1. INTRODUCCIÓN: DETECCIÓN PRECOZ Y EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA

La disfagia orofaríngea es la dificultad para preparar y transportar el bolo desde la cavidad oral hasta el esófago de una manera segura, eficaz, eficiente y confortable. Su valoración no consiste únicamente en comprobar si una persona «puede tragar», sino en determinar qué componentes de la función deglutoria están alterados, cuál es el riesgo inmediato para la vía aérea, qué capacidad conserva para nutrirse e hidratarse y qué medidas permiten mantener la máxima participación posible en la alimentación.

La importancia clínica de la detección precoz deriva de sus posibles consecuencias respiratorias, nutricionales, funcionales y psicosociales. La entrada de saliva, alimentos, líquidos, secreciones o contenido gástrico en la vía aérea puede originar episodios de asfixia, infecciones respiratorias y neumonía aspirativa. Por otra parte, una deglución ineficaz puede impedir que el paciente alcance sus necesidades de energía y agua, favoreciendo desnutrición, deshidratación, fragilidad y pérdida de masa muscular. Estas complicaciones no son independientes: la desnutrición reduce la fuerza de la musculatura respiratoria y deglutoria, mientras que el deterioro respiratorio dificulta todavía más la coordinación entre respiración y deglución.

La evaluación debe contemplar también el impacto sobre la calidad de vida. Comer y beber son actividades biológicas, sociales y culturales. Una dieta muy restrictiva, la necesidad de supervisión constante, el miedo al atragantamiento, la prolongación excesiva de las comidas o la exclusión de actividades familiares pueden producir aislamiento y pérdida de autonomía. Por ello, las recomendaciones no deben basarse exclusivamente en la presencia o ausencia de aspiración, sino en el equilibrio entre seguridad, eficacia, estado nutricional, pronóstico, preferencias, capacidad de aprendizaje, apoyo disponible y objetivos asistenciales.

Los términos cribaje, evaluación clínica y diagnóstico instrumental no deben utilizarse como sinónimos. Un procedimiento de cribaje está diseñado para ser rápido, reproducible y sensible. Su finalidad es clasificar al paciente como de bajo o alto riesgo y decidir si puede iniciarse la vía oral o si necesita una valoración más completa. No pretende establecer por sí solo la etiología ni describir toda la biomecánica de la deglución. La exploración clínica realizada por un profesional competente añade la historia clínica, el examen oromotor, el análisis respiratorio y pruebas funcionales con bolos seleccionados. Finalmente, la videofluoroscopia o la videoendoscopia permiten estudiar aspectos que no pueden inferirse con seguridad desde la cabecera.

El proceso debe ser dinámico. El resultado obtenido en un momento concreto puede cambiar por fluctuaciones neurológicas, nivel de fatiga, medicación, estado respiratorio, dolor, delirium, progresión de la enfermedad o recuperación funcional. Por tanto, una persona que supera inicialmente un cribaje puede requerir reevaluación si aparecen tos, voz húmeda, fiebre, pérdida de peso, incremento de secreciones, cambios en la dieta o deterioro clínico.

La valoración rigurosa exige integrar datos de diferentes fuentes. Ningún signo aislado confirma ni excluye toda disfagia. La tos durante una prueba puede alertar de entrada de material en la vía aérea, pero su ausencia no descarta aspiración silente. Una saturación periférica estable tampoco garantiza una deglución segura. Del mismo modo, detectar aspiración instrumental no determina automáticamente que deba suprimirse toda alimentación oral: es necesario analizar su frecuencia, volumen, respuesta protectora, posibilidad de modificarla, estado pulmonar y objetivos del paciente.

2. CRIBAJE, EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO INSTRUMENTAL

2.1. Cribaje de la deglución

El cribaje es una intervención sistemática dirigida a personas que, por su enfermedad o situación clínica, presentan una probabilidad relevante de disfagia. Debe aplicarse antes de administrar alimentos, líquidos o medicación por vía oral cuando exista riesgo, especialmente en pacientes con ictus agudo, daño cerebral, enfermedades neuromusculares, deterioro del nivel de conciencia, cirugía de cabeza y cuello o intubación prolongada. Su resultado suele ser dicotómico: cribaje superado o cribaje positivo/no superado.

Una buena herramienta de cribaje debe priorizar la sensibilidad, porque el error más peligroso es clasificar como segura a una persona que realmente presenta riesgo de aspiración. Esta prioridad puede reducir la especificidad y generar falsos positivos. Un resultado positivo no significa necesariamente que el paciente aspire; indica que no debe darse por segura la vía oral sin completar la evaluación. El cribaje debe ser breve, tener criterios de interrupción claros, poder ser aplicado por profesionales entrenados y conducir a una actuación concreta.

2.2. Evaluación clínica de la deglución

La evaluación clínica o evaluación a pie de cama es más amplia. Incluye la revisión de antecedentes, el análisis del estado respiratorio y cognitivo, la exploración de los pares craneales relacionados con la deglución, la observación de saliva y secreciones, la valoración de la voz y la tos, y, cuando no existen contraindicaciones, pruebas con bolos de diferentes volúmenes y consistencias. Permite formular una hipótesis sobre las fases afectadas y proponer medidas provisionales.

Su valor principal reside en integrar el comportamiento deglutorio con la situación global del paciente. Puede detectar fatiga, impulsividad, dependencia para alimentarse, dificultades para seguir instrucciones, ausencia de dentición funcional, mala higiene oral o problemas posturales que no siempre quedan reflejados en una prueba instrumental breve. También permite observar una comida real y evaluar la capacidad del cuidador para aplicar las recomendaciones.

Sin embargo, la evaluación clínica tiene limitaciones. No visualiza directamente el bolo durante el tránsito faríngeo, no localiza con precisión el momento de la aspiración y puede infravalorar los residuos o la aspiración silente. La palpación laríngea, la auscultación cervical y la pulsioximetría aportan datos complementarios, pero no sustituyen la observación instrumental.

2.3. Evaluación instrumental

La evaluación instrumental se indica cuando la información clínica no permite responder con suficiente seguridad a las preguntas asistenciales. Las dos técnicas principales son la videofluoroscopia de la deglución y la videoendoscopia de la deglución. Ambas permiten analizar la seguridad y la eficacia, pero ofrecen perspectivas diferentes y complementarias.

La indicación no debe formularse de forma genérica como «confirmar disfagia». Conviene concretar qué se necesita conocer: si existe aspiración silente, en qué momento ocurre, dónde se acumula el residuo, qué mecanismo está alterado, si una postura mejora la protección, si el paciente tolera líquidos finos o si la apertura del esfínter esofágico superior parece reducida. Una pregunta clínica bien definida facilita seleccionar la prueba más adecuada y evita exploraciones instrumentales sin repercusión sobre el tratamiento.

3. POBLACIÓN DE RIESGO Y SIGNOS DE SOSPECHA

La detección comienza identificando a quién debe evaluarse. El cribaje universal puede estar justificado en unidades con elevada prevalencia, como las de ictus, neurología, geriatría, cuidados intensivos, neonatología o cirugía de cabeza y cuello. En otros contextos se emplean criterios de riesgo. El objetivo es que la disfagia no se descubra después de una neumonía, un episodio de asfixia o una pérdida ponderal significativa.

3.1. Patologías y situaciones predisponentes

Las enfermedades neurológicas son una causa principal. El ictus puede alterar el control oral, el desencadenamiento de la respuesta faríngea, la sensibilidad, la coordinación respiratoria y la fuerza de la tos. En la enfermedad de Parkinson, la bradicinesia, la rigidez, los movimientos linguales repetitivos y la reducción de la sensibilidad pueden provocar residuos y aspiración silente. La esclerosis lateral amiotrófica, las miopatías, la esclerosis múltiple, las demencias y otros procesos neurodegenerativos presentan perfiles diferentes, pero todos requieren vigilancia longitudinal.

El cáncer de cabeza y cuello puede comprometer la deglución por resecciones, fibrosis, edema, dolor, xerostomía, pérdida de sensibilidad o limitación de la movilidad. La radioterapia puede generar cambios tardíos y progresivos, por lo que una evaluación inicialmente favorable no excluye problemas posteriores. Las alteraciones estructurales congénitas, la parálisis de pliegues vocales y la cirugía cervical también deben considerarse.

La disfagia postextubación puede relacionarse con lesión laríngea, disminución de la sensibilidad, debilidad adquirida en cuidados intensivos, incoordinación respiratoria, delirium y reducción del nivel de alerta. La traqueostomía no causa por sí sola toda disfagia, pero suele coexistir con enfermedades graves, alteración de la presión subglótica, secreciones abundantes y menor eficacia tusígena. La valoración debe incluir el tipo de cánula, el inflado del neumotaponamiento, la tolerancia a la oclusión o a la válvula fonatoria y la capacidad de manejar secreciones.

En personas mayores, la presbifagia representa cambios asociados al envejecimiento sin enfermedad; no debe confundirse automáticamente con disfagia patológica. Sin embargo, la fragilidad, la sarcopenia, la polimedicación, la mala dentición y las enfermedades intercurrentes reducen la reserva funcional y facilitan la descompensación. La aparición de tos, pérdida de peso o infecciones respiratorias no debe atribuirse simplemente a la edad.

3.2. Signos de sospecha

Los signos pueden aparecer antes, durante o después de la comida. Entre los antecedentes relevantes se encuentran neumonías repetidas, fiebre sin foco claro, deshidratación, pérdida involuntaria de peso, comidas excesivamente prolongadas, rechazo de determinadas texturas, cambios espontáneos de dieta, sensación de alimento detenido, necesidad de varios tragos, regurgitación nasal o episodios de asfixia.

Durante la ingesta deben observarse el escape anterior, la dificultad para masticar, el almacenamiento de alimento en los surcos laterales, la impulsividad, la pérdida prematura del bolo, la tos, el carraspeo, la modificación de la voz, la disnea, la taquipnea y el incremento del esfuerzo respiratorio. Después de la comida pueden persistir voz húmeda, tos tardía, residuos orales, secreciones coloreadas o necesidad de aclaramientos repetidos.

Los signos indirectos incluyen reducción de la fuerza vocal, tos voluntaria débil, incapacidad para mantener una postura estable, deterioro de la higiene oral, babeo, infecciones respiratorias recurrentes y dificultad para tragar comprimidos. En pacientes con alteraciones cognitivas, el único indicio puede ser la prolongación de las comidas o una reducción progresiva de la ingesta.

El riesgo de neumonía aspirativa no depende exclusivamente de que exista aspiración. Intervienen la cantidad y naturaleza del material aspirado, la carga bacteriana oral, la dependencia para la alimentación, la movilidad, la eficacia de la tos, el estado inmunitario y la enfermedad pulmonar previa. Por ello, la higiene oral y la movilización forman parte de la prevención, incluso cuando el paciente permanece temporalmente sin ingesta oral.

4. HISTORIA CLÍNICA Y VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL

La historia clínica orienta la exploración y evita interpretar los signos de manera aislada. Debe comenzar con el diagnóstico principal, el momento de inicio de las dificultades, la evolución y los tratamientos recibidos. Una disfagia de aparición brusca sugiere un proceso agudo, mientras que una evolución progresiva obliga a considerar enfermedades neurodegenerativas, miopatías, tumores o complicaciones tardías del tratamiento oncológico.

4.1. Antecedentes y evolución

Se registran enfermedades neurológicas, respiratorias, digestivas y otorrinolaringológicas; cirugías; radioterapia; intubaciones; traqueostomía; reflujo; alergias y episodios previos de neumonía. También se revisa la medicación, porque algunos fármacos reducen el nivel de alerta, provocan xerostomía, alteran el tono muscular o dificultan la coordinación motora. En personas con fluctuaciones, como las que padecen enfermedad de Parkinson, debe anotarse la relación entre la deglución y los periodos de mejor o peor respuesta farmacológica.

Es necesario preguntar qué consistencias causan más dificultad. Los líquidos finos exigen rapidez de control y cierre de la vía aérea; los sólidos requieren fuerza masticatoria, propulsión lingual y aclaramiento faríngeo. La dificultad selectiva para sólidos puede sugerir un problema estructural o esofágico, aunque la interpretación debe hacerse con prudencia. También se pregunta por la duración de las comidas, necesidad de ayuda, utensilios, postura habitual, fatiga y volumen consumido.

4.2. Estado nutricional e hidratación

La valoración debe integrar peso actual, cambios recientes, apetito, cantidad ingerida, suplementos, vías alternativas y signos de deshidratación. El diagnóstico nutricional corresponde al equipo médico y de dietética-nutrición, pero el logopeda aporta información esencial sobre la capacidad funcional para ingerir cantidades suficientes. Una consistencia puede resultar segura en tres cucharadas y, sin embargo, no ser viable para completar una comida por fatiga o residuos acumulativos.

La existencia de una sonda nasogástrica o una gastrostomía no elimina la necesidad de valorar la deglución. El paciente puede seguir aspirando saliva o reflujo y, en determinados casos, conservar una ingesta oral terapéutica o placentera. La decisión debe basarse en la fisiología, el estado clínico y los objetivos, no únicamente en la presencia de una vía enteral.

4.3. Estado respiratorio

Deglución y respiración comparten estructuras. Se observan frecuencia y patrón respiratorio, necesidad de oxígeno, capacidad para mantener periodos de apnea deglutoria, disnea durante el habla, secreciones y fuerza de la tos. El patrón habitual de una deglución sana se integra generalmente en una secuencia espiración-deglución-espiración, que favorece el aclaramiento de posibles restos. La inspiración inmediata después de tragar puede incrementar el riesgo de introducir residuos en la vía aérea.

La pulsioximetría proporciona información sobre el estado general, pero una caída o estabilidad de la saturación no confirma ni descarta aspiración. Los cambios pueden deberse a múltiples causas y la aspiración puede ocurrir sin producir una desaturación detectable. Debe considerarse un dato complementario dentro de un conjunto clínico.

4.4. Cognición, comunicación y conducta

Se valora la capacidad para comprender instrucciones, mantener la atención, recordar estrategias, controlar la velocidad de ingesta y comunicar síntomas. Un paciente puede presentar una biomecánica relativamente conservada y, sin embargo, no alimentarse con seguridad por impulsividad o falta de supervisión. Por el contrario, las estrategias voluntarias complejas no son adecuadas cuando existe deterioro cognitivo grave.

La comunicación debe adaptarse mediante frases breves, demostración, apoyos visuales o sistemas aumentativos. Cuando el paciente no puede informar, se consulta a familiares y cuidadores, pero se mantiene la observación directa como fuente principal. Las preferencias y valores de la persona deben incorporarse siempre que sea posible.

5. EXPLORACIÓN CLÍNICA INDIRECTA O SIN ALIMENTO

La exploración indirecta se realiza antes de ofrecer cualquier bolo. Permite valorar si existen condiciones mínimas para una prueba oral y formular hipótesis sobre los mecanismos alterados. No debe reducirse a una lista de movimientos aislados: la función deglutoria depende de la integración entre sensibilidad, fuerza, velocidad, coordinación, respiración y cognición.

5.1. Postura y control motor

Se observa el alineamiento de cabeza, cuello y tronco, el control cefálico, la simetría y el tono. Una pelvis inestable o una flexión excesiva del tronco puede dificultar los movimientos mandibulares y respiratorios. La posición debe ser cómoda, reproducible y compatible con la situación clínica. En pacientes encamados se eleva el cabecero y se busca la máxima alineación posible, evitando asumir que todos requieren exactamente noventa grados.

5.2. Exploración orofacial

Se examinan simetría facial, cierre labial, movilidad mandibular, dentición, prótesis, mucosas, paladar, lengua y mejillas. El nervio trigémino participa en la sensibilidad facial y la masticación; el facial, en el cierre labial, la musculatura de las mejillas y parte del gusto; el glosofaríngeo y el vago contribuyen a la sensibilidad y motricidad faríngea y laríngea; el hipogloso controla la movilidad lingual. La exploración orienta sobre paresia, apraxia, alteraciones sensitivas o debilidad, pero no sustituye el análisis funcional durante la deglución.

En los labios se valora la capacidad para mantener el cierre y resistir una presión suave. En la lengua se observan simetría, protrusión, lateralización, elevación, precisión y fuerza. La presencia de fasciculaciones, atrofia o movimientos lentos puede sugerir afectación neuromuscular. La mandíbula se examina durante apertura, cierre y movimientos laterales. También se evalúan masticación simulada, capacidad para organizar la saliva y presencia de residuos.

La cavidad oral debe inspeccionarse antes y después de la ingesta. La mala higiene aumenta la carga bacteriana del material que puede ser aspirado. Las prótesis mal ajustadas, el dolor, la candidiasis o la xerostomía pueden reducir la ingesta y modificar la preparación del bolo.

5.3. Paladar, faringe y sensibilidad

Se observa la elevación del velo durante la fonación y la posible nasalidad. El reflejo nauseoso puede estar ausente en personas sanas y presente en personas con disfagia; por tanto, no es un indicador suficiente de seguridad. Provocarlo de forma repetida puede generar malestar y no reproduce la compleja respuesta deglutoria. Tiene más interés valorar la sensibilidad, la capacidad para percibir secreciones y la respuesta ante estímulos funcionales.

5.4. Voz, habla y función laríngea

La calidad vocal basal ofrece información indirecta. Una voz húmeda antes de la prueba puede indicar secreciones próximas al vestíbulo laríngeo, aunque también puede tener otras causas. La disfonía, la voz soplada o una reducción importante de intensidad pueden sugerir incompetencia glótica, pero no confirman por sí solas aspiración. Se comparará la voz antes y después de cada bolo.

La articulación y la inteligibilidad aportan información sobre control motor. La coexistencia de disartria y disfagia es frecuente en enfermedades neurológicas, aunque la gravedad de una no predice de forma exacta la otra. La observación de la coordinación fonorrespiratoria ayuda a estimar la reserva respiratoria disponible.

5.5. Tos y aclaramiento

Se solicita tos voluntaria y carraspeo. Se valoran comprensión de la orden, inspiración previa, cierre glótico, fuerza espiratoria y capacidad para repetir la acción. Una tos débil aumenta el riesgo porque puede no expulsar el material penetrado o aspirado. No obstante, una tos voluntaria eficaz tampoco garantiza que la tos refleja se active cuando se produce aspiración.

5.6. Saliva y secreciones

La incapacidad para manejar la propia saliva constituye un signo importante. Se observa babeo, necesidad de aspiración, voz húmeda persistente, frecuencia de degluciones espontáneas y acumulación visible de secreciones cuando se dispone de endoscopia. Si el paciente no controla secreciones, ofrecer alimento puede aumentar el riesgo y debe justificarse cuidadosamente.

5.7. Deglución seca

La deglución voluntaria de saliva permite observar iniciación, esfuerzo, número de intentos y movimiento hio-laríngeo palpado. La palpación cervical puede ayudar a percibir la secuencia y la amplitud aproximada del movimiento, pero no mide con precisión la elevación ni identifica penetración o aspiración. Debe interpretarse junto con el resto de la exploración.

6. HERRAMIENTAS DE CRIBAJE DE LA DEGLUCIÓN

Las herramientas de cribaje pueden basarse en síntomas referidos, observación clínica, pruebas de agua o protocolos escalonados con varias consistencias. Su elección depende de la población, el entorno, la formación disponible y el objetivo. No todas las herramientas validadas para un grupo pueden trasladarse sin más a otro.

6.1. Cuestionario EAT-10

El Eating Assessment Tool-10 es un cuestionario de diez ítems que explora la percepción del paciente sobre el esfuerzo para tragar, el placer de comer, la pérdida de peso, la tos y otras consecuencias funcionales. Cada ítem se puntúa de cero a cuatro y una puntuación total igual o superior a tres se considera anormal en su formulación original.

Su principal ventaja es la rapidez y la capacidad para incorporar la perspectiva del paciente. Es útil para detectar síntomas, monitorizar cambios y justificar una evaluación posterior. Sin embargo, no observa la deglución ni determina si existe aspiración. Puede resultar poco fiable cuando hay afasia grave, demencia, anosognosia, alteración cognitiva o ausencia de comunicación funcional. Una puntuación baja no excluye aspiración silente.

6.2. Pruebas de deglución de agua

Las pruebas con agua son sencillas y sensibles a determinados fallos de seguridad. Se administran volúmenes definidos y se observan tos, atragantamiento, cambios de voz o incapacidad para completar la tarea. El Yale Swallow Protocol incluye una prueba continua de aproximadamente noventa mililitros de agua tras comprobar criterios previos. Si el paciente se detiene, tose o presenta voz húmeda, no supera el protocolo.

Estas pruebas no diagnostican el mecanismo responsable y pueden ser inadecuadas en pacientes con riesgo muy elevado. Además, centrarse solo en agua puede pasar por alto problemas con sólidos, residuos, masticación o fatiga. Un fallo en la prueba indica necesidad de evaluación, no obligación automática de espesar todos los líquidos.

6.3. Toronto Bedside Swallowing Screening Test

El TOR-BSST fue desarrollado para detectar disfagia en pacientes con ictus. Combina observaciones previas y tareas de deglución aplicadas por profesionales entrenados. Su fortaleza es la estandarización y la posibilidad de incorporarlo a circuitos asistenciales de unidades de ictus. La validez de cualquier protocolo depende de respetar la formación, los criterios de puntuación y la población para la que fue estudiado.

6.4. Gugging Swallowing Screen

El GUSS es un cribaje escalonado que comienza con una evaluación indirecta y progresa por consistencias semisólida, líquida y sólida. Su puntuación máxima es veinte y permite clasificar el riesgo y orientar provisionalmente la consistencia. La progresión escalonada reduce la exposición inicial a líquidos en personas de alto riesgo, aunque no elimina la posibilidad de aspiración silente.

El GUSS es especialmente conocido en el contexto del ictus. Sus recomendaciones dietéticas deben integrarse con la situación nutricional, los estándares locales de texturas y la evaluación profesional. No debe transformarse en una prescripción permanente sin reevaluación.

6.5. Otros instrumentos

La MASA, Mann Assessment of Swallowing Ability, es una evaluación estructurada amplia utilizada principalmente en ictus. Incluye componentes generales y orofaríngeos y ofrece estimaciones de gravedad y riesgo de aspiración. Por su extensión y contenido, se sitúa entre el cribaje y la evaluación clínica completa más que entre las pruebas ultrabreves.

El Dysphagia Disorder Survey está orientado a la valoración de la alimentación y deglución en personas con discapacidad intelectual y del desarrollo. No debe considerarse equivalente a un cribaje hospitalario genérico para pacientes agudos. El EDACS clasifica la capacidad para comer y beber de personas con parálisis cerebral en cinco niveles; es una clasificación funcional, no una prueba diagnóstica de aspiración.

En pediatría existen herramientas específicas que consideran señales de estrés, coordinación succión-deglución-respiración, tiempo de alimentación, crecimiento y habilidades orales. No debe aplicarse un protocolo adulto a lactantes o niños sin adaptación y validación.

7. MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD

El Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad, conocido como MECV-V o V-VST, es una evaluación clínica estructurada que analiza cómo cambia la deglución al modificar dos variables fundamentales: el volumen del bolo y su viscosidad. Su propósito es detectar signos clínicos de alteración de la seguridad y de la eficacia y seleccionar provisionalmente la combinación que permita una ingesta más segura y eficiente.

7.1. Fundamento

El volumen y la viscosidad modifican las exigencias biomecánicas. Un volumen mayor puede aumentar la información sensorial y favorecer el desencadenamiento de la respuesta, pero también incrementa la cantidad de material que podría penetrar o aspirarse. Una viscosidad más alta enlentece el flujo y puede facilitar el control oral y el cierre de la vía aérea, aunque exige mayor fuerza propulsiva y puede aumentar los residuos faríngeos.

Por esta razón, no existe una consistencia universalmente segura. Un líquido espesado puede reducir la aspiración durante la deglución y, al mismo tiempo, dejar residuos que sean aspirados después. El MECV-V busca observar esa interacción y evitar recomendaciones basadas solo en intuiciones.

7.2. Preparación

Antes de iniciar la prueba se comprueba el nivel de alerta, la postura, la capacidad para manejar saliva, el estado respiratorio y la comprensión de órdenes. Se dispone de utensilios, espesante o productos estandarizados, pulsioxímetro cuando el protocolo lo contempla y material para la higiene oral. El evaluador debe conocer los criterios de interrupción y tener acceso a aspiración de secreciones y atención sanitaria si el contexto lo requiere.

7.3. Secuencia clásica

El protocolo clásico utiliza bolos de viscosidad néctar, líquido y pudin, administrados en volúmenes crecientes de cinco, diez y veinte mililitros. Habitualmente se comienza con viscosidad néctar y volumen bajo. Si no aparecen signos de alteración de seguridad se progresa en volumen y se exploran otras viscosidades. Si surge un signo de riesgo, se evita aumentar la dificultad y se busca una combinación más controlable.

Las denominaciones néctar y pudin pertenecen a una terminología anterior a la implantación del marco IDDSI. En la práctica actual deben definirse las consistencias con métodos reproducibles y registrar el nivel IDDSI o la preparación exacta. No puede asumirse una equivalencia perfecta entre las etiquetas tradicionales y los niveles IDDSI sin comprobar el producto.

7.4. Signos de alteración de la seguridad

Se consideran signos clínicos de compromiso de seguridad la tos durante o inmediatamente después de la deglución, la modificación de la voz hacia una calidad húmeda y una disminución relevante de la saturación basal en el protocolo. La caída de saturación se interpreta de forma complementaria y no como prueba aislada de aspiración. También deben registrarse atragantamiento, cambios respiratorios, incapacidad para completar la secuencia o necesidad urgente de aclaramiento.

7.5. Signos de alteración de la eficacia

Los signos de eficacia incluyen cierre labial insuficiente, residuo oral, degluciones fraccionadas, sospecha de residuo faríngeo y dificultad para completar el volumen. La deglución fraccionada no siempre es patológica, pero puede indicar que el paciente necesita varios impulsos para transportar un bolo que debería resolverse con menor esfuerzo.

7.6. Interpretación

El resultado permite indicar qué combinaciones produjeron menos signos clínicos y qué volumen máximo fue tolerado. No debe redactarse simplemente «tolera néctar». Es preferible especificar volumen, utensilio, postura, necesidad de supervisión, ritmo, signos observados y condiciones de la prueba. Las recomendaciones son provisionales si existe sospecha de aspiración silente, enfermedad progresiva, resultados discordantes o consecuencias respiratorias.

8. EXPLORACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL CON BOLOS

La exploración directa se realiza cuando el paciente presenta condiciones suficientes para probar la vía oral. Debe estar planificada, no consistir en ofrecer al azar «un poco de agua». Se seleccionan consistencias, volúmenes y utensilios según la hipótesis clínica, comenzando por la combinación que ofrezca un equilibrio razonable entre seguridad y capacidad para revelar el problema.

8.1. Estandarización de texturas

El marco IDDSI clasifica bebidas y alimentos en niveles numerados. Las bebidas se distribuyen desde el nivel 0, líquido fino, hasta el nivel 4, extremadamente espeso. Los alimentos abarcan los niveles 3 a 7, incluyendo licuado, puré, picado y húmedo, blando en trozos y dieta regular. La clasificación se apoya en pruebas prácticas de flujo, goteo, presión con tenedor o tamaño de partícula.

Utilizar una terminología estandarizada evita que palabras como «néctar», «triturado» o «blando» signifiquen preparaciones distintas para profesionales, hospitales y cuidadores. En el informe debe registrarse el nivel, el producto o receta y la forma de administración. La textura puede cambiar con la temperatura, el tiempo y la composición del alimento.

8.2. Observación de la fase oral preparatoria

Se analiza la anticipación y aceptación del alimento, apertura oral, retirada de la cuchara, cierre labial, masticación, movilidad mandibular, formación del bolo y control de saliva. La masticación eficaz requiere dentición funcional, sensibilidad, coordinación de lengua y mandíbula y capacidad para mantener el alimento sobre las superficies oclusales.

Se observa si el bolo se dispersa, queda almacenado en los surcos laterales o cae prematuramente hacia la faringe. La apraxia puede producir búsqueda, movimientos desorganizados e incapacidad para iniciar la secuencia pese a conservar fuerza. En deterioro cognitivo pueden aparecer mordida de utensilios, rechazo o incapacidad para reconocer el alimento.

8.3. Fase oral de transporte

Se valora el impulso lingual, el tiempo necesario, el número de intentos y el residuo posterior. Una propulsión débil puede obligar a realizar degluciones múltiples y favorecer residuos en lengua o paladar. El evaluador comprueba la cavidad oral después de cada bolo, especialmente en pacientes con hipoestesia, porque pueden no percibir el material retenido.

8.4. Respuesta faríngea clínica

La respuesta faríngea se infiere mediante la observación y la palpación hio-laríngea, pero su momento exacto no puede determinarse clínicamente. Se registran pausas prolongadas, esfuerzo, degluciones repetidas, tos, carraspeo, voz húmeda y cambios respiratorios. La ausencia de movimiento palpable no debe interpretarse sin considerar obesidad, anatomía cervical, edema o limitaciones del examinador.

8.5. Utensilios y forma de administración

Se comparan cuchara, vaso, pajita u otros dispositivos cuando exista una razón clínica. La pajita no está universalmente contraindicada ni indicada. Puede favorecer una administración controlada en algunas personas y producir volúmenes rápidos en otras. La elección depende del control oral, la capacidad cognitiva, el volumen liberado y el resultado observado.

La autoalimentación suele favorecer la anticipación sensorial y el control del ritmo, por lo que debe preservarse siempre que sea segura. Cuando el paciente necesita ayuda, el cuidador debe colocar el utensilio de forma adecuada, esperar a que finalice cada deglución y evitar introducir bolos sucesivos de manera automática.

8.6. Fatiga y valoración durante una comida

Una secuencia de tres bolos puede ser normal y una comida completa resultar insegura. La fatiga reduce fuerza, atención y coordinación respiratoria. Por ello, en pacientes neuromusculares, frágiles o críticos, se observa la evolución durante varios minutos, la acumulación de residuos, el tiempo total y el volumen realmente consumido.

8.7. Técnicas complementarias clínicas

La auscultación cervical registra sonidos asociados a la deglución y a la respiración. Puede mejorar la observación de la secuencia en manos entrenadas, pero no posee suficiente precisión para identificar aspiración de manera independiente. La ecografía portátil, la medición de presión lingual o los sensores de movimiento pueden complementar la evaluación, aunque su disponibilidad y estandarización varían.

9. SIGNOS DE ALTERACIÓN DE LA SEGURIDAD Y DE LA EFICACIA

La interpretación clínica se organiza alrededor de dos ejes: seguridad y eficacia. La seguridad se refiere a la protección de la vía aérea; la eficacia, a la capacidad para transportar el bolo y cubrir las necesidades nutricionales e hídricas. Ambos problemas pueden coexistir, pero no son equivalentes.

9.1. Penetración y aspiración

La penetración ocurre cuando el material entra en el vestíbulo laríngeo pero no pasa por debajo de los pliegues vocales. La aspiración implica el paso del material por debajo de ellos. Clínicamente pueden producir tos, carraspeo, voz húmeda, disnea o cambios respiratorios, aunque también pueden ser silentes.

La escala de penetración-aspiración de Rosenbek clasifica el evento en ocho niveles según la profundidad alcanzada, la permanencia del material y la respuesta de expulsión. El nivel 1 representa ausencia de entrada en la vía aérea; los niveles 2 a 5 corresponden a penetración y los niveles 6 a 8 a aspiración. La escala describe el evento observado, pero no resume por sí sola toda la gravedad de la disfagia.

9.2. Momento del compromiso de la vía aérea

La aspiración antes de la deglución puede producirse por mal control oral, pérdida prematura del bolo o retraso de la respuesta faríngea. La aspiración durante la deglución suele relacionarse con cierre laríngeo insuficiente o alteración de la coordinación. La aspiración después puede proceder de residuos en valléculas, senos piriformes o estructuras laríngeas que descienden al reanudarse la respiración.

Determinar este momento es esencial porque las estrategias no son intercambiables. Una modificación que enlentece el flujo puede ayudar en un retraso de la respuesta, pero resultar insuficiente si existe gran residuo por debilidad faríngea. La evaluación clínica puede sugerir el patrón, aunque la confirmación requiere generalmente videofluoroscopia o videoendoscopia.

9.3. Signos de ineficacia

El escape labial, residuo oral, masticación prolongada, degluciones múltiples, sensación de alimento detenido, regurgitación nasal y sospecha de residuo faríngeo indican alteración de la eficacia. También son relevantes el tiempo excesivo de comida, la fatiga y la imposibilidad para ingerir cantidad suficiente.

Un paciente puede presentar una deglución segura pero ineficaz: no aspira durante las pruebas, aunque necesita múltiples intentos y no completa sus necesidades. Otro puede ser eficaz pero inseguro: transporta rápidamente el bolo, pero lo hace con aspiración. El plan debe abordar ambos ejes.

9.4. Voz húmeda

La voz húmeda posterior a la deglución sugiere presencia de material o secreciones próximas a la glotis y se considera un signo de alteración de seguridad. No confirma la profundidad de entrada ni permite saber si el material ha pasado por debajo de los pliegues vocales. Su valor aumenta cuando aparece de forma reproducible tras una consistencia concreta y se acompaña de otros signos.

10. VIDEOFLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN

La videofluoroscopia de la deglución, también denominada estudio videofluoroscópico o modified barium swallow study, es una exploración radiológica dinámica que registra el tránsito de bolos con contraste desde la cavidad oral hasta la región cervical del esófago. Permite observar la interacción temporal entre el bolo y las estructuras deglutorias.

10.1. Indicaciones

Se indica cuando es necesario estudiar las fases oral y faríngea, determinar el momento de penetración o aspiración, analizar la apertura del esfínter esofágico superior, cuantificar residuos o probar estrategias. Es especialmente útil cuando la exploración clínica muestra signos discordantes, se sospecha aspiración silente, existen complicaciones respiratorias o se necesita decidir entre varias consistencias y maniobras.

También aporta información en enfermedades neurológicas, cáncer de cabeza y cuello, alteraciones estructurales, disfagia pediátrica y seguimiento de tratamientos. La indicación debe considerar la capacidad para ser trasladado, mantener la postura y colaborar durante el procedimiento.

10.2. Procedimiento

El estudio se realiza generalmente en proyección lateral y puede completarse con proyección anteroposterior. Se administran bolos contrastados de diferentes volúmenes y consistencias, procurando que representen las necesidades reales. La exploración debe ser suficientemente extensa para responder a la pregunta clínica, pero limitar la radiación conforme al principio de mínima exposición razonable.

El logopeda y el profesional médico responsable seleccionan las tareas, observan los hallazgos y prueban modificaciones. El objetivo no es únicamente documentar el fallo, sino comprobar si una postura, un cambio de volumen, una maniobra o una consistencia mejoran la función.

10.3. Parámetros observables

En la fase oral se valoran cierre labial, preparación, masticación, contención, propulsión lingual, residuo y pérdida prematura. En la fase faríngea se estudian el inicio del tránsito, retracción de la base lingual, constricción faríngea, elevación y desplazamiento anterior del hioides, elevación laríngea, cierre del vestíbulo laríngeo, inversión epiglótica, apertura del esfínter esofágico superior y residuos.

La videofluoroscopia permite observar penetración y aspiración antes, durante o después de la deglución. Puede aplicarse la escala PAS y otras medidas estandarizadas. En determinados centros se utilizan protocolos como MBSImP para describir componentes fisiológicos o DIGEST para graduar la seguridad y la eficiencia en contextos específicos.

10.4. Ventajas

• Visualiza simultáneamente el bolo y múltiples estructuras.
• Estudia las fases oral y faríngea y la entrada al esófago cervical.
• Permite determinar el momento de penetración o aspiración.
• Facilita comparar volúmenes, consistencias, posturas y maniobras.
• Genera un registro revisable y útil para la toma de decisiones interdisciplinar.

10.5. Limitaciones

Utiliza radiación ionizante, requiere equipo radiológico y suele implicar traslado. El contraste y el entorno no reproducen completamente una comida habitual. El periodo de observación es limitado y puede no mostrar fatiga o fluctuaciones. La visualización de secreciones es inferior a la endoscópica y no permite evaluar directamente la sensibilidad laríngea.

La prueba no debe interpretarse como una fotografía definitiva. Un paciente puede aspirar en otras condiciones, con otros alimentos o al final de una comida. El informe debe indicar qué bolos se probaron, qué estrategias funcionaron y cuáles son los límites de generalización.

11. VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN

La videoendoscopia de la deglución o FEES utiliza un endoscopio flexible introducido por vía nasal para observar directamente la faringe y la laringe antes y después de la deglución. Puede realizarse a pie de cama y repetirse sin exposición a radiación, lo que la hace especialmente útil en pacientes hospitalizados, críticos o con movilidad reducida.

11.1. Fases del procedimiento

Antes de administrar alimento se examinan anatomía, movilidad velofaríngea y laríngea, cierre glótico, secreciones y degluciones espontáneas. Se solicita fonación, tos y otras tareas funcionales. Cuando se dispone de protocolo específico puede evaluarse la sensibilidad mediante estímulos controlados, aunque la simple observación clínica no equivale a una medición sensorial estandarizada.

Posteriormente se administran bolos habitualmente coloreados para mejorar su visibilidad. Se analizan control posterior del bolo, residuos, penetración o aspiración antes y después de la deglución y respuesta del paciente. También pueden probarse posturas, maniobras, utensilios y una cantidad más próxima a una comida real.

11.2. El periodo de white-out

Durante el momento de máxima constricción faríngea, las estructuras contactan con el extremo del endoscopio y la imagen se vuelve temporalmente blanca. Este fenómeno, denominado white-out, impide ver directamente el bolo durante el instante exacto de la deglución. La aspiración ocurrida durante ese intervalo se infiere por la presencia de material por debajo de los pliegues vocales inmediatamente después.

11.3. Información aportada

La FEES ofrece una visualización excelente de anatomía laríngea, movilidad de pliegues vocales, cierre glótico, edema, lesiones, secreciones y residuos. Permite observar el manejo de saliva y el efecto de la fatiga durante series largas. Es adecuada para reevaluaciones frecuentes, biofeedback y pacientes que no pueden ser trasladados a radiología.

La valoración de secreciones es especialmente relevante. La acumulación en el vestíbulo laríngeo o el paso por debajo de los pliegues vocales puede indicar riesgo incluso antes de ofrecer alimentos. Existen escalas para graduar secreciones, aunque deben utilizarse con formación y sin sustituir la descripción clínica.

11.4. Limitaciones

No visualiza la fase oral ni el tránsito por el esfínter esofágico superior y el esófago. Tampoco permite ver el bolo durante el white-out. La tolerancia nasal, alteraciones anatómicas, epistaxis activa, agitación o falta de colaboración pueden dificultar el procedimiento. La decisión sobre contraindicaciones corresponde al equipo competente y al protocolo del centro.

11.5. Comparación con videofluoroscopia

12. OTRAS PRUEBAS INSTRUMENTALES Y TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

La videofluoroscopia y la FEES son las herramientas instrumentales principales, pero determinadas preguntas clínicas requieren técnicas adicionales. Estas pruebas deben seleccionarse por indicación y no como una batería indiscriminada.

12.1. Manometría faríngea y esofágica

La manometría mide presiones generadas por la lengua, la faringe y los esfínteres. La manometría de alta resolución utiliza múltiples sensores próximos y representa gráficamente la presión a lo largo del tiempo. Puede ayudar a distinguir entre debilidad propulsiva, alteración de la relajación y resistencia al flujo en el esfínter esofágico superior.

Cuando se combina con impedancia se obtiene información sobre el tránsito del bolo. Su interpretación requiere experiencia y debe relacionarse con los hallazgos clínicos y de imagen, porque una presión aislada no resume toda la función.

12.2. Electromiografía

La electromiografía registra la actividad muscular y puede utilizarse en investigación, diagnóstico neuromuscular o biofeedback. La electromiografía de superficie de musculatura suprahioidea proporciona información temporal, pero no permite por sí sola confirmar apertura esfinteriana ni aspiración. La electromiografía con aguja tiene indicaciones médicas específicas.

12.3. Ecografía

La ecografía permite estudiar movimientos linguales, hioideos y musculares sin radiación. Es atractiva en pediatría y seguimiento repetido, aunque su utilidad depende de la experiencia, la ventana anatómica y la estandarización. No visualiza directamente el bolo dentro de la vía aérea.

12.4. Medición de fuerza lingual

Los dispositivos de presión lingual cuantifican la fuerza máxima y tareas funcionales. Son útiles para objetivar debilidad y monitorizar ejercicios, pero una fuerza reducida no determina por sí sola que exista aspiración. La coordinación y la sensibilidad pueden ser más relevantes que la fuerza máxima en algunos pacientes.

12.5. Gammagrafía y otras técnicas

La gammagrafía puede cuantificar retención y aspiración de material marcado durante periodos más largos, aunque ofrece menor detalle anatómico y se utiliza en situaciones seleccionadas. La tomografía, la resonancia y la endoscopia digestiva son útiles para estudiar estructuras o enfermedades concretas, pero no sustituyen el análisis funcional dinámico de la deglución orofaríngea.

12.6. Pulsioximetría y auscultación cervical

La pulsioximetría y la auscultación cervical son técnicas complementarias. Una desaturación puede acompañar a un episodio deglutorio, pero presenta baja especificidad y puede estar ausente cuando hay aspiración. Los sonidos cervicales no permiten distinguir de forma fiable todos los eventos de penetración, aspiración o residuo. No deben utilizarse como única base para autorizar una dieta.

12.7. Pruebas con colorante en traqueostomía

Las pruebas de colorante azul buscan detectar material coloreado en secreciones traqueales. Un resultado positivo puede alertar de aspiración, pero su sensibilidad es insuficiente para descartarla cuando el resultado es negativo. Por tanto, no sustituyen la FEES o la videofluoroscopia y deben interpretarse dentro de un protocolo asistencial.

13. INTEGRACIÓN DE RESULTADOS Y TOMA DE DECISIONES

El objetivo final de la evaluación es construir un plan individualizado. Los resultados deben integrarse con el diagnóstico, el pronóstico, el estado respiratorio y nutricional, la capacidad cognitiva, las preferencias y los apoyos disponibles. La recomendación no puede derivarse automáticamente de una única puntuación.

13.1. Algoritmo general

1. Identificar factores de riesgo y aplicar el cribaje antes de la ingesta oral cuando corresponda.
2. Si supera el cribaje y no existen otros signos, iniciar la vía oral conforme al protocolo y mantener vigilancia.
3. Si no supera el cribaje, suspender provisionalmente la administración oral no segura y realizar evaluación clínica especializada.
4. Garantizar hidratación, nutrición, medicación e higiene oral mientras se completa el estudio.
5. Indicar videofluoroscopia o FEES cuando persista incertidumbre o sea necesario caracterizar la fisiología.
6. Probar estrategias y seleccionar la opción menos restrictiva que cumpla los objetivos.
7. Documentar, formar a paciente y cuidadores y programar reevaluación.

13.2. Tipos de recomendaciones

Las medidas pueden incluir postura general, adaptación de volumen y textura, control del ritmo, supervisión, utensilios, higiene oral, estrategias sensoriales, maniobras deglutorias, ejercicios rehabilitadores y vías alternativas. Cada recomendación debe vincularse con un hallazgo. Por ejemplo, la flexión cervical no se prescribe por rutina: puede beneficiar algunos patrones y empeorar otros.

Las maniobras voluntarias requieren comprensión, aprendizaje y capacidad para ejecutarlas de forma consistente. En pacientes con deterioro cognitivo puede ser más eficaz modificar el entorno, reducir distracciones, controlar el volumen o entrenar al cuidador. Las intervenciones rehabilitadoras se seleccionan según el mecanismo y se revisan mediante resultados funcionales.

13.3. Modificación de dieta

La adaptación de textura debe ser la mínima necesaria y revisarse. Los líquidos espesados pueden reducir eventos de aspiración en ciertos perfiles, pero también disminuir el consumo y aumentar residuos. Es imprescindible monitorizar hidratación, aceptación y posibilidad de progresión. La prescripción debe expresarse en niveles IDDSI y acompañarse de instrucciones de preparación y comprobación.

13.4. Riesgo asumido y decisiones compartidas

En determinadas situaciones no es posible eliminar todo riesgo sin imponer restricciones desproporcionadas. Un paciente informado puede priorizar placer, participación o mantenimiento de la vía oral. Estas decisiones deben abordarse de forma interdisciplinar, documentando capacidad, información proporcionada, alternativas, medidas reductoras de riesgo y plan de seguimiento.

13.5. Reevaluación

Se reevaluará ante cambios neurológicos, respiratorios, nutricionales o cognitivos; modificación de medicación; nueva neumonía; pérdida de peso; cambio de cánula; decanulación; progresión de enfermedad; alta hospitalaria o mejoría que permita liberalizar la dieta. Mantener indefinidamente una recomendación antigua puede resultar tan perjudicial como no evaluar.

14. PAPEL DEL LOGOPEDA Y ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL EN EL SAS

El logopeda participa en la prevención, detección, evaluación y tratamiento de los trastornos de la deglución dentro de un equipo interdisciplinar. Su actuación se coordina con medicina, enfermería, otorrinolaringología, radiología, neurología, rehabilitación, digestivo, neumología, nutrición, fisioterapia, terapia ocupacional y otros profesionales.

14.1. Funciones en el cribaje

El cribaje puede ser aplicado por enfermería u otros profesionales entrenados según el protocolo del centro. El logopeda participa en la selección y validación del circuito, formación del personal, definición de criterios de derivación y evaluación de casos positivos. Un programa eficaz necesita disponibilidad real de respuesta tras el cribaje; detectar riesgo sin acceso a evaluación genera retrasos y ayunos innecesarios.

14.2. Evaluación especializada

El logopeda revisa la historia, realiza la exploración indirecta y directa, formula hipótesis y decide junto al equipo si se precisa instrumental. En videofluoroscopia colabora en la selección de bolos, análisis funcional y prueba de estrategias. En FEES, la participación y responsabilidades se ajustan a la normativa, formación y organización del centro.

14.3. Informe

El informe debe identificar la fecha, situación clínica, postura, nivel de alerta, consistencias y volúmenes probados, signos de seguridad y eficacia, respuesta a estrategias, limitaciones y recomendaciones. Debe diferenciar hechos observados de inferencias. También especificará nivel de supervisión, forma de administrar medicación, higiene oral y criterios de reevaluación.

14.4. Formación a paciente y cuidadores

Las instrucciones se demuestran y practican. No basta con entregar una hoja. Se comprueba que el cuidador sabe preparar la textura, posicionar al paciente, controlar el volumen, reconocer signos de alarma y actuar ante atragantamiento. Las recomendaciones deben adaptarse al domicilio, residencia o centro sanitario.

14.5. Indicadores de calidad

Los programas asistenciales pueden monitorizar porcentaje de pacientes de riesgo cribados antes de la vía oral, tiempo hasta evaluación especializada, neumonías, adecuación de dietas, reevaluaciones y formación. La calidad no consiste solo en realizar pruebas, sino en reducir demoras, evitar restricciones innecesarias y garantizar continuidad entre hospital, atención primaria y recursos sociosanitarios.

15. IDEAS CLAVE Y ERRORES FRECUENTES

• Cribaje no es diagnóstico: identifica riesgo y activa una evaluación posterior.
• La ausencia de tos no descarta aspiración: puede existir aspiración silente.
• La voz húmeda orienta a un problema de seguridad: debe interpretarse junto a otros signos.
• Seguridad y eficacia son ejes diferentes: una deglución puede ser segura pero insuficiente para nutrir e hidratar.
• EAT-10 recoge percepción: no visualiza ni confirma aspiración.
• La prueba de agua es un cribaje: un resultado positivo no define la dieta definitiva.
• El MECV-V compara volumen y viscosidad: sus recomendaciones siguen siendo clínicas y pueden requerir confirmación instrumental.
• La pulsioximetría y la auscultación cervical son complementarias: no autorizan por sí solas una dieta.
• VFSS y FEES son complementarias: la elección depende de la pregunta clínica.
• La FEES permite observar secreciones y anatomía laríngea: durante la deglución existe white-out.
• La videofluoroscopia muestra la fase oral y la apertura del esfínter superior: implica radiación y una muestra limitada.
• La viscosidad no siempre mejora todo: puede reducir aspiración y aumentar residuos.
• La recomendación debe ser individualizada: textura, volumen, postura y supervisión se vinculan a hallazgos concretos.
• Toda restricción necesita revisión: la evolución puede permitir progresión o exigir nuevas medidas.

16. MAPA CONCEPTUAL