1. INTRODUCCIÓN: LA NECESIDAD DE MARCOS CONCEPTUALES EN LA TERAPIA OCUPACIONAL CONTEMPORÁNEA

Los marcos conceptuales (o modelos de práctica) constituyen el fundamento teórico que guía la intervención de la Terapia Ocupacional. Un marco conceptual integra un conjunto de supuestos, definiciones y principios que explican por qué y cómo la ocupación produce cambio en la persona. Sin un marco conceptual explícito, la intervención resulta desorganizada, ateórica y difícil de evaluar.

El Tema 33 se ocupa de cuatro marcos conceptuales centrales en la práctica contemporánea de la TO, cada uno con un enfoque diferente pero complementario: el enfoque cognitivo de Claudia Allen, el enfoque evolutivo y adaptativo de Reed y Sanderson, el enfoque ocupacional integral del Modelo Canadiense, y el enfoque neurobiológico y sensoriomotor de Jean Ayres. Juntos proporcionan herramientas para abordar prácticamente cualquier problemática ocupacional.

2. MODELO DE LA DISCAPACIDAD COGNITIVA DE CLAUDIA ALLEN

Claudia J. Allen (1923–2005) fue una terapeuta ocupacional estadounidense que desarrolló su modelo a partir de su trabajo con personas con trastorno mental grave, especialmente esquizofrenia. El Modelo de la Discapacidad Cognitiva (CDM, por sus siglas en inglés) propone que muchos problemas ocupacionales derivan de déficits cognitivos específicos, no simplemente de una falta de motivación o de voluntad.

La teoría de Allen se fundamenta en el supuesto de que existe una secuencia jerárquica y predecible de niveles de funcionamiento cognitivo. Cada nivel cognitivo tiene implicaciones claras para lo que la persona PUEDE hacer (su potencial cognitivo) y lo que el terapeuta debe esperar de ella. Allen propone que el proceso cognitivo se ordena desde lo automático e inmediato (nivel más bajo) hasta lo planificado y abstracto (nivel más alto).

El modelo de Allen tiene aplicaciones clínicas amplias: permite identificar qué actividades son realistas para una persona dada su nivel cognitivo actual, dónde enfocar la intervención (compensación ambiental, estructuración, simplificación de tareas) y cómo adaptar el ambiente y las demandas de la tarea para maximizar la independencia dentro de esas limitaciones.

3. LOS SEIS NIVELES COGNITIVOS DE ALLEN

Allen describe seis niveles cognitivos (más un nivel 0 para pacientes en coma o estado vegetativo). Cada nivel representa una capacidad de procesamiento de información progresivamente más compleja:

La progresión de niveles es jerárquica e irreversible en el sentido de que no se «salta» un nivel: la persona debe pasar por cada uno para alcanzar el siguiente. Un paciente en nivel 3 no puede hacer lo que requiera nivel 5, aunque sea menor en edad o educación.

4. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DEL MODELO DE ALLEN

Allen desarrolló varios instrumentos para evaluar el nivel cognitivo de una persona y determinar así su capacidad de procesamiento:

4.1 Cognitive Performance Test (CPT) — Prueba de Desempeño Cognitivo

El Cognitive Performance Test es una evaluación estandarizada que propone seis tareas jerárquicas (comidas, costura, transporte, lavandería, finanzas, y tareas de lectura), cada una diseñada para requerir un nivel cognitivo específico. El paciente realiza la tarea y el terapeuta observa y califica su desempeño, asignándole una puntuación de 0 a 5 según la cantidad de asistencia necesaria. La puntuación media de las seis tareas indica el nivel cognitivo global del paciente.

4.2 Allen Cognitive Level Screen (ACLS) — Prueba Abreviada de Nivel Cognitivo

Es una versión corta (15–20 minutos) del CPT. El paciente realiza una tarea de costura (lanyard) progresivamente más compleja, y el terapeuta evalúa cómo se desempeña:

• Puntuación 1–2: incapaz o requiere modelo visual constante (nivel 1–2).
• Puntuación 3–4: puede completar el patrón pero comete errores de secuencia (nivel 3–4).
• Puntuación 5–6: completa el patrón sin errores; detecta y corrige errores (nivel 5–6).

La ACLS es muy práctica para la clínica porque requiere poco material y poco tiempo, pero tiene buena validez para estimar el nivel cognitivo general.

4.3 Routine Task Inventory (RTI) — Inventario de Tareas Rutinarias

Es un cuestionario observacional para cuidadores o familiares en el que se pregunta cómo el paciente realiza actividades de autocuidado y tareas domésticas rutinarias (baño, vestido, cocina, compras). Permite correlacionar el nivel cognitivo con el desempeño en la vida real dentro del entorno del paciente.

5. MODELO DE ADAPTACIÓN A TRAVÉS DE LA OCUPACIÓN DE REED Y SANDERSON

Kathlyn J. Reed y Sandee B. Sanderson desarrollaron este modelo como una evolución de la teoría ocupacional clásica, integrando conceptos de desarrollo, aprendizaje y adaptación. El modelo establece que la adaptación de la persona ocurre a través de la ocupación, y que el propósito central de la Terapia Ocupacional es promover el desarrollo y el mantenimiento de habilidades ocupacionales que faciliten la adaptación.

El Modelo de Adaptación considera la ocupación como un vehículo para el cambio. Una persona se adapta (ajusta, modifica su conducta y capacidades) cuando participa en ocupaciones desafiantes pero alcanzables. Cada ocupación que realiza con éxito contribuye a su repertorio adaptativo y su confianza en ocupaciones futuras.

6. CONCEPTOS CLAVE Y ASUNCIONES DEL MODELO DE REED Y SANDERSON

6.1 Componentes principales del modelo

El modelo estructura la ocupación en torno a tres áreas:

• Automantenimiento: actividades de cuidado personal, higiene, alimentación, sueño (ABVD).
• Productividad: actividades de trabajo, estudio, contribución social y económica.
• Ocio/diversión: actividades de juego, recreación, disfrute y exploración.

El modelo propone que la salud y el bienestar ocupacionales requieren un equilibrio dinámico entre estas tres áreas a lo largo del ciclo vital. Un desequilibrio (p.ej., solo productividad, sin ocio) genera estrés y disfunción ocupacional.

6.2 Supuestos clave

1. La ocupación es un determinante de la salud y el bienestar. La participación en ocupaciones significativas genera satisfacción, competencia y sentido de propósito. La falta de ocupación genera depresión, aislamiento y deterioro.

2. Las personas se adaptan a través de la ocupación. La participación en actividades desafiantes pero alcanzables facilita el aprendizaje y el desarrollo de nuevas habilidades. Cada ocupación realizada con éxito proporciona experiencia y confianza.

3. Las ocupaciones están compuestas por una combinación de habilidades, conocimientos y actitudes. No existe una ocupación «pura»; toda ocupación requiere componentes motores, cognitivos y emocionales simultáneamente. El terapeuta debe identificar qué componente está limitando la ocupación y dirigir la intervención ahí.

4. El propósito de la Terapia Ocupacional es promover el desarrollo, el mantenimiento y la recuperación de habilidades ocupacionales. La meta NO es solo recuperar función motora, sino restaurar la capacidad de la persona para realizar sus ocupaciones con independencia y satisfacción.

6.3 Intervención según Reed y Sanderson

El modelo propone varios métodos terapéuticos aplicables en Terapia Ocupacional:

• La demostración: mostrar al paciente cómo realizar la actividad.
• La repetición: práctica reiterada para consolidar aprendizaje motor y automático.
• El role-playing: simulación de situaciones ocupacionales para resolver problemas sociales o emocionales.
• La estructuración ambiental: modificar el ambiente (p.ej., eliminar distracciones, añadir adaptaciones) para facilitar la ocupación.
• El análisis y graduación de la tarea: descomponer una ocupación compleja en pasos simples y aumentar gradualmente la dificultad.

7. MODELO CANADIENSE DE DESEMPEÑO OCUPACIONAL (COPM)

El Modelo Canadiense de Desempeño Ocupacional (COPM), desarrollado en Canadá a finales de los años 80 por un grupo de terapeutas ocupacionales, representa un cambio radical de enfoque respecto a los modelos anteriores. Mientras que Allen se enfoca en la capacidad cognitiva, y Reed y Sanderson en el desarrollo adaptativo, el COPM sitúa al cliente como experto de su propia ocupación y enfatiza el desempeño ocupacional tal y como lo experimenta la persona.

El COPM es un modelo centrado en el cliente (client-centered): reconoce que la Terapia Ocupacional debe responder a las ocupaciones que el cliente considera importantes, no a las que el terapeuta o el sistema sanitario consideran prioritarias.

8. PILARES Y ESTRUCTURA DEL MODELO CANADIENSE

8.1 Definición de ocupación en el COPM

El COPM define la ocupación como actividades del valor y significado que las personas realizan para dar forma y significado a sus vidas. La ocupación:

• Organiza el comportamiento de la persona alrededor de actividades con propósito.
• Cambia a través de la vida según el desarrollo, el contexto y las circunstancias.
• Da forma y es moldeada por el ambiente (persona-ocupación-ambiente son dinámicamente interdependientes).

8.2 Estructura del modelo: el triángulo Persona-Ocupación-Ambiente

El COPM conceptualiza el desempeño ocupacional como el resultado de la interacción dinámica entre tres elementos:

• Persona: habilidades (cognitivas, motoras, sensoriales, psicosociales), experiencia, valores, roles, identidad ocupacional.
• Ocupación: las actividades significativas para la persona (autocuidado, productividad, ocio).
• Ambiente: físico (barreras, facilitadores, adaptaciones), social (familia, comunidad), cultural (creencias, normas, valores).

El desempeño ocupacional emerge de la interacción entre estos tres componentes. Un problema ocupacional puede deberse a déficit de la persona, demanda excesiva de la ocupación, o ambiente no facilitador. El terapeuta debe evaluar los tres componentes para identificar dónde intervenir.

8.3 Principios del COPM

1. Centrado en el cliente: el cliente es el experto de su situación y participa activamente en la identificación de problemas, metas e intervención.

2. Holístico: considera la persona en su totalidad, con su historia, roles, valores y contexto.

3. Enfocado en la ocupación: el objetivo es mejorar el desempeño en ocupaciones significativas, no simplemente mejorar funciones.

4. Dinámico: reconoce que la ocupación cambia a lo largo de la vida según el desarrollo y el contexto.

9. LA MEDIDA CANADIENSE DE DESEMPEÑO OCUPACIONAL (COPM)

La Canadian Occupational Performance Measure (COPM) es el instrumento de evaluación principal del modelo. Es una entrevista semiestructurada en la que el cliente identifica las ocupaciones que le resultan difíciles o importantes pero ausentes en su vida, y valora su propio desempeño y satisfacción con esas ocupaciones.

9.1 Estructura de la COPM

La entrevista se divide en tres partes:

• Identificación de problemas ocupacionales: se pregunta al cliente sobre dificultades o ausencias en actividades de autocuidado, productividad y ocio. El cliente decide qué es importante.
• Valoración de desempeño y satisfacción: para cada problema identificado, el cliente valora en una escala de 1 a 10 su desempeño actual («¿Cómo de bien realiza esta actividad?») y su satisfacción («¿Cuánta satisfacción le da realizarla?»).
• Re-evaluación periódica: se repite la evaluación al final de la intervención para medir cambio ocupacional desde la perspectiva del cliente.

9.2 Ventajas y características de la COPM

1. Validez centrada en el cliente. No es el terapeuta quien decide qué es importante; es el cliente. Esto garantiza que la intervención responde a prioridades reales.

2. Sensibilidad al cambio. Permite detectar cambios incluso pequeños en percepción de desempeño y satisfacción, que son motivantes para el cliente.

3. Aplicabilidad universal. Se puede usar en cualquier población (infancia, adultos, mayores) y en cualquier contexto (hospital, comunidad, hogar).

4. Bajo costo y brevedad. La entrevista dura 30–60 minutos; no requiere equipamiento especial.

10. MODELO DE INTEGRACIÓN SENSORIAL DE JEAN AYRES

Ayres, Jean (1923–1988), pioneera en Terapia Ocupacional pediátrica estadounidense, desarrolló la Teoría de Integración Sensorial, un modelo revolucionario que explica cómo el sistema nervioso procesa, integra y organiza la información sensorial para generar comportamiento adaptativo y ocupación.

El modelo surgió de la observación clínica: Ayres trabajó con niños con problemas de aprendizaje, dificultades motoras y conducta desorganizada. Notó que muchos de estos problemas no se debían a lesión neurológica clara, sino a dificultades en la forma cómo el cerebro organizaba e interpretaba la información sensorial del ambiente. A partir de ahí, desarrolló un marco teórico y práctico que ha transformado la Terapia Ocupacional.

11. BASES TEÓRICAS Y SUPUESTOS DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL

11.1 Fundamentos neurobiológicos

La Teoría de Integración Sensorial se basa en tres fundamentos neurobiológicos principales:

• Neurociencias: el procesamiento sensorial (cómo el cerebro recibe y procesa estímulos del ambiente).
• Neurofisiología: los reflejos, automatismos y patrones motores primitivos que generan movimiento.
• Neuropsicología y desarrollo: cómo el aprendizaje motor se construye jerárquicamente desde capacidades motoras básicas hasta complejas.

11.2 Supuestos fundamentales

1. Plasticidad neuronal: el cerebro tiene capacidad para reorganizarse y cambiar en respuesta a la experiencia sensoriomotora. No es un órgano rígido; es adaptable.

2. Secuencia jerárquica del desarrollo sensoriomotor: existe una progresión predecible de capacidades motoras y sensoriales. Las más básicas (reflejo tónico cervical, reacciones de enderezamiento) sirven de base para capacidades más complejas (coordinación motora, destreza manual).

3. Importancia del procesamiento sensorial intuitivo: gran parte del procesamiento sensorial ocurre de forma automática e intuitiva, no consciente. El niño no «piensa» en equilibrarse; el cerebro integra información vestibular y propioceptiva automáticamente.

4. Ocupación como contexto de integración sensorial: la participación en ocupaciones significativas (juego, movimiento, exploración) proporciona inputs sensoriales variados que el cerebro integra progresivamente, generando mejores respuestas adaptativas.

5. Praxis y componentes: la capacidad de planificar y ejecutar movimientos nuevos (praxis) depende de una integración sensorial eficiente. Un niño con dificultades en integración sensorial tendrá praxis pobre.

11.3 Conceptos clave del modelo

Integración sensorial: el proceso por el cual el sistema nervioso central organiza inputs sensoriales (tacto, propiopiésis, vestibular, etc.) para producir respuestas motoras y conductuales adaptativas.

Disfunción de integración sensorial: cuando este proceso falla, resulta en dificultades de motor, comportamiento, atención y aprendizaje.

Modulación sensorial: la capacidad del cerebro para filtrar estímulos irrelevantes y amplificar los relevantes. Niños hiporesponsivos responden poco a estímulos; niños hiperresponsivos reaccionan en exceso a estímulos suaves.

Praxis y planificación motora: capacidad de planificar pasos para realizar un movimiento nuevo o complejo. «¿Cómo voy a trepar ese árbol?» Requiere integración sensorial excelente.

12. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL

12.1 Sensory Integration and Praxis Test (SIPT)

El Sensory Integration and Praxis Test (SIPT), desarrollado por la propia Jean Ayres, es un conjunto de 17 pruebas estandarizadas que evalúan:

• Procesamiento sensorial (equilibrio, coordinación, sensibilidad táctil, propioceptiva).
• Praxis (capacidad para planificar y ejecutar movimientos nuevos o complejos).
• Capacidades visuoespaciales.

El SIPT requiere entrenamiento especializado y es bastante laborioso (toma 60–90 minutos); es más usado en contextos de investigación y evaluación profunda que en práctica clínica rutinaria.

12.2 Sensory Profile de Winnie Dunn

El Sensory Profile, desarrollado por Winnie Dunn, es un cuestionario observacional indirecto más práctico que el SIPT. Los padres o cuidadores completan un cuestionario sobre cómo el niño responde a estímulos sensoriales en la vida cotidiana (reacciona a sonidos fuertes, busca sensaciones de movimiento, evita texturas ásperas, etc.).

El Sensory Profile evalúa:

• Procesamiento sensorial: cómo el niño recibe e interpreta estímulos sensoriales.
• Modulación sensorial: cómo el cerebro regula o equilibra respuestas a estímulos (hiperresponsividad vs. hiporesponsividad).
• Respuestas emocionales y de comportamiento: cómo el procesamiento sensorial influye en la conducta y el comportamiento emocional.

El Sensory Profile es más rápido y accesible que el SIPT, y proporciona información clínicamente muy útil sobre el perfil sensorial del niño (cómo procesa diferentes tipos de entrada sensorial).

12.3 Otros instrumentos de evaluación sensorial

Además de SIPT y Sensory Profile, existen escalas más breves y observacionales:

• Infant/Toddler Sensory Profile: versión para menores de 3 años.
• Observations of Sensory Responsiveness (OSR): observación estructurada en entorno natural.
• Evaluaciones informales: respuesta a texturas, tolerancia a sonidos, búsqueda de vestibular, etc., observadas directamente durante la sesión de terapia.

13. TABLA COMPARATIVA DE LOS CUATRO MODELOS

14. MAPA CONCEPTUAL

TEMA 33: MARCOS CONCEPTUALES (II)
│
├─ MODELO DE ALLEN (Discapacidad Cognitiva)
│  ├─ Concepto: Niveles cognitivos jerárquicos (0–6)
│  │  ├─ Nivel 0: Coma
│  │  ├─ Nivel 1: Automáticas
│  │  ├─ Nivel 2: Posturales
│  │  ├─ Nivel 3: Manuales
│  │  ├─ Nivel 4: Orientadas a objetivo
│  │  ├─ Nivel 5: Exploratorias
│  │  └─ Nivel 6: Planificadas
│  └─ Instrumentos: CPT, ACLS (costura), RTI
│
├─ REED Y SANDERSON (Adaptación Ocupacional)
│  ├─ Concepto: Ocupación como vehículo de adaptación
│  ├─ Tres áreas: Automantenimiento, Productividad, Ocio
│  └─ Métodos: Demostración, Repetición, Role-playing, Estructuración ambiental
│
├─ MODELO CANADIENSE (COPM)
│  ├─ Enfoque: Centrado en cliente
│  ├─ Triángulo: Persona-Ocupación-Ambiente
│  ├─ Principio: Cliente identifica ocupaciones importantes
│  └─ Instrumento: COPM (entrevista de desempeño y satisfacción)
│
└─ INTEGRACIÓN SENSORIAL (Ayres)
   ├─ Concepto: Procesamiento y organización de info sensorial
   ├─ Bases: Neurociencias, Neurofisiología, Neuropsicología
   ├─ Plasticidad neuronal y Desarrollo jerárquico
   └─ Instrumentos: SIPT (17 pruebas), Sensory Profile (cuestionario)
  

15. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Allen, C. K. (1985). Occupational Therapy for Psychiatric Diseases: Measurement and Management of Cognitive Disabilities. Little, Brown.
• Allen, C. K., Earhart, C. A., & Blue, T. (1992). Occupational Therapy Treatment Goals for the Physically and Cognitively Disabled. AOTA Press.
• Ayres, A. J. (1972). Sensory Integration and Learning Disorders. Western Psychological Services.
• Ayres, A. J. (1979). Sensory Integration and the Child: Understanding Hidden Sensory Processing Disorders. Western Psychological Services. (Edición en español: La Integración Sensorial y el Niño, Trillas, 1998.)
• Canadian Association of Occupational Therapists (CAOT). (1997). Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. CAOT Publications.
• Dunn, W. (1999). Sensory Profile: User’s Manual. The Psychological Corporation.
• Dunn, W. (2007). Supporting Children to Participate Successfully in Everyday Life by Using Sensory Processing Knowledge. Infants & Young Children, 20(2), 84–101.
• Kielhofner, G. (Ed.). (2008). Model of Human Occupation: Theory and Application (4ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
• Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M. A., Polatajko, H., & Pollock, N. (2014). Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (5ª ed.). CAOT Publications.
• Reed, K. L., & Sanderson, S. B. (1999). Concepts of Occupational Therapy (4ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
• Reed, K. L., & Sanderson, S. B. (2003). Conceptos de Terapia Ocupacional (Trad. al español). Editorial Médica Panamericana.
• American Occupational Therapy Association (AOTA). (2014). Occupational Therapy Practice Framework: Domain & Process (3ª ed.). AOTA Press.
• Consejo General de Colegios de Terapeutas Ocupacionales (CGCTO). (2020). Código Deontológico y Estándares de Práctica. CGCTO.