1. INTRODUCCIÓN

El alumbramiento o tercera etapa del parto es el periodo comprendido entre el nacimiento completo del recién nacido y la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares. Aunque suele ser considerablemente más breve que las etapas de dilatación y expulsión, constituye un momento de especial trascendencia clínica: la separación placentaria deja abierta una extensa superficie vascular en el lecho de implantación y la seguridad materna depende de que el útero se contraiga y retraiga con rapidez, comprima los vasos uteroplacentarios y limite la pérdida sanguínea.

Por tanto, el alumbramiento no debe considerarse un simple intervalo de espera. Es una fase en la que el/la matrón/a debe combinar tres objetivos: favorecer una evolución fisiológica respetuosa con las preferencias de la mujer, comprobar que la placenta y las membranas se han expulsado de forma completa y detectar sin demora cualquier desviación que pueda conducir a hemorragia, retención placentaria, inversión uterina o deterioro hemodinámico. Las recomendaciones internacionales actuales insisten en la prevención sistemática de la hemorragia postparto, la medición objetiva de la pérdida sanguínea y la aplicación simultánea de un conjunto estructurado de intervenciones cuando se cumplen los criterios diagnósticos. :contentReference[oaicite:0]{index=0}

El periodo de alumbramiento se continúa sin una frontera asistencial rígida con el postparto inmediato. Una placenta aparentemente expulsada con normalidad no permite dar por finalizada la vigilancia: deben comprobarse el tono y la posición uterinos, el sangrado vaginal, las constantes vitales, el estado de conciencia, la coloración, el dolor, la integridad del canal del parto y el vaciamiento vesical. La hemorragia puede comenzar de forma brusca, pero también presentarse como una pérdida persistente que se subestima visualmente mientras la mujer conserva inicialmente una presión arterial aparentemente normal.

La atención debe ser, además, centrada en la mujer. Siempre que la situación clínica lo permita se mantendrán la privacidad, el acompañamiento, el contacto piel con piel, el inicio de la lactancia y una comunicación comprensible. La administración de un uterotónico, el momento del pinzamiento del cordón, la tracción controlada o la necesidad de cambiar desde un manejo fisiológico a uno activo deben explicarse y registrarse. La urgencia no elimina el deber de informar: obliga a hacerlo de forma breve, clara y adaptada a la gravedad.

En este tema se estudian conjuntamente el alumbramiento normal y la hemorragia postparto porque forman un continuo clínico. El manejo correcto de la tercera etapa es una intervención preventiva; la observación rigurosa permite el reconocimiento temprano; y la actuación protocolizada reduce el retraso entre el comienzo del sangrado y el control de su causa. La función del/la matrón/a comprende la valoración anticipada del riesgo, la ejecución segura de los cuidados propios, la activación del equipo multidisciplinar, la administración de tratamientos conforme a prescripción o protocolo, el apoyo a las técnicas obstétricas y el registro completo de todo el proceso.

2. FISIOLOGÍA DEL ALUMBRAMIENTO Y HEMOSTASIA UTERINA

2.1. Reducción de la cavidad uterina tras el nacimiento

Después de la salida del feto disminuye de forma brusca el volumen de la cavidad uterina. El miometrio se contrae y, sobre todo, se retrae: las fibras musculares no recuperan por completo su longitud previa tras cada contracción, sino que permanecen progresivamente acortadas. Como la placenta no posee capacidad contráctil equivalente, la reducción de la superficie uterina crea una discordancia entre el tamaño del lecho de implantación y el disco placentario. La placenta se pliega, se tensa su unión con la decidua y comienza a separarse por el plano de clivaje de la decidua esponjosa.

La contracción es un fenómeno transitorio; la retracción proporciona un acortamiento más mantenido. Ambas son necesarias. Un útero que se contrae de manera insuficiente queda grande, blando y con escasa capacidad para comprimir los vasos del lecho placentario. Esta situación se denomina atonía uterina y constituye la causa más frecuente de hemorragia postparto primaria. Por ello, tras la expulsión placentaria no basta con observar que la placenta ha salido: hay que palpar el fondo uterino y confirmar que se encuentra firme, centrado y adecuadamente retraído.

2.2. Desprendimiento placentario

El proceso de desprendimiento puede describirse en varias fases funcionales. Inicialmente existe una fase de contracción y retracción uterina en la que disminuye el área placentaria. A continuación se produce la separación progresiva de la placenta y puede formarse un hematoma retroplacentario que contribuye a ampliar el plano de desprendimiento. Después, la placenta ya separada desciende desde el segmento uterino hacia la vagina impulsada por las contracciones, por su propio peso y, en el manejo fisiológico, por los pujos maternos. Finalmente se expulsa al exterior junto con las membranas.

Estas fases se solapan y no siempre se manifiestan con una secuencia visible idéntica. El sangrado externo puede ser escaso mientras la sangre permanece temporalmente acumulada detrás de una placenta desprendida por su centro. A la inversa, una separación marginal permite que la sangre salga precozmente al exterior. De ahí que el volumen observado en el campo no pueda interpretarse de forma aislada: debe relacionarse con el tono uterino, la posición del fondo, la longitud aparente del cordón, el estado general de la mujer y la evolución del descenso placentario.

2.3. Hemostasia del lecho placentario

Al separarse la placenta quedan expuestos los vasos uteroplacentarios. La hemostasia se consigue principalmente por un mecanismo mecánico: las fibras musculares entrecruzadas del miometrio rodean las arterias espirales y, al contraerse y retraerse, las comprimen. Este mecanismo se conoce tradicionalmente como ligaduras vivientes de Pinard. La coagulación y la agregación plaquetaria completan la hemostasia, pero no pueden sustituir a una contracción uterina eficaz.

La importancia de esta interacción explica por qué una coagulopatía agrava de forma extraordinaria la hemorragia, pero también por qué una mujer con coagulación inicialmente normal puede sangrar de manera masiva si el útero permanece atónico. A medida que la hemorragia progresa se consumen factores de coagulación, disminuye el fibrinógeno, aparece hipotermia y acidosis y se establece un círculo de sangrado-coagulopatía-hipoperfusión. El tratamiento debe interrumpir precozmente esta espiral mediante control de la causa, reanimación, calentamiento y reposición hemostática guiada por la clínica y las pruebas disponibles.

2.4. Papel de la oxitocina endógena

La oxitocina liberada por la neurohipófisis favorece la contractilidad miometrial. El contacto piel con piel, la estimulación del pezón y el inicio precoz de la lactancia pueden estimular su liberación fisiológica, aunque estas medidas no sustituyen al uterotónico profiláctico cuando se ha acordado un manejo activo. La creación de un entorno tranquilo, cálido y respetuoso evita interrupciones innecesarias de la interacción madre-recién nacido y favorece la transición fisiológica, siempre subordinada a la estabilidad de ambos.

La respuesta uterina puede estar comprometida por sobredistensión —embarazo múltiple, polihidramnios o feto de gran tamaño—, agotamiento miometrial tras un parto prolongado, parto precipitado, infección, anomalías uterinas, exposición prolongada a oxitocina, anestesia general o determinados fármacos. Sin embargo, la ausencia de factores de riesgo no excluye la atonía: una proporción importante de hemorragias aparece en mujeres en las que no se había identificado previamente un riesgo elevado.

3. SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO Y MECANISMOS DE EXPULSIÓN PLACENTARIA

3.1. Signos clínicos de separación placentaria

La tracción controlada del cordón solo debe iniciarse cuando el uterotónico ha sido administrado conforme al protocolo, el útero está contraído y existen signos de separación placentaria. Los signos clásicos no tienen que aparecer todos a la vez, pero su asociación aumenta la probabilidad de que la placenta se haya desprendido:

• Cambio de forma y consistencia uterina: el útero se vuelve firme, globular y más claramente delimitado.
• Ascenso aparente del fondo uterino: la placenta desprendida desciende hacia el segmento inferior y la vagina, elevando el cuerpo uterino en el abdomen. Puede existir discreta desviación lateral.
• Alargamiento visible del cordón umbilical: una mayor porción del cordón aparece fuera de la vulva conforme la placenta desciende.
• Salida súbita de sangre: puede observarse un pequeño chorro o una pérdida más evidente al liberarse la sangre acumulada.
• Sensación materna de presión o deseo de pujar: aparece cuando la placenta alcanza la vagina.

Entre los signos epónimos descritos tradicionalmente se encuentran el signo de Ahlfeld, relacionado con el descenso y alargamiento externo del cordón; el signo de Schröder, referido al ascenso y cambio de forma del útero; y las maniobras de Küstner, Strassmann o Fabre, que valoran si los movimientos aplicados sobre el útero o el cordón se transmiten a la placenta. En la práctica moderna tienen más valor la valoración conjunta del tono uterino, el alargamiento del cordón, la pérdida sanguínea y el descenso placentario que la realización repetida de maniobras epónimas aisladas.

3.2. Mecanismo de Schultze

En el mecanismo de Schultze el desprendimiento comienza habitualmente en la zona central y progresa hacia la periferia. Se forma un hematoma retroplacentario que queda temporalmente contenido detrás del disco placentario. La placenta desciende invertida, con la cara fetal lisa y brillante dirigida hacia el exterior, de modo que esta cara es la primera que aparece por la vulva. Las membranas quedan arrastradas detrás de la placenta como un saco.

El sangrado exterior puede ser inicialmente menos visible, puesto que parte de la sangre queda oculta hasta que la placenta sale. Esta circunstancia no debe interpretarse como ausencia de pérdida sanguínea. Tras la expulsión pueden aparecer de forma conjunta la placenta y la sangre acumulada.

3.3. Mecanismo de Duncan

En el mecanismo de Duncan la separación se inicia en un borde placentario y progresa desde la periferia hacia el centro. La sangre encuentra una vía de salida entre las membranas y la pared uterina, por lo que el sangrado externo suele hacerse visible antes. La placenta desciende lateralmente y aparece primero por su cara materna, rugosa, carnosa y formada por cotiledones.

La diferencia entre ambos mecanismos es descriptiva y no debe transformarse en una intervención para forzar una u otra forma de expulsión. Lo importante es reconocer la cara que aparece, acompañar la salida sin tracciones bruscas y realizar después una inspección completa. La denominación Duncan tampoco debe confundirse con una maniobra destinada a extraer la placenta ni con un factor causal de inversión uterina.

3.4. Expulsión de las membranas

Una vez exteriorizado el disco placentario, las membranas pueden continuar parcialmente adheridas. Se sostiene la placenta con ambas manos y se permite que su propio peso facilite el desprendimiento. Puede efectuarse un movimiento suave de rotación que retuerza las membranas formando un cordón y favorezca su salida íntegra, técnica tradicionalmente conocida como maniobra de Dublin. No se debe tirar bruscamente de unas membranas finas, porque pueden romperse y quedar fragmentos retenidos.

Si las membranas se desgarran, se mantienen pinzadas con suavidad y se intenta recuperar el fragmento visible sin exploraciones uterinas rutinarias. Después se inspeccionan extendidas para valorar su continuidad. La sospecha de membranas o tejido placentario retenidos se integra con el sangrado, la consistencia uterina, la apariencia de los bordes placentarios y la evolución posterior.

4. MODALIDADES DE MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

Se diferencian dos enfoques principales: manejo activo y manejo fisiológico, expectante o espontáneo. La elección debe abordarse preferentemente durante la gestación y confirmarse en el parto, explicando beneficios, posibles efectos adversos y circunstancias que obligarían a modificar el plan. La mujer puede expresar sus preferencias, pero el equipo debe recomendar la opción más segura cuando existen factores de riesgo o cuando aparece una complicación.

4.1. Manejo activo

El manejo activo se basa en la administración profiláctica de un uterotónico y, cuando es realizado por personal entrenado, en la tracción controlada del cordón tras comprobar la separación placentaria. El pinzamiento precoz del cordón dejó de considerarse un componente necesario: las recomendaciones actuales combinan prevención farmacológica de la hemorragia con pinzamiento diferido, salvo que exista una razón materna o neonatal para interrumpir la transfusión placentaria.

La evidencia muestra que el manejo activo reduce el riesgo de hemorragia postparto, la necesidad de uterotónicos terapéuticos y la duración de la tercera etapa en comparación con el manejo fisiológico. Su elemento de mayor eficacia preventiva es la administración de un uterotónico de calidad garantizada. La OMS recomienda ofrecer uterotónicos para todos los nacimientos y señala la oxitocina como opción preferente; NICE también informa a las mujeres de que el manejo activo se asocia a menor riesgo de hemorragia y transfusión. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

El manejo activo no equivale a aplicar varias maniobras rápidamente. Una técnica correcta requiere respetar los tiempos fisiológicos: administrar el fármaco indicado, esperar a que el útero se contraiga, comprobar signos de separación, estabilizar el útero mediante contratracción suprapúbica y ejercer una tracción suave siguiendo el eje del canal del parto. La rapidez insegura puede transformar una intervención preventiva en una complicación.

4.2. Manejo fisiológico o expectante

En el manejo fisiológico no se administra de forma rutinaria un uterotónico profiláctico, el cordón permanece sin pinzar hasta que cesa la pulsación o hasta el momento acordado y la placenta se expulsa gracias a las contracciones uterinas y al esfuerzo materno. Se favorecen una posición cómoda y vertical, la intimidad, el contacto con el recién nacido y la estimulación fisiológica de oxitocina.

Puede considerarse en mujeres de bajo riesgo que lo solicitan tras recibir información. No significa abandonar la vigilancia: se observan continuamente el estado general, la pérdida sanguínea, el tono uterino y el tiempo transcurrido. Debe proponerse el cambio a manejo activo si comienza una hemorragia, si la mujer desea acortar el alumbramiento o si la placenta no se expulsa dentro del límite establecido. NICE sitúa el diagnóstico de tercera etapa prolongada en 30 minutos con manejo activo y 60 minutos con manejo fisiológico. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

4.3. Comparación de las modalidades

5. SECUENCIA DEL MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

5.1. Preparación inmediata tras el nacimiento

La prevención comienza antes de que nazca el recién nacido. El/la matrón/a revisa los factores de riesgo, confirma la disponibilidad del uterotónico, comprueba la permeabilidad del acceso venoso cuando esté indicado, prepara el material para medir la pérdida sanguínea y anticipa qué profesionales deben estar presentes. En una mujer de alto riesgo pueden ser necesarios hemograma y pruebas de compatibilidad actualizados, acceso venoso de calibre adecuado, uterotónicos adicionales, medicación antifibrinolítica, dispositivos de taponamiento y activación preventiva de anestesia, obstetricia, hematología o banco de sangre.

Inmediatamente después del nacimiento se valora el estado de la mujer y del recién nacido. Antes de administrar un uterotónico debe excluirse la presencia de un segundo feto cuando exista embarazo múltiple conocido o incertidumbre diagnóstica. Se comprueba el momento exacto del nacimiento, se inicia el registro de la pérdida sanguínea y se mantiene al recién nacido caliente y en contacto piel con piel si ambos están estables.

5.2. Administración del uterotónico

La OMS recomienda oxitocina 10 UI por vía intramuscular o intravenosa para la prevención de la hemorragia postparto en todos los nacimientos. NICE contempla, tras parto vaginal, 10 UI intramusculares o 5 UI intravenosas administradas lentamente, además de la combinación de oxitocina y ergometrina en situaciones seleccionadas. La pauta concreta debe ajustarse al protocolo del centro, a la vía disponible, a los fármacos administrados durante el parto y a los antecedentes maternos. :contentReference[oaicite:4]{index=4}

La administración intravenosa rápida de oxitocina puede causar hipotensión, taquicardia y compromiso cardiovascular, por lo que, cuando se utiliza esta vía, debe hacerse de forma lenta y conforme a la ficha técnica y al protocolo. La combinación con ergometrina puede reducir más el riesgo de hemorragia en determinadas mujeres, pero aumenta las náuseas, los vómitos y la hipertensión, y está contraindicada en hipertensión grave, preeclampsia, eclampsia y determinadas enfermedades cardiovasculares, hepáticas o renales.

5.3. Pinzamiento y sección del cordón

En recién nacidos que no requieren una intervención inmediata incompatible con la transfusión placentaria se realiza pinzamiento diferido. NICE indica no pinzar antes del primer minuto, salvo problemas en la integridad del cordón o bradicardia neonatal que no mejora, y propone efectuarlo antes de cinco minutos si se va a practicar tracción controlada, respetando una solicitud informada de mayor demora cuando la situación lo permita. La OMS recomienda, de forma general, un pinzamiento diferido de al menos un minuto. :contentReference[oaicite:5]{index=5}

El tiempo de pinzamiento debe registrarse. Si se necesitan gases de cordón, donación de sangre de cordón u otras actuaciones, se aplicará el procedimiento específico sin retrasar una intervención materna o neonatal urgente. La hemorragia materna importante puede obligar a pinzar y seccionar el cordón antes de lo inicialmente previsto para permitir el tratamiento inmediato.

5.4. Tracción controlada del cordón

Tras comprobar que el útero está contraído y que existen signos de separación, una mano sujeta el cordón pinzado y la otra se coloca sobre el abdomen, inmediatamente por encima de la sínfisis púbica, estabilizando el útero y ejerciendo contratracción. Durante una contracción se aplica una tracción suave y sostenida hacia abajo, siguiendo inicialmente el eje del canal del parto. A medida que la placenta aparece se modifica con delicadeza la dirección para acompañar su salida.

La contratracción no es presión fúndica. Su objetivo es mantener el cuerpo uterino en la pelvis y evitar que la fuerza aplicada al cordón traccione del fondo hacia la cavidad. Si la placenta no desciende, se deja de tirar, se mantiene la vigilancia y se espera otra contracción. Nunca se realizan tirones repetidos, tracción sobre un útero flácido ni presión sobre el fondo para “empujar” la placenta.

NICE establece expresamente que la tracción controlada debe realizarse después de administrar oxitocina y después de observar signos de separación. La tracción antes de tiempo o con excesiva tensión incrementa el riesgo de inversión uterina, avulsión del cordón y retención de placenta o membranas. :contentReference[oaicite:6]{index=6}

5.5. Exteriorización de la placenta y membranas

Cuando la placenta alcanza la vulva se recibe con ambas manos para evitar que caiga y arrastre las membranas. Se acompaña lentamente su salida. Si las membranas continúan dentro de la vagina, se gira suavemente la placenta para retorcerlas y facilitar que se desprendan completas. Si se rompen, se recuperan únicamente los fragmentos accesibles y se conserva todo el material para su inspección.

Inmediatamente después se palpa el fondo uterino. Si está blando se realiza masaje uterino para conseguir contracción, se valora el vaciamiento vesical y se revisa el sangrado. La palpación periódica del tono es imprescindible; sin embargo, el masaje uterino continuo no se considera una medida preventiva rutinaria añadida cuando ya se ha administrado un uterotónico y el útero permanece firme. El masaje está indicado ante atonía o como parte de la respuesta a una hemorragia.

6. CUIDADOS DE LA MUJER DURANTE EL ALUMBRAMIENTO

6.1. Vigilancia clínica continua

Durante la tercera etapa se observa activamente a la mujer. NICE recomienda registrar su estado general —coloración, respiración y percepción subjetiva de cómo se encuentra— y la pérdida sanguínea vaginal. No debe esperarse a que aparezca hipotensión franca: palidez, inquietud, sensación de muerte inminente, sed, mareo, náuseas, alteración del nivel de conciencia, taquipnea o taquicardia pueden preceder al descenso tensional. :contentReference[oaicite:7]{index=7}

Se controlan pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno cuando esté indicada y temperatura, adaptando la frecuencia al riesgo y a la evolución. En una mujer estable y sin sangrado excesivo se siguen los intervalos del protocolo de postparto inmediato. Si aparece una preocupación, los controles se hacen mucho más frecuentes y se inicia simultáneamente la valoración de reanimación.

La palpación abdominal informa del tono, la altura y la posición del útero. Un fondo firme y centrado es tranquilizador; un útero blando, aumentado de tamaño o ascendente obliga a valorar atonía, sangre o coágulos retenidos y distensión vesical. La vejiga llena desplaza el útero, dificulta la contracción y puede favorecer el sangrado. Se anima a la micción espontánea y, cuando no es posible o existe hemorragia, se procede al sondaje conforme al protocolo.

6.2. Cuantificación de la pérdida sanguínea

La estimación visual aislada tiende a infravalorar el sangrado, especialmente cuando la sangre se mezcla con líquido amniótico, queda retenida en empapadores, se distribuye por el suelo o se acumula en coágulos. La medición objetiva utiliza bolsas o paños colectores calibrados y el pesaje de gasas, compresas y textiles, descontando su peso seco. De forma aproximada, un gramo de incremento de peso corresponde a un mililitro de sangre.

La recogida debe iniciarse lo antes posible, diferenciando el líquido amniótico previo del sangrado posterior al nacimiento. Se registran las pérdidas acumuladas y no solo la cantidad observada en un momento concreto. La valoración cuantitativa se interpreta junto con constantes vitales, síntomas y respuesta clínica, porque una pérdida moderada puede descompensar a una mujer con anemia grave y una pérdida importante puede no causar hipotensión inmediata en una mujer inicialmente sana.

6.3. Confort, intimidad y apoyo emocional

La mujer debe permanecer caliente, cómoda y acompañada. Se cambian los textiles húmedos, se evita una exposición corporal innecesaria y se explica cada actuación. El alumbramiento suele vivirse mientras la atención familiar se concentra en el recién nacido; esta circunstancia puede retrasar la percepción del empeoramiento materno. El/la matrón/a mantiene contacto verbal, pregunta por síntomas y se asegura de que alguien vigila de forma efectiva tanto a la mujer como al bebé.

El contacto piel con piel y la primera toma se mantienen siempre que la estabilidad clínica lo permita. Si la mujer requiere tratamiento urgente, se informa de la necesidad de interrumpir temporalmente el contacto y se facilita que el acompañante participe en el cuidado del recién nacido. Una vez estabilizada, se favorece la reunificación precoz.

6.4. Dolor y exploración

Las contracciones del alumbramiento pueden provocar dolor de intensidad variable, especialmente en multíparas. Se ofrecen medidas de confort y analgesia adecuada. El dolor súbito, intenso y desproporcionado, asociado a hemorragia, shock o aparición de una masa vaginal, debe hacer sospechar inversión uterina u otra complicación.

La exploración del canal del parto se indica ante sangrado persistente, sospecha de desgarro, parto instrumentado, episiotomía o hallazgos clínicos. Debe efectuarse con iluminación, exposición y analgesia suficientes. No se considera correcto realizar una exploración uterina manual rutinaria después de una placenta aparentemente completa y sin sangrado anormal; la invasión innecesaria aumenta dolor, infección y traumatismo.

7. ACTUACIÓN Y RESPONSABILIDADES DEL/LA MATRÓN/A

7.1. Valoración anticipada del riesgo

La actuación comienza con la revisión de antecedentes y factores de riesgo. Deben identificarse, entre otros, hemorragia postparto previa, anemia, placenta previa o de inserción baja, sospecha de placenta accreta, desprendimiento de placenta, preeclampsia, gestación múltiple, polihidramnios, miomas, gran multiparidad, coagulopatía, sepsis, inducción o estimulación con oxitocina, parto prolongado, parto precipitado, parto instrumentado, cesárea, distocia de hombros y demora en la expulsión placentaria. NICE recomienda que estos riesgos queden destacados en la documentación y que exista un plan para la tercera etapa. :contentReference[oaicite:8]{index=8}

El nivel de preparación se adapta al riesgo. En bajo riesgo se mantiene disponible el material habitual y se aplica prevención universal. En riesgo elevado se confirma el lugar de parto, el acceso a sangre y quirófano, la disponibilidad de profesionales, la vía venosa, las pruebas pretransfusionales y los fármacos. En sospecha de placenta accreta spectrum el parto debe estar planificado por un equipo experto; no se intenta una extracción forzada de una placenta que no presenta plano de separación.

7.2. Competencias durante el alumbramiento normal

En el parto vaginal de evolución normal, el/la matrón/a informa y obtiene la conformidad para el tipo de manejo, administra el uterotónico conforme al protocolo, coordina el pinzamiento del cordón, reconoce los signos de separación, efectúa la tracción controlada cuando procede, recibe la placenta y las membranas, realiza la inspección macroscópica y comprueba el tono uterino, la pérdida sanguínea y el estado materno.

También protege la experiencia de nacimiento: favorece el acompañamiento, la intimidad, el contacto piel con piel y el inicio de la lactancia, evitando separar a madre y recién nacido por actuaciones que puedan realizarse sin interrumpir el vínculo. La humanización no supone reducir la vigilancia; consiste en integrar la seguridad con el respeto, la información y la participación de la mujer.

7.3. Reconocimiento y escalada

Ante una desviación, el/la matrón/a no espera a completar un diagnóstico etiológico definitivo para solicitar ayuda. Un sangrado activo, un útero atónico, una placenta retenida con deterioro, signos de shock, sospecha de inversión o ausencia de respuesta a las primeras medidas justifican activar el protocolo y avisar al equipo obstétrico, anestésico y de apoyo. La llamada debe comunicar de forma estructurada: identificación de la mujer, momento del parto, pérdida sanguínea acumulada, constantes, tono uterino, estado de la placenta, tratamientos ya administrados y recursos necesarios.

Las intervenciones iniciales se realizan en paralelo: masaje uterino si existe atonía, vaciamiento vesical, cuantificación del sangrado, acceso venoso, extracción de muestras, administración de uterotónicos y ácido tranexámico conforme al protocolo, fluidoterapia, calentamiento, preparación de material y búsqueda simultánea de la causa mediante las cuatro T. El/la matrón/a puede asumir una función específica dentro del equipo —medicación, registro, circulación, compresión uterina o apoyo a la mujer—, evitando duplicidades y órdenes contradictorias.

7.4. Registro asistencial

El registro debe incluir, como mínimo:

• Hora del nacimiento y hora de la expulsión placentaria.
• Modalidad de manejo de la tercera etapa y decisión informada.
• Uterotónico administrado, dosis, vía y hora.
• Momento del pinzamiento y sección del cordón.
• Mecanismo aparente de expulsión y necesidad de tracción controlada.
• Integridad de placenta, cotiledones, membranas y cordón.
• Anomalías macroscópicas y destino de la placenta.
• Tono, altura y posición uterinos.
• Pérdida sanguínea cuantificada y evolución de las constantes.
• Estado del periné y del canal del parto.
• Incidencias, profesionales avisados, tratamientos y respuesta.
• Información proporcionada a la mujer y a su acompañante.

En una hemorragia, el registro cronológico permite reconstruir la secuencia de acontecimientos, valorar la respuesta a cada intervención y coordinar al equipo. Es recomendable asignar a un profesional la función de registrar tiempos, dosis, constantes, volumen de pérdidas, fluidos y hemoderivados mientras el resto presta asistencia directa.

7.5. Seguridad farmacológica

Los uterotónicos y el ácido tranexámico son medicamentos de alto impacto. Deben verificarse nombre, concentración, dosis, vía, velocidad, contraindicaciones, hora y tratamientos previos. La oxitocina utilizada para inducción o estimulación puede encontrarse en perfusiones con concentraciones diferentes de las empleadas para hemorragia; una confusión de bolsa o velocidad puede producir sobredosis. Siempre que sea posible se utiliza doble comprobación y etiquetado inmediato.

8. INSPECCIÓN DE LA PLACENTA: CARA MATERNA Y PARÉNQUIMA

La inspección placentaria debe realizarse inmediatamente después del alumbramiento, con buena iluminación, sobre una superficie plana y utilizando protección adecuada. Su finalidad principal es confirmar la integridad del disco placentario y de las membranas, identificar alteraciones que expliquen complicaciones y decidir si la placenta debe conservarse para valoración obstétrica, microbiológica, genética o anatomopatológica.

8.1. Preparación para la inspección

Se coloca la placenta inicialmente con la cara materna hacia arriba. Se retiran con suavidad los coágulos no adheridos, sin desprender tejido placentario, porque un coágulo puede ocultar un cotiledón incompleto o una depresión. La cara materna es de color rojo oscuro, irregular y dividida por tabiques en lóbulos o cotiledones. Los cotiledones deben encajar entre sí formando una superficie continua.

La inspección no consiste en contar mecánicamente un número fijo de cotiledones, ya que existe variabilidad anatómica. Se busca continuidad, simetría y ausencia de áreas desgarradas. Un borde irregular, una depresión profunda, un segmento de parénquima ausente o vasos que alcanzan el margen y parecen continuar más allá de este hacen sospechar un lóbulo retenido.

8.2. Integridad de la cara materna

La presencia de un defecto debe correlacionarse con el sangrado y el tono uterino. Una placenta incompleta puede dejar tejido adherido que impida la contracción miometrial, cause hemorragia inmediata o favorezca subinvolución, infección y hemorragia secundaria. No toda irregularidad representa un fragmento retenido: pueden existir infartos, calcificaciones, depresiones por compresión o variaciones lobuladas. Cuando hay duda se muestra la placenta al obstetra y se mantiene vigilancia estrecha.

No se introduce rutinariamente la mano en el útero solo porque la inspección resulte difícil. La exploración manual se reserva para una indicación clínica y debe realizarse con analgesia o anestesia adecuadas, condiciones asépticas y participación obstétrica. La sospecha de tejido retenido se apoya en la combinación de defecto placentario, sangrado persistente, útero subinvolucionado, ecografía cuando sea útil y evolución clínica.

8.3. Hematoma retroplacentario

Un coágulo oscuro firmemente adherido a la cara materna, con depresión del parénquima, puede corresponder a un hematoma retroplacentario. Este hallazgo debe relacionarse con la clínica de desprendimiento prematuro de placenta: dolor, hipertonía uterina, sangrado oscuro, alteración fetal o coagulopatía. La ausencia de un hematoma visible no excluye el diagnóstico y un coágulo pequeño aislado no lo confirma por sí solo.

8.4. Infartos, calcificaciones y lesiones

Los infartos se presentan como áreas firmes, pálidas o amarillentas. Pequeños infartos periféricos pueden observarse sin repercusión, pero lesiones extensas pueden asociarse a enfermedad vascular materna, preeclampsia, insuficiencia placentaria o crecimiento fetal restringido. Las calcificaciones son frecuentes al término y deben interpretarse con el contexto gestacional. Las lesiones focales, masas, quistes o alteraciones llamativas se documentan y pueden justificar estudio histológico.

8.5. Placenta accreta spectrum

La placenta accreta spectrum comprende adherencia o invasión anómala de las vellosidades coriales debido a un defecto de la decidua. Tradicionalmente se diferencia:

• Placenta accreta: adherencia anómala al miometrio sin invasión profunda.
• Placenta increta: invasión de las vellosidades dentro del miometrio.
• Placenta percreta: penetración a través del miometrio hasta la serosa y, en ocasiones, órganos vecinos.

Durante el alumbramiento puede sospecharse cuando no aparece un plano de separación, la placenta permanece firmemente adherida o la tracción provoca inversión o hemorragia sin descenso. No se debe insistir en una extracción forzada. La prioridad es activar al equipo, controlar la hemorragia y seguir el plan quirúrgico correspondiente.

8.6. Indicaciones de estudio anatomopatológico

Las indicaciones concretas dependen del protocolo del centro. Con frecuencia se conserva y remite la placenta cuando existen muerte fetal o neonatal, prematuridad relevante, restricción del crecimiento, infección materna o neonatal, preeclampsia grave, desprendimiento, sospecha de placenta accreta, anomalías macroscópicas, hidropesía, malformaciones, hemorragia inexplicada o necesidad médico-legal. La muestra debe identificarse inequívocamente y enviarse con datos clínicos suficientes.

9. INSPECCIÓN DE MEMBRANAS, CARA FETAL Y CORDÓN UMBILICAL

9.1. Cara fetal

Tras examinar la cara materna se gira la placenta. La cara fetal está recubierta por amnios, presenta una superficie lisa, brillante y gris azulada y permite observar los vasos coriónicos que parten de la inserción del cordón. Se sigue visualmente el trayecto de cada vaso hacia la periferia. Si un vaso alcanza el borde y continúa hacia una membrana desgarrada sin regresar al disco, debe sospecharse un lóbulo accesorio.

La distribución vascular puede mostrar trombosis, roturas, vasos anómalos o inserción velamentosa. La coloración verdosa de las membranas y de la superficie fetal puede relacionarse con exposición a meconio, aunque el color aislado no determina por sí mismo el momento ni la gravedad del episodio. El mal olor, la opacidad o la inflamación aparente deben correlacionarse con fiebre, taquicardia y sospecha de infección intraamniótica.

9.2. Membranas ovulares

Las membranas se extienden cuidadosamente para reconstruir el saco. Se identifican el amnios, fino y translúcido, y el corion, más grueso y opaco. Se valora si forman una continuidad alrededor del borde placentario y si falta una porción importante. El orificio de rotura puede orientar sobre la distancia aproximada entre el borde placentario y el lugar por el que salió el feto, aunque esta apreciación no sustituye a la información ecográfica sobre la localización placentaria.

La retención de pequeños fragmentos membranosos no siempre provoca una complicación inmediata, pero una pérdida extensa, unas membranas claramente incompletas o la asociación con sangrado y subinvolución requieren valoración. No se realizan tracciones violentas ni exploraciones uterinas sin indicación.

9.3. Placenta succenturiata

La placenta succenturiata presenta uno o más lóbulos accesorios separados del disco principal y unidos por vasos que discurren a través de las membranas. El lóbulo puede quedar retenido aunque el disco principal parezca completo, causando hemorragia o infección. La pista macroscópica es un vaso que alcanza el borde, continúa por las membranas y termina de manera brusca en una zona desgarrada.

Ante esta sospecha se conserva la placenta, se informa al obstetra, se intensifica la vigilancia del tono y del sangrado y se decide la necesidad de evaluación ecográfica o exploración según la clínica. La tracción sobre los vasos membranosos no recupera de forma segura un lóbulo retenido y puede romperlos.

9.4. Inserción del cordón

Se registra si la inserción es central, excéntrica, marginal o velamentosa. En la inserción marginal, el cordón se fija cerca del borde placentario. En la inserción velamentosa los vasos discurren desprotegidos entre amnios y corion antes de alcanzar el disco, lo que aumenta su vulnerabilidad a la compresión o rotura. Si estos vasos atraviesan las membranas sobre el orificio cervical interno se configura una vasa previa, complicación fundamentalmente antenatal e intraparto.

También se observan nudos verdaderos, falsos nudos, torsión excesiva, hematomas, roturas o trombosis. Un nudo verdadero puede haber sido clínicamente irrelevante o asociarse a compromiso fetal si quedó muy apretado. Los falsos nudos corresponden a redundancias vasculares o acumulaciones de gelatina de Wharton y no son nudos anatómicos reales.

9.5. Número de vasos

El cordón normal contiene dos arterias y una vena rodeadas de gelatina de Wharton. La comprobación puede hacerse en una sección transversal limpia: la vena suele tener mayor luz y pared más fina, mientras que las arterias presentan paredes más gruesas. La presencia de una única arteria umbilical debe documentarse y comunicarse al equipo neonatal, porque puede asociarse a anomalías estructurales o cromosómicas, aunque también aparece de forma aislada.

9.6. Longitud y aspecto general

La longitud se valora de forma aproximada y, si es clínicamente relevante, se mide sumando el segmento unido al recién nacido. Un cordón extremadamente corto puede relacionarse con dificultad en el descenso o desprendimiento placentario, mientras que uno muy largo se asocia a mayor posibilidad de circulares, nudos o prolapso. No deben utilizarse valores rígidos aislados para establecer causalidad: el hallazgo se interpreta junto con la historia del parto y el estado neonatal.

10. ALUMBRAMIENTO PROLONGADO Y RETENCIÓN PLACENTARIA

10.1. Concepto

Se considera tercera etapa prolongada cuando la placenta no se ha expulsado dentro del tiempo definido para la modalidad de manejo. NICE utiliza como referencias 30 minutos después del nacimiento con manejo activo y 60 minutos con manejo fisiológico. Los protocolos locales pueden precisar actuaciones intermedias según riesgo, sangrado y organización asistencial. El tiempo nunca debe interpretarse de forma aislada: una mujer que sangra o se deteriora requiere intervención inmediata aunque no se haya alcanzado el límite cronológico. :contentReference[oaicite:9]{index=9}

La placenta retenida puede deberse a mecanismos diferentes:

• Placenta adherens: la placenta no se separa por contracción uterina insuficiente.
• Placenta desprendida pero atrapada: se ha separado, pero queda retenida detrás de un cérvix que se cierra o en un segmento inferior contraído.
• Adherencia patológica: no existe un plano normal de separación por placenta accreta spectrum.
• Retención parcial: el disco principal se expulsa, pero permanecen cotiledones, un lóbulo accesorio o membranas.

10.2. Valoración inicial

Se comprueban constantes, síntomas, pérdida sanguínea, tono uterino, situación del cordón, signos de separación y vaciamiento vesical. Se revisan los uterotónicos administrados, el tipo de analgesia y los factores de riesgo de acretismo. Se establece acceso venoso, se extraen muestras y se avisa al equipo obstétrico y anestésico cuando lo establezca el protocolo o exista preocupación.

Si la placenta parece separada y la mujer está estable, puede favorecerse una posición que facilite el descenso, la micción o el vaciamiento vesical y una nueva tracción controlada durante una contracción, siempre con contratracción. No se aumenta progresivamente la fuerza ni se aplica presión fúndica.

10.3. Retención con sangrado

Cuando existe hemorragia, la prioridad es la reanimación y el control de la causa. Se activa el protocolo, se masajea un útero atónico, se administran uterotónicos y ácido tranexámico según indicación, se vacía la vejiga, se inicia fluidoterapia y se prepara la extracción manual o el procedimiento quirúrgico. NICE indica que los oxitócicos intravenosos no deben utilizarse rutinariamente solo para intentar expulsar una placenta retenida, pero sí pueden administrarse si la mujer sangra en exceso. :contentReference[oaicite:10]{index=10}

10.4. Extracción manual

La extracción manual de la placenta es un procedimiento invasivo y doloroso que requiere anestesia o analgesia suficiente, condiciones asépticas y participación obstétrica. No debe realizarse una exploración o extracción manual sin anestesia. La mujer debe recibir explicación, salvo que su estado impida una comunicación detallada, y se prepara como posible hemorragia mayor. :contentReference[oaicite:11]{index=11}

Durante el procedimiento se estabiliza el útero externamente mientras la mano intrauterina identifica el borde placentario y busca el plano de separación. Si no se encuentra un plano y la placenta está firmemente adherida, se sospecha placenta accreta y se evita insistir, porque la separación forzada puede producir una hemorragia catastrófica. La actuación posterior puede requerir cirugía conservadora, embolización o histerectomía según la localización, la extensión, la estabilidad y los recursos.

Tras la extracción se comprueba la cavidad, se administra o continúa el uterotónico indicado, se reevalúa la pérdida, se inspecciona la placenta, se revisa el canal del parto y se administra profilaxis antibiótica conforme al protocolo. La vigilancia postoperatoria incluye constantes, tono, sangrado, diuresis, dolor y signos de infección.

10.5. Retención de fragmentos

La retención parcial puede producir atonía, sangrado persistente o hemorragia secundaria. En el postparto tardío puede manifestarse con loquios abundantes o malolientes, subinvolución uterina, fiebre, dolor o anemia. La ecografía puede apoyar el diagnóstico, aunque los hallazgos deben interpretarse con la clínica porque coágulos y cambios puerperales pueden simular restos.

11. COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

11.1. Inversión uterina

La inversión uterina consiste en el hundimiento del fondo uterino hacia la cavidad, pudiendo atravesar el cérvix y aparecer en la vagina o en la vulva. Puede ser incompleta, completa, prolapsada o total según la extensión. Desde el punto de vista temporal se diferencia inversión aguda, que ocurre en las primeras horas, subaguda y crónica.

Se asocia a tracción del cordón con la placenta aún adherida, presión fúndica sobre un útero relajado, placenta de implantación fúndica, acretismo, atonía, cordón corto o alteraciones anatómicas. No obstante, también puede aparecer espontáneamente. La prevención se basa en no traccionar antes del desprendimiento, utilizar contratracción y detener la maniobra si la placenta no desciende.

La clínica incluye dolor súbito e intenso, hemorragia variable, masa vaginal, ausencia del fondo uterino en su localización abdominal y shock que puede parecer desproporcionado respecto al sangrado visible por el componente vagal. Es una emergencia obstétrica. Se solicita ayuda, se interrumpe la tracción y la administración de uterotónicos mientras el útero permanezca invertido, se inicia reanimación y se intenta la reposición uterina inmediata por personal entrenado. Puede requerirse analgesia, anestesia o relajación uterina transitoria. Una vez restituido el útero se administran uterotónicos para mantener la contracción y se vigila la recurrencia.

Si la placenta continúa adherida, generalmente no se intenta desprenderla antes de corregir la inversión, porque aumenta el sangrado y dificulta la reposición. Si la reducción manual fracasa se emplean técnicas hidrostáticas o quirúrgicas. La rapidez es esencial: con el tiempo aparece edema, constricción cervical y mayor dificultad para la reposición.

11.2. Avulsión o rotura del cordón

La avulsión puede ocurrir por tracción excesiva, cordón frágil, inserción velamentosa, cordón corto o placenta adherida. Cuando se rompe, se sujeta el extremo accesible si es posible, pero no se realizan exploraciones ciegas ni se intenta extraer la placenta introduciendo instrumental sin visión. Se informa al equipo, se valora el sangrado y se actúa como placenta retenida.

11.3. Retención de membranas o cotiledones

La retención puede causar sangrado inmediato, atonía, endometritis, subinvolución y hemorragia secundaria. La prevención se basa en una exteriorización lenta y en la inspección sistemática. Si existe sospecha clínica se individualiza la necesidad de revisión uterina, ecografía, extracción o evacuación quirúrgica.

11.4. Atonía uterina

El útero se palpa blando y aumentado de tamaño, con sangrado que puede ser continuo o salir en oleadas y coágulos. Se inicia masaje uterino, se vacía la vejiga y se administran uterotónicos. Debe buscarse simultáneamente tejido retenido, traumatismo y coagulopatía, porque las causas pueden coexistir.

11.5. Traumatismo genital

Un sangrado rojo brillante que persiste con útero firme orienta hacia desgarro del cuello, vagina, vulva o periné. También pueden existir hematomas ocultos con dolor, presión, taquicardia y descenso de hemoglobina sin sangrado exterior llamativo. La revisión debe realizarse con buena iluminación, analgesia y exposición, reparando las lesiones y drenando los hematomas cuando corresponda.

11.6. Retención urinaria

La distensión vesical desplaza el útero, limita su retracción y aumenta el riesgo de sangrado. Puede pasar inadvertida tras analgesia neuroaxial, parto prolongado, edema perineal o instrumentación. Se facilita la micción y se realiza sondaje cuando está indicado.

12. HEMORRAGIA POSTPARTO: DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y VALORACIÓN

12.1. Concepto clínico

La hemorragia postparto es una pérdida sanguínea excesiva después del nacimiento que puede producir hipovolemia, anemia, coagulopatía, lesión orgánica y muerte. Tradicionalmente se ha utilizado el umbral de 500 ml después de un parto vaginal y 1.000 ml después de una cesárea, así como cualquier sangrado acompañado de signos de hipovolemia. Estos límites son útiles para clasificar y auditar, pero esperar a una cifra elevada puede retrasar el tratamiento.

Las directrices consolidadas de la OMS de 2025 recomiendan reconocer precozmente la hemorragia mediante medición objetiva y actuar cuando la pérdida alcanza 500 ml o cuando alcanza 300 ml y se acompaña de signos vitales anormales. La finalidad es evitar que una pérdida en progresión llegue a convertirse en hemorragia grave antes de iniciar el tratamiento. :contentReference[oaicite:12]{index=12}

La definición clínica debe incluir la velocidad de pérdida, los síntomas, la reserva previa y la respuesta al tratamiento. Una mujer con anemia grave puede descompensarse con un volumen menor; una mujer sana puede mantener inicialmente constantes aparentemente aceptables a pesar de una pérdida considerable. Cualquier sangrado que cause inestabilidad o que preocupe al profesional debe tratarse sin esperar a alcanzar un umbral.

12.2. Clasificación temporal

• Hemorragia postparto primaria o precoz: aparece durante las primeras 24 horas. Se relaciona principalmente con atonía, traumatismo, tejido retenido y trastornos de coagulación.
• Hemorragia postparto secundaria o tardía: aparece después de las primeras 24 horas y durante el puerperio. Sus causas frecuentes son restos retenidos, endometritis, subinvolución del lecho placentario y lesiones vasculares.

La hemorragia primaria suele requerir una respuesta inmediata en paritorio o quirófano. La secundaria puede comenzar en el domicilio y manifestarse como aumento de los loquios, sangrado rojo que reaparece, coágulos, fiebre, mal olor, dolor pélvico, mareo o síncope. La educación al alta debe indicar que un sangrado que empapa rápidamente compresas, produce coágulos grandes o se acompaña de deterioro general requiere valoración urgente.

12.3. Cuantificación objetiva

La medición mediante colectores calibrados y pesaje de materiales mejora el reconocimiento frente a la estimación visual. Debe iniciarse de forma rutinaria, separar en lo posible líquido amniótico y sangre y mantener un total acumulado. La cantidad se comunica periódicamente al equipo y se registra junto con las constantes.

La cantidad visible puede ser engañosa. Puede existir hemorragia oculta en hematomas, cavidad uterina, abdomen o retroperitoneo. Tras cesárea también se contabilizan aspiradores y textiles, descontando líquidos de irrigación. La evaluación siempre combina medición, exploración y situación hemodinámica.

12.4. Valoración hemodinámica

Los signos iniciales pueden ser taquicardia, palidez, frialdad, sudoración, taquipnea, inquietud, mareo y relleno capilar lento. La hipotensión, la confusión y la oliguria sugieren hipoperfusión más avanzada. El índice de shock, calculado dividiendo la frecuencia cardiaca entre la presión arterial sistólica, puede ayudar a reconocer deterioro y seguir tendencias, pero no sustituye a la valoración clínica ni debe retrasar el tratamiento.

Se valora de forma repetida:

• Frecuencia cardiaca y presión arterial.
• Frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.
• Temperatura, coloración, conciencia y perfusión periférica.
• Tono y altura uterinos.
• Velocidad y origen aparente del sangrado.
• Diuresis horaria.
• Hemoglobina, plaquetas, coagulación, fibrinógeno, gasometría y lactato según gravedad.

12.5. Factores de riesgo

Entre los factores antenatales se encuentran hemorragia previa, placenta accreta spectrum, placenta previa o baja, desprendimiento, anemia, preeclampsia, obesidad, gran multiparidad, gestación múltiple, polihidramnios, miomas y coagulopatías. Durante el parto se añaden inducción o estimulación, parto prolongado o precipitado, infección, parto instrumentado, cesárea, distocia de hombros y retraso placentario. :contentReference[oaicite:13]{index=13}

La estratificación permite preparar recursos, pero no identifica todos los casos. Por ello, la prevención con uterotónico, la medición objetiva y la capacidad de activar el protocolo deben estar disponibles para todos los nacimientos.

13. ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO: LAS CUATRO T

La búsqueda etiológica se organiza mediante las cuatro T: tono, trauma, tejido y trombina. Es una herramienta de memoria y un esquema de exploración simultánea, no una secuencia en la que deba descartarse completamente una causa antes de valorar la siguiente. Varias pueden coexistir; por ejemplo, una placenta parcialmente retenida puede causar atonía y el sangrado masivo puede desencadenar coagulopatía.

13.1. Tono: atonía uterina

La atonía se caracteriza por un útero blando, grande y mal retraído. Puede existir sangrado abundante, salida repetida de coágulos y mejoría transitoria con masaje. Los factores predisponentes incluyen sobredistensión, gran multiparidad, agotamiento por parto prolongado, parto precipitado, infección, uso prolongado de oxitocina, anomalías uterinas y anestesia general.

El tratamiento comienza con masaje uterino, vaciamiento vesical y uterotónicos. Se verifica que no existan restos y se recurre a compresión bimanual, taponamiento o cirugía si persiste. Un útero inicialmente firme puede relajarse posteriormente, por lo que la respuesta debe reevaluarse de forma continua.

13.2. Trauma: lesiones del canal del parto

Incluye desgarros cervicales, vaginales, vulvares o perineales, episiotomía, hematomas, rotura uterina, inversión y lesiones quirúrgicas. El dato orientador clásico es sangrado persistente con útero bien contraído. La sangre suele ser roja y puede salir de forma continua o pulsátil, aunque esta presentación no siempre es evidente.

Se inspecciona el canal con iluminación y analgesia adecuadas, se suturan las lesiones y se valoran hematomas. Un hematoma profundo puede producir dolor, presión rectal, dificultad miccional y shock con escaso sangrado externo. La sospecha de rotura uterina o lesión vascular requiere laparotomía o intervención radiológica urgente según la estabilidad.

13.3. Tejido: placenta o coágulos retenidos

Comprende placenta completa retenida, cotiledones, lóbulo succenturiado, membranas, coágulos que distienden la cavidad y placenta accreta spectrum. La inspección puede mostrar un defecto. El útero puede permanecer atónico o contraerse de manera incompleta. El tratamiento depende de si el tejido está desprendido, adherido o invasivo.

La extracción manual o evacuación se realiza con analgesia o anestesia y condiciones adecuadas. Ante sospecha de acretismo no se fuerza la separación. La hemorragia secundaria por restos puede requerir antibióticos, ecografía y evacuación histeroscópica o quirúrgica según la situación.

13.4. Trombina: alteración de la coagulación

Puede ser previa —enfermedades hereditarias, trombocitopenia o tratamiento anticoagulante— o adquirida por desprendimiento de placenta, embolia de líquido amniótico, sepsis, muerte fetal retenida, preeclampsia grave o hemorragia masiva. Se sospecha ante sangrado difuso por punciones y heridas, ausencia de coágulos firmes o sangrado que persiste pese al control anatómico.

Se solicitan hemograma, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinógeno y pruebas viscoelásticas cuando estén disponibles. La reposición de plasma, plaquetas, fibrinógeno o crioprecipitado se guía por la gravedad, los resultados y el protocolo de hemorragia masiva. La hipotermia, la acidosis y la hipocalcemia empeoran la coagulación y deben prevenirse o corregirse.

14. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

14.1. Principios generales

La hemorragia postparto es una emergencia tiempo-dependiente. Las intervenciones no deben aplicarse de forma lineal esperando la respuesta completa a cada una: se activan ayuda, reanimación, tratamiento farmacológico y búsqueda de la causa en paralelo. El liderazgo debe quedar claro, las órdenes se confirman verbalmente y se asignan funciones de masaje o compresión, accesos y analítica, medicación, registro, preparación de hemoderivados, exploración y apoyo a la mujer.

La OMS de 2025 propone iniciar de inmediato el paquete MOTIVE cuando se diagnostica hemorragia: masaje uterino, oxitócicos, ácido tranexámico, fluidos intravenosos, examen vaginal y del tracto genital y escalada si persiste el sangrado. La aplicación agrupada evita los retrasos derivados de esperar a que fracasen intervenciones aisladas. :contentReference[oaicite:15]{index=15}

14.2. Activación y reanimación inicial

1. Pedir ayuda y activar el código: avisar a obstetricia, anestesia, personal de apoyo, laboratorio y banco de sangre según gravedad.
2. Cuantificar y comunicar: registrar el volumen acumulado, la velocidad del sangrado, la hora de inicio y los tratamientos administrados.
3. Valorar vía aérea y respiración: garantizar permeabilidad; administrar oxígeno si existe hipoxemia, compromiso clínico o según protocolo, con objetivo de saturación adecuado.
4. Obtener accesos venosos: colocar dos vías periféricas de gran calibre en hemorragia importante y extraer muestras antes de iniciar transfusión si no provoca retraso.
5. Extraer analítica: hemograma, coagulación, fibrinógeno, bioquímica, gasometría, lactato, grupo y pruebas de compatibilidad.
6. Iniciar fluidoterapia: administrar cristaloides isotónicos calentados de forma ajustada a la respuesta, evitando retrasar la transfusión cuando la hemorragia es grave.
7. Prevenir hipotermia: mantas, calentadores y fluidos templados.
8. Sondar la vejiga: vaciarla y controlar la diuresis.
9. Monitorizar: electrocardiografía, presión arterial repetida, saturación, temperatura, estado mental y diuresis.

La reanimación se guía por la respuesta y por el control del foco. Grandes cantidades de cristaloides sin hemostasia pueden producir dilución de factores, edema e hipotermia. En hemorragia mayor se activa precozmente el protocolo transfusional y se administran concentrados de hematíes, plasma, plaquetas y fibrinógeno de acuerdo con las pruebas, la clínica y el protocolo del centro.

14.3. M: masaje uterino

Si el útero está blando se masajea el fondo hasta conseguir una contracción firme. Se expulsan con prudencia los coágulos que distienden la cavidad y se mantiene la palpación para detectar una nueva relajación. El masaje no debe convertirse en una actuación única que retrase uterotónicos, ácido tranexámico, accesos o exploración.

Cuando la atonía persiste puede realizarse compresión uterina bimanual: una mano vaginal eleva el útero y comprime su pared anterior mientras la mano abdominal comprime la pared posterior. Es una medida temporal que reduce el flujo mientras se preparan tratamientos definitivos. La compresión aórtica externa puede emplearse en hemorragia extrema como maniobra puente por personal entrenado.

14.4. O: oxitócicos y otros uterotónicos

La elección depende de los fármacos ya administrados, las contraindicaciones y el protocolo. NICE recomienda seleccionar el tratamiento de primera línea considerando el uterotónico utilizado profilácticamente y añadir tratamientos si persiste la atonía. :contentReference[oaicite:16]{index=16}

Las pautas exactas se administran conforme al protocolo local y la ficha técnica. Entre las referencias utilizadas internacionalmente se encuentran oxitocina en perfusión, ergometrina o metilergometrina 0,2 mg, carboprost 250 microgramos con intervalos protocolizados y misoprostol 800 microgramos por vía sublingual o rectal. NICE contempla repetir carboprost a intervalos no inferiores a 15 minutos hasta un máximo protocolizado y utilizar misoprostol 800 microgramos en determinadas circunstancias. :contentReference[oaicite:17]{index=17}

14.5. T: ácido tranexámico

El ácido tranexámico inhibe la fibrinólisis y debe administrarse precozmente como parte del tratamiento de la hemorragia, independientemente de que se sospeche atonía o traumatismo. La recomendación habitual es 1 g intravenoso administrado lentamente, lo antes posible y dentro de las tres primeras horas posteriores al nacimiento. Puede repetirse 1 g si el sangrado continúa después de unos 30 minutos o reaparece dentro del periodo definido por el protocolo. NICE recomienda 1 g IV en unos 10 minutos y repetición cuando persiste la hemorragia. :contentReference[oaicite:18]{index=18}

No es un uterotónico, no expulsa la placenta y no sustituye al control de la causa. Su beneficio disminuye cuando se retrasa, por lo que no debe reservarse para el final del algoritmo. Se verifican antecedentes de hipersensibilidad y contraindicaciones específicas, sin considerar el riesgo trombótico obstétrico habitual una razón automática para omitirlo en una hemorragia activa.

14.6. I: fluidos intravenosos y soporte circulatorio

Se administran cristaloides isotónicos calentados mientras se obtiene sangre. La respuesta se valora mediante pulso, presión, perfusión, conciencia, lactato y diuresis. La hemoglobina inicial puede no reflejar la pérdida aguda y no debe utilizarse para negar una transfusión clínicamente necesaria.

En hemorragia masiva se activa el protocolo transfusional. Los objetivos son restaurar el transporte de oxígeno, corregir coagulopatía y mantener calcio, temperatura y equilibrio ácido-base. El fibrinógeno puede descender precozmente en la hemorragia obstétrica y su reposición se considera conforme a resultados y protocolo. Las pruebas viscoelásticas permiten una terapia hemostática más dirigida cuando están disponibles.

14.7. V: examen vaginal y del tracto genital

Mientras se trata la atonía se examina la placenta, se revisa la cavidad cuando existe indicación y se inspeccionan cérvix, vagina, vulva y periné. Se buscan desgarros, episiotomía sangrante, hematomas, rotura uterina e inversión. El examen debe ser rápido pero sistemático, con analgesia, iluminación e instrumental adecuados.

Si la placenta no ha salido y existe hemorragia, se realiza tracción controlada únicamente con útero contraído y signos de separación. Una placenta adherida o sospecha de acretismo requiere extracción manual o intervención quirúrgica bajo anestesia, no tracción repetida.

14.8. E: escalada del tratamiento

Si el sangrado persiste pese a las primeras medidas se escala sin demora:

• Compresión uterina bimanual o aórtica como medidas puente.
• Exploración bajo anestesia, extracción de restos y reparación de traumatismos.
• Taponamiento uterino con balón si la atonía persiste y se dispone de capacidad para cirugía y transfusión.
• Embolización arterial en mujeres seleccionadas y suficientemente estables cuando existe radiología intervencionista.
• Suturas de compresión uterina.
• Ligadura de arterias uterinas, útero-ováricas o ilíacas internas según experiencia.
• Histerectomía cuando fracasan las medidas conservadoras o la situación exige control inmediato.

NICE aconseja considerar el balón de taponamiento antes de las opciones quirúrgicas cuando la hemorragia continúa, sin que exista una única técnica quirúrgica superior para todos los casos. La decisión depende de la causa, la experiencia, la estabilidad, el deseo reproductivo y la rapidez necesaria. :contentReference[oaicite:19]{index=19}

No debe retrasarse una histerectomía salvadora por insistir en múltiples procedimientos conservadores ineficaces. La conservación uterina es un objetivo importante, pero está subordinado a la supervivencia y a la prevención del daño orgánico.

14.9. Comunicación y apoyo

Se asigna a un profesional para permanecer con la mujer y su acompañante, explicar lo que sucede y responder preguntas. NICE incorpora expresamente este apoyo durante la emergencia. Cuando sea posible se informa antes de exploraciones, transfusión, taponamiento o cirugía. Después de la estabilización se realiza un debriefing que explique la causa probable, las intervenciones, la pérdida estimada y las implicaciones para la recuperación y futuros embarazos. :contentReference[oaicite:20]{index=20}

14.10. Cuidados posteriores

Tras controlar la hemorragia se mantiene vigilancia en un nivel adecuado. Se controlan sangrado, tono, constantes, diuresis, hemoglobina, coagulación, dolor e infección. Se corrige la anemia con hierro oral o intravenoso y transfusión cuando esté indicada. Se reevalúa el riesgo tromboembólico cuando el sangrado está controlado, se facilita la lactancia y se ofrece apoyo emocional.

Una hemorragia grave puede producir agotamiento, miedo, recuerdos intrusivos, dificultad para establecer el vínculo, depresión, ansiedad o síntomas de estrés postraumático. El seguimiento debe incluir salud mental y planificación de futuras gestaciones. Se registra el antecedente de hemorragia, se explica su riesgo de recurrencia y se recomienda valoración antenatal precoz en un embarazo posterior.

15. MAPA CONCEPTUAL Y CLAVES DE EXAMEN

15.1. Errores que deben evitarse

• Traccionar del cordón antes de que el útero esté contraído y la placenta separada.
• Aplicar presión fúndica para expulsar la placenta.
• Confundir pinzamiento diferido con manejo fisiológico: también forma parte del manejo activo moderno.
• Considerar completa una placenta sin revisar cotiledones, membranas y vasos.
• Esperar a que aparezca hipotensión para activar el protocolo de hemorragia.
• Tratar una hemorragia únicamente con masaje uterino sin administrar el resto del paquete terapéutico.
• Administrar ergometrina a una mujer con hipertensión o preeclampsia.
• Retrasar el ácido tranexámico hasta el fracaso de todos los uterotónicos.
• Realizar extracción manual sin anestesia o forzar una placenta sospechosa de acretismo.
• Olvidar que un útero firme con sangrado persistente orienta hacia trauma.

15.2. Reglas mnemotécnicas

• Schultze sale Suave: cara fetal lisa y brillante primero.
• Duncan, disco materno: cara materna y cotiledones primero.
• Antes de tirar, tres comprobaciones: uterotónico, contracción y separación.
• Placenta completa en tres planos: parénquima, membranas y vasos.
• Cuatro T: tono, trauma, tejido y trombina.
• MOTIVE: primeras intervenciones agrupadas, no escalones tardíos.