1. INTRODUCCIÓN: CONCEPTO DE CINESITERAPIA

La palabra cinesiterapia procede del griego kinesis (movimiento) y therapeia (tratamiento). Se define como la parte de la fisioterapia que utiliza el movimiento, ya sea provocado por una fuerza externa o generado por la propia contracción muscular del paciente, como agente terapéutico fundamental. Es, junto con la terapia manual, una de las herramientas más antiguas, más transversales y más utilizadas por el/la fisioterapeuta en cualquier ámbito asistencial del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA): atención primaria, hospitalaria, rehabilitación, unidades de cuidados críticos, atención domiciliaria o unidades de fisioterapia respiratoria y de suelo pélvico.

El movimiento terapéutico no es un fin en sí mismo, sino un medio para conseguir objetivos concretos: mantener o recuperar la amplitud articular, prevenir o tratar la rigidez y las retracciones, mantener el trofismo de los tejidos, mejorar la fuerza y la resistencia muscular, favorecer la circulación de retorno, estimular la propiocepción y facilitar la reeducación funcional del gesto y de la marcha. Por ello, antes de aplicar cualquier técnica de cinesiterapia, el/la fisioterapeuta del SAS debe realizar una valoración analítica y funcional completa que justifique la indicación, dosifique la técnica y permita medir la evolución del paciente.

2. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LA CINESITERAPIA

La clasificación clásica y más preguntada en las oposiciones de Fisioterapeuta del SAS distingue la cinesiterapia según quién o qué genera la fuerza que produce el movimiento del segmento corporal. Es fundamental dominarla porque de ella se derivan directamente las indicaciones, contraindicaciones y la metodología de aplicación que se desarrollan en los epígrafes 9 a 12.

Existe además la cinesiterapia activo-asistida especial en piscina (hidrocinesiterapia), donde el empuje del agua actúa como fuerza asistente o resistente según el plano de trabajo, y los ejercicios pendulares (por ejemplo, Codman y Chandler en patología de hombro), que combinan un componente pasivo inicial con la participación activa progresiva del paciente.

3. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA MOVILIZACIÓN

El movimiento, ya sea pasivo o activo, provoca efectos beneficiosos sobre prácticamente todos los sistemas del organismo. Conocerlos es lo que permite al/a la fisioterapeuta argumentar clínicamente por qué se moviliza a un paciente encamado, a un paciente intervenido quirúrgicamente o a un paciente con una patología crónica del aparato locomotor.

4. EFECTOS DE LA AUSENCIA DE MOVIMIENTO: EL SÍNDROME DE INMOVILISMO

El tema exige de forma explícita conocer los efectos de la movilización «y ante la ausencia de ésta». La inmovilización prolongada, ya sea por encamamiento, inmovilización terapéutica postquirúrgica o postraumática, o por enfermedad neurológica, produce el llamado síndrome de inmovilismo o de desacondicionamiento físico, con repercusiones negativas en prácticamente todos los sistemas. Es precisamente la prevención de este síndrome uno de los objetivos principales de la cinesiterapia precoz.

• Sistema articular: rigidez, retracción capsular, formación de adherencias, disminución del líquido sinovial y degeneración progresiva del cartílago por falta de nutrición, pudiendo llegar a la anquilosis.
• Sistema muscular: atrofia por desuso, pérdida de proteínas contráctiles, disminución de la fuerza y de la resistencia, y acortamiento o retracción muscular según la posición mantenida.
• Sistema óseo: osteoporosis por desuso, con desmineralización y disminución de la densidad mineral ósea.
• Piel y tejido conjuntivo: pérdida de elasticidad, fibrosis, adherencias entre planos, y riesgo aumentado de úlceras por presión en zonas de apoyo.
• Sistema circulatorio: éstasis venoso, edema declive y riesgo elevado de trombosis venosa profunda (TVP) y de tromboembolismo pulmonar.
• Sistema respiratorio: hipoventilación, acúmulo de secreciones, atelectasias y mayor riesgo de neumonía.
• Sistema cardiovascular: disminución de la capacidad aeróbica, intolerancia ortostática y desacondicionamiento cardiovascular.
• Ámbito psicológico y cognitivo: desorientación, ansiedad, pérdida de autonomía percibida y, en personas mayores, mayor riesgo de síndrome confusional agudo.

5. VALORACIÓN ANALÍTICA ARTICULAR

Antes de indicar cualquier técnica de cinesiterapia, el/la fisioterapeuta debe realizar una valoración articular analítica, que incluye la medición objetiva del balance articular (BA) mediante goniometría (con goniómetro universal, inclinómetro o, cada vez más, aplicaciones digitales), tanto en el movimiento activo como en el pasivo, y siempre comparando con el lado sano o con valores de referencia poblacionales.

Además de la amplitud en grados, es imprescindible valorar la sensación terminal o «end-feel», es decir, la resistencia que el fisioterapeuta percibe al final del recorrido pasivo. Sus tipos principales son:

• Sensación terminal ósea o dura: tope brusco, sin elasticidad (por ejemplo, extensión de codo por contacto óseo del olécranon).
• Sensación terminal elástica o capsular: tope firme pero con cierta elasticidad, propia del estiramiento normal de la cápsula y los ligamentos.
• Sensación terminal blanda o de contacto de partes blandas: tope progresivo por el contacto de masas musculares (por ejemplo, flexión de codo o de rodilla).
• Sensación terminal patológica (espasmódica, vacía por dolor, o de bloqueo elástico): siempre debe alertar sobre una posible lesión estructural o proceso inflamatorio.

También forma parte de la valoración articular el análisis del juego articular o «joint play» (movimientos accesorios de deslizamiento, rodamiento y separación que no son voluntarios, pero que son necesarios para que el movimiento fisiológico se produzca con normalidad), así como la valoración del dolor a la movilización mediante escalas validadas como la Escala Visual Analógica (EVA).

6. VALORACIÓN ANALÍTICA MUSCULAR

La valoración muscular determina la capacidad contráctil del paciente y es el criterio clínico principal para decidir qué tipo de cinesiterapia activa está indicada (asistida, libre o resistida). El instrumento de referencia es el balance muscular manual (BM), y la escala más utilizada en la práctica clínica y en el temario oficial del SAS es la escala de Daniels, de 0 a 5:

Junto al balance muscular manual, la valoración muscular analítica se completa con la dinamometría (medición objetiva de la fuerza), la perimetría (medición de circunferencias para detectar atrofia por comparación con el lado sano) y la valoración del tono muscular, especialmente relevante en el paciente neurológico, mediante escalas como la Escala de Ashworth modificada para la espasticidad.

7. VALORACIÓN FUNCIONAL

La valoración analítica (articular y muscular) es imprescindible, pero resulta insuficiente si no se acompaña de una valoración funcional, que evalúa la capacidad real del paciente para realizar tareas y actividades de la vida diaria (AVD), integrando el movimiento articular y la fuerza muscular en un gesto con sentido funcional. Este enfoque se apoya en el modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS, que valora al paciente en sus tres niveles: estructura y función corporal, actividad y participación.

Entre los instrumentos más utilizados en la práctica del/de la fisioterapeuta del SAS se encuentran:

• El Índice de Barthel, para valorar la independencia en las actividades básicas de la vida diaria.
• El Índice de Lawton y Brody, para las actividades instrumentales.
• El análisis funcional de la marcha (velocidad, simetría, ayudas técnicas necesarias).
• Escalas específicas por región corporal o patología (por ejemplo, escalas de función de hombro, rodilla o columna).

8. VALORACIÓN DE LA PIEL Y LOS TEJIDOS SUBYACENTES

Antes de movilizar cualquier segmento, especialmente en el paciente postquirúrgico, postraumático o con patología cutánea, es obligatorio valorar el estado de la piel y de los tejidos subyacentes, ya que condicionan tanto la indicación como la intensidad de la técnica.

• Inspección y palpación de la piel: color, temperatura, trofismo, elasticidad y presencia de lesiones.
• Cicatrices: valoración de su adherencia a planos profundos, retracción, sensibilidad y grado de maduración (una cicatriz reciente e inmadura contraindica el estiramiento agresivo).
• Edema: valoración mediante perimetría comparativa y del signo de la fóvea (godet), que orienta sobre el tipo de edema y su evolución.
• Sensibilidad: exploración de la sensibilidad superficial (táctil, térmica, dolorosa) y profunda (propioceptiva), fundamental porque un déficit sensitivo aumenta el riesgo de lesión al aplicar cinesiterapia forzada.
• Deslizamiento de los planos tisulares: valoración de la movilidad de la fascia y del tejido subcutáneo respecto a los planos profundos, especialmente relevante tras cirugía.
• Zonas de riesgo de úlceras por presión: en el paciente encamado o con movilidad reducida, integrando la valoración cutánea dentro del plan de prevención.

9. CINESITERAPIA PASIVA: CONCEPTO, MODALIDADES Y METODOLOGÍA

La cinesiterapia pasiva es aquella en la que el movimiento del segmento corporal se produce por una fuerza externa al paciente (el/la fisioterapeuta, un aparato de mecanoterapia, la gravedad o el propio paciente utilizando otro segmento), sin que exista contracción muscular voluntaria de la musculatura del segmento movilizado.

Sus modalidades principales son:

• Pasiva relajada manual: el/la fisioterapeuta moviliza el segmento dentro del arco de movimiento disponible, sin dolor y respetando la barrera fisiológica.
• Autopasiva: el propio paciente realiza el movimiento pasivo del segmento afecto con ayuda del miembro sano, de un bastón, de una polea o de un plano deslizante.
• Instrumental (mecanoterapia pasiva continua): mediante dispositivos de movimiento pasivo continuo (CPM, del inglés Continuous Passive Motion, también llamados artromotores o férulas de Salter), muy utilizados en el postoperatorio precoz de prótesis articulares.
• Pasiva forzada: sobrepasa la amplitud alcanzable de forma activa, pero sin sobrepasar nunca el límite anatómico; requiere indicación médica expresa y, en ocasiones, se realiza bajo anestesia (movilización bajo anestesia, MBA).

La metodología de aplicación de la cinesiterapia pasiva sigue siempre los mismos principios: posición cómoda y estable del paciente, toma o fijación proximal firme y toma distal precisa sobre el segmento a movilizar, movimiento lento, controlado y progresivo, siempre dentro de un rango indoloro, respetando los tres tiempos del movimiento (puesta en tensión progresiva, mantenimiento breve al final del recorrido y retorno controlado). La técnica se combina con frecuencia con maniobras de estiramiento suave (stretching) al final del recorrido articular disponible.

10. CINESITERAPIA PASIVA: INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

11. CINESITERAPIA ACTIVA: CONCEPTO, MODALIDADES Y METODOLOGÍA

La cinesiterapia activa es aquella en la que el movimiento se produce mediante la contracción muscular voluntaria del propio paciente, con o sin ayuda o resistencia externa añadida. Sus objetivos principales son recuperar o mantener la función muscular, facilitar los movimientos articulares, incrementar la fuerza y la potencia, y mejorar la coordinación neuromuscular; en ningún caso su finalidad es limitar el recorrido articular.

Sus modalidades, directamente relacionadas con el balance muscular del paciente (escala de Daniels), son:

• Activa asistida (indicada aproximadamente en balance muscular 2): el movimiento voluntario del paciente es ayudado por una fuerza externa —manual del fisioterapeuta, autoasistida con el miembro sano, poleoterapia, suspensoterapia con eslingas, o el empuje del agua en hidrocinesiterapia— porque el paciente todavía no es capaz de vencer la gravedad.
• Activa libre (balance muscular 3): el paciente realiza el movimiento venciendo únicamente la gravedad, sin ayuda ni resistencia añadida.
• Activa resistida (balance muscular 4-5): se añade una resistencia externa, manual o instrumental (pesas, poleas, bandas elásticas, aparatos isocinéticos), con el objetivo de incrementar la fuerza y la potencia muscular.

La metodología de la cinesiterapia activa resistida se apoya en métodos clásicos de dosificación, muy preguntados en convocatorias anteriores del SAS:

• Método De Lorme y Watkins: trabajo dinámico progresivo en tres series de diez repeticiones, al 50 %, al 75 % y al 100 % de la resistencia máxima que el paciente puede vencer diez veces (10 RM), de menor a mayor carga.
• Método de Mac Govern y Luscombe (u Oxford): similar al anterior, pero invierte el orden de las cargas, trabajando de mayor a menor resistencia.
• Método de Troisier: trabajo estático intermitente, que alterna contracciones isométricas mantenidas con periodos de reposo, a diferencia de los métodos anteriores, que son dinámicos.
• Ejercicios de Codman y de Chandler: ejercicios pendulares, de componente inicialmente pasivo-asistido y progresivamente activo, muy utilizados en el hombro doloroso o rígido para disminuir el dolor y mantener la movilidad en fases iniciales.

12. CINESITERAPIA ACTIVA: INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

13. EL PAPEL DEL/DE LA FISIOTERAPEUTA DEL SAS EN LA APLICACIÓN DE LA CINESITERAPIA

En el desempeño diario dentro del Servicio Andaluz de Salud, la cinesiterapia constituye una de las competencias nucleares del/de la fisioterapeuta, presente en prácticamente todos los procesos asistenciales integrados (PAI) que incluyen atención fisioterápica: patología osteoarticular y traumatológica, rehabilitación cardiorrespiratoria, neurorrehabilitación, atención al paciente crítico, fisioterapia obstétrica y de suelo pélvico, o atención a personas mayores en el ámbito sociosanitario.