1. INTRODUCCIÓN

La Terapia Ocupacional aplicada a la disfunción física tiene como finalidad favorecer que la persona alcance el mayor nivel posible de autonomía, seguridad y participación en las ocupaciones que necesita o desea realizar. Su objeto no es únicamente recuperar una articulación, aumentar la fuerza de un grupo muscular o normalizar un patrón de movimiento, sino comprender cómo las alteraciones corporales repercuten sobre el autocuidado, la movilidad, el manejo del hogar, el trabajo, la educación, el ocio, el descanso, las relaciones sociales y la participación comunitaria.

La disfunción física puede proceder de enfermedades neurológicas, lesiones traumatológicas, procesos reumatológicos, amputaciones, quemaduras, alteraciones cardiorrespiratorias, enfermedades degenerativas, malformaciones congénitas o condiciones asociadas al envejecimiento. En todas ellas, la relación entre la deficiencia corporal y el desempeño ocupacional es compleja. Dos personas con una lesión aparentemente semejante pueden mostrar niveles de independencia muy diferentes debido a sus capacidades preservadas, motivación, hábitos, entorno, productos de apoyo, oportunidades de práctica, apoyo familiar y demandas concretas de sus ocupaciones.

Para organizar esa complejidad, la Terapia Ocupacional utiliza teorías, modelos conceptuales y marcos de referencia. Un marco de referencia traduce un conjunto de conocimientos teóricos en hipótesis clínicas, variables de evaluación, objetivos y procedimientos de intervención. Permite responder de manera razonada a preguntas esenciales: qué explica el problema, qué componentes deben evaluarse, qué cambios son posibles, cómo se espera producirlos y cómo se comprobará que el tratamiento ha resultado eficaz.

En el ámbito de la disfunción física, los marcos clásicos se desarrollaron inicialmente bajo la influencia de la anatomía, la biomecánica, la neurofisiología, la psicología del desarrollo y las teorías del aprendizaje. De este origen proceden el Marco de Referencia Biomecánico, el Marco de Referencia del Neurodesarrollo y el Marco de Referencia de Integración Sensorial, que constituyen el núcleo que el programa y los exámenes oficiales del SAS asocian a la discapacidad física. Junto a ellos se emplean el marco rehabilitador, los enfoques cognitivo-perceptivos y las teorías contemporáneas de control y aprendizaje motor.

La respuesta de examen no debe interpretarse como una separación clínica absoluta. Una persona con ictus, lesión medular o amputación también presenta necesidades emocionales, cognitivas, familiares y sociales. La clasificación indica el fundamento teórico predominante de cada marco, pero la práctica real exige una perspectiva biopsicosocial y ocupacional. El terapeuta puede utilizar principios biomecánicos para recuperar movilidad, estrategias rehabilitadoras para compensar una limitación persistente y práctica orientada a tareas para transferir los logros a actividades reales.

El Marco de Trabajo para la práctica de la Terapia Ocupacional de la AOTA no sustituye a estos marcos ni constituye una teoría explicativa única. Describe el dominio de la profesión y el proceso terapéutico, situando la ocupación, el contexto, los patrones de desempeño, las habilidades y los factores del cliente dentro de una comprensión común de la práctica. Su cuarta edición continúa siendo el documento oficial de referencia de la AOTA para describir el dominio y el proceso profesional. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

2. CONCEPTO Y JERARQUÍA DE LOS MARCOS DE REFERENCIA

2.1. Paradigma, modelo y marco de referencia

El vocabulario teórico de la Terapia Ocupacional incluye conceptos próximos que no deben utilizarse como sinónimos. El paradigma constituye la perspectiva global compartida por una disciplina en un periodo histórico. Define qué fenómenos considera relevantes, qué visión mantiene sobre la persona, la salud y la ocupación, qué problemas investiga y qué valores orientan su práctica. El paradigma proporciona identidad profesional, pero no prescribe por sí solo una técnica clínica concreta.

Un modelo conceptual de la práctica ofrece una representación organizada de la ocupación humana. Explica relaciones amplias entre persona, ambiente, ocupación, adaptación y desempeño. El Modelo de Ocupación Humana, el Modelo Canadiense de Desempeño y Compromiso Ocupacional o el Modelo Persona-Entorno-Ocupación son ejemplos de modelos que ayudan a comprender la globalidad del comportamiento ocupacional.

El marco de referencia se encuentra más próximo a la intervención. Parte de una base teórica concreta y especifica postulados sobre la función y la disfunción, el cambio esperado, las variables que deben medirse y los procedimientos terapéuticos que pueden emplearse. Un marco biomecánico orientará la evaluación hacia el rango articular, la fuerza, la resistencia o la estabilidad; un marco de neurodesarrollo dirigirá la observación hacia el control postural, la alineación, la coordinación y la calidad del movimiento; un marco de integración sensorial analizará el registro, modulación, discriminación e integración de la información sensorial.

Un enfoque o método es una forma más delimitada de aplicar determinados principios. Bobath, Rood, Brunnstrom y la facilitación neuromuscular propioceptiva son enfoques históricamente vinculados al marco del neurodesarrollo. No deben presentarse como modelos generales de Terapia Ocupacional equivalentes al Modelo de Ocupación Humana. Del mismo modo, una técnica aislada, como el estiramiento, el golpeteo, la movilización o el uso de un producto de apoyo, tampoco constituye un marco de referencia.

2.2. Funciones de un marco de referencia

El marco facilita la coherencia entre evaluación e intervención. Si el terapeuta atribuye la dificultad para vestirse a una limitación de movilidad del hombro, debe medir esa movilidad y comprobar si su modificación mejora la tarea. Si considera que el problema principal es una apraxia, no será suficiente aumentar la fuerza: deberá analizar la ideación, la planificación y la secuenciación del acto. Si la limitación deriva de una barrera ambiental, el cambio relevante puede producirse mediante una adaptación del entorno sin alterar necesariamente la capacidad corporal.

También aporta un lenguaje para comunicar el razonamiento al equipo interdisciplinar. Expresiones como déficit de resistencia, pérdida de estabilidad articular, alteración del control postural, defensividad táctil o dificultad de aprendizaje motor representan hipótesis distintas y requieren tratamientos diferentes. Un informe clínico de calidad no enumera técnicas; explica qué problema funcional se ha identificado, qué marco sustenta la intervención y qué resultado se pretende conseguir.

El marco permite, además, formular predicciones. El biomecánico presupone que una actividad graduada y una carga dosificada pueden modificar fuerza, movilidad o resistencia dentro de los límites biológicos del tejido. El rehabilitador presupone que la independencia puede mejorar mediante capacidades preservadas, procedimientos alternativos, tecnología y modificación ambiental. El aprendizaje motor presupone que la práctica significativa, específica y repetida, acompañada de retroalimentación adecuada, favorece la adquisición y transferencia de habilidades.

2.3. Marcos primarios y aplicación combinada

La denominación de marcos primarios alude a construcciones teóricas que se apoyan directamente en disciplinas de base, como la biomecánica, la neurofisiología, la psicología o las ciencias del desarrollo. Desde esta perspectiva, el marco biomecánico deriva de la anatomía funcional, la cinesiología y la física; el neurodesarrollo, de las teorías neurológicas del movimiento y el desarrollo motor; y la integración sensorial, de la neurociencia, la neuropsicología y la teoría del desarrollo.

En la práctica, la pureza teórica es menos importante que la coherencia clínica. Una intervención puede comenzar con protección tisular y control del edema, continuar con recuperación de movilidad y fuerza, incorporar facilitación del uso del miembro afectado y finalizar con práctica real de vestido, cocina o actividad laboral. La integración es adecuada cuando cada procedimiento responde a una necesidad evaluada y contribuye al objetivo ocupacional. No es adecuada cuando se acumulan técnicas incompatibles o sin criterio de progresión.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS MARCOS APLICADOS A LA DISFUNCIÓN FÍSICA

3.1. Clasificación fisiológica y psicológica

Una de las clasificaciones clásicas atribuidas a Hagedorn diferencia los marcos de referencia según su base predominante en fisiológicos y psicológicos. Los fisiológicos explican la función y la disfunción mediante procesos anatómicos, biomecánicos, neurológicos o sensoriales. Los psicológicos se apoyan en teorías de la conducta, el aprendizaje, la cognición, la motivación o la personalidad. Esta clasificación es útil para comprender el origen disciplinar del marco, aunque no implica que la persona pueda dividirse en componentes físicos y psicológicos independientes.

El marco biomecánico es claramente fisiológico. El neurodesarrollo y la integración sensorial también parten de bases neurofisiológicas, aunque incorporan aprendizaje, desarrollo y participación. El marco rehabilitador posee un carácter aplicado y pragmático: se centra en el funcionamiento cotidiano y utiliza conocimientos procedentes de diferentes disciplinas. El cognitivo-perceptivo se sitúa en una zona de intersección porque aborda funciones mentales que repercuten directamente sobre el desempeño físico y ocupacional.

3.2. Núcleo clásico del programa de disfunción física

El opositor debe distinguir la clasificación canónica de la realidad asistencial. Cuando una pregunta solicita cuáles son los marcos teóricos aplicados a la discapacidad física y ofrece combinaciones cerradas, la respuesta esperada puede ser la tríada neurodesarrollo, integración sensorial y biomecánico. Sin embargo, ello no significa que el marco rehabilitador o el cognitivo-perceptivo carezcan de aplicación en pacientes con disfunción física. Una persona con lesión medular requiere compensación y adaptación; una persona con ictus puede presentar apraxia, negligencia o déficit ejecutivo; y una persona con artritis puede beneficiarse de educación, protección articular y modificación del entorno.

3.3. Distinción entre marco y diagnóstico

Los marcos no se seleccionan exclusivamente por diagnóstico. El mismo diagnóstico puede requerir marcos distintos según la fase, los déficits y los objetivos. Tras una fractura de muñeca, en la fase inicial predominan protección, posicionamiento, control del edema y mantenimiento de movilidad permitida. Posteriormente se incorporan movilización, fortalecimiento, destreza y práctica funcional. Si queda una limitación permanente, pueden emplearse técnicas compensatorias y productos de apoyo.

En un ictus, el terapeuta puede utilizar análisis del movimiento y control postural, pero también práctica orientada a tareas, entrenamiento bimanual, adaptación del entorno y estrategias cognitivo-perceptivas. En parálisis cerebral, la intervención puede integrar posicionamiento, manejo, movilidad funcional, tecnología de apoyo, juego, comunicación y adaptación escolar. Por tanto, la elección depende del perfil funcional y no de una asociación rígida entre enfermedad y método.

4. RAZONAMIENTO CLÍNICO Y EVALUACIÓN OCUPACIONAL

4.1. Del perfil ocupacional a la hipótesis explicativa

La intervención comienza con el perfil ocupacional. El terapeuta identifica qué actividades son importantes para la persona, qué roles desea mantener o recuperar, cómo era su funcionamiento previo, qué dificultades experimenta, qué apoyos utiliza y qué expectativas tiene. Esta información evita que el tratamiento se reduzca a componentes corporales desconectados de la vida cotidiana.

A continuación se analiza el desempeño mediante observación de actividades relevantes. La pregunta no es únicamente si la persona completa la tarea, sino cómo la realiza, cuánto tiempo necesita, qué riesgos aparecen, qué ayudas requiere, qué compensaciones espontáneas emplea y qué factores limitan la ejecución. El análisis puede revelar que una dificultad para comer se relaciona con debilidad, dolor, temblor, falta de estabilidad proximal, alteración sensitiva, apraxia, fatiga, barreras del mobiliario o utensilios inadecuados.

El terapeuta formula una o varias hipótesis. Si considera que la limitación es principalmente biomecánica, medirá movilidad, fuerza, resistencia y dolor. Si sospecha un problema de control motor, observará alineación, selectividad, coordinación, anticipación y ajustes posturales. Si aprecia una alteración sensorial, evaluará discriminación, localización, propiocepción y respuesta a estímulos. Si la capacidad es poco modificable, analizará alternativas compensatorias y ambientales.

4.2. Evaluación de componentes físicos

La valoración biomecánica puede incluir inspección, palpación, goniometría, balance muscular, dinamometría, pinzometría, medición de edema, pruebas de resistencia y análisis del dolor. Los resultados deben interpretarse en relación con la actividad. Una limitación de extensión de muñeca puede ser relevante para apoyarse durante una transferencia, pero tener menor impacto en otra ocupación. La fuerza de prensión no informa por sí sola de la capacidad para preparar alimentos, abrochar botones o manipular medicación.

La valoración neuromotora examina postura, tono, reacciones asociadas, movimientos selectivos, coordinación, equilibrio, control proximal, alcance, prensión, liberación y manipulación. También se observa el uso espontáneo del miembro afectado, la presencia de compensaciones, la calidad del movimiento y su eficacia funcional. La evaluación debe realizarse tanto en situaciones estructuradas como durante tareas significativas.

La valoración sensorial incluye tacto superficial, presión, dolor, temperatura, localización, discriminación de dos puntos, propiocepción, cinestesia, reconocimiento táctil y respuesta a estímulos vestibulares o propioceptivos cuando esté indicado. Es esencial garantizar seguridad, especialmente si existe pérdida de sensibilidad protectora, hipersensibilidad, dolor neuropático o alteración de la percepción corporal.

4.3. Medidas de actividad y participación

Las medidas corporales deben complementarse con instrumentos funcionales y ocupacionales. El Índice de Barthel valora actividades básicas; Lawton y Brody, actividades instrumentales; la Medida de Independencia Funcional analiza el nivel de ayuda en dominios motores y cognitivos; la COPM identifica problemas ocupacionales priorizados por la persona y permite valorar desempeño y satisfacción. La selección depende del objetivo, la población, las propiedades métricas y el contexto asistencial.

Una mejoría estadística o clínica en fuerza no garantiza transferencia. Debe comprobarse si la persona puede vestirse, cocinar, desplazarse, volver al trabajo o participar en actividades significativas. El resultado relevante es multidimensional: capacidad, desempeño real, seguridad, necesidad de ayuda, eficiencia, satisfacción y participación.

4.4. Proceso de decisión

1. Identificar ocupaciones prioritarias y demandas del entorno.
2. Observar el desempeño y descomponer la actividad.
3. Determinar factores facilitadores y limitantes.
4. Valorar qué factores son modificables y con qué pronóstico.
5. Seleccionar el marco o combinación de marcos más coherente.
6. Definir objetivos observables, funcionales y acordados.
7. Aplicar una intervención graduada y segura.
8. Reevaluar componentes y desempeño ocupacional.
9. Modificar el plan cuando no se produzca la transferencia esperada.

5. MARCO DE REFERENCIA BIOMECÁNICO

5.1. Fundamentos

El Marco de Referencia Biomecánico se apoya en la anatomía funcional, la fisiología muscular, la cinesiología, la física y los principios mecánicos del movimiento. Considera que el desempeño ocupacional puede verse limitado por alteraciones de la amplitud articular, la fuerza, la resistencia, la estabilidad, la coordinación musculoesquelética o la integridad de los tejidos. Su finalidad es prevenir deformidades, mantener capacidades, restaurar componentes físicos y utilizarlos de manera funcional.

Históricamente se ha aplicado sobre todo a personas con afectaciones musculoesqueléticas, traumatológicas, reumatológicas, periféricas o cardiorrespiratorias y con suficiente capacidad para comprender y participar en el tratamiento. En la práctica contemporánea también se utilizan principios biomecánicos en condiciones neurológicas, siempre que se integren con el control motor y se evite reforzar compensaciones perjudiciales.

El marco presupone que el organismo responde a demandas graduadas. La movilidad puede mantenerse o mejorar mediante posicionamiento, movimiento activo, activo-asistido o pasivo indicado; la fuerza y la resistencia pueden desarrollarse mediante actividad progresiva; y la estabilidad puede favorecerse mediante alineación, protección y soporte. La dosificación debe respetar la cicatrización, el dolor, la inflamación, la fatiga y las precauciones médicas.

5.2. Evaluación biomecánica

La evaluación comienza con la historia de la lesión, fase de cicatrización, intervenciones quirúrgicas, restricciones, dolor, dominancia, ocupación previa y demandas funcionales. La inspección valora postura, alineación, coloración, edema, cicatriz, atrofia, deformidad y uso espontáneo. La palpación aporta información sobre temperatura, sensibilidad, consistencia de tejidos y puntos dolorosos.

La goniometría cuantifica la amplitud articular siguiendo posiciones estandarizadas. Debe diferenciarse movimiento activo y pasivo, porque su discrepancia puede orientar hacia debilidad, dolor, alteración tendinosa o déficit de control. El balance muscular manual estima la capacidad de generar movimiento frente a gravedad y resistencia. La dinamometría y la pinzometría permiten cuantificar fuerza de prensión y pinzas, siempre con procedimiento reproducible.

La resistencia se valora mediante la capacidad para sostener una actividad, repetir movimientos o mantener una postura sin deterioro excesivo del rendimiento. En patologías cardiorrespiratorias, neuromusculares o sistémicas, la fatiga debe analizarse junto con pausas, recuperación, disnea y repercusión sobre la rutina diaria. El dolor se estudia por localización, intensidad, cualidad, factores desencadenantes, comportamiento temporal e interferencia ocupacional.

5.3. Intervención restauradora

Las actividades terapéuticas se gradúan modificando resistencia, peso, longitud de palanca, velocidad, repetición, duración, plano de movimiento, posición corporal y complejidad. Una tarea de alcance puede comenzar con objetos ligeros próximos al cuerpo y progresar hacia mayores distancias, alturas o pesos. La gradación debe producir un desafío suficiente sin provocar lesión, inflamación o fatiga desproporcionada.

El fortalecimiento se indica cuando el tejido puede tolerar carga y existe capacidad de contracción. No debe aplicarse de forma indiscriminada en inflamación aguda, lesión no consolidada o situaciones en las que la sobrecarga pueda agravar el proceso. La movilidad pasiva tampoco es inocua: una movilización forzada puede dañar tejidos, aumentar dolor o comprometer una reparación quirúrgica.

La actividad con propósito posee ventajas frente al ejercicio descontextualizado porque integra motivación, coordinación, planificación y significado. No obstante, para alcanzar una dosis precisa puede ser necesario combinar ejercicios preparatorios con tareas funcionales. La distinción importante no es ejercicio frente a ocupación, sino la coherencia entre el procedimiento, el objetivo y la transferencia.

5.4. Ortesis, prótesis y productos de apoyo

Las ortesis pueden proteger tejidos, mantener alineación, prevenir deformidades, sustituir una función, limitar un movimiento perjudicial o favorecer una posición funcional. Su indicación requiere conocimiento anatómico, biomecánico y tisular. Deben revisarse ajuste, presión, tolerancia cutánea, dolor, edema, función y cumplimiento. Una órtesis técnicamente correcta puede fracasar si impide una ocupación prioritaria o resulta imposible de colocar.

Las prótesis y los productos de apoyo permiten sustituir o compensar funciones y facilitar actividades. El terapeuta participa en la evaluación, selección, entrenamiento y adaptación. El éxito depende de que el dispositivo responda a necesidades reales, sea compatible con el entorno y pueda utilizarse de forma segura. La prescripción sin entrenamiento o seguimiento favorece el abandono.

5.5. Limitaciones del marco

El principal riesgo es el reduccionismo. Una persona puede aumentar fuerza sin utilizar el miembro en su vida cotidiana; alcanzar un rango articular mayor sin recuperar su trabajo; o aprender un ejercicio sin transferirlo al vestido. El marco tampoco explica por sí solo alteraciones de praxis, negligencia, motivación, hábitos, roles o barreras ambientales.

Por ello, los resultados biomecánicos deben integrarse en ocupaciones significativas. La intervención debe avanzar desde la preparación corporal hacia el desempeño real, incorporar educación, prevención y autogestión, y considerar si una estrategia compensatoria produce antes una ganancia relevante de autonomía.

6. MARCO REHABILITADOR Y ABORDAJE COMPENSATORIO

6.1. Fundamentos y finalidad

El Marco Rehabilitador parte de una premisa pragmática: cuando una capacidad no puede recuperarse completamente, la persona todavía puede mejorar su funcionamiento mediante capacidades preservadas, métodos alternativos, modificación de la actividad, productos de apoyo y adaptación del entorno. El objetivo prioritario es la independencia funcional, entendida no como ausencia absoluta de ayuda, sino como capacidad para dirigir la propia vida y participar con el nivel de apoyo necesario.

Este marco es especialmente relevante en lesiones permanentes o progresivas, amputaciones, lesión medular, enfermedades neuromusculares, procesos reumatológicos, secuelas neurológicas, envejecimiento y situaciones de alta complejidad. También puede emplearse de forma temporal durante una recuperación, por ejemplo, enseñando vestido con una mano mientras mejora la extremidad afectada.

La compensación no implica renunciar a la recuperación. En muchos planes se combinan ambos objetivos. Una persona puede entrenar la función de la mano afectada y, al mismo tiempo, aprender una técnica segura para preparar una comida. Retrasar toda autonomía hasta lograr una recuperación corporal incierta puede generar dependencia, pérdida de roles y desmotivación.

6.2. Evaluación rehabilitadora

La evaluación identifica capacidades preservadas, limitaciones estables, pronóstico, demandas de las actividades, características del entorno, apoyos disponibles, preferencias y riesgos. Debe observarse el desempeño en contextos reales o simulaciones suficientemente representativas. La información clínica se complementa con visita domiciliaria, análisis del puesto de trabajo y entrevista con familiares cuando proceda.

El terapeuta analiza cada tarea: objetos utilizados, secuencia, exigencias motoras, sensoriales y cognitivas, espacio, tiempo, frecuencia, normas sociales y consecuencias del error. A partir de ese análisis decide si conviene modificar la persona, la tarea o el entorno. En ocasiones, una pequeña adaptación elimina una barrera mayor que semanas de entrenamiento corporal.

6.3. Estrategias de intervención

• Técnicas alternativas: vestido con una mano, transferencias mediante tabla, estabilización de objetos o reorganización de secuencias.
• Productos de apoyo: cubiertos adaptados, asientos de ducha, pinzas de alcance, ayudas para vestido, grúas, sillas de ruedas o tecnología de acceso.
• Modificación ambiental: eliminación de barreras, cambios de altura, barras de apoyo, reorganización del mobiliario, iluminación y señalización.
• Conservación de energía: planificación, priorización, alternancia de tareas, pausas, simplificación y ergonomía.
• Protección articular: distribución de cargas, evitación de posiciones deformantes, uso de articulaciones mayores y adaptación de herramientas.
• Educación y entrenamiento: aprendizaje de procedimientos, prevención de complicaciones y participación del cuidador.

La tecnología debe seleccionarse de forma centrada en la persona. El dispositivo más sofisticado no es necesariamente el más útil. Deben valorarse facilidad de uso, mantenimiento, coste, disponibilidad, aceptación, estética, transporte y compatibilidad con el hogar. La prueba y el entrenamiento son esenciales para evitar prescripciones abandonadas.

6.4. Relación con el Marco Biomecánico

El biomecánico busca principalmente modificar capacidades corporales; el rehabilitador busca modificar la forma de realizar la actividad y las condiciones del entorno. Esta distinción es didáctica, porque ambos se combinan. Una órtesis puede mantener una posición biomecánica y, simultáneamente, permitir agarrar un utensilio. Una adaptación de cocina puede reducir el esfuerzo y proteger articulaciones.

7. MARCO DE REFERENCIA DEL NEURODESARROLLO

7.1. Origen y bases históricas

El Marco de Referencia del Neurodesarrollo agrupa enfoques surgidos para tratar alteraciones del movimiento asociadas a lesiones del sistema nervioso central. Históricamente se apoyó en concepciones jerárquicas del sistema nervioso, reflejos posturales, secuencias de desarrollo y relaciones entre tono, postura y movimiento. Dentro de este marco se han incluido Bobath, Rood, Brunnstrom y la facilitación neuromuscular propioceptiva de Kabat.

Los enfoques clásicos compartían la idea de que la entrada sensorial y la manipulación de determinadas condiciones posturales podían facilitar respuestas motoras más funcionales. Diferían, sin embargo, en el uso de reflejos, sinergias, estimulación sensorial, resistencia y patrones de movimiento. No deben estudiarse como técnicas idénticas.

Las teorías actuales de control motor han cuestionado la idea de una organización exclusivamente jerárquica y la existencia de un único patrón normal. El movimiento se entiende como resultado de la interacción entre múltiples sistemas personales, las características de la tarea y el entorno. En consecuencia, los enfoques de neurodesarrollo se han actualizado y han incorporado objetivos funcionales, participación activa, aprendizaje motor y práctica orientada a tareas.

7.2. Evaluación

La evaluación analiza cómo la alteración neurológica afecta al control postural y al movimiento durante actividades. Incluye alineación, distribución de peso, estabilidad proximal, movilidad selectiva, tono, coordinación, equilibrio, alcance, prensión, liberación, manipulación, marcha cuando corresponda y uso bilateral de los miembros superiores.

El tono no debe considerarse de forma aislada. La resistencia al movimiento puede depender de componentes neurales y no neurales, contractura, dolor, velocidad, miedo o posición. La valoración funcional observa si la persona puede generar movimientos eficaces, adaptarlos a la tarea y utilizarlos en contextos variables. También deben estudiarse sensibilidad, visión, percepción, cognición y comunicación.

El análisis del movimiento identifica estrategias compensatorias. No toda compensación es perjudicial: algunas permiten autonomía y participación. El terapeuta debe valorar su coste, seguridad, eficiencia y posibilidad de generar dolor o deformidad. Pretender una normalidad estética a costa de impedir la función contradice el objetivo ocupacional.

7.3. Principios generales de intervención

La intervención busca mejorar la organización postural, la selectividad, la coordinación y la eficacia durante actividades funcionales. Puede incluir preparación sensorial y musculoesquelética, posicionamiento, manejo terapéutico, práctica de transiciones, carga sobre extremidades, alcance, manipulación y entrenamiento de tareas. La participación activa es esencial; el terapeuta no debe convertir el tratamiento en una serie de movimientos pasivos que la persona no aprende a controlar.

El contexto y la tarea se modifican para facilitar el éxito: altura de la superficie, tamaño y peso del objeto, estabilidad del asiento, dirección del alcance, velocidad, apoyo visual y cantidad de ayuda. La progresión aumenta variabilidad y autonomía. La retroalimentación se ajusta para que la persona aprenda a detectar errores y regular su movimiento.

7.4. Marco rehabilitador frente a neurodesarrollo

El marco rehabilitador no es un método del neurodesarrollo. Su finalidad es compensar limitaciones y facilitar independencia; Bobath, Rood o Kabat se centran históricamente en la organización neuromotora. Ambos pueden aplicarse a una misma persona, pero pertenecen a categorías diferentes.

8. CONCEPTO BOBATH O TRATAMIENTO DEL NEURODESARROLLO

8.1. Desarrollo histórico

El concepto Bobath fue desarrollado por Berta y Karel Bobath para el tratamiento de personas con alteraciones neurológicas. Sus formulaciones iniciales atribuían gran importancia a los reflejos posturales, el tono anormal y los patrones globales asociados a la lesión del sistema nervioso central. El tratamiento pretendía inhibir patrones considerados anormales y facilitar reacciones posturales y movimientos más próximos a la normalidad.

La práctica contemporánea del tratamiento del neurodesarrollo ha evolucionado. La Neuro-Developmental Treatment Association lo describe actualmente como un modelo clínico holístico e interdisciplinar, informado por investigación, que utiliza análisis del movimiento y manejo terapéutico individualizado para la habilitación y rehabilitación de personas con alteraciones neurológicas. :contentReference[oaicite:6]{index=6}

Esta actualización es importante para el examen y para la práctica. No debe enseñarse Bobath únicamente como una colección de puntos clave de control e inhibición de reflejos. El razonamiento contemporáneo considera fortalezas de la persona, objetivos de participación, interacción entre sistemas y práctica funcional. Sin embargo, también debe reconocerse que parte de la terminología clásica sigue apareciendo en manuales y preguntas de oposición.

8.2. Principios clínicos

El terapeuta analiza la relación entre postura y movimiento. La estabilidad no equivale a rigidez, sino a capacidad para controlar el cuerpo y liberar segmentos distales para la acción. En una tarea de alcance, por ejemplo, pueden estudiarse la orientación del tronco, la transferencia de peso, la movilidad escapular, la extensión del codo, la apertura de la mano y la adaptación de la prensión al objeto.

El manejo terapéutico proporciona información sensorial y mecánica para facilitar la participación activa. La ayuda debe ser la mínima necesaria y retirarse progresivamente. Si el terapeuta ejecuta el movimiento por la persona, puede conseguir una trayectoria aparentemente correcta sin que exista control voluntario ni aprendizaje.

La intervención se integra en actividades significativas: incorporarse para vestirse, estabilizar un recipiente, alcanzar objetos de higiene, usar ambas manos o transferirse. El objetivo no es reproducir un patrón abstracto, sino mejorar la capacidad para resolver tareas. La repetición debe incluir variabilidad suficiente para evitar una ejecución rígida dependiente de una única situación.

8.3. Posicionamiento y prevención

El posicionamiento busca alineación, comodidad, protección articular, prevención de presión y oportunidades de interacción. Debe adaptarse a la respiración, deglución, visión, comunicación y actividad. Una posición mantenida puede ser perjudicial si aumenta dolor, limita movimiento o impide participación. La revisión frecuente es obligatoria en personas con alteración sensitiva o incapacidad para comunicar molestias.

En el miembro superior hemiparético deben protegerse hombro y tejidos blandos durante movilizaciones y transferencias. No se debe traccionar del brazo. El apoyo del miembro puede reducir carga, favorecer percepción y prevenir posiciones mantenidas, pero no sustituye a la actividad. Las ortesis solo se indican tras valoración individual y seguimiento de piel, tono, dolor y función.

8.4. Evidencia y límites

Las revisiones sistemáticas disponibles no demuestran que Bobath sea superior a otros enfoques para recuperar movilidad, control motor, equilibrio o actividades de la vida diaria después del ictus. Algunas revisiones han encontrado resultados favorables a la práctica específica de tareas frente a Bobath en determinados resultados. :contentReference[oaicite:7]{index=7}

Esto no significa que todo procedimiento asociado al concepto sea inútil. Significa que no debe presentarse como método exclusivo ni superior por principio. El terapeuta debe seleccionar componentes concretos, integrarlos con práctica funcional intensiva y medir resultados. La experiencia profesional no sustituye a la evidencia, pero la evidencia tampoco elimina la necesidad de individualización.

9. ROOD, BRUNNSTROM, FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA Y PERFETTI

9.1. Enfoque de Rood

Margaret Rood propuso utilizar estímulos sensoriales para influir sobre la respuesta motora. Su enfoque relaciona receptores cutáneos, propioceptivos y vestibulares con facilitación o inhibición muscular. Entre las técnicas clásicas se describen el golpeteo rápido, estímulos breves de frío, cepillado, presión, vibración, estiramiento y carga. La respuesta depende de la intensidad, duración, localización, estado neurológico y contexto.

Estas técnicas no deben aplicarse mecánicamente. Un estímulo puede generar una respuesta inmediata sin producir un cambio funcional estable. Además, la estimulación intensa puede ser desagradable, aumentar dolor o provocar respuestas defensivas. La intervención debe comprobar si el efecto facilita una actividad significativa y si la persona lo tolera.

9.2. Enfoque de Brunnstrom

Signe Brunnstrom describió una secuencia de recuperación motora tras el ictus desde la flacidez inicial, pasando por la aparición y predominio de sinergias y espasticidad, hasta la posibilidad de movimientos más selectivos. A diferencia de Bobath, no rechazó completamente las sinergias: consideró que podían utilizarse de forma transitoria para iniciar movimiento y progresar posteriormente hacia mayor control voluntario.

Las etapas poseen valor descriptivo, pero no deben interpretarse como una secuencia inevitable. La recuperación varía según lesión, estado previo, tratamiento, práctica, comorbilidad y contexto. Una persona puede mostrar niveles diferentes en segmentos distintos o utilizar sinergias durante una tarea y movimientos selectivos en otra. El objetivo funcional prevalece sobre la clasificación.

La intervención puede utilizar reacciones asociadas, estimulación propioceptiva y práctica de movimientos voluntarios dentro y fuera de las sinergias. Sin embargo, mantener durante demasiado tiempo patrones globales puede limitar la selectividad. El terapeuta debe progresar hacia tareas que exijan control adaptado y evitar que la clasificación se convierta en una prescripción rígida.

9.3. Facilitación neuromuscular propioceptiva

La facilitación neuromuscular propioceptiva, asociada a Kabat, Knott y Voss, utiliza patrones diagonales y espirales que se aproximan a movimientos funcionales. Emplea contacto manual, resistencia graduada, estiramiento, tracción, aproximación y órdenes verbales para facilitar respuestas neuromusculares. Los patrones pueden integrarse en alcances, vestido, higiene o manipulación de objetos.

La resistencia debe facilitar coordinación y control, no generar fatiga excesiva ni compensaciones. La aproximación puede favorecer estabilidad, mientras que la tracción puede facilitar movilidad en determinados contextos. El contacto manual orienta dirección y atención. La intervención debe adaptarse al dolor, integridad articular, tono y capacidad cardiovascular.

Las revisiones sugieren posibles beneficios de la facilitación neuromuscular propioceptiva sobre equilibrio y parámetros de marcha después del ictus, aunque la heterogeneidad de los estudios obliga a interpretar los resultados con prudencia. :contentReference[oaicite:9]{index=9}

9.4. Ejercicio terapéutico cognoscitivo de Perfetti

El enfoque Perfetti, también denominado ejercicio terapéutico cognoscitivo, considera la recuperación como un proceso de aprendizaje en el que percepción, atención, hipótesis y movimiento están estrechamente relacionados. La persona resuelve problemas perceptivos mediante información táctil, cinestésica y propioceptiva. El movimiento no se trata como contracción muscular aislada, sino como medio para conocer y actuar sobre el entorno.

Los ejercicios pueden requerir discriminar posiciones, trayectorias, superficies, formas o presiones con control visual variable. El terapeuta gradúa la dificultad, dirige la atención y evita respuestas excesivamente estereotipadas. La transferencia debe buscarse mediante actividades funcionales; reconocer una textura en una prueba no garantiza manipular objetos de higiene o cocina.

9.5. Diferencias esenciales

10. MARCO DE REFERENCIA DE INTEGRACIÓN SENSORIAL

10.1. Origen y fundamentos

El Marco de Referencia de Integración Sensorial fue desarrollado por A. Jean Ayres a partir de conocimientos de neurociencia, neurofisiología, neuropsicología y desarrollo. Estudia cómo el sistema nervioso recibe, modula, discrimina e integra información sensorial para generar respuestas adaptativas y participar en ocupaciones.

Ayres otorgó especial importancia a los sistemas táctil, vestibular y propioceptivo por su contribución al esquema corporal, control postural, coordinación bilateral, praxis y organización de la conducta. La visión y la audición también participan en el procesamiento integrado. El problema no se reduce a recibir estímulos; consiste en organizarlos y utilizarlos de manera adaptativa.

10.2. Conceptos principales

El registro sensorial se refiere a detectar información relevante. La modulación regula la intensidad y naturaleza de la respuesta, permitiendo atender sin reaccionar de forma excesiva o insuficiente. La discriminación permite identificar cualidades, localización y diferencias. La integración combina información de varios sistemas para organizar una acción.

La praxis comprende ideación, planificación y ejecución de acciones novedosas. Requiere esquema corporal, percepción, secuenciación y adaptación. Una dispraxia puede manifestarse como torpeza, dificultad para aprender tareas, pobre organización y dependencia de demostraciones o rutinas rígidas.

La respuesta adaptativa es una acción organizada y dirigida a una finalidad ante una demanda ambiental. La intervención busca que la persona produzca respuestas activas, no que reciba estimulación pasivamente. El desafío debe situarse en un nivel alcanzable pero suficientemente exigente, denominado habitualmente desafío justo.

10.3. Evaluación

La evaluación combina entrevista, historia del desarrollo, cuestionarios, observación clínica y pruebas estandarizadas cuando se dispone de formación y condiciones adecuadas. Se analiza participación en juego, vestido, alimentación, higiene, escuela, descanso, interacción social y tolerancia a contextos cotidianos.

Debe diferenciarse una dificultad de procesamiento sensorial de problemas visuales, auditivos, motores, cognitivos, emocionales o ambientales. Una respuesta de evitación puede deberse a hipersensibilidad, dolor, ansiedad, experiencia previa o falta de comprensión. La interpretación exige integrar datos y evitar etiquetar cualquier conducta como sensorial.

10.4. Intervención con fidelidad

La intervención de Integración Sensorial de Ayres se caracteriza por participación activa, oportunidades sensoriales individualizadas, desafío graduado, motivación intrínseca, juego, relación terapéutica y búsqueda de respuestas adaptativas. No equivale a aplicar estímulos aislados ni a proporcionar una dieta sensorial estandarizada.

La Medida de Fidelidad de Integración Sensorial de Ayres se desarrolló para comprobar que las intervenciones utilizadas en investigación se ajustan a los elementos estructurales y procesuales del enfoque. Este desarrollo permite diferenciar una intervención ASI de estrategias sensoriales genéricas. :contentReference[oaicite:11]{index=11}

El terapeuta prepara un entorno seguro con materiales que permiten movimiento, cambios posturales, presión, tracción, coordinación bilateral y planificación. La actividad se construye con la persona y se adapta continuamente. La seguridad vestibular, articular, cardiovascular y conductual debe vigilarse, así como el riesgo de caída o sobreestimulación.

10.5. Evidencia y precauciones

La evidencia debe interpretarse diferenciando ASI con fidelidad de otras intervenciones sensoriales. Algunas revisiones han encontrado resultados positivos en objetivos individualizados de funcionamiento y participación, especialmente en determinadas poblaciones pediátricas, mientras que otras señalan que la calidad y consistencia de la evidencia para intervenciones sensoriales en general sigue siendo variable. :contentReference[oaicite:12]{index=12}

No debe prometerse que una intervención sensorial normalizará por sí sola lenguaje, conducta o aprendizaje. Los objetivos deben vincularse a dificultades ocupacionales observables y medirse. Las estrategias sensoriales tampoco sustituyen adaptaciones, enseñanza explícita, intervención conductual, apoyo comunicativo o tratamiento médico cuando están indicados.

11. CONTROL MOTOR, APRENDIZAJE MOTOR Y ENFOQUE ORIENTADO A TAREAS

11.1. Evolución teórica

Las teorías contemporáneas de control motor entienden el movimiento como producto de la interacción entre la persona, la tarea y el entorno. El sistema nervioso no selecciona simplemente un programa fijo; organiza múltiples grados de libertad en función del objetivo, las capacidades disponibles y las condiciones ambientales. Esta perspectiva explica por qué una persona puede realizar una acción de formas distintas y por qué la variabilidad no siempre es un error.

El enfoque orientado a tareas desplaza el centro desde la normalización abstracta del movimiento hacia la resolución de problemas funcionales. La persona practica actividades relevantes, explora estrategias, recibe retroalimentación y aprende a adaptar su ejecución. El terapeuta modifica las restricciones de la tarea y del entorno para facilitar éxito y progresión.

11.2. Principios del aprendizaje motor

La especificidad indica que se mejora aquello que se practica. Ejercitar movimientos parecidos puede contribuir, pero la transferencia no es automática. Para mejorar el vestido debe practicarse el vestido o tareas con demandas suficientemente similares. La práctica debe ser significativa y ajustada al nivel de la persona.

La repetición proporciona oportunidades de aprendizaje, pero repetir errores sin retroalimentación puede consolidarlos. La calidad y la intensidad deben equilibrarse con fatiga, dolor y seguridad. La variabilidad favorece adaptación: cambiar objetos, posiciones o contextos ayuda a generalizar la habilidad.

La práctica puede ser masiva o distribuida, constante o variable, global o por partes. Las tareas simples pueden practicarse globalmente; las complejas pueden descomponerse si después se reintegran. Una práctica distribuida con descansos resulta útil ante fatiga. La elección depende de la capacidad cognitiva, estado físico y naturaleza de la tarea.

La retroalimentación puede centrarse en el resultado o en la ejecución. La información demasiado frecuente genera dependencia; debe reducirse para favorecer detección autónoma de errores. Las instrucciones claras, la demostración y las claves visuales o táctiles se ajustan a las necesidades. La motivación, la saliencia y la expectativa de éxito influyen sobre la participación.

11.3. Intervención ocupacional

Una actividad de alcance puede progresar variando objeto, distancia, velocidad, soporte, precisión y propósito. En lugar de repetir movimientos sin finalidad, la persona puede guardar alimentos, colocar ropa, preparar una bebida o manejar material laboral. El terapeuta observa estrategias y modifica restricciones para provocar soluciones más eficaces.

La práctica bimanual es relevante cuando la ocupación exige coordinación de ambas manos. El uso forzado o intensivo del miembro afectado puede estar indicado en perfiles concretos, pero requiere selección, dosificación y vigilancia. La compensación con el miembro sano puede facilitar autonomía inmediata; la decisión depende del objetivo y pronóstico.

La evidencia reciente en rehabilitación postictus favorece la combinación de componentes y la práctica funcional. La revisión Cochrane actualizada indica que la rehabilitación física mejora probablemente función y movilidad, que el entrenamiento de tareas funcionales puede resultar útil y que los enfoques neurofisiológicos no parecen superiores a otras intervenciones. :contentReference[oaicite:14]{index=14}

11.4. Relación con los marcos clásicos

El enfoque orientado a tareas no obliga a abandonar todos los procedimientos preparatorios. Una movilización, una órtesis o un manejo breve pueden facilitar la práctica. La diferencia es que la intervención no termina en el componente. Cada procedimiento se justifica por su contribución al desempeño y se evalúa dentro de la actividad.

12. ABORDAJE COGNITIVO-PERCEPTIVO EN LA DISFUNCIÓN FÍSICA

12.1. Relevancia clínica

Aunque el marco cognitivo-perceptivo no forma parte de la tríada fisiológica clásica señalada por la pregunta oficial sobre discapacidad física, resulta imprescindible en neurología. Una persona con ictus, traumatismo craneoencefálico, tumor o enfermedad neurodegenerativa puede presentar apraxia, agnosia, negligencia, déficit visuoespacial, alteración atencional, problemas de memoria o disfunción ejecutiva que interfieren directamente con el movimiento y las actividades.

La apariencia física de la dificultad puede inducir error. Una persona que no utiliza una manga puede tener debilidad, negligencia, apraxia, pérdida sensitiva o incomprensión. Cada causa exige una intervención diferente. El análisis debe integrar observación, exploración cognitiva y ejecución funcional.

12.2. Enfoques restauradores y compensatorios

Los enfoques restauradores entrenan procesos mediante ejercicios graduados y tareas que exigen atención, exploración, discriminación o planificación. La transferencia a la vida cotidiana debe comprobarse, pues mejorar en una prueba no implica cocinar o gestionar medicación con seguridad.

Los enfoques compensatorios modifican la tarea y el entorno: señalización, reducción de distractores, secuencias visuales, organización de objetos, alarmas, supervisión, rutinas y productos de apoyo. Cuando la capacidad de aprendizaje está limitada, la intervención puede centrarse en hábitos, práctica repetida en contexto y apoyo del cuidador.

12.3. Estrategias específicas

En negligencia se emplean exploración visual estructurada, claves, anclajes, colocación progresiva de objetos y activación del lado afectado durante tareas. En apraxia se utilizan demostración, imitación, guía, práctica de objetos reales, secuenciación y reducción gradual de ayudas. En déficit ejecutivo se estructuran objetivos, pasos, verificación y resolución de problemas.

La conciencia del déficit condiciona seguridad y adherencia. La persona puede sobreestimar su capacidad y asumir riesgos. El terapeuta combina educación, experiencia guiada, retroalimentación y adaptación. Debe evitar confrontaciones humillantes y buscar oportunidades en las que la persona reconozca discrepancias de forma segura.

13. SELECCIÓN E INTEGRACIÓN DE LOS MARCOS DE REFERENCIA

13.1. Criterios de selección

La selección debe basarse en el problema ocupacional, la causa principal, el potencial de cambio, la evidencia, las preferencias, el entorno, el tiempo y los recursos. No se elige un marco por costumbre del servicio ni por afinidad personal. El terapeuta debe poder explicar por qué espera que una intervención concreta produzca un resultado relevante.

El potencial recuperador depende de la naturaleza y evolución de la lesión, integridad tisular, gravedad, comorbilidad, tiempo, capacidad de aprendizaje, apoyo y práctica. Cuando la recuperación es probable, se priorizan estrategias restauradoras sin descuidar autonomía. Cuando es limitada, aumenta el peso de compensación y adaptación.

Las preferencias pueden modificar la decisión. Una persona puede priorizar volver a cocinar antes que perfeccionar la calidad del movimiento. El terapeuta informa sobre beneficios, riesgos y alternativas, y acuerda objetivos. La práctica centrada en la persona no consiste en aceptar cualquier petición, sino en construir decisiones compartidas y seguras.

13.2. Formulación de objetivos

Los objetivos deben expresar una ocupación observable, condiciones, nivel de ayuda y plazo. “Mejorar el miembro superior” es insuficiente. Un objetivo más funcional sería que la persona se coloque una prenda superior utilizando ambos miembros y una ayuda verbal mínima. Los objetivos de componentes pueden incluirse como medios subordinados.

La línea base debe permitir comparación. Se registra nivel de ayuda, tiempo, dolor, calidad, seguridad y satisfacción. Las medidas estandarizadas son útiles, pero no sustituyen la observación de tareas priorizadas. Un cambio que no alcanza significación estadística puede resultar clínicamente importante si permite volver al domicilio o reducir ayuda del cuidador.

13.3. Ejemplo integrador: ictus

Una persona con hemiparesia, alteración sensitiva y negligencia necesita vestirse. Desde el marco biomecánico se valoran movilidad, dolor y estabilidad del hombro. Desde el neurodesarrollo se analiza control postural, alcance y uso del miembro. Desde el cognitivo-perceptivo se examina reconocimiento del lado afectado y secuenciación. Desde el rehabilitador se enseña una técnica y se adapta la ropa. Desde el aprendizaje motor se practica repetidamente en condiciones variables.

La combinación no consiste en aplicar todas las técnicas. Se seleccionan aquellas que responden a los factores limitantes principales. Si la negligencia explica el error, aumentar fuerza no resolverá el problema. Si existe dolor severo, la práctica intensiva puede ser contraproducente. La reevaluación determina qué componente debe modificarse.

13.4. Ejemplo integrador: artritis reumatoide

Una persona con dolor, fatiga y deformidad inicial presenta dificultad para preparar comidas. El marco biomecánico aporta valoración de movilidad, fuerza y estabilidad. El rehabilitador orienta conservación de energía, protección articular, utensilios y reorganización. El aprendizaje motor facilita incorporar nuevas técnicas hasta convertirlas en hábitos. La ocupación se adapta sin perder significado ni control personal.

13.5. Ejemplo integrador: parálisis cerebral

En un niño con dificultades posturales y de manipulación, el neurodesarrollo ayuda a analizar movimiento y posicionamiento; la integración sensorial puede ser relevante si existe dificultad de modulación, discriminación o praxis; el biomecánico orienta prevención de contracturas y soporte; y el rehabilitador aporta sistemas de asiento, tecnología y adaptaciones escolares. El juego y las actividades familiares constituyen el contexto de aprendizaje.

14. APLICACIÓN PRÁCTICA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

14.1. Ámbitos asistenciales

El terapeuta ocupacional puede aplicar estos marcos en unidades hospitalarias de rehabilitación, consultas ambulatorias, atención primaria, equipos móviles, domicilio, unidades neurológicas, traumatológicas, geriátricas, infantiles, de quemados, cuidados intensivos y recursos sociosanitarios. Las prioridades varían según fase y dispositivo.

En hospitalización aguda predominan prevención de complicaciones, posicionamiento, movilización segura, valoración funcional precoz, entrenamiento básico y planificación del alta. En rehabilitación intensiva se amplía la práctica, recuperación de componentes, aprendizaje y adaptación. En domicilio cobran especial relevancia entorno, productos de apoyo, cuidador y desempeño real.

14.2. Proceso asistencial

La valoración inicial documenta perfil ocupacional, funcionamiento previo, situación actual, riesgos y prioridades. El terapeuta selecciona instrumentos, formula problemas y establece objetivos con la persona y el equipo. El plan debe indicar frecuencia, procedimientos, educación, coordinación y criterios de alta.

La documentación registra cambios relevantes y respuesta al tratamiento. No basta escribir “realiza terapia de miembro superior”. Debe especificarse actividad, nivel de ayuda, factores limitantes, procedimiento, tolerancia y evolución. La terminología debe ser comprensible para otros profesionales y evitar afirmaciones teóricas no sustentadas por observación.

14.3. Equipo interdisciplinar

La disfunción física requiere coordinación con medicina física y rehabilitación, fisioterapia, enfermería, logopedia, psicología, trabajo social, técnicos ortoprotésicos y otros profesionales. La Terapia Ocupacional aporta análisis de ocupaciones, desempeño, entorno, productos de apoyo y participación.

La interdisciplinariedad no significa duplicación. El equipo comparte objetivos, pero cada disciplina aporta competencias específicas. La comunicación debe evitar mensajes contradictorios sobre transferencias, manejo del miembro afectado, restricciones, alimentación o uso de dispositivos. La formación del cuidador debe consensuarse.

14.4. Alta y continuidad asistencial

La planificación del alta comienza desde el inicio. Se valoran vivienda, apoyo, accesibilidad, productos, medicación, movilidad, autocuidado, cognición y capacidad del cuidador. Una mejoría en sala no garantiza seguridad domiciliaria. La prueba en contexto o simulación realista reduce riesgos.

Los criterios de finalización pueden incluir logro de objetivos, estabilización, independencia con estrategias, derivación, ausencia de beneficio adicional o decisión de la persona. El alta debe acompañarse de recomendaciones, programa domiciliario cuando esté indicado, mantenimiento, señales de alarma y coordinación con recursos comunitarios.

14.5. Caso clínico

El caso muestra que ningún marco explica por sí solo toda la disfunción. La intervención eficaz identifica el factor limitante predominante en cada momento. Al inicio puede ser la estabilidad; después, la negligencia; finalmente, la barrera ambiental. El plan cambia con la evolución.

15. EVIDENCIA, SEGURIDAD, ÉTICA E IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

15.1. Práctica basada en la evidencia

La práctica basada en la evidencia integra investigación, experiencia clínica y valores de la persona. No consiste en aplicar automáticamente la técnica con mayor número de estudios. Debe valorarse la población estudiada, comparación, dosis, fidelidad, resultados y aplicabilidad. Muchos enfoques históricos contienen componentes potencialmente útiles, pero sus teorías originales pueden haber sido superadas.

La evidencia favorece intervenciones activas, significativas, específicas, repetidas y orientadas a objetivos. Los enfoques de componentes pueden utilizarse cuando existe una relación clara con el desempeño. Los métodos con nombre propio no deben recibir prioridad por tradición. La reevaluación determina si el cambio corporal se transfiere a ocupaciones.

15.2. Seguridad

Antes de movilizar, cargar, estimular o fabricar una órtesis se revisan diagnóstico, fase tisular, restricciones médicas, dolor, sensibilidad, piel, edema, estabilidad, fatiga y capacidad de comunicación. Deben prevenirse caídas, lesiones del hombro, presión, quemaduras, sobrecarga y respuestas autonómicas.

En alteración sensitiva, la persona puede no detectar presión o temperatura. En deterioro cognitivo puede no comprender una precaución. En fatiga cardiorrespiratoria, la intensidad debe adaptarse. La seguridad se integra en el diseño de la actividad y no se limita a una advertencia final.

15.3. Ética y enfoque centrado en la persona

La intervención respeta autonomía, dignidad, intimidad, preferencias y consentimiento. El terapeuta informa sobre finalidad, alternativas y riesgos. La búsqueda de un patrón de movimiento ideal no justifica impedir estrategias que permiten participación, salvo que sean inseguras o generen daño previsible.

El uso de contenciones, posicionamientos restrictivos o estímulos aversivos exige especial cautela. La comodidad y la experiencia subjetiva importan. En infancia se incorporan familia, intereses, juego y contextos naturales, evitando intervenciones que sometan al menor sin beneficio funcional claro.

15.4. Ideas clave

• El marco de referencia traduce teoría en evaluación e intervención.
• Los marcos físicos clásicos señalados por el SAS son biomecánico, neurodesarrollo e integración sensorial.
• Hagedorn diferencia marcos fisiológicos y psicológicos.
• Bobath, Rood y Kabat se vinculan clásicamente al neurodesarrollo.
• El marco rehabilitador no pertenece al neurodesarrollo.
• El biomecánico analiza movilidad, fuerza, resistencia y estabilidad.
• El rehabilitador prioriza compensación, adaptación y autonomía.
• La Integración Sensorial de Ayres no equivale a estimulación sensorial aislada.
• El aprendizaje motor requiere práctica activa, específica, significativa y transferible.
• No existe un marco universal; la selección depende de la hipótesis clínica.
• La mejoría de componentes debe demostrarse en el desempeño ocupacional.
• La combinación de marcos es adecuada cuando mantiene coherencia y objetivos comunes.

16. MAPA CONCEPTUAL