1. INTRODUCCIÓN Y ENCUADRE ACTUAL

La psicosis no es un diagnóstico único, sino un síndrome clínico caracterizado por una alteración relevante de la percepción, el pensamiento, la atribución de significado y el juicio de realidad. Puede aparecer en trastornos del espectro de la esquizofrenia, trastornos afectivos, cuadros inducidos por sustancias o medicamentos, enfermedades neurológicas y médicas, y situaciones agudas de etiología todavía incierta. Esta precisión tiene consecuencias prácticas: intervenir en psicosis exige tratar síntomas y riesgos inmediatos, pero también determinar la causa, la fase evolutiva, las comorbilidades y el impacto sobre la vida cotidiana. Reducir la persona a la presencia de delirios o alucinaciones conduce a una atención incompleta.

El paradigma contemporáneo ha desplazado el centro de gravedad desde la custodia y el control sintomático hacia la recuperación personal, clínica, funcional y social. Recuperación clínica alude, de forma general, a la remisión o reducción de síntomas; recuperación funcional, al desempeño de actividades y roles; y recuperación personal, a vivir una vida con sentido, identidad, esperanza, agencia y pertenencia, incluso si persisten algunas experiencias psicóticas. Estas dimensiones se relacionan, pero no son equivalentes. Una persona puede presentar pocos síntomas y seguir excluida del estudio, del empleo y de las relaciones; otra puede conservar síntomas residuales y desarrollar un proyecto vital satisfactorio con los apoyos adecuados.

La investigación actual respalda un abordaje multicomponente. Los antipsicóticos son eficaces principalmente sobre síntomas positivos y recaídas, pero no resuelven por sí solos la discapacidad asociada a síntomas negativos, alteraciones cognitivas, trauma, pobreza, aislamiento, pérdida de roles o barreras ambientales. Por ello, la buena práctica combina farmacoterapia individualizada, intervención psicológica, trabajo con la familia, rehabilitación cognitiva y psicosocial, apoyo educativo y laboral, promoción de la salud física y Terapia Ocupacional. El equipo comparte un plan, evita mensajes contradictorios y mide resultados que importan a la persona, no únicamente puntuaciones psicopatológicas.

La segunda gran transformación es la intervención temprana. Los primeros años desde el inicio constituyen un periodo de especial sensibilidad: pueden acumularse abandono educativo, desempleo, aislamiento, conflicto familiar, consumo de sustancias, autolesiones, hospitalizaciones y estigma, pero también existe una elevada posibilidad de preservar capacidades, roles y vínculos. La finalidad no es etiquetar de forma prematura a cualquier joven con malestar, sino reconocer señales clínicamente relevantes, facilitar una evaluación especializada sin demora y ofrecer una respuesta proporcional al estadio. El concepto de estadio evita tratar de la misma forma un estado de riesgo, un primer episodio y una psicosis persistente.

En Andalucía, el marco se articula mediante el Proceso Asistencial Integrado de Trastorno Mental Grave, la red de dispositivos de salud mental y el Plan Estratégico de Salud Mental y Adicciones de Andalucía 2026-2029. Este último, aprobado el 6 de mayo de 2026, refuerza la atención comunitaria, la detección precoz, la continuidad y los equipos de tratamiento intensivo o asertivo comunitario, e incluye expresamente a terapeutas ocupacionales entre los perfiles a potenciar. La práctica debe incorporar además la autonomía, la decisión compartida, la perspectiva de género, la reducción del estigma y las alternativas menos restrictivas.

2. PSICOSIS: CONCEPTO, CLÍNICA Y EVOLUCIÓN

2.1. Dimensiones psicopatológicas

Los síntomas positivos representan fenómenos añadidos al funcionamiento habitual: delirios, alucinaciones, experiencias de pasividad, alteraciones de la propiedad del pensamiento y conducta desorganizada. Un delirio es una creencia mantenida con convicción que no se explica adecuadamente por el contexto cultural y que resiste la evidencia ordinaria; una alucinación es una experiencia perceptiva sin un estímulo externo correspondiente. En la comunicación terapéutica se valida la emoción y el sufrimiento sin confirmar literalmente la interpretación delirante: discutir frontalmente suele aumentar desconfianza, pero asentir puede reforzar la creencia. Se explora significado, impacto, afrontamiento y seguridad.

Los síntomas negativos incluyen reducción de la expresión emocional, alogia, avolición, anhedonia y asocialidad. Debe diferenciarse el síntoma negativo primario de fenómenos secundarios a depresión, ansiedad social, sedación farmacológica, síntomas extrapiramidales, consumo de sustancias, pobreza estimular o institucionalización. Esta distinción cambia la intervención. La aparente falta de motivación puede derivar de anticipar poco placer, no disponer de oportunidades, temer el fracaso o no poder iniciar y secuenciar acciones. Para Terapia Ocupacional, la observación situada de la actividad aporta información que una entrevista abstracta puede ocultar.

Las alteraciones cognitivas afectan con frecuencia atención, velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, aprendizaje, cognición social y funciones ejecutivas. Son heterogéneas, pueden preceder al episodio y se relacionan estrechamente con el funcionamiento. Dificultan seguir una conversación, recordar instrucciones, organizar una compra, gestionar medicación o volver a estudiar. La cognición social comprende procesos como reconocimiento emocional, teoría de la mente y atribuciones; su afectación puede generar malentendidos y aislamiento. No debe asumirse deterioro intelectual global ni curso neurodegenerativo inevitable.

También son relevantes síntomas afectivos, ansiedad, insomnio, trauma, obsesiones, catatonía, conducta suicida y consumo de sustancias. Un primer episodio exige diagnóstico diferencial con manía, depresión psicótica, delirium, epilepsia, encefalitis, endocrinopatías, intoxicaciones, abstinencias y efectos farmacológicos. La exploración médica y toxicológica se guía por la clínica; no existe una batería universal capaz de sustituir la anamnesis y el examen físico. El inicio abrupto, fluctuación de conciencia, signos neurológicos, fiebre o alteraciones autonómicas obligan a priorizar causas orgánicas.

2.2. Curso, pronóstico y estadios

La evolución es variable. Puede existir un episodio único con recuperación, episodios recurrentes con remisión, persistencia sintomática o una trayectoria dominada por dificultades funcionales. El pronóstico no se determina únicamente por el diagnóstico. Influyen la duración de la psicosis no tratada, funcionamiento premórbido, inicio y patrón temporal, síntomas negativos y cognitivos, consumo de sustancias, trauma, apoyo social, vivienda, adherencia, respuesta terapéutica y oportunidades educativas o laborales. Comunicar incertidumbre de manera esperanzadora evita dos errores: prometer curación segura o presentar la cronicidad como destino.

El enfoque por estadios distingue, de forma operativa, riesgo aumentado sin psicosis franca, síntomas psicóticos atenuados o breves, primer episodio sostenido, fase de recuperación temprana, recurrencias y persistencia. No todos los estados de riesgo progresan a psicosis y muchos desarrollan o mantienen otros problemas de salud mental. Por ello, el objetivo de la detección no es predecir con certeza individual, sino atender sufrimiento y deterioro actuales, vigilar cambios y reducir riesgos modificables. La intensidad del tratamiento debe corresponder al estadio y a las necesidades.

3. MODELOS EXPLICATIVOS Y ESTADO DE LA INVESTIGACIÓN

3.1. De una etiología única a modelos dinámicos

No existe una causa única de la psicosis. El modelo neuroevolutivo integra predisposición genética, desarrollo cerebral, experiencias tempranas y exposiciones posteriores. La heredabilidad poblacional no equivale a determinismo individual: los genes modifican probabilidades y actúan con el ambiente. Entre los factores asociados se estudian complicaciones obstétricas, urbanicidad, adversidad infantil, migración y discriminación, aislamiento, alteraciones del sueño y consumo de cannabis, especialmente productos de alta potencia. Una asociación epidemiológica no prueba que un factor sea causa suficiente ni permite culpabilizar a la persona o a su familia.

El modelo de vulnerabilidad-estrés propone que una vulnerabilidad individual interactúa con estresores y factores protectores. El umbral para la descompensación no es fijo: sueño, sustancias, conflictos, demandas de rol, salud física, apoyo, afrontamiento y tratamiento pueden aumentarlo o reducirlo. Su utilidad clínica reside en construir una formulación compartida y un plan preventivo. La persona identifica señales tempranas, situaciones precipitantes, recursos y acciones concretas, sin que el modelo se convierta en una explicación simplista que atribuya toda recaída al estrés.

Los modelos cognitivos examinan cómo experiencias inusuales se interpretan mediante creencias, sesgos atribucionales, razonamiento apresurado, hipervigilancia ante amenaza y metacognición. Permiten intervenir sobre el malestar y la conducta sin exigir que la persona renuncie de entrada a su explicación. Los modelos centrados en trauma estudian vínculos entre victimización, disociación, amenaza y voces, pero no toda psicosis deriva de trauma. Los enfoques sistémicos y sociales señalan que emoción expresada, discriminación, precariedad y exclusión pueden afectar a recaída y recuperación; esto no significa culpar a la familia, que también necesita información, apoyo y descanso.

3.2. Qué sostiene hoy la evidencia

La evidencia más consistente favorece paquetes integrados frente a intervenciones aisladas. Los servicios especializados de intervención temprana y los modelos de atención coordinada muestran mejores resultados que la atención habitual en vinculación, continuidad, síntomas, hospitalización, funcionamiento y calidad de vida durante el periodo activo del programa. El ensayo RAISE-ETP con el programa NAVIGATE y metaanálisis posteriores apoyan equipos multidisciplinares que combinan gestión de caso, tratamiento farmacológico apoyado en decisiones, terapia individual orientada a resiliencia, educación familiar y apoyo a empleo o estudios. La magnitud del beneficio depende de fidelidad, acceso rápido y recursos.

La investigación distingue eficacia y efectividad. Un tratamiento puede funcionar en un ensayo con selección y supervisión, pero perder impacto si en la práctica existen listas de espera, rotación profesional o baja intensidad. También importa la sostenibilidad: parte de las ventajas de los programas tempranos puede reducirse tras una transición brusca a servicios generales. Se investiga si prolongar el apoyo especializado consolida recuperación; los resultados no justifican una duración idéntica para todos. La guía NICE establece tres años como marco y aconseja prolongar cuando no se ha alcanzado estabilidad.

En estados de alto riesgo clínico, la evidencia es menos concluyente. Las tasas de transición varían por muestra, instrumento, seguimiento y contexto, y parecen menores en algunos servicios actuales. Ninguna combinación de biomarcadores, neuroimagen, genética o aprendizaje automático posee todavía validez suficiente para decidir por sí sola quién desarrollará una psicosis. La práctica recomendada trata síntomas y dificultades presentes, ofrece TCC con o sin intervención familiar, aborda depresión, ansiedad y sustancias, y monitoriza. No se administran antipsicóticos únicamente para prevenir una transición incierta, porque el balance entre beneficio y efectos adversos no lo respalda.

En Terapia Ocupacional, la revisión de alcance publicada en 2025 sobre intervención en psicosis temprana describe un campo prometedor, pero todavía con estudios escasos y heterogéneos. La plausibilidad clínica es alta: actuar pronto sobre hábitos, identidad ocupacional, estudio, empleo y participación evita que la discapacidad secundaria se consolide. Sin embargo, no debe afirmarse que cualquier actividad es terapéutica. La intervención ha de estar razonada, ser significativa, graduada, vinculada a objetivos y evaluada con resultados ocupacionales.

4. EVALUACIÓN CLÍNICA, FUNCIONAL Y OCUPACIONAL

4.1. Evaluación multidisciplinar

La evaluación comienza con vínculo, seguridad y comprensión de la demanda. Debe abarcar síntomas, inicio y curso, riesgo de daño, consumo de alcohol y otras sustancias, medicación, historia médica y neurológica, exploración física, salud sexual, sueño, nutrición, actividad física, trauma, desarrollo, relaciones, situación económica, vivienda, responsabilidades de cuidado, cultura, espiritualidad y preferencias. Se obtiene información de familiares con consentimiento siempre que sea posible, aclarando los límites de confidencialidad. La persona y su entorno reciben información comprensible sobre hipótesis, pruebas y opciones.

La valoración del riesgo no se reduce a una escala. Explora ideación y conducta suicida, autolesiones, desesperanza, voces de mandato, impulsividad, acceso a medios, intoxicación, abandono grave, vulnerabilidad a abuso o explotación y riesgo para terceros. Se identifican factores protectores y se formula un plan de seguridad. La mayoría de las personas con psicosis no son violentas; asociarlas indiscriminadamente con peligrosidad incrementa estigma. El riesgo es dinámico y contextual, por lo que requiere revisión ante cambios.

La evaluación psicopatológica puede apoyarse en PANSS o BPRS para síntomas, Calgary para depresión en esquizofrenia y escalas específicas de síntomas negativos, pero ningún instrumento sustituye la entrevista. El funcionamiento global puede explorarse con PSP, WHODAS 2.0 u otras medidas validadas. Para cognición, baterías como MATRICS permiten caracterización estandarizada cuando está indicada. La elección depende de finalidad, formación, tiempo y propiedades psicométricas; acumular escalas sin una pregunta clínica genera carga y poca utilidad.

4.2. Evaluación ocupacional

El perfil ocupacional reconstruye quién era y quién quiere ser la persona a través de sus ocupaciones. Se exploran autocuidado, actividades instrumentales, descanso y sueño, educación, trabajo, juego, ocio, participación social y gestión de salud. También se valoran hábitos, rutinas, roles, intereses, valores, volición, capacidad de ejecución, ambiente físico y social, oportunidades y restricciones. La pregunta no es solo qué tareas puede ejecutar en consulta, sino qué hace realmente, con qué significado, en qué contexto, con qué esfuerzo y apoyo.

La COPM, Medida Canadiense del Desempeño Ocupacional, identifica problemas priorizados por la persona y puntúa desempeño y satisfacción; es sensible a cambios percibidos y facilita objetivos compartidos. El MOHOST, basado en el Modelo de Ocupación Humana, ofrece un cribado estructurado de volición, habituación, habilidades de comunicación e interacción, procesamiento, habilidades motoras y ambiente. OCAIRS explora participación y adaptación ocupacional mediante entrevista; OPHI-II profundiza en historia e identidad ocupacional; la OSA promueve autoevaluación de competencia y valores. La selección no debe ser automática: COPM y MOHOST son complementarios, no intercambiables.

La observación directa debe realizarse, cuando sea viable y consentido, en tareas y contextos naturales. Preparar una comida permite observar iniciación, secuenciación, seguridad, tolerancia a estímulos, memoria de trabajo y solución de problemas. Un trayecto comunitario muestra orientación, manejo de dinero, ansiedad, lectura de claves sociales y uso de transporte. Una visita domiciliaria descubre barreras, sobreestimulación, dinámica familiar y apoyos disponibles. La evaluación ecológica es especialmente importante cuando existe discrepancia entre relato y desempeño.

La formulación ocupacional relaciona fortalezas y problemas sin convertir el diagnóstico médico en diagnóstico ocupacional. Por ejemplo: dificultad para mantener la rutina de estudios y autocuidado por interferencia de voces, inversión del sueño, baja iniciación y ambiente familiar sobreprotector, conservando interés por informática y capacidad para aprender con apoyos visuales. Esta formulación conduce a intervenciones concretas y evaluables. Los objetivos se redactan en términos de participación: asistir a dos clases, preparar tres comidas, retomar un contacto o gestionar una pauta, no simplemente aumentar motivación.

5. DETECCIÓN TEMPRANA: ESTADIOS, RIESGO CLÍNICO Y DUP

5.1. Conceptos temporales

La fase premórbida precede a cambios atribuibles al proceso psicótico. El pródromo describe retrospectivamente el periodo de cambios inespecíficos y posteriormente psicóticos atenuados antes del episodio franco; solo puede afirmarse con certeza cuando ya ha ocurrido la transición. En prospectiva se prefieren términos como estado mental de alto riesgo, riesgo clínico alto de psicosis o síndrome de riesgo. Esta elección evita presentar como inevitable una evolución que es probabilística.

La DUP, duración de la psicosis no tratada, es el intervalo entre el inicio de síntomas psicóticos sostenidos y el comienzo de un tratamiento adecuado. No incluye la fase inespecífica previa. Una DUP más prolongada se asocia de manera consistente con peores resultados sintomáticos y funcionales, aunque la asociación puede reflejar también barreras de acceso, inicio insidioso y características de la enfermedad. Reducirla exige alfabetización, vías rápidas y capacidad asistencial; no basta con recomendar a la familia que consulte pronto.

5.2. Señales y criterios de alto riesgo

Las señales de alerta incluyen deterioro social o académico, aislamiento, suspicacia nueva, experiencias perceptivas inusuales, discurso extraño, cambios marcados de conducta, autocuidado deteriorado, alteración del sueño y disminución funcional. Son sensibles pero poco específicas: pueden aparecer en depresión, trauma, ansiedad, neurodesarrollo, consumo o crisis vitales. La detección responsable combina síntomas atenuados o breves, malestar, deterioro y evolución temporal, y deriva a evaluación especializada.

Los paradigmas de riesgo ultraalto suelen agrupar tres vías: síntomas psicóticos positivos atenuados; episodios psicóticos breves, limitados e intermitentes que remiten espontáneamente; y vulnerabilidad por trastorno esquizotípico o familiar de primer grado junto con deterioro funcional. La terminología exacta depende del instrumento. CAARMS y SIPS son entrevistas especializadas que operacionalizan intensidad, frecuencia, duración, atribución e impacto. No son cribados para uso indiscriminado por personal sin formación.

En el PAI andaluz se ha utilizado la escala EDIE como apoyo en Atención Primaria. Su valor reside en estructurar señales como creencias raras, afectividad inadecuada o experiencias auditivas inusuales, pero una puntuación no confirma transición ni reemplaza evaluación especializada. El cribado poblacional universal produciría falsos positivos y estigma. Es preferible la búsqueda indicada en personas con cambios compatibles y deterioro, acompañada de acceso real a especialistas.

5.3. Respuesta proporcional al riesgo

Ante riesgo clínico se ofrece información no alarmista, TCC individual con o sin intervención familiar, tratamiento de ansiedad, depresión, trauma o consumo, apoyo a sueño, actividad, relaciones, estudio y empleo, y seguimiento estructurado. NICE recomienda monitorizar síntomas y funcionamiento hasta tres años cuando persisten problemas sin diagnóstico claro, ajustando frecuencia a gravedad, deterioro y preocupación familiar. La persona debe poder reconsultar si se desvincula.

No se ofrecen antipsicóticos únicamente para prevenir psicosis en personas de alto riesgo. Esta es una distinción de examen y de seguridad: exposición a aumento de peso, alteraciones metabólicas, efectos extrapiramidales, sexuales o hormonales sin certeza de beneficio preventivo. Si aparece un primer episodio sostenido, el balance cambia y se indica evaluación urgente y tratamiento específico. Tampoco deben recomendarse suplementos o intervenciones experimentales como estándar por resultados preliminares.

6. CIRCUITO ASISTENCIAL Y ORGANIZACIÓN EN ANDALUCÍA

La detección puede producirse en Atención Primaria, urgencias, educación, servicios sociales, adicciones, salud mental infanto-juvenil, familia o comunidad. El circuito debe tener un punto claro de contacto, criterios de prioridad y retroalimentación al derivante. Cuando existen síntomas atenuados con malestar y deterioro, o una primera presentación psicótica, la derivación es inmediata a salud mental especializada o a un servicio de intervención temprana. Si hay crisis, riesgo grave, catatonía, desorganización extrema o sospecha orgánica, se activa atención urgente sin esperar el circuito ordinario.

La Unidad de Salud Mental Comunitaria constituye el dispositivo básico de atención especializada y coordina el plan. Según necesidades participan Unidad de Hospitalización, Hospital de Día, Unidad de Rehabilitación, Comunidad Terapéutica, salud mental infanto-juvenil y equipos intensivos comunitarios. Atención Primaria mantiene un papel esencial en salud física, detección, continuidad y coordinación. FAISEM y recursos sociales, educativos y laborales amplían apoyos para vivienda, empleo, participación y ciudadanía. El plan no es una suma de derivaciones: debe existir referente, responsabilidades y continuidad.

El PAI-TMG incluye personas con sintomatología psicótica o prepsicótica que requieren un abordaje complejo y presentan riesgo de evolución prolongada, discapacidad o pérdida funcional. La inclusión no debe esperar años de cronificación. El Plan Individualizado de Tratamiento integra objetivos clínicos, de cuidados, sociales y ocupacionales, se negocia con la persona y se revisa según resultados. En jóvenes, la transición entre redes infanto-juvenil y adulta debe anticiparse para evitar vacíos precisamente en la fase de mayor riesgo.

El PESMA-A 2026-2029 constituye el marco estratégico vigente. Prioriza detección y atención precoz, integración entre salud mental y adicciones, derechos, comunidad y equidad. En los programas ETIC/ETAC propone identificar situaciones de riesgo o dependencia priorizando fases tempranas, prestar apoyo en el entorno habitual, intervenir en AVD, habilidades sociales, rehabilitación cognitiva, crisis y psicoeducación, y destinar profesionales de Terapia Ocupacional. Esta previsión convierte la práctica comunitaria en una línea institucional, no en una actividad opcional.

El tratamiento asertivo o intensivo comunitario se dirige especialmente a personas con TMG complejo, poca vinculación, necesidades básicas no cubiertas o riesgo de exclusión. Trabaja de forma proactiva y flexible en el medio natural, con baja exigencia inicial y responsabilidad compartida del equipo. La intensidad disminuye cuando aumenta estabilidad, pero no se condiciona la ayuda a una adherencia perfecta. Para una persona en primeras etapas cuya desvinculación empeoraría gravemente el pronóstico, el acercamiento asertivo puede prevenir abandono y deterioro.

La Unidad de Rehabilitación de Salud Mental ofrece atención ambulatoria orientada a recuperar habilidades y favorecer reinserción social y laboral en TMG; no es una unidad de hospitalización ni el primer nivel comunitario. La hospitalización se reserva para necesidades que no pueden manejarse con seguridad en alternativas menos restrictivas. Desde el ingreso debe planificarse alta, mantener vínculos, rutinas y tratamiento psicológico cuando sea viable, y evitar que el entorno hospitalario produzca pérdida adicional de autonomía.

7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y SALUD FÍSICA

7.1. Uso racional de antipsicóticos

En un primer episodio psicótico sostenido, las guías recomiendan ofrecer medicación antipsicótica oral junto con intervenciones psicológicas. La elección se realiza mediante decisión compartida, explicando beneficios esperables y efectos adversos metabólicos, extrapiramidales, cardiovasculares, hormonales, sexuales y subjetivos. No existe un antipsicótico universalmente mejor para toda persona. Deben considerarse experiencia previa, preferencias, vía, comorbilidades, interacciones, capacidad de seguimiento y aspectos del estilo de vida que la persona desea preservar.

La prescripción se concibe como un ensayo terapéutico explícito: objetivo y síntomas diana, dosis, duración suficiente, respuesta, efectos y razones para continuar o cambiar. En primer episodio suele existir mayor sensibilidad a efectos adversos, por lo que se inicia en el extremo bajo del rango autorizado y se titula con prudencia. No se recomienda neuroleptización rápida ni combinación regular de antipsicóticos, salvo periodos breves de transición o situaciones especializadas. La aparente falta de respuesta obliga a comprobar diagnóstico, dosis, duración, adherencia, sustancias, enfermedad física y acceso a intervenciones psicológicas.

Cuando dos ensayos adecuados de antipsicóticos no han producido respuesta suficiente, se considera clozapina en esquizofrenia resistente, con el programa de monitorización exigido. Los inyectables de larga duración se ofrecen si la persona los prefiere o cuando evitar una falta de adherencia inadvertida es una prioridad clínica. No deben presentarse como castigo o control: se comparan de forma neutral con la vía oral y se respetan preferencias. La adherencia se explora sin juicio, identificando olvido, efectos adversos, falta de conciencia, estigma, horarios, vivienda inestable o desacuerdo con el tratamiento.

7.2. Monitorización física y contribución de TO

Antes de iniciar tratamiento se registran peso, perímetro abdominal, pulso, presión arterial, glucemia o HbA1c, lípidos, prolactina, trastornos del movimiento, nutrición y actividad física; el ECG se indica según fármaco, riesgo cardiovascular o ingreso. El seguimiento vigila respuesta, efectos adversos, peso y parámetros metabólicos con la periodicidad establecida. Esta tarea es compartida entre salud mental y Atención Primaria, con responsabilidad clara para que no quede desatendida.

La salud física no es un apéndice. Sedentarismo, tabaquismo, dieta, pobreza, efectos farmacológicos y barreras de acceso contribuyen a morbilidad. Terapia Ocupacional traduce recomendaciones generales a rutinas sostenibles: compra y cocina accesibles, actividad física ligada a intereses, organización de citas, higiene del sueño, manejo de tabaco y estructuración del día. Una recomendación que no cabe en la vida real no es todavía una intervención efectiva. La evaluación debe detectar si acatisia se interpreta erróneamente como ansiedad, o sedación y enlentecimiento como síntoma negativo.

La sexualidad, la imagen corporal, la menstruación, fertilidad y el proyecto reproductivo deben abordarse con sensibilidad. Aumento de peso, hiperprolactinemia o disfunción sexual afectan calidad de vida y continuidad terapéutica. La perspectiva de género considera desigual exposición a violencia, responsabilidades de cuidado, presentación clínica, acceso y efectos de medicación. En embarazo y posparto se coordina atención especializada y se valora con urgencia toda sospecha de psicosis posparto.

8. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS, FAMILIARES Y PSICOEDUCATIVAS

8.1. Terapia cognitivo-conductual para psicosis

La TCC para psicosis se ofrece en primer episodio, fase aguda y recuperación. Parte de colaboración y formulación individual, normaliza experiencias sin trivializarlas y examina relaciones entre acontecimientos, pensamientos, emociones, conductas y síntomas. Puede trabajar creencias sobre voces, amenaza, seguridad, razonamiento, evitación, autoestima y recaída. El objetivo no se limita a eliminar una convicción: puede reducir malestar, mejorar afrontamiento, flexibilizar interpretaciones y aumentar participación.

NICE describe un formato individual, manualizado y suficientemente dosificado, con al menos dieciséis sesiones planificadas. Esta cifra es una referencia de fidelidad, no una obligación mecánica si la situación requiere adaptación. En fase aguda se priorizan alianza, seguridad, sueño, reducción de activación y estrategias simples. La terapia completa debe continuar tras el alta sin interrupciones innecesarias. El terapeuta ocupacional no aplica TCC especializada sin competencia, pero incorpora principios compatibles: experimentos conductuales en ocupaciones, graduación, autorregistro, solución de problemas y revisión de creencias que bloquean actividad.

8.2. Intervención familiar

La familia puede ser fuente de apoyo y también estar desbordada. La emoción expresada elevada —criticismo, hostilidad o sobreimplicación— se asocia a recaída, pero no es una causa moral de la enfermedad. La intervención familiar proporciona información, comunicación, resolución de problemas, manejo de crisis, autocuidado y expectativas realistas. NICE recomienda incluir a la persona si es viable, considerar preferencias por formato unifamiliar o multifamiliar y desarrollar un programa de al menos diez sesiones durante tres meses a un año.

Se ofrece tempranamente educación y apoyo específico a cuidadores con un mensaje positivo de recuperación. Se respeta confidencialidad: no compartir información clínica sin consentimiento no impide escuchar a la familia, ofrecer información general y enseñar cómo responder ante señales de alarma. El profesional evita convertir al familiar en vigilante permanente de medicación y favorece autonomía progresiva. También evalúa sobrecarga, necesidades propias y riesgo de violencia intrafamiliar en cualquier dirección.

8.3. Psicoeducación, apoyo mutuo y automanejo

La psicoeducación no consiste en impartir una clase sobre diagnóstico. Es un proceso interactivo, basado en vulnerabilidad-estrés y recuperación, que mejora conocimientos sobre experiencias y tratamiento, identifica señales precoces, desarrolla autocuidado y fortalece participación. Se adapta a alfabetización, cultura, fase, capacidad cognitiva y preferencias. Incluye un plan de prevención de recaídas con señales personales, desencadenantes, estrategias y contactos. La repetición espaciada, materiales visuales y ensayo en situaciones cotidianas aumentan generalización.

El apoyo entre iguales aporta esperanza, identificación y conocimiento experiencial. Los planes de automanejo pueden incluir reconocimiento de bienestar, decisiones anticipadas y preferencias ante crisis. Deben evitar presión para revelar experiencias o asumir una identidad diagnóstica. La planificación anticipada de decisiones en salud mental permite registrar cómo desea ser atendida la persona si disminuye su capacidad, contribuyendo a reducir coerción y mejorar continuidad.

Otras intervenciones se seleccionan por necesidad. La rehabilitación cognitiva mejora procesos cognitivos cuando incorpora práctica estratégica y conexión con funcionamiento. El entrenamiento en cognición social puede ser útil para dificultades específicas. La terapia de aceptación, intervenciones metacognitivas, mindfulness adaptado y tratamientos centrados en trauma cuentan con evidencia en desarrollo y requieren profesionales competentes. No se aplican de forma indiscriminada durante desorganización o inestabilidad grave. La elección se basa en formulación, preferencias y balance de evidencia.

9. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL

La rehabilitación psicosocial busca que la persona viva, aprenda, trabaje y participe en el entorno elegido con el máximo nivel posible de autonomía y apoyo. No espera a la remisión completa ni se reserva para la cronicidad. Comienza desde el primer episodio preservando roles, porque cada mes fuera de estudios, trabajo o relaciones puede aumentar pérdida de habilidades, identidad y oportunidades. Su lógica es doble: desarrollar capacidades y modificar entornos.

El apoyo al empleo basado en Individual Placement and Support prioriza empleo competitivo elegido, búsqueda rápida, integración con el equipo clínico, atención a preferencias y apoyo continuado, sin exigir largos programas prevocacionales. Para personas que desean estudiar se aplican principios de educación con apoyo: elección de itinerario, coordinación consentida con el centro, ajustes razonables, habilidades de estudio y prevención de abandono. No toda persona debe trabajar; el objetivo es una participación significativa coherente con su etapa y valores.

La rehabilitación cognitiva utiliza ejercicios y estrategias para atención, memoria, velocidad y funciones ejecutivas. Sus efectos funcionales son mayores cuando se integra con rehabilitación, objetivos y tareas reales. Entrenar memoria de trabajo en ordenador sin trasladarla a organizar un horario produce una mejora de prueba con escaso significado vital. El terapeuta ocupacional conecta estrategias internas —verbalización, agrupación— y externas —agenda, alarmas, listas, simplificación— con actividades concretas.

Las habilidades sociales se trabajan cuando el análisis muestra un déficit y la persona desea mejorar una situación. Se combinan modelado, ensayo, retroalimentación y práctica comunitaria. No se trata de normalizar gestos o imponer estilos culturales. La participación social puede estar limitada por ansiedad, estigma, falta de dinero, ausencia de lugares seguros o síntomas; entrenar conversación sin cambiar el entorno resultará insuficiente. Los grupos de ocio y actividad deben ser puente a recursos ordinarios, no circuitos segregados permanentes.

La vivienda, los ingresos y los derechos sociales son intervenciones de salud. Sin alojamiento seguro, alimentación o transporte es difícil mantener medicación, descanso y citas. La gestión de caso conecta recursos sin sustituir a la persona. El apoyo residencial se gradúa y revisa, evitando dependencia institucional. En patología dual, el modelo integrado aborda simultáneamente psicosis y consumo con un plan compartido; derivar de un servicio a otro hasta que uno de los problemas desaparezca genera exclusión.

El ejercicio, nutrición, sueño, reducción del tabaquismo y participación comunitaria forman parte del plan. La actividad física se adapta a preferencias y condición médica, combina disfrute, apoyo social y progresión, y monitoriza síntomas. Intervenir sobre rutina de sueño puede reducir vulnerabilidad y mejorar cognición. El resultado se mide con indicadores de funcionamiento, calidad de vida, participación y metas personales, además de hospitalización y síntomas.

10. INTERVENCIÓN ESPECÍFICA DE TERAPIA OCUPACIONAL

10.1. Razonamiento y proceso

La Terapia Ocupacional utiliza la ocupación como fin y como medio. Como fin, busca recuperar participación en autocuidado, hogar, educación, trabajo, ocio y comunidad. Como medio, emplea actividades seleccionadas para practicar iniciación, secuenciación, tolerancia, cognición, interacción y autorregulación. La actividad solo es terapéutica cuando responde a una formulación, tiene significado, se gradúa y se evalúa. Un taller genérico desconectado de la vida puede entretener, pero no necesariamente produce transferencia.

El proceso incluye perfil ocupacional, análisis del desempeño, formulación, metas compartidas, intervención y revisión. Modelos como MOHO ayudan a comprender volición, habituación, capacidad y ambiente; PEO destaca el ajuste persona-entorno-ocupación; el Modelo Canadiense refuerza práctica centrada en la persona. No se elige un modelo por costumbre, sino por su utilidad para explicar el problema y organizar la acción.

10.2. Áreas de intervención

En autocuidado y AIVD se trabaja higiene, vestido, alimentación, cocina, compras, limpieza, dinero, medicación, citas y transporte. Se analiza por qué falla la tarea: olvido, voces, suspicacia, sedación, baja iniciación, dificultad ejecutiva, entorno caótico o falta de recursos. Las técnicas incluyen práctica en contexto, encadenamiento, instrucciones breves, claves visuales, simplificación, productos de apoyo cognitivo, modificación ambiental y retirada gradual de ayuda.

La estructuración temporal equilibra sueño, obligaciones, descanso y actividades gratificantes. Una agenda impuesta no genera hábito. Se parte de anclajes significativos, se diseñan secuencias realistas y se anticipan obstáculos. La activación graduada en síntomas negativos comienza con tareas de alta probabilidad de éxito y conexión con valores, proporcionando apoyo para iniciar, no recompensas infantiles. El feedback se centra en estrategias y esfuerzo.

En educación y empleo se evalúan intereses, historia, capacidades, síntomas en contexto, transporte, horario, divulgación del diagnóstico y ajustes. La intervención puede incluir organización, tolerancia a la carga, habilidades sociales, coordinación con recursos de empleo con apoyo y seguimiento en el puesto. Se evita convertir la estabilidad clínica completa en requisito universal, pues participar puede ser parte del proceso de recuperación.

En ocio y participación social se reconstruyen intereses previos y se exploran nuevos mediante experiencias graduadas. Se trabaja acceso económico, movilidad, ansiedad, uso de tecnología, habilidades y acompañamiento inicial. El objetivo final es pertenecer a contextos comunitarios ordinarios elegidos. En jóvenes con primer episodio, conservar amistades, deporte, identidad digital segura y estudios puede ser más protector que incorporarles tempranamente a una identidad de paciente crónico.

La rehabilitación cognitiva funcional integra ejercicios con actividades. Para preparar una receta se entrenan planificación y memoria; para usar transporte, atención y flexibilidad; para estudiar, organización y metacognición. Las compensaciones externas no son fracaso de recuperación: una alarma o lista puede liberar recursos y aumentar autonomía. La cognición social se practica con situaciones reales, respetando neurodiversidad y cultura.

10.3. Entorno, familia y comunidad

La visita domiciliaria permite ajustar estímulos, ordenar materiales, crear estaciones de actividad y negociar apoyos familiares. Se evita que la familia haga todas las tareas o retire responsabilidades indefinidamente. El terapeuta enseña ayuda graduada: dar una clave antes que sustituir, ofrecer elecciones limitadas, reforzar iniciativa y revisar riesgos. En comunidad puede acompañar una compra, cita o retorno formativo y reducir apoyo conforme aparece competencia.

La relación terapéutica usa esperanza realista, validación, comunicación simple y respeto. Ante voces durante una actividad se pregunta qué ayuda, se reduce estimulación o se acuerda pausa; no se fuerza la continuidad ni se confirma el contenido. Ante suspicacia se explica cada acción, se evita ambigüedad y se ofrece control. La evaluación y la intervención deben ser sensibles al trauma, evitando sorpresa, invasión del espacio y coerción.

11. INTERVENCIÓN ESPECIALIZADA EN EL PRIMER EPISODIO PSICÓTICO

Todo primer episodio o primera presentación debe acceder sin demora a intervención temprana, con independencia de edad o DUP. La puerta puede ser Atención Primaria, urgencias, salud mental, autoconsulta o familia. El equipo realiza evaluación multidisciplinar, trata la crisis y mantiene el acompañamiento. Si no dispone de respuesta urgente, coordina con resolución de crisis u hospitalización domiciliaria conservando su implicación.

El paquete especializado incluye gestión de caso de baja carga, antipsicótico con decisión compartida, TCC, intervención familiar, psicoeducación, prevención de recaídas, apoyo a educación y empleo, intervención ocupacional, salud física, sustancias y atención a trauma. La identidad juvenil y los objetivos evolutivos son centrales. El horario, ubicación, contacto digital y lenguaje deben facilitar acceso. La participación familiar se negocia sin infantilizar a la persona adulta.

La atención coordinada especializada supera a la habitual durante el tratamiento activo en múltiples resultados. El ensayo NAVIGATE mostró mejora de calidad de vida, síntomas y participación educativa o laboral, con mayor beneficio cuando la DUP era menor. Los metaanálisis de servicios tempranos encuentran ventajas en vinculación, hospitalización, síntomas y funcionamiento. No obstante, son programas complejos: no puede atribuirse el efecto a un componente aislado ni asumirse que cualquier equipo etiquetado como temprano reproduce el resultado.

La fase inicial exige especial vigilancia del suicidio, que puede aumentar alrededor del primer episodio y tras el alta, especialmente con depresión, desesperanza o conciencia dolorosa de pérdidas. Se elabora plan de seguridad colaborativo, se restringen medios cuando procede y se garantiza contacto. El riesgo no justifica cancelar toda actividad: recuperar roles y esperanza forma parte de la prevención. La hospitalización se utiliza cuando es necesaria y por el tiempo mínimo compatible con seguridad.

La duración orientativa del servicio temprano es de hasta tres años, prolongable si no se ha logrado recuperación estable. La transición se planifica meses antes, con reunión conjunta, resumen de formulación, plan de recaída y continuidad de apoyos educativos o laborales. El alta por límite administrativo sin estabilidad puede perder logros. También debe existir una vía de retorno rápido ante recaída.

Los resultados se revisan con medidas clínicas y ocupacionales: síntomas, DUP, hospitalizaciones, salud física, consumo, calidad de vida, metas COPM, estudio, empleo, relaciones, vivienda y satisfacción. La recuperación funcional no se pospone hasta el final. Desde las primeras semanas se pregunta qué actividad o rol teme perder la persona y qué apoyo permitiría conservarlo.

12. CONTINUIDAD, PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y ATENCIÓN A LA CRISIS

La prevención de recaídas comienza con una formulación individual. Se revisan episodios previos para identificar señales tempranas —insomnio, aislamiento, suspicacia, abandono de rutina, aumento de consumo—, precipitantes, estrategias útiles y preferencias. El plan especifica quién contacta, qué cambios se ensayan y cuándo escalar. Debe estar disponible para persona, familia y equipo según consentimiento. Las señales no son universales: el insomnio puede ser causa, consecuencia o coincidencia.

La continuidad farmacológica reduce recaídas, pero la decisión se revisa periódicamente considerando beneficios y daños. La retirada, si se decide, se hace gradualmente y con monitorización prolongada; suspender bruscamente aumenta riesgo. La prevención incluye TCC, familia, sueño, sustancias, salud física, ocupación y resolución de problemas. La adherencia se entiende como concordancia, no obediencia.

Ante crisis se prioriza atención comunitaria y domiciliaria si puede garantizar seguridad. Se reduce estimulación, se establece comunicación clara, se atienden necesidades básicas y se evita confrontación. La agitación puede deberse a miedo, acatisia, dolor, intoxicación o trauma; identificar la causa mejora la respuesta. Las medidas coercitivas son último recurso, proporcionales, temporales y revisadas. Tras cualquier intervención urgente se ofrece explicación y espacio para elaborar la experiencia.

El terapeuta ocupacional adapta el plan durante descompensación: disminuye demandas, conserva anclajes, apoya alimentación e higiene, organiza ambiente y protege roles esenciales. En hospitalización previene deprivación ocupacional mediante elección, actividad significativa, orientación temporal y planificación temprana del alta. En domicilio observa riesgos reales y apoyos, evitando prohibiciones generales que reducen autonomía más de lo necesario.

Cuando existe desvinculación, el equipo intensivo comunitario mantiene contacto flexible, práctico y persistente. Puede comenzar resolviendo documentación, alimentación o vivienda antes de abordar objetivos clínicos complejos. El enganche es una intervención y no un prerrequisito. En la OPE SAS 2025 se subrayó que una persona sin hogar, con esquizofrenia, necesidades básicas no cubiertas y desvinculación sí es candidata a TAC; precisamente esas dificultades justifican la modalidad.

13. FRONTERAS, LÍMITES Y RETOS DE LA INVESTIGACIÓN ACTUAL

13.1. Predicción y prevención indicada

La investigación intenta mejorar la predicción de transición combinando clínica, funcionamiento, cognición, neuroimagen, electrofisiología, inflamación, genética y datos digitales. Los modelos multivariantes pueden discriminar grupos en muestras de investigación, pero su generalización entre países y servicios es limitada. Cambian la prevalencia de partida, criterios, edad, tratamientos y seguimiento; un algoritmo calibrado en una clínica de alto riesgo no conserva necesariamente su valor predictivo en Atención Primaria. Por ello, los biomarcadores no sustituyen la entrevista CAARMS o SIPS ni se recomiendan como prueba rutinaria.

La prevención indicada enfrenta un problema ético: intervenir suficientemente pronto sin medicalizar. Muchos jóvenes de alto riesgo nunca desarrollan psicosis, aunque mantienen ansiedad, depresión o deterioro que merecen atención. Los resultados relevantes no deben limitarse a transición; incluyen malestar, funcionamiento, calidad de vida, autolesión y recuperación. La TCC presenta un perfil de seguridad favorable, pero los metaanálisis recientes encuentran heterogeneidad y no garantizan prevención para cada persona. La comunicación honesta evita convertir una categoría de riesgo en profecía.

El cannabis es una prioridad preventiva. Existe asociación dosis-respuesta entre consumo, especialmente frecuente y de alta potencia, y psicosis, pero el consejo moralizante pierde eficacia. Se utiliza entrevista motivacional, reducción de daños, tratamiento integrado y análisis funcional de qué aporta el consumo —sueño, pertenencia, regulación emocional— para construir alternativas. La investigación debe distinguir cannabis, tabaco, alcohol, estimulantes y nuevas sustancias, además de factores sociales que mantienen el consumo.

13.2. Intervenciones y resultados pendientes

Los antipsicóticos actuales actúan mejor sobre síntomas positivos que sobre negativos primarios y cognición. Se investigan mecanismos no dopaminérgicos, tratamientos para síntomas negativos, neuromodulación y estrategias personalizadas, pero la prudencia impide presentar innovaciones como estándar antes de demostrar beneficio clínico y seguridad. La farmacogenética todavía no permite elegir de manera fiable el fármaco ideal para cada primer episodio en la práctica ordinaria.

En intervención psicosocial se estudian rehabilitación cognitiva, cognición social, ejercicio, terapias digitales, realidad virtual, intervención sobre sueño, trauma y apoyo entre iguales. La evidencia de algunas estrategias es prometedora, pero varían comparadores, dosis y fidelidad. Una aplicación no es un tratamiento por ser digital. Debe probar eficacia, privacidad, accesibilidad, integración clínica y ausencia de aumento de paranoia o brecha digital. Los datos pasivos de teléfonos plantean riesgos de vigilancia y requieren consentimiento granular.

En Terapia Ocupacional hacen falta ensayos pragmáticos con intervenciones bien descritas, medidas de participación y seguimiento. Es frecuente que los estudios de equipos tempranos incluyan componentes ocupacionales sin aislar su contribución. Esto no invalida la práctica, pero obliga a documentar dosis, mecanismos y resultados. Son prioritarios retorno educativo, empleo, equilibrio ocupacional, identidad, AVD, participación comunitaria y experiencia de la persona, no solo escalas de síntomas.

13.3. Implementación, equidad y derechos

La principal brecha puede no ser descubrir otra intervención, sino implementar las conocidas. La falta de equipos, demoras, inequidad territorial, exclusión por edad, consumo o vivienda y transiciones discontinuas reducen efectividad. La evaluación de servicios debe medir tiempo hasta valoración, DUP, acceso a TCC y familia, continuidad, empleo o educación, salud física y experiencia, desagregando por sexo, edad, origen, ruralidad y situación socioeconómica.

La validez cultural es esencial. Algunas creencias y experiencias tienen significado espiritual o comunitario; patologizarlas sin contexto deteriora alianza. Al mismo tiempo, el respeto cultural no impide valorar sufrimiento y riesgo. La discriminación, migración y racismo pueden aumentar exposición a adversidad y desconfianza institucional. Mediación, intérpretes y colaboración comunitaria mejoran acceso. La investigación ha de incluir poblaciones habitualmente excluidas.

El enfoque de derechos cuestiona prácticas coercitivas y promueve apoyo a la toma de decisiones, planificación anticipada y alternativas comunitarias. No supone negar la gravedad ni abandonar a la persona en nombre de autonomía. Implica proporcionar información accesible, apoyos proporcionales y la opción menos restrictiva. El PESMA-A 2026-2029 incorpora humanización, participación y atención centrada en la persona; su éxito debe juzgarse por cambios verificables en la experiencia y la vida cotidiana.

14. APLICACIÓN PRÁCTICA EN EL SAS Y CASO INTEGRADOR

14.1. Caso

Álvaro, de 20 años, ha dejado de asistir a un ciclo formativo, invierte el sueño, se aísla y refiere que algunos compañeros envían indirectas sobre él en redes. Oye ocasionalmente su nombre cuando está solo, consume cannabis casi a diario y ha abandonado el fútbol. Mantiene autocuidado básico, no presenta ideas suicidas ni conducta peligrosa y duda de que sus experiencias sean reales. Su madre está alarmada y discute con él para demostrar que se equivoca.

La primera tarea no es asignar esquizofrenia. Se valora intensidad, frecuencia, convicción, interferencia, evolución, consumo, estado afectivo, trauma, neurodesarrollo, salud física y funcionamiento. Se determina si son síntomas atenuados, episodios breves o psicosis sostenida. Por malestar y deterioro con experiencias sugerentes, se deriva sin demora a evaluación especializada. Si cumple alto riesgo sin psicosis franca, se ofrece TCC, intervención familiar, abordaje motivacional del cannabis, recuperación del sueño, apoyo formativo y seguimiento estructurado, sin antipsicótico preventivo.

La evaluación de TO comienza con COPM para identificar prioridades y MOHOST para integrar volición, hábitos, habilidades y ambiente. Álvaro prioriza volver al módulo, dormir de noche y entrenar. Se observa que conserva interés, pero anticipa amenaza y fracasa al organizar la mañana. Se formula una alteración de participación educativa, descanso, ocio y relaciones por experiencias inusuales, ansiedad, consumo y pérdida de rutina, con fortalezas en apoyo materno e identidad deportiva.

El plan ocupacional establece anclaje matinal, reducción gradual de actividad nocturna, dos contactos semanales con tutor, retorno deportivo inicialmente acompañado y estrategias frente a voces. Se acuerdan apoyos visuales y un espacio de baja estimulación para estudiar. Con la madre se trabaja validación emocional, comunicación no confrontativa y ayuda graduada. Se revisan desempeño y satisfacción COPM, asistencia, sueño, consumo y síntomas.

14.2. Si aparece primer episodio

Semanas después, si Álvaro desarrolla convicción delirante sostenida, voces frecuentes y desorganización con incapacidad para asistir, se considera primer episodio. Accede inmediatamente al programa especializado. Se completa estudio médico, riesgo y diagnóstico diferencial; se ofrece antipsicótico oral a dosis prudente con decisión compartida, TCC, intervención familiar y continuidad ocupacional. Si rechaza inicialmente medicación sin riesgo inmediato, se mantienen TCC y familia, se revisa la decisión en un plazo breve y se monitoriza estrechamente.

TO evita recomendar baja indefinida como respuesta automática. Negocia con el centro una pausa breve o carga reducida, preserva vínculo con compañeros seguros y planifica retorno. Si existe crisis grave, adapta objetivos a seguridad y necesidades básicas. Tras estabilización, integra rehabilitación cognitiva con tareas académicas y educación con apoyo. La prevención de recaídas incluye señales personales, sueño, cannabis, presión académica, contactos y preferencias.

14.3. Registro y coordinación

En la historia se documentan perfil, instrumentos, observación, diagnóstico ocupacional, metas, intervención, respuesta y plan. Expresiones vagas como participa bien en taller aportan poco. Un registro útil describe nivel de ayuda, contexto y cambio: prepara desayuno de tres pasos con una clave verbal, frente a cuatro claves iniciales. Se comunica al equipo cómo efectos farmacológicos o síntomas interfieren con roles y se revisan decisiones.

La coordinación incluye USMC, Atención Primaria, recurso educativo, familia y, si procede, adicciones y FAISEM, compartiendo solo información necesaria y consentida. Un profesional referente evita duplicidad. La reunión revisa un único plan con objetivos de Álvaro, no planes paralelos. El alta se prepara con continuidad, acceso rápido y transferencia de estrategias efectivas.

15. MAPA CONCEPTUAL

16. CONCLUSIONES E IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

La psicosis exige una evaluación sindrómica y etiológica, no una identificación automática con esquizofrenia. Su expresión comprende dimensiones positivas, negativas, cognitivas, afectivas y contextuales que afectan de manera diferente al desempeño. La evolución es heterogénea y el pronóstico se modifica mediante acceso, tratamiento, apoyos y oportunidades. El modelo vulnerabilidad-estrés y la recuperación ofrecen un marco integrador, siempre que no se utilicen para simplificar causalidad.

La práctica con mejor respaldo combina antipsicótico individualizado, TCC, intervención familiar, rehabilitación, salud física y apoyos educativos, laborales, sociales y ocupacionales. Los servicios especializados de primer episodio mejoran resultados durante su prestación porque coordinan estos componentes. La intervención temprana no es solo administrar antes un fármaco: es reducir DUP y evitar que el episodio destruya roles, vínculos e identidad.

En riesgo clínico alto se tratan síntomas y deterioro, se ofrece TCC con o sin familia y se monitoriza; no se prescriben antipsicóticos para prevenir una transición incierta. En primer episodio se deriva sin demora y se ofrece tratamiento combinado. Esta diferencia es una de las perlas centrales del tema. CAARMS y SIPS son entrevistas especializadas; EDIE es apoyo de detección en el marco andaluz, no confirmación diagnóstica.

La Terapia Ocupacional evalúa desempeño, significado y ambiente mediante perfil, COPM, MOHOST y observación. Interviene en AVD, sueño, rutinas, cognición funcional, estudio, empleo, ocio, participación y adaptación ambiental. En ETIC/ETAC trabaja en el medio natural, donde puede valorar necesidades básicas, organización temporal e intereses vocacionales. El resultado final es participación elegida con el nivel de apoyo necesario.

El PESMA-A 2026-2029 refuerza detección, comunidad, derechos, integración con adicciones y tratamiento intensivo comunitario, con presencia explícita de TO. Los retos actuales son implementar con fidelidad, reducir inequidad territorial, sostener beneficios tras el programa temprano, investigar resultados ocupacionales y utilizar tecnología sin sacrificar privacidad. La regla de examen y de práctica es sencilla: temprano no significa precipitado; integral no significa indiscriminado; recuperación no significa ausencia obligatoria de todo síntoma.