado o forzado a mantener relaciones?”
• “¿Tiene miedo de alguien cercano?”
• “¿Qué ocurriría si tomara una decisión con la que su pareja no estuviera de acuerdo?”

Debe evitarse preguntar de forma acusatoria por qué no se marcha, por qué lo permite o por qué no denunció. Estas preguntas trasladan la responsabilidad a la víctima e ignoran el miedo, el control, la dependencia, los hijos, el riesgo de represalias y las barreras económicas.

10.4. Instrumentos de detección temprana en el SSPA

El protocolo andaluz de detección temprana de 2025 establece que la entrevista clínica continúa siendo la base del proceso. Como herramientas de apoyo utiliza la versión corta del Woman Abuse Screening Tool y la primera pregunta del Abuse Assessment Screen. Estos instrumentos estructuran la exploración, pero no sustituyen el juicio clínico, la escucha ni la evaluación posterior.

El WAST corto explora de forma inicial la tensión en la relación y la dificultad para resolver discusiones. La pregunta del AAS indaga si durante un periodo reciente la mujer ha sufrido maltrato emocional, físico o sexual por parte de su pareja o de una persona importante. Un resultado indicativo no constituye un diagnóstico definitivo ni permite determinar por sí solo el nivel de riesgo; abre una fase de valoración y actuación.

10.5. Respuesta ante la revelación

Cuando una mujer revela violencia, la primera respuesta influye en su confianza y seguridad. Debe escucharse sin interrogar de manera invasiva, creer el relato, validar que ninguna violencia está justificada, reconocer el valor de haberlo contado y preguntar qué necesita. La prioridad no es obtener todos los detalles, sino valorar salud, riesgo y opciones.

Es adecuado transmitir mensajes como: “Lo que le ocurre no es culpa suya”, “Tiene derecho a recibir ayuda” y “Podemos valorar juntas las opciones más seguras”. Deben evitarse promesas que no puedan garantizarse y decisiones tomadas sin informar a la mujer, salvo actuaciones obligadas por una emergencia o deber legal.

10.6. Resultado negativo con sospecha persistente

Una respuesta negativa no descarta violencia. Puede existir miedo, vergüenza, dependencia, presencia del agresor, falta de confianza o dificultad para identificar el control como maltrato. Si persisten indicadores, se debe mantener una actitud disponible, atender los problemas de salud, facilitar información segura y ofrecer nuevas oportunidades de entrevista sin presionar.

11. VALORACIÓN, ACTUACIÓN, REGISTRO, DERIVACIÓN Y SEGUIMIENTO

11.1. Fases generales

El protocolo de detección temprana del SSPA organiza la intervención en tres fases: detección, valoración y actuación y seguimiento. La secuencia debe adaptarse a la situación clínica y al riesgo. Una mujer con peligro inmediato requiere actuación urgente; otra que revela control psicológico sin riesgo vital aparente puede necesitar información, apoyo, planificación y seguimiento coordinado.

11.2. Valoración clínica

Debe atenderse cualquier lesión o problema de salud, realizar exploración física cuando proceda y valorar salud mental, dolor, embarazo, riesgo suicida, consumo de sustancias y necesidades de menores o personas dependientes. Las pruebas deben tener indicación clínica y respetar dignidad, consentimiento y privacidad.

La valoración no debe centrarse exclusivamente en la violencia física. Es necesario explorar amenazas, acceso del agresor a armas, escalada, estrangulación, violencia sexual, separación reciente, persecución, control extremo, amenazas de suicidio u homicidio, daño a menores, dependencia y aislamiento. La presencia de determinados factores incrementa la necesidad de activar medidas urgentes y recursos especializados.

11.3. Plan de seguridad

El plan de seguridad se construye con la mujer y debe ser realista. Puede incluir personas de confianza, teléfonos de emergencia, señales de alerta, documentación, medicación, llaves, dinero, ropa, productos de apoyo, necesidades de hijos, rutas de salida y un lugar seguro. La información escrita solo debe entregarse si no aumenta el riesgo; en situaciones de vigilancia digital debe considerarse la seguridad del teléfono, historial, geolocalización y cuentas compartidas.

Desde Terapia Ocupacional pueden analizarse las acciones concretas que la mujer debería realizar en una emergencia y las barreras funcionales: movilidad reducida, necesidad de silla de ruedas, dificultad cognitiva, problemas de comunicación, dependencia para transferencias o presencia de menores. El plan debe ser ejecutable, no meramente teórico.

11.4. Registro en la historia clínica

El registro debe ser objetivo, preciso, relevante y respetuoso. Debe diferenciar lo observado de lo referido, describir lesiones y limitaciones sin interpretaciones innecesarias, recoger las palabras de la mujer cuando sean significativas y documentar valoración, información, decisiones, derivaciones y seguimiento. Deben evitarse expresiones culpabilizadoras, juicios sobre credibilidad o diagnósticos no fundamentados.

La historia clínica es confidencial, pero su contenido puede tener implicaciones de seguridad y legales. Se debe seguir el procedimiento corporativo de acceso, codificación y protección. No debe incluirse información de forma descuidada en documentos que puedan ser visibles para la persona agresora o compartirse sin fundamento asistencial o jurídico.

11.5. Parte de lesiones y comunicación judicial

Cuando existen lesiones u otras circunstancias contempladas por la normativa, se utilizará el modelo y circuito establecidos para la comunicación al órgano judicial. La actuación debe explicarse a la mujer, diferenciando la comunicación sanitaria de la denuncia que ella pueda formular. La cumplimentación ha de ser clara, descriptiva y completa, evitando conclusiones sobre autoría que no correspondan al profesional sanitario.

En situaciones complejas debe consultarse con medicina, enfermería, trabajo social, referentes de violencia de género, dirección o asesoría correspondiente. La coordinación no permite difundir información indiscriminadamente; se comparte la necesaria para proteger y atender, conforme a las reglas de confidencialidad y protección de datos.

11.6. Derivación y coordinación

La respuesta puede requerir coordinación con Atención Primaria, urgencias, salud mental, obstetricia, trabajo social sanitario, referentes de violencia, Instituto Andaluz de la Mujer, centros municipales de información a la mujer, servicios sociales, fuerzas de seguridad, recursos de emergencia, protección de menores y órganos judiciales.

La derivación debe ser segura y, cuando sea posible, acompañada. Entregar un número telefónico sin comprobar accesibilidad, privacidad o capacidad para utilizarlo puede ser insuficiente. Debe explicarse qué servicio es, qué puede ofrecer y cómo contactar sin exponerse.

11.7. Menores y personas dependientes

Los hijos e hijas expuestos a violencia deben considerarse directamente afectados y pueden presentar alteraciones emocionales, conductuales, escolares, del sueño y del desarrollo. La valoración debe explorar seguridad y necesidades, aplicar los protocolos de protección y coordinarse con los servicios competentes.

Cuando la mujer cuida de una persona dependiente, la salida o el ingreso pueden requerir planificación adicional. La imposibilidad de abandonar a una persona cuidada constituye una barrera real. Deben buscarse alternativas de apoyo sin utilizar esta responsabilidad para culpabilizarla.

11.8. Seguimiento

La detección sin seguimiento puede aumentar la frustración y dejar a la mujer sin apoyo. Deben acordarse contactos seguros, revisar el riesgo, atender consecuencias de salud, reforzar recursos y mantener coordinación. La evolución no es lineal: puede haber avances, retornos, ambivalencia o interrupciones. El equipo debe mantener una actitud constante y no punitiva.

12. PAPEL ESPECÍFICO DE LA TERAPIA OCUPACIONAL

12.1. Valoración ocupacional con perspectiva de género

La Terapia Ocupacional analiza la interacción entre persona, ocupaciones y entorno. La perspectiva de género amplía esta evaluación al estudiar quién decide, quién realiza cada tarea, qué actividades están permitidas o restringidas, qué apoyos existen, cómo se distribuyen los cuidados y qué ocupaciones se han perdido por enfermedad, desigualdad o violencia.

El perfil ocupacional debe incluir historia educativa y laboral, rutinas, autocuidado, descanso, responsabilidades domésticas, cuidado de otras personas, movilidad comunitaria, participación social, ocio, manejo de dinero, uso de tecnología, seguridad y proyecto de vida. Es importante diferenciar las actividades elegidas de las impuestas y explorar si la persona desea mantener, modificar o abandonar determinados roles.

12.2. Evaluación del impacto funcional de la desigualdad

Una mujer puede ser físicamente capaz de utilizar transporte público y no hacerlo por miedo al acoso; puede saber administrar dinero y no tener acceso a sus cuentas; puede conservar fuerza y coordinación, pero carecer de tiempo para el autocuidado por la carga de cuidados. Estas limitaciones no se explican mediante una escala de capacidad corporal. Requieren analizar participación, contexto, poder y seguridad.

La evaluación puede utilizar observación, entrevista, instrumentos de desempeño, análisis de actividad y valoración del entorno. Los instrumentos estandarizados aportan información, pero deben interpretarse sin estereotipos y complementarse con la experiencia de la persona.

12.3. Diagnóstico ocupacional

El diagnóstico ocupacional puede identificar limitaciones en desempeño, restricciones de participación, desequilibrio ocupacional, privación, alienación, pérdida de roles, dependencia impuesta o riesgo en el entorno. Debe formularse de manera que conecte los problemas con sus causas y consecuencias, sin convertir una desigualdad social en un déficit personal.

Por ejemplo, no es equivalente escribir “dependiente para actividades instrumentales” que documentar “capacidad preservada para gestionar compras y dinero, pero sin acceso autónomo a recursos económicos y con restricciones impuestas por la pareja”. La segunda formulación orienta hacia seguridad, derechos y coordinación, no hacia entrenamiento innecesario.

12.4. Intervención en mujeres que han sufrido violencia

La intervención debe estar informada por el trauma, centrada en la persona y orientada a la seguridad. Sus principios incluyen respeto, elección, colaboración, transparencia, control de la propia intervención, reconocimiento de fortalezas y prevención de la revictimización.

Los objetivos pueden abarcar:

• Recuperar rutinas de autocuidado, sueño, alimentación y manejo de la salud.
• Reforzar habilidades de organización, planificación y toma de decisiones.
• Reconstruir identidad y competencia ocupacional.
• Recuperar participación social y ocio seguro.
• Apoyar retorno educativo o laboral.
• Adaptar el entorno tras lesiones o discapacidad.
• Entrenar uso seguro de productos de apoyo.
• Favorecer acceso a recursos comunitarios y digitales.
• Desarrollar estrategias de regulación y manejo de síntomas traumáticos dentro de la competencia profesional.
• Participar en la elaboración funcional del plan de seguridad.

Las actividades no deben imponerse ni utilizarse para distraer a la mujer de los problemas estructurales. Deben conectarse con objetivos elegidos, seguridad y proyecto vital. La intervención puede ser individual, grupal, domiciliaria o comunitaria según el recurso y la situación.

12.5. Prevención de la revictimización

La revictimización puede producirse cuando la mujer debe repetir su relato sin necesidad, no se respeta su ritmo, se cuestiona su credibilidad, se realizan exploraciones sin explicar, se toman decisiones sin contar con ella o se minimiza el impacto. El terapeuta ocupacional debe explicar cada actividad, solicitar consentimiento, ofrecer alternativas y permitir pausas.

Algunas tareas cotidianas pueden actuar como desencadenantes. El contacto físico, determinadas posiciones, espacios cerrados, sonidos, olores o actividades relacionadas con el cuerpo pueden provocar miedo o disociación. La graduación terapéutica debe ser predecible y consensuada.

12.6. Intervención en salud laboral

En el ámbito laboral, la Terapia Ocupacional puede colaborar en análisis de puestos, ergonomía, adaptación, retorno al trabajo, conservación de energía, protección articular, organización de tareas y prevención de discapacidad. La perspectiva de género exige examinar uniformes, herramientas, horarios, carga emocional, violencia, doble presencia y oportunidades de promoción.

El retorno laboral de una mujer que ha sufrido violencia puede requerir coordinación sobre confidencialidad, cambios de contacto, seguridad en accesos, flexibilidad y apoyo psicosocial. No todas estas medidas corresponden directamente al terapeuta ocupacional, pero su valoración funcional puede contribuir al plan interdisciplinar.

12.7. Atención a personas cuidadoras

La intervención debe evaluar sobrecarga, dolor, sueño, tiempo propio, empleo, relaciones y participación. El entrenamiento técnico no sustituye el descanso ni los apoyos. Deben promoverse distribución de tareas, respiro, productos de apoyo, simplificación, accesibilidad y coordinación con recursos sociales.

12.8. Trabajo en equipo

La complejidad del tema requiere colaboración con medicina, enfermería, psicología, trabajo social, fisioterapia, salud laboral, referentes de violencia, servicios sociales y recursos especializados. El terapeuta ocupacional aporta conocimiento sobre desempeño, hábitos, entornos, productos de apoyo, participación y recuperación del proyecto vital.

Debe conocer sus límites: no sustituye la evaluación médica, psicológica, social, policial o jurídica. Su aportación es complementaria y debe quedar integrada en un plan compartido.

13. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN CON PERSPECTIVA DE GÉNERO

13.1. Transversalidad

La perspectiva de género debe incorporarse de forma transversal en planificación, presupuestos, programas, formación, investigación, asistencia y evaluación. No puede reducirse a una actividad aislada sobre salud de las mujeres. Cada programa debe preguntarse si mujeres y hombres presentan necesidades distintas, si acceden en las mismas condiciones, quién queda excluido y qué efectos produce la intervención.

13.2. Prevención primaria

La prevención primaria actúa antes de que aparezca el daño. Incluye educación igualitaria, corresponsabilidad, prevención de violencia, entornos laborales seguros, participación de mujeres en decisiones, reducción de pobreza, vivienda adecuada, transporte accesible, protección ambiental y eliminación de estereotipos.

En Terapia Ocupacional, la promoción puede desarrollarse mediante programas comunitarios de autocuidado, actividad física, salud laboral, apoyo a cuidadores, envejecimiento activo, participación social y alfabetización digital. Debe garantizarse que horarios, espacios y contenidos no excluyan a quienes cuidan, trabajan por turnos, presentan discapacidad o viven en zonas rurales.

13.3. Prevención secundaria

La prevención secundaria incluye detección precoz de enfermedad, violencia, sobrecarga, deterioro funcional y riesgos laborales. Requiere instrumentos válidos, formación y circuitos de respuesta. Cribar sin capacidad de atender o derivar puede ser ineficaz y generar desconfianza.

13.4. Prevención terciaria

La prevención terciaria busca reducir discapacidad, recaídas y consecuencias sociales. Incluye rehabilitación, adaptación del entorno, retorno al empleo, apoyo a la autonomía, atención al trauma y recuperación de la participación. La perspectiva de género evita que los planes perpetúen roles que contribuyeron al daño.

13.5. Prevención cuaternaria

La prevención cuaternaria evita intervenciones innecesarias, medicalización, iatrogenia y revictimización. Resulta especialmente importante ante dolor, síntomas inespecíficos, menopausia, salud mental y violencia. No debe medicalizarse una respuesta comprensible a condiciones sociales sin abordar esas condiciones, pero tampoco negarse tratamiento clínico cuando está indicado.

13.6. Evaluación de programas

La evaluación debe utilizar indicadores desagregados, analizar cobertura, accesibilidad, resultados, satisfacción, seguridad y efectos no deseados. Es necesario comprobar si una intervención reduce o amplía desigualdades. Un programa digital puede mejorar eficiencia y excluir a mujeres mayores, rurales o con bajos recursos si no ofrece alternativas.

14. IDEAS CLAVE PARA EL EXAMEN

1. El sexo se refiere principalmente a características biológicas; el género comprende roles, normas, relaciones y poder socialmente construidos.
2. La morbilidad diferencial estudia diferencias en frecuencia, presentación, evolución, consecuencias y atención de los problemas de salud.
3. Los datos desagregados por sexo son necesarios, pero deben acompañarse de un análisis explicativo de género.
4. Igualdad no significa aplicar idéntica respuesta en toda situación; la equidad adapta apoyos a necesidades y barreras diferentes.
5. La interseccionalidad analiza la combinación de género con pobreza, edad, discapacidad, origen, ruralidad y otros ejes.
6. La biología y el género interactúan; deben evitarse tanto el biologicismo como la negación de diferencias clínicamente relevantes.
7. El medioambiente y las exposiciones domésticas, rurales, urbanas y laborales no se distribuyen de forma neutra.
8. La pobreza limita recursos, autonomía, acceso y participación, y puede reforzar dependencia y violencia.
9. La violencia produce consecuencias físicas, mentales, sociales, laborales y ocupacionales, incluso sin lesiones visibles.
10. La salud laboral con perspectiva de género analiza segregación, precariedad, ergonomía, doble presencia, acoso y maternidad.
11. El artículo 26 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales establece la secuencia adaptación, cambio compatible y suspensión cuando persiste el riesgo.
12. La detección del maltrato requiere privacidad, escucha, preguntas directas y ausencia de culpabilización.
13. En el SSPA, el protocolo de 2025 utiliza entrevista clínica, WAST corto y la primera pregunta del AAS.
14. Un resultado de cribado no confirma por sí solo violencia ni determina el nivel de riesgo.
15. La actuación debe atender la salud, valorar seguridad, registrar, informar, coordinar y realizar seguimiento.
16. El terapeuta ocupacional valora el impacto sobre rutinas, roles, autonomía, entorno, empleo, cuidados y participación.
17. La intervención debe estar informada por el trauma, ser colaborativa y evitar revictimización.
18. La perspectiva de género se integra desde la planificación hasta la evaluación de los programas sanitarios.

15. MAPA CONCEPTUAL