1. INTRODUCCIÓN

Cuando piensas en el trabajo diario de un/a fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, es fácil imaginar solo la parte «reactiva»: tratar una lumbalgia, recuperar un hombro tras una cirugía, reeducar una marcha tras un ictus. Pero una parte igual de importante de tu función, muy presente en el temario y en los exámenes, es la vertiente preventiva y educativa de la profesión. El SAS no solo te contrata para tratar la enfermedad ya instaurada: te contrata también para evitar que aparezca, para detectarla precozmente y para enseñar a la ciudadanía a cuidar su cuerpo.

Este tema reúne cuatro grandes ejes que, aunque parezcan distintos, comparten un mismo hilo conductor: la prevención basada en la evidencia y la educación terapéutica como herramientas centrales de la fisioterapia moderna.

• El dolor crónico: su abordaje ha pasado de un modelo biomédico centrado en «arreglar» el tejido a un modelo biopsicosocial donde la educación del paciente es tan importante como el ejercicio.
• Las caídas: primera causa de lesión traumática y de pérdida de autonomía en personas mayores, y un problema en el que el fisioterapeuta interviene desde la valoración del riesgo hasta el entrenamiento específico.
• El equilibrio y la movilidad: capacidades funcionales que sustentan la independencia y que requieren una valoración e intervención propias.
• La promoción de hábitos saludables: el papel del fisioterapeuta como educador comunitario, dentro de la cartera de servicios del sistema sanitario público andaluz.

A lo largo del tema iremos enlazando estos cuatro bloques con las herramientas de valoración, las escalas y los programas que con más frecuencia aparecen en las convocatorias de Fisioterapeuta del SAS, para que puedas anclar cada concepto teórico a una pregunta de examen real.

2. NIVELES DE PREVENCIÓN EN FISIOTERAPIA

Todo el tema se entiende mejor si primero repasas el marco clásico de niveles de prevención, porque el examen los utiliza constantemente para «etiquetar» situaciones clínicas concretas. Tradicionalmente se distinguen tres niveles, a los que se ha añadido en las últimas décadas un cuarto nivel muy preguntado en fisioterapia por su relación con el sobrediagnóstico.

Fíjate en que los cuatro ejes del tema encajan con distintos niveles a la vez: la promoción de hábitos saludables es sobre todo prevención primaria; la valoración del riesgo de caídas o del dolor incipiente es prevención secundaria; y el tratamiento del dolor crónico instaurado o de las secuelas de caídas repetidas es prevención terciaria. Tenerlo claro te permite resolver preguntas de caso práctico con rapidez.

3. EL DOLOR CRÓNICO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial. Se considera dolor crónico aquel que persiste o recurre más allá del tiempo normal de curación tisular, habitualmente establecido en tres a seis meses. A diferencia del dolor agudo —que tiene una función biológica protectora clara—, el dolor crónico pierde ese valor de alarma y se convierte en una enfermedad en sí misma, con repercusión física, psicológica, social y laboral.

Como fisioterapeuta debes manejar con soltura la clasificación del dolor según su mecanismo fisiopatológico primario, porque es una de las preguntas que se repite en convocatorias recientes:

• Dolor nociceptivo: generado por la activación de nociceptores ante un estímulo real o potencialmente lesivo sobre tejido no neural (por ejemplo, una tendinopatía o una artrosis).
• Dolor neuropático: causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial (por ejemplo, una radiculopatía o una neuropatía diabética).
• Dolor nociplástico: aparece por una alteración de la nocicepción a pesar de no existir evidencia clara de daño tisular real o potencial que active los nociceptores periféricos, ni de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que cause el dolor. Es el mecanismo que mejor explica cuadros como la fibromialgia o el dolor lumbar crónico inespecífico con sensibilización central.
• Dolor mixto: combinación de dos o más de los mecanismos anteriores en un mismo paciente, algo muy frecuente en la práctica clínica real.

Desde el punto de vista fisioterápico, identificar el mecanismo predominante condiciona el tipo de educación y de ejercicio que vas a prescribir: no se educa igual a un paciente con dolor nociceptivo por una tendinopatía que a uno con dolor nociplástico y sensibilización central, donde el mensaje debe centrarse en la reconceptualización de la amenaza percibida más que en la lesión tisular.

4. VALORACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Antes de diseñar cualquier intervención, el fisioterapeuta debe realizar una valoración estructurada del dolor que combine instrumentos unidimensionales y multidimensionales, además de un cribado de signos de alarma.

• Escalas unidimensionales de intensidad: la Escala Visual Analógica (EVA) y la Escala Verbal Numérica (EVN, 0-10) son las más utilizadas por su rapidez, aunque solo informan de la intensidad, no de la cualidad ni del impacto del dolor.
• Cuestionario de McGill (McGill Pain Questionnaire, MPQ): instrumento multidimensional que evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor —localización, intensidad y cualidad sensorial, afectiva y evaluativa—.
• Brief Pain Inventory (BPI): valora tanto la intensidad como la interferencia del dolor en las actividades de la vida diaria.
• Cuestionario DN4: herramienta de cribado orientada a diferenciar el componente neuropático del dolor.
• Cribado de banderas rojas y amarillas: las banderas rojas (pérdida de peso inexplicada, fiebre, alteración de esfínteres, antecedente oncológico) obligan a derivar; las banderas amarillas (creencias catastrofistas, miedo al movimiento, bajo estado de ánimo) señalan factores psicosociales de mal pronóstico que debes abordar con educación terapéutica.

En la práctica del fisioterapeuta del SAS, esta valoración inicial no es un trámite burocrático: condiciona la intensidad de la carga de ejercicio que vas a prescribir, el tipo de mensaje educativo que vas a transmitir y la necesidad —o no— de coordinarte con otros profesionales del equipo (medicina de familia, unidad del dolor, salud mental).

5. EDUCACIÓN EN NEUROCIENCIA DEL DOLOR

La educación en neurociencia del dolor (Pain Neuroscience Education, PNE) es una de las herramientas con mayor desarrollo en la fisioterapia del dolor crónico de los últimos años. Consiste en explicar al paciente, con un lenguaje sencillo y libre de tecnicismos alarmantes, cómo funciona el sistema nervioso en la generación y el mantenimiento del dolor, y por qué «dolor» no siempre significa «daño tisular».

Entre las estrategias educativas más utilizadas por el fisioterapeuta se encuentran:

• Metáforas y analogías que faciliten la comprensión de conceptos complejos (por ejemplo, comparar la sensibilización central con una alarma antirrobo demasiado sensible).
• Explicación del modelo biopsicosocial, mostrando que el dolor está modulado por factores biológicos, psicológicos (creencias, emociones, catastrofismo) y sociales (entorno laboral, familiar, apoyo social).
• Exposición gradual al movimiento, vinculando la educación con el ejercicio terapéutico progresivo para romper el círculo de evitación-miedo-desuso.
• Establecimiento de una alianza terapéutica sólida, validando la experiencia del paciente sin reforzar creencias catastrofistas ni minimizar su sufrimiento.

En el contexto del SAS, esta labor educativa se integra habitualmente en programas grupales de Atención Primaria y en las consultas de fisioterapia de los centros de salud, donde el tiempo y la relación continuada con el paciente permiten trabajar estos aspectos de forma más eficaz que en un contacto puntual y hospitalario.

6. EJERCICIO TERAPÉUTICO EN DOLOR CRÓNICO

El ejercicio terapéutico es, junto a la educación, el pilar central del tratamiento fisioterápico del dolor crónico. La evidencia respalda distintas modalidades —aeróbico, de fuerza, de control motor y mente-cuerpo— sin que exista un tipo claramente superior a los demás; lo determinante es la correcta dosificación y la adherencia mantenida en el tiempo.

A la hora de dosificar, el fisioterapeuta debe aplicar principios específicos para esta población:

• Graduación de la exposición (pacing): establecer una línea base tolerable e incrementar la carga de forma progresiva y pactada, evitando tanto el sobreesfuerzo como la infraactividad protectora.
• Individualización: ajustar el programa a las creencias, el nivel de condición física y los objetivos funcionales de cada paciente.
• Priorización de la función sobre la reducción absoluta del dolor como único criterio de éxito.
• Combinación con estrategias educativas para reducir el miedo al movimiento y mejorar la adherencia a largo plazo.

Recuerda también que, en patologías con componente inflamatorio o fatiga marcada —como ocurre en la esclerosis múltiple—, la evidencia recomienda un ejercicio dosificado y distribuido en varios bloques a lo largo del día, evitando la alta intensidad hasta la fatiga y las sesiones únicas muy exigentes.

7. LAS CAÍDAS EN LA PERSONA MAYOR

La Organización Mundial de la Salud define la caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo u otra superficie firme que lo detenga, en contra de su voluntad. Las caídas constituyen uno de los llamados «grandes síndromes geriátricos» y son la primera causa de lesión traumática y de mortalidad por causa accidental en personas mayores de 65 años, además de un factor determinante en la pérdida de autonomía y en la institucionalización.

Comprender los factores de riesgo es imprescindible para diseñar cualquier programa preventivo. Se clasifican clásicamente en dos grandes grupos:

Además de la lesión física directa (fracturas, traumatismos craneoencefálicos, contusiones), las caídas generan con frecuencia el llamado síndrome poscaída: un miedo intenso a volver a caer que lleva a la persona a restringir voluntariamente su actividad, lo que a su vez provoca desacondicionamiento físico, mayor debilidad y, paradójicamente, mayor riesgo de nuevas caídas. Romper este círculo mediante la reactivación funcional segura es una de tus funciones esenciales.

8. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS

El SAS espera que el fisioterapeuta domine las principales herramientas de cribado y valoración del riesgo de caídas, ya que son la base para decidir a qué pacientes dirigir un programa preventivo específico.

Es importante que sepas diferenciar el propósito de cada instrumento: Tinetti y Berg valoran equilibrio (Tinetti además incorpora la marcha), mientras que Downton hace un cribado más amplio de riesgo global de caída, y el Romberg es una prueba clínica puntual, no una escala funcional completa equiparable a las anteriores.

9. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS

La evidencia científica es contundente: las caídas en personas mayores son de origen multifactorial, por lo que los programas de prevención más eficaces son también multicomponente, combinando distintas líneas de actuación de forma simultánea.

Entre los programas de referencia con mayor respaldo de evidencia se encuentran:

• Otago Exercise Programme: programa individualizado de ejercicios de fuerza y equilibrio de progresión domiciliaria, con seguimiento profesional, diseñado específicamente para reducir caídas en mayores que viven en la comunidad.
• Vivifrail: programa multicomponente (fuerza, equilibrio, marcha y flexibilidad) desarrollado para la prevención y el tratamiento de la fragilidad y las caídas, con distintos niveles según el grado funcional de la persona.
• Programas de intervención sobre el entorno del hogar, en coordinación con terapia ocupacional cuando esté disponible: eliminación de alfombras sueltas, mejora de la iluminación, instalación de asideros en el baño.

El componente de fuerza y equilibrio suele ser el eje central del ejercicio, ya que ambos factores presentan la relación causal más consistente con la reducción del número de caídas en los ensayos clínicos, pero recuerda que —como remarca el examen— ningún componente aislado sustituye al enfoque integral.

10. EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL

El equilibrio depende de la integración correcta de tres sistemas sensoriales —visual, vestibular y somatosensorial/propioceptivo— por parte del sistema nervioso central, que genera respuestas motoras automáticas para mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación. Cualquier alteración en uno de estos sistemas, o en su integración central, incrementa el riesgo de desequilibrio y de caída.

En la reeducación del equilibrio, la progresión terapéutica sigue una secuencia lógica de menor a mayor exigencia sensoriomotriz, algo que debes tener muy interiorizado para los casos prácticos de examen:

1. Ejercicios de reposición articular: reconocimiento consciente de la posición articular, fase inicial tras una lesión (por ejemplo, de tobillo).
2. Ejercicios de equilibrio estable: control postural sobre superficie firme, en distintas posiciones (bipedestación, apoyo monopodal).
3. Ejercicios de equilibrio inestable: introducción de superficies inestables (plato de Freeman, superficies de espuma) y perturbaciones externas, fase más avanzada y funcional.

Ante alteraciones específicas del equilibrio de origen neurológico —como en la ataxia cerebelosa o sensitiva—, existen pruebas clínicas complementarias que conviene dominar: la prueba talón-rodilla y las diadococinesias exploran coordinación de miembros inferiores y movimientos alternantes rápidos, la marcha en tándem evalúa equilibrio dinámico y coordinación, y el signo de Romberg permite diferenciar una ataxia sensitiva (dependiente de la vista, empeora con ojos cerrados) de una ataxia cerebelosa (no depende tanto de la información visual). Técnicas como los ejercicios de Frenkel son especialmente útiles cuando predomina la alteración de la coordinación y el control del movimiento.

11. MOVILIDAD FUNCIONAL Y ENVEJECIMIENTO ACTIVO

La OMS define el envejecimiento activo como el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen. La fisioterapia contribuye de forma directa a sus tres pilares, especialmente al de la salud, mediante el mantenimiento de la movilidad, la fuerza y la funcionalidad.

Dentro del entrenamiento de la movilidad funcional, un apartado clave y muy preguntado es el de las transferencias: la capacidad de pasar de sedestación a bipedestación, realizar giros en la cama y, de forma especialmente relevante para este tema, levantarse del suelo tras una caída. Enseñar esta última habilidad de forma segura y progresiva a la persona mayor es una intervención de autonomía y seguridad que reduce el tiempo en el suelo tras una caída —factor asociado a peor pronóstico— y disminuye el miedo a caer.

Esta pauta, preguntada en la convocatoria de 2025, resume bien el enfoque general del tema: la seguridad del paciente y del profesional se gestiona con técnica y anticipación, no con maniobras bruscas ni con pasividad.

12. PROMOCIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES

Más allá del tratamiento individual, el fisioterapeuta del SAS tiene un papel activo en la promoción de estilos de vida saludables, alineado con las recomendaciones de actividad física de la OMS y con las estrategias de salud pública del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

• Actividad física regular: promoción del ejercicio aeróbico, de fuerza y de flexibilidad adaptado a cada grupo de edad, como herramienta de prevención primaria de enfermedades crónicas, caídas y deterioro funcional.
• Reducción del sedentarismo: concienciación sobre los riesgos del tiempo prolongado en posturas estáticas y del bajo nivel de actividad física en la vida diaria.
• Educación postural y ergonomía: programas dirigidos tanto a población escolar como a colectivos laborales, para prevenir trastornos musculoesqueléticos.
• Escuelas de espalda: programas educativos grupales centrados en higiene postural, ejercicio y manejo del dolor lumbar.

Este enfoque preventivo se apoya también en programas de educación terapéutica grupal, como los dirigidos a pacientes tras un ingreso hospitalario prolongado. Por ejemplo, al alta tras una enfermedad respiratoria grave con ventilación mecánica, la actuación óptima no es una simple recomendación aislada de ejercicio, sino la combinación de educación en hábitos saludables, prescripción de ejercicio físico y derivación estructurada a un programa de rehabilitación, garantizando así la continuidad asistencial.

13. PROGRAMAS COMUNITARIOS Y CARTERA DE SERVICIOS DEL SAS

La labor preventiva y educativa del fisioterapeuta no se limita a la consulta individual: se integra dentro de la Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS, que contempla explícitamente modalidades de tratamiento individualizado, grupal y, de forma diferenciada, intervenciones de prevención y promoción de la salud.

En Andalucía, esta vocación comunitaria se materializa en iniciativas como las Escuelas de Salud para la Ciudadanía, que promueven la participación activa de la población en el cuidado de su propia salud a través de sesiones formativas en centros de salud y ámbitos comunitarios, muchas de ellas con contenidos directamente relacionados con este tema: prevención de caídas, ejercicio físico en mayores, manejo del dolor crónico y hábitos de vida saludable.

Como fisioterapeuta del SAS, tu implicación en estos programas puede incluir:

• Diseño e impartición de sesiones grupales de ejercicio y educación para la salud en centros de salud y espacios comunitarios.
• Coordinación con enfermería, medicina de familia, trabajo social y servicios municipales en programas de envejecimiento activo.
• Participación en programas de promoción de la actividad física escolar, en colaboración con el ámbito educativo.
• Colaboración en campañas de prevención de caídas dirigidas a residencias y centros de día.

Recuerda que el tratamiento en unidades hospitalarias de cuidados intensivos, por ejemplo, pertenece al ámbito hospitalario y queda fuera de la cartera propia de fisioterapia de Atención Primaria; distinguir bien qué actividades pertenecen a cada nivel asistencial es un matiz que el examen suele explotar en preguntas de exclusión.