1. INTRODUCCIÓN Y ENFOQUE ASISTENCIAL

El suelo pélvico es un sistema anatómico y funcional formado por músculos, fascias, ligamentos, tejido conjuntivo, elementos nerviosos y estructuras viscerales que cierran la pelvis por su parte inferior. No debe entenderse como una simple “hamaca muscular”, sino como una unidad dinámica que participa en la continencia urinaria y anal, el vaciamiento vesical y rectal, el sostén de los órganos pélvicos, la función sexual, la estabilización lumbopélvica y el proceso del parto. Su funcionamiento depende tanto de la capacidad de contraerse como de la capacidad de relajarse, elongarse y responder de forma automática a los cambios de presión intraabdominal.

El embarazo y el parto constituyen periodos de especial exigencia para este sistema. Durante la gestación aumentan progresivamente el peso uterino y la presión sobre los mecanismos de sostén, se modifican la postura y la mecánica respiratoria y se producen cambios hormonales en el colágeno y en la distensibilidad tisular. En el parto vaginal, el elevador del ano, el cuerpo perineal, la fascia endopélvica, los esfínteres y el nervio pudendo pueden sufrir elongación, compresión o lesión. Incluso cuando no existe un desgarro visible, puede aparecer una alteración funcional transitoria o persistente. A la inversa, una cesárea no elimina por completo el riesgo, porque la propia gestación y los factores previos también influyen.

La evaluación del suelo pélvico antes y después del parto tiene, por tanto, una finalidad preventiva y terapéutica. Antes del nacimiento permite identificar síntomas previos, enseñar una contracción correcta, detectar hipertonía o dificultad para relajar, orientar el masaje perineal y reconocer factores que justifican seguimiento especializado. Después del parto permite valorar la recuperación, clasificar los síntomas, detectar lesiones obstétricas del esfínter anal, distinguir debilidad de exceso de tono y diseñar un programa de rehabilitación individualizado. La valoración no se limita a asignar una puntuación de fuerza: debe integrar anamnesis, exploración, repercusión funcional, expectativas de la mujer y contexto obstétrico.

La matrona ocupa una posición privilegiada para incorporar esta perspectiva a la continuidad asistencial. Puede informar desde el embarazo, preguntar activamente por escapes de orina o gases, enseñar ejercicios, revisar la herida perineal, valorar la recuperación en las visitas puerperales y derivar cuando aparecen signos de alarma o síntomas persistentes. El proceso asistencial andaluz vigente incluye la valoración del hábito miccional e intestinal, de la herida perineal y la información sobre ejercicios del suelo pélvico en el puerperio; además, insiste en explicar cuándo buscar ayuda. :contentReference[oaicite:0]{index=0}

Desde el punto de vista docente y de examen conviene evitar tres reduccionismos. Primero, identificar suelo pélvico exclusivamente con el músculo pubococcígeo: este es una parte relevante del elevador del ano, pero la función es colectiva. Segundo, prescribir Kegel de forma indiscriminada: si existe dolor, hipertonía o incapacidad de relajar, aumentar contracciones puede empeorar los síntomas. Tercero, normalizar la incontinencia o la dispareunia como consecuencias inevitables de la maternidad: son frecuentes, pero deben ser preguntadas, evaluadas y tratadas.

2. ANATOMÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO

2.1. Componentes musculares

El plano muscular profundo está constituido principalmente por el diafragma pélvico, formado por el músculo elevador del ano y el coccígeo. El elevador del ano se describe habitualmente mediante tres porciones: puborrectal, pubococcígea e iliococcígea. La porción puborrectal forma una cincha alrededor de la unión anorrectal y contribuye al ángulo anorrectal, esencial para la continencia fecal. La porción pubococcígea se extiende desde el pubis hacia estructuras posteriores y participa de manera importante en el cierre urogenital. La porción iliococcígea completa el soporte posterolateral. El coccígeo refuerza la zona posterior y se integra funcionalmente con los ligamentos sacroespinosos.

En un plano más superficial se encuentran los músculos bulbospongioso, isquiocavernoso y transverso superficial del periné, junto con el esfínter anal externo. Estos músculos intervienen en el cierre de los orificios, la estabilidad del cuerpo perineal, la respuesta sexual y la continencia anal voluntaria. El esfínter uretral externo y otros componentes periuretrales colaboran con los mecanismos de soporte de la uretra. La continencia no depende de un único músculo, sino de la relación entre soporte fascial, presión de cierre uretral, posición del cuello vesical, integridad neurológica y respuesta muscular anticipatoria.

2.2. Fascias, ligamentos y cuerpo perineal

La fascia endopélvica y las condensaciones ligamentosas conectan vagina, vejiga, útero y recto con las paredes de la pelvis. Su función puede compararse con un sistema de suspensión y transmisión de cargas. Cuando se altera el soporte anterior pueden aparecer descenso de la pared vaginal anterior y síntomas urinarios; cuando se afecta el soporte posterior pueden presentarse rectocele, dificultad evacuatoria o sensación de evacuación incompleta; la alteración del soporte apical favorece el descenso uterino o de la cúpula vaginal.

El cuerpo perineal es una estructura fibromuscular central situada entre la vagina y el ano, donde confluyen varias fibras musculares y fasciales. Su integridad es clave para la estabilidad del hiato urogenital y del compartimento posterior. Los desgarros de segundo grado y las episiotomías afectan su musculatura; las lesiones de tercer y cuarto grado se extienden al complejo esfinteriano anal y, en el cuarto grado, a la mucosa anorrectal.

2.3. Inervación y control neuromuscular

La inervación somática procede principalmente de las raíces sacras y del nervio pudendo. Durante el parto, la cabeza fetal puede comprimir y elongar estas estructuras, generando una neuropraxia temporal; en algunos casos la recuperación es incompleta. El control autonómico regula la actividad vesical y rectal, mientras que el control somático permite la contracción voluntaria de uretra y ano. El sistema nervioso central integra información de llenado, urgencia, dolor y contexto social para facilitar o inhibir el vaciamiento.

La contracción eficaz del suelo pélvico produce un cierre y una elevación craneoventral. En la exploración vaginal se percibe una presión alrededor del dedo y un desplazamiento hacia arriba, no un empuje hacia abajo. La relajación eficaz permite que el hiato se abra sin maniobras de Valsalva desproporcionadas. En la tos, el salto o la carga, la activación anticipatoria ayuda a contrarrestar el aumento brusco de presión. En la micción y defecación ocurre lo contrario: el suelo pélvico debe disminuir su actividad para permitir el vaciamiento.

La coordinación con el diafragma respiratorio y la pared abdominal explica por qué la rehabilitación moderna no se limita a “apretar”. Durante la inspiración desciende el diafragma y aumenta la demanda de adaptación caudal; durante la espiración puede facilitarse una activación suave y ascendente. El transverso abdominal, los multífidos y la musculatura glútea participan en la estabilidad, pero no deben sustituir la contracción perineal. Una contracción realizada con glúteos intensamente apretados, aducción de muslos y bloqueo respiratorio puede dar una falsa sensación de trabajo y aumentar innecesariamente la presión.

3. CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO Y FACTORES DE RIESGO

3.1. Adaptaciones fisiológicas

Durante el embarazo, el suelo pélvico se adapta a una carga creciente. El aumento del volumen uterino y del peso materno incrementa la presión transmitida hacia la pelvis. Paralelamente, los cambios hormonales modifican la composición y el comportamiento mecánico del colágeno, favoreciendo la distensibilidad necesaria para el nacimiento. Esta adaptación es fisiológica, pero reduce temporalmente la rigidez de los elementos de soporte. La congestión vascular, el edema, la modificación de la lordosis lumbar y el desplazamiento del centro de gravedad también alteran la distribución de cargas.

El aparato urinario experimenta cambios que pueden facilitar frecuencia miccional, urgencia y escapes. El aumento del filtrado glomerular eleva la producción urinaria; el útero comprime la vejiga y reduce su capacidad funcional; la uretra y el cuello vesical reciben mayor presión; y la relajación del músculo liso puede influir en el vaciamiento. La aparición de incontinencia de esfuerzo durante la gestación no debe considerarse irrelevante, porque identifica a una mujer con mayor riesgo de persistencia postparto.

En el aparato digestivo, el enlentecimiento del tránsito, la suplementación con hierro, la menor actividad física y la compresión uterina favorecen estreñimiento. El esfuerzo defecatorio repetido incrementa la presión sobre los soportes pélvicos y puede contribuir a síntomas hemorroidales, descenso perineal y disfunción evacuatoria. La prevención del estreñimiento forma parte de la protección del suelo pélvico tanto antes como después del parto.

3.2. Factores de riesgo previos y gestacionales

La valoración debe identificar antecedentes personales: incontinencia urinaria o anal, estreñimiento crónico, prolapsos, cirugía pélvica, dolor sexual, traumatismos, enfermedades neurológicas, diabetes, obesidad, tos crónica, tabaquismo, deportes de alto impacto, trabajos con cargas repetidas y antecedentes familiares. También deben explorarse partos previos, especialmente instrumentales, desgarros de alto grado, recién nacidos de elevado peso, expulsivos prolongados y persistencia de síntomas tras embarazos anteriores.

Entre los factores obstétricos que aumentan la probabilidad de trauma se encuentran la nuliparidad, el parto instrumental, la posición occipitoposterior persistente, la macrosomía, la distocia de hombros, el expulsivo prolongado y la lesión esfinteriana previa. Estos factores no predicen de forma determinista la disfunción: una mujer puede presentar lesión tras un parto eutócico y otra recuperarse bien después de un parto complejo. Su utilidad es orientar la prevención, la vigilancia y la necesidad de seguimiento.

Las guías actuales incluyen entre los factores de riesgo modificables de disfunción pélvica el exceso de peso, el tabaquismo, la inactividad, el estreñimiento y la diabetes. También recomiendan informar a las gestantes y a las mujeres que han dado a luz sobre los síntomas y el acceso a los servicios, y fomentar el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico durante y después del embarazo. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

3.3. Prevención sin culpabilización

La educación sanitaria debe evitar transmitir que toda lesión es prevenible si la mujer “hace bien” los ejercicios. El entrenamiento puede mejorar función y reducir algunos síntomas, pero no neutraliza todos los determinantes obstétricos. La prevención se plantea como reducción de riesgo: control del estreñimiento y la tos, actividad física adaptada, aprendizaje de la contracción y relajación, masaje perineal cuando proceda, atención respetuosa al expulsivo, episiotomía restrictiva, detección correcta de desgarros y rehabilitación temprana.

También debe evitarse que el consejo sobre peso, ejercicio o hábitos se convierta en un juicio moral. La matrona explica la relación fisiológica entre presión, soporte y síntomas, acuerda objetivos realistas y prioriza cambios sostenibles. Cuando existen dolor, miedo, antecedentes traumáticos o violencia sexual, la exploración y las intervenciones intravaginales requieren especial sensibilidad, consentimiento continuado y posibilidad de detener el procedimiento en cualquier momento.

4. EVALUACIÓN DEL SUELO PÉLVICO ANTES DEL PARTO

4.1. Anamnesis dirigida

La evaluación antenatal comienza con preguntas explícitas y normalizadoras. Muchas mujeres no consultan porque creen que los escapes, el dolor o la sensación de peso son inevitables. Puede preguntarse si pierde orina al toser, reír, correr o levantar peso; si aparece urgencia difícil de posponer; si necesita levantarse varias veces por la noche; si presenta dificultad para iniciar la micción o sensación de vaciado incompleto; si pierde gases o heces; si tiene urgencia defecatoria; si precisa maniobras para evacuar; si nota bulto vaginal; y si existe dolor con la penetración o dolor pélvico.

La anamnesis incluye inicio, frecuencia, cantidad, desencadenantes, evolución, uso de absorbentes, repercusión en actividad física, sexualidad y bienestar emocional. Deben registrarse infecciones urinarias, hematuria, disuria, estreñimiento, medicación, enfermedades neurológicas y cirugías. En mujeres con antecedentes obstétricos se revisan el tipo de parto, el peso neonatal, la instrumentación, el grado de desgarro y la recuperación posterior.

Los cuestionarios validados aportan una medida reproducible. El ICIQ-UI SF cuantifica la frecuencia, la cantidad y el impacto de la incontinencia urinaria; los índices de Wexner o St Mark permiten graduar la incontinencia anal; y los instrumentos de función sexual pueden complementar la entrevista. No sustituyen la valoración clínica ni deben utilizarse como una barrera burocrática. Un diario miccional o intestinal de varios días ayuda a distinguir frecuencia, urgencia, volumen, desencadenantes y relación con ingesta.

4.2. Observación y exploración funcional

La exploración debe explicarse previamente, realizarse con consentimiento y respetar la intimidad. Puede comenzar por la observación de postura, respiración, movilidad costal, control abdominal y estrategia al toser. Se valora si la mujer realiza un descenso perineal con el esfuerzo o si activa anticipadamente el suelo pélvico. La inspección vulvoperineal puede detectar cicatrices previas, varices, alteraciones dermatológicas, descenso de paredes vaginales, asimetrías o signos de infección.

La palpación vaginal digital, cuando está indicada y es aceptada, permite valorar tono de reposo, capacidad de contracción, elevación, resistencia, repetibilidad, contracciones rápidas, coordinación, simetría, dolor y relajación. La Escala de Oxford Modificada gradúa la fuerza de 0 a 5: 0, ausencia de contracción; 1, contracción mínima o parpadeo; 2, contracción débil; 3, contracción moderada con elevación; 4, buena contracción contra resistencia; y 5, contracción fuerte contra resistencia. La escala mide fuerza muscular por palpación, no el grado de prolapso.

El esquema PERFECT amplía la evaluación: fuerza o Power, resistencia o Endurance, número de Repetitions, contracciones Fast y registro de Every Contraction Timed. Su valor reside en convertir la exploración en una prescripción individual: una mujer puede tener fuerza aceptable pero poca resistencia, buena resistencia pero mala relajación, o contracciones rápidas insuficientes para responder a una tos.

4.3. Decisión clínica antes del parto

La evaluación antenatal permite elegir entre tres líneas. En una mujer asintomática se ofrece educación preventiva y entrenamiento correcto. Si hay incontinencia de esfuerzo o mixta, se indica un programa supervisado de musculatura del suelo pélvico durante al menos tres meses. Si existen dolor, hipertonía, dificultad de relajación, prolapso sintomático, incontinencia fecal, antecedente de lesión esfinteriana o síntomas neurológicos, debe individualizarse el plan y considerar derivación a fisioterapia especializada, uroginecología o unidad de suelo pélvico.

Antes de enseñar masaje perineal es necesario comprobar que la mujer comprende la anatomía, puede acceder al periné sin dolor y no presenta una situación que aconseje evitar manipulación vaginal. Ante sangrado no explicado, sospecha de rotura de membranas, infección genital activa, amenaza de parto prematuro o indicación obstétrica de evitar penetración vaginal, se suspende la técnica y se consulta al equipo responsable.

La guía NICE recomienda que la supervisión incluya evaluar la capacidad de contraer y relajar, adaptar el programa a esa capacidad, al dolor y a los objetivos individuales, y favorecer la adherencia. También establece la evaluación digital rutinaria para confirmar la contracción antes de utilizar entrenamiento supervisado como tratamiento de la incontinencia. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

5. MASAJE PERINEAL ANTENATAL

5.1. Concepto, finalidad y evidencia

El masaje perineal antenatal es una técnica de preparación tisular que aplica presión y estiramiento progresivo sobre el periné posterior y las paredes vaginales inferiores en las últimas semanas de gestación. Su objetivo es aumentar la familiaridad con la sensación de distensión, mejorar la elasticidad percibida y reducir parte del trauma que requiere sutura, especialmente la episiotomía, sin prometer la prevención absoluta de desgarros.

La evidencia disponible indica un beneficio modesto, más claro en mujeres sin parto vaginal previo. La revisión Cochrane encontró reducción del trauma perineal que precisa sutura y de las episiotomías, y menor dolor perineal persistente en algunos grupos. El RCOG aconseja que puede realizarse desde alrededor de la semana 35, de forma regular hasta el nacimiento, con especial utilidad en primíparas. :contentReference[oaicite:3]{index=3}

Es esencial diferenciar el masaje antenatal del masaje durante el expulsivo. El Proceso Asistencial Integrado Embarazo, Parto y Puerperio de Andalucía recomienda técnicas intraparto como compresas calientes y protección perineal, pero indica que no se realizará masaje perineal durante la segunda fase del parto. :contentReference[oaicite:4]{index=4}

5.2. Técnica educativa

La matrona explica la técnica con un modelo anatómico y verifica que la mujer se sienta cómoda. Se recomienda vaciar la vejiga, realizar higiene de manos, recortar las uñas y adoptar una postura semisentada o lateral que permita acceder al periné sin tensión. Puede utilizarse un lubricante hidrosoluble o un producto indicado para esta finalidad, evitando sustancias irritantes. La mujer o su pareja, si ella lo desea y consiente, introduce suavemente los pulgares unos centímetros en la vagina y dirige la presión hacia abajo y hacia los lados, dibujando una “U” sobre la zona posterolateral.

La presión debe producir una sensación de estiramiento o quemazón leve y tolerable, nunca dolor intenso. Se mantiene durante un tiempo breve y se combina con respiración lenta y relajación consciente. Puede añadirse un deslizamiento suave de los tejidos, sin movimientos bruscos. La duración exacta y la frecuencia se adaptan; es preferible una práctica breve, regular y confortable a una sesión prolongada que provoque irritación.

1. Preparación: información, consentimiento, vejiga vacía, manos limpias y postura cómoda.
2. Localización: identificar el introito y el periné posterior, evitando presión directa sobre la uretra.
3. Estiramiento: presión suave hacia abajo y lateralmente hasta notar tensión tolerable.
4. Respiración: espiración lenta, mandíbula relajada y ausencia de pujo.
5. Progresión: aumentar muy gradualmente la tolerancia, sin perseguir dolor.
6. Finalización: detener ante sangrado, dolor persistente, contracciones regulares o pérdida de líquido.

5.3. Precauciones y contraindicaciones prácticas

No debe realizarse si existe infección vaginal o vulvar activa, herpes genital, sangrado de causa no aclarada, rotura de membranas, amenaza de parto prematuro o cualquier indicación obstétrica de evitar relaciones o manipulación vaginal. En presencia de varices vulvares dolorosas, vulvodinia, vaginismo, cicatrices muy sensibles o antecedentes de trauma sexual, la decisión debe ser individual y puede ser preferible una intervención supervisada o prescindir de la técnica.

El masaje no sustituye a otras medidas preventivas. Debe integrarse en una estrategia que incluya información sobre el expulsivo, posiciones elegidas por la mujer, pujo espontáneo, control de la salida de la cabeza cuando proceda, compresas calientes, detección precisa de lesiones y uso restrictivo de episiotomía. En el examen SAS Matrón/a 2025, prueba aplazada, pregunta 149, se consideraron preventivas la formación profesional adecuada, la episiotomía restrictiva y la reducción de factores asociados a un expulsivo prolongado.

6. EJERCICIOS DE KEGEL Y ENTRENAMIENTO MUSCULAR

6.1. Definición y objetivos

Los ejercicios de Kegel son contracciones voluntarias repetidas de la musculatura del suelo pélvico. En la terminología actual se prefiere hablar de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, porque el tratamiento no consiste únicamente en contraer: puede perseguir fuerza, resistencia, potencia, coordinación, respuesta anticipatoria y relajación. El objetivo se adapta al síntoma. En la incontinencia de esfuerzo se busca mejorar el cierre uretral y la respuesta ante aumentos de presión; en la incontinencia anal, reforzar la función esfinteriana y la coordinación; en el prolapso, aumentar soporte y control; y en el dolor por hipertonía, recuperar relajación y control motor antes de plantear fortalecimiento.

La primera tarea es identificar la musculatura correcta. Puede utilizarse la imagen de “cerrar y elevar” alrededor de uretra, vagina y ano, como si se evitara simultáneamente la salida de gas y de orina. No se recomienda practicar de forma habitual interrumpiendo el chorro miccional, porque puede alterar el vaciamiento; esa maniobra, como mucho, sirve una vez para reconocer la zona, pero no como método de entrenamiento.

6.2. Técnica correcta

En una posición cómoda, la mujer inicia con respiración normal. Durante la espiración realiza una contracción suave y ascendente sin apretar glúteos, juntar con fuerza los muslos, hundir excesivamente el abdomen ni contener la respiración. Mantiene la contracción el tiempo que pueda sin perder calidad y relaja completamente durante un periodo al menos equivalente. La relajación debe sentirse como descenso y apertura, no como empuje. Después se entrenan contracciones rápidas, útiles ante tos, estornudo o impacto.

Una prescripción básica puede incluir contracciones lentas y rápidas distribuidas a lo largo del día, pero se ajusta a la valoración. NICE establece como contenido mínimo orientativo al menos ocho contracciones, tres veces al día, y recomienda un programa supervisado durante al menos tres meses como primera línea en la incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta. La supervisión es importante para corregir técnica, progresar la carga y revisar resultados. :contentReference[oaicite:5]{index=5}

6.3. Progresión del entrenamiento

El aprendizaje suele comenzar en decúbito o sedestación, donde hay menos demanda gravitatoria. Después se progresa a bipedestación, marcha, tareas domésticas, cuidado del bebé, tos, levantamiento de cargas y ejercicio. El programa debe reproducir las situaciones que provocan síntomas. Una mujer que solo entrena tumbada puede mejorar la conciencia muscular, pero no necesariamente transferir la respuesta a correr o levantar el carrito.

La maniobra denominada The Knack consiste en contraer el suelo pélvico inmediatamente antes y durante un aumento previsto de presión, como toser o levantar peso. Es una estrategia funcional, no un ejercicio aislado. Debe acompañarse de espiración y técnica de carga adecuada. En el puerperio se enseña también a girarse de lado para incorporarse, acercar la carga al cuerpo y evitar bloqueos respiratorios sostenidos.

El entrenamiento se registra con objetivos concretos: número de repeticiones de calidad, tiempo de mantenimiento, fatiga, síntomas y adherencia. Se realizan revisiones durante el programa y al finalizar. Si la mujer no consigue una contracción eficaz, pueden considerarse biofeedback, estimulación eléctrica o conos vaginales como complemento, no como sustitutos automáticos del aprendizaje. NICE reserva estos recursos especialmente para mujeres incapaces de generar una contracción efectiva. :contentReference[oaicite:6]{index=6}

6.4. Errores frecuentes

• Empujar en vez de elevar: aumenta el descenso perineal y puede agravar sensación de peso.
• Contener la respiración: eleva la presión intraabdominal y dificulta la coordinación.
• Entrenar solo fuerza máxima: ignora resistencia, rapidez y relajación.
• No descansar: favorece fatiga, dolor y pérdida de calidad.
• Prescribir igual a todas: no distingue debilidad, hipertonía, lesión o dolor.
• Esperar resultados inmediatos: la adaptación neuromuscular requiere semanas y continuidad.

Los ejercicios hipopresivos pueden utilizarse dentro de programas seleccionados, pero no sustituyen el entrenamiento específico del suelo pélvico ni constituyen la primera línea con evidencia más sólida para la incontinencia de esfuerzo. Tampoco existe una regla universal que obligue a iniciarlos en un mes postparto concreto. La pregunta 124 del examen SAS 2025 turno libre, relacionada con Oxford e hipopresivos, fue anulada y no debe emplearse como referencia válida.

7. MODIFICACIONES DEL SUELO PÉLVICO DEBIDAS AL PARTO

7.1. Distensión y lesión muscular

Durante el descenso de la presentación, el hiato del elevador del ano debe ampliar notablemente su diámetro. Las fibras musculares se alargan y el cuerpo perineal se distiende. Esta deformación es necesaria para el nacimiento, pero puede producir microlesiones, edema, hematoma y pérdida temporal de fuerza. En algunas mujeres aparece avulsión parcial o completa del elevador del ano, especialmente de su inserción pubiana, lo que se asocia a mayor hiato y riesgo posterior de prolapso.

La recuperación muscular no es uniforme. En las primeras horas hay dolor, inflamación y disminución del reclutamiento voluntario. La inhibición por dolor puede hacer que una mujer sin lesión estructural aparente presente Oxford bajo. Por ello, una exploración demasiado precoz no debe interpretarse como pronóstico definitivo. La evolución se valora en el tiempo y se correlaciona con síntomas.

7.2. Lesiones del tejido conjuntivo y del cuerpo perineal

La distensión vaginal puede alterar la fascia y los puntos de anclaje de los compartimentos anterior, apical y posterior. El cuerpo perineal puede sufrir desgarros espontáneos o incisión quirúrgica. Los desgarros de primer grado afectan piel y mucosa; los de segundo grado incluyen musculatura perineal; los de tercer grado lesionan el complejo esfinteriano anal; y los de cuarto grado alcanzan la mucosa anorrectal.

7.3. Lesión neurológica

El nervio pudendo puede comprimirse entre la presentación y la pelvis o elongarse durante el expulsivo. La consecuencia puede ser disminución transitoria de sensibilidad, debilidad esfinteriana o menor respuesta refleja. La mayoría de neuropraxias mejora, pero la lesión repetida o grave puede contribuir a incontinencia tardía. La interacción entre lesión muscular, fascial y neural explica por qué la clínica no se correlaciona siempre de forma simple con el aspecto externo del periné.

7.4. Factores intraparto y medidas protectoras

El riesgo aumenta con fórceps, ventosa, posición occipitoposterior, distocia de hombros, gran peso fetal, expulsivo prolongado, episiotomía media y lesión previa. La episiotomía no debe realizarse de rutina; se reserva para indicación clínica, como necesidad de acelerar el nacimiento por compromiso fetal o facilitar un parto instrumental. El PAI andaluz vigente recomienda compresas calientes y técnicas de protección perineal y desaconseja la presión fúndica y el masaje perineal intraparto. :contentReference[oaicite:7]{index=7}

La detección tras el nacimiento es una intervención preventiva en sí misma. Una lesión esfinteriana no reconocida no puede repararse adecuadamente. La inspección debe realizarse con buena iluminación, analgesia, consentimiento y, cuando exista sospecha, exploración rectal. La gravedad de los síntomas posteriores no siempre reproduce exactamente el grado anatómico: pueden existir defectos ocultos, neuropatía o alteraciones de consistencia fecal que modifiquen la continencia.

La cesárea reduce la exposición a la distensión del canal del parto, pero no constituye una garantía absoluta frente a incontinencia o prolapso. La decisión sobre vía de parto se basa en el balance obstétrico global y en la toma de decisiones compartida; no debe indicarse una cesárea de forma sistemática únicamente como medida preventiva de disfunción pélvica en una mujer sin otra indicación.

8. EVALUACIÓN DESPUÉS DEL PARTO

8.1. Valoración inmediata y antes del alta

La evaluación comienza en el puerperio inmediato. Se revisan el tipo de parto, la instrumentación, la episiotomía, el grado y la reparación de los desgarros, la analgesia, la pérdida hemática y las dificultades miccionales. La exploración perineal valora edema, hematoma, sangrado, aproximación de bordes, dolor desproporcionado y signos de infección. Debe preguntarse por sensación vesical, capacidad para iniciar la micción, volumen aproximado y vaciado. La retención urinaria puede ser manifiesta o presentarse como micciones frecuentes de pequeño volumen con residuo elevado.

También se pregunta por control de gases y heces, urgencia, pérdida de contenido rectal y dolor anal. Tras una lesión obstétrica del esfínter anal se proporciona información clara sobre el grado de lesión, la reparación, la medicación, las medidas para mantener heces blandas, los síntomas de alarma y el seguimiento. En el examen SAS Matrón/a 2025, prueba aplazada, pregunta 148, se consideró esencial explicar a la mujer el tipo de lesión, las pautas de seguimiento y los posibles síntomas posteriores.

8.2. Visita puerperal precoz

En los primeros días se revisan dolor, sangrado, secreciones, hábito miccional e intestinal y herida perineal. La entrevista debe preguntar de forma directa por escapes, sensación de peso, dificultad de vaciado y miedo a defecar. La mujer puede reducir líquidos para evitar micciones dolorosas o restringir comida por temor a la defecación; ambas estrategias son contraproducentes. Se corrigen mitos y se favorecen hidratación, fibra, analgesia suficiente y movilidad progresiva.

Los ejercicios suaves de conciencia y contracción pueden iniciarse cuando resulten cómodos, incluso precozmente, siempre que no aumenten dolor ni exista contraindicación clínica. En lesiones complejas, la activación temprana es muy leve y se complementa con un programa estructurado tras la cicatrización y la revisión. El RCOG aconseja ejercicios suaves tan pronto como sea posible después del parto, mientras que el seguimiento especializado de una lesión esfinteriana suele intensificarse alrededor de las seis a doce semanas. Estas recomendaciones no son contradictorias: diferencian activación confortable temprana de rehabilitación progresiva supervisada. :contentReference[oaicite:8]{index=8}

8.3. Revisión de las seis semanas y evaluación funcional

La revisión postparto no debe limitarse a comprobar involución uterina y anticoncepción. Se realiza anamnesis estructurada sobre continencia urinaria y anal, vaciamiento, prolapso, dolor y sexualidad. Se valora la cicatriz, el tono de reposo, la capacidad de contracción y relajación, la respuesta del elevador del ano y, si procede, la función anal. Se revisan objetivos de actividad física y retorno al ejercicio.

La exploración vaginal se pospone o adapta si existe dolor intenso, infección, dehiscencia o rechazo de la mujer. La puntuación Oxford se interpreta junto con resistencia, coordinación, dolor y relajación. Un grado 3 puede ser funcionalmente suficiente para algunas tareas, pero no equivale a “fuerte”; la valoración debe describir el conjunto. Los defectos de soporte se observan en reposo y con Valsalva, y la cicatriz se palpa para identificar adherencia, hipersensibilidad o puntos dolorosos.

En el examen SAS Matrón/a 2025, prueba aplazada, pregunta 150, se consideraron correctas tanto la reeducación y el uso de cuestionarios de síntomas en el puerperio como una exploración que valore tono de reposo, capacidad contráctil del esfínter anal y músculo elevador del ano. Esta pregunta resume el enfoque integral: síntomas más función, no fuerza aislada.

8.4. Instrumentos y pruebas complementarias

Según la clínica pueden utilizarse diario miccional, prueba de esfuerzo con tos, análisis de orina, medición de residuo posmiccional, cuestionarios de calidad de vida y escalas de continencia anal. La ecografía transperineal puede valorar movilidad uretral, hiato y lesiones del elevador; la ecografía endoanal identifica defectos esfinterianos; la manometría estudia presiones y coordinación. Estas pruebas se reservan para indicaciones concretas y ámbito especializado.

NICE recomienda preguntar por síntomas de disfunción pélvica en la atención postnatal rutinaria, tanto hospitalaria como comunitaria, y realizar una historia y exploración focalizadas para excluir infección urinaria, enfermedad neurológica, masas, diabetes, cáncer o fístula. :contentReference[oaicite:9]{index=9}

9. INCONTINENCIA URINARIA

9.1. Concepto y clasificación

La incontinencia urinaria es cualquier pérdida involuntaria de orina. En el contexto perinatal, los tipos más relevantes son la incontinencia de esfuerzo, la de urgencia y la mixta. La incontinencia de esfuerzo aparece con tos, risa, estornudo, carrera, salto o carga; se relaciona con insuficiencia del soporte uretral y del mecanismo de cierre frente a aumentos de presión. La incontinencia de urgencia es la pérdida asociada a un deseo súbito e imperioso de orinar difícil de posponer. La mixta combina síntomas de esfuerzo y urgencia.

También deben reconocerse el rebosamiento por vaciado incompleto, la incontinencia continua que puede sugerir una fístula, la enuresis y la pérdida postmiccional. En el puerperio inmediato, la ausencia de deseo miccional y el goteo no siempre representan una incontinencia primaria: pueden ser manifestaciones de retención con sobredistensión. La clasificación correcta determina el tratamiento; prescribir únicamente Kegel a una urgencia severa sin reentrenamiento vesical deja incompleto el abordaje.

9.2. Valoración

La anamnesis identifica el desencadenante, la frecuencia, el volumen, la nocturia, la urgencia, la disuria, la hematuria, las infecciones, la dificultad de vaciado y el uso de absorbentes. Se registra el impacto sobre ejercicio, trabajo, sueño, cuidado del bebé y relaciones sexuales. El ICIQ-UI SF permite cuantificar gravedad e impacto. Un diario miccional recoge horarios, ingesta, volumen, urgencia y escapes y facilita distinguir hábitos de frecuencia, exceso o restricción de líquidos.

La exploración incluye abdomen, vulva, vagina, soporte pélvico y contracción muscular. Una prueba de tos con vejiga confortablemente llena puede objetivar escape de esfuerzo. Se realiza análisis de orina ante síntomas o como parte de la evaluación inicial según protocolo. El residuo posmiccional se valora si hay dificultad de vaciado, infecciones recurrentes, sensación de retención o sospecha de disfunción neurológica.

9.3. Tratamiento conservador

En la incontinencia de esfuerzo y mixta, el entrenamiento supervisado del suelo pélvico durante al menos tres meses constituye la primera línea. El programa incluye contracciones de fuerza, resistencia y rapidez, técnica The Knack y progresión funcional. La mujer recibe al menos una revisión durante el programa y otra al final. Si mejora, mantiene el entrenamiento a largo plazo.

En la urgencia y la incontinencia mixta se añade reentrenamiento vesical: educación sobre la señal de urgencia, intervalos progresivos entre micciones, técnicas de supresión mediante respiración y contracciones breves, control de desencadenantes y registro. NICE recomienda un mínimo de seis semanas como primera línea para urgencia o mixta. :contentReference[oaicite:10]{index=10}

Las medidas de estilo de vida se individualizan. Se corrige una ingesta excesiva o insuficiente, se reduce cafeína si exacerba urgencia, se trata estreñimiento y tos crónica y se apoya la pérdida de peso cuando existe obesidad, sin retrasar el resto del tratamiento. No debe recomendarse una restricción hídrica intensa, porque concentra la orina, irrita la vejiga, empeora estreñimiento y puede interferir con la lactancia.

9.4. Cuándo derivar

Se deriva para valoración médica o especializada ante hematuria, dolor vesical, infecciones recurrentes, masa pélvica, síntomas neurológicos, dificultad marcada de vaciado, residuo elevado, incontinencia continua, sospecha de fístula, cirugía previa de continencia o falta de respuesta al tratamiento conservador bien realizado. Los fármacos se reservan principalmente para urgencia o vejiga hiperactiva tras evaluación, teniendo en cuenta lactancia, efectos adversos y preferencias. La cirugía de esfuerzo se considera después de completar el abordaje conservador y cuando la repercusión justifica el riesgo.

10. INCONTINENCIA FECAL Y ANAL

10.1. Conceptos clínicos

La incontinencia anal comprende la pérdida involuntaria de gases o contenido fecal. La incontinencia fecal se refiere específicamente a heces líquidas o sólidas. Deben explorarse también urgencia defecatoria, manchado, dificultad para limpiarse, evacuación incompleta y necesidad de maniobras digitales. La pérdida de gases puede ser el primer síntoma de una lesión esfinteriana y no debe trivializarse.

La continencia depende del esfínter anal interno, responsable del tono basal; del esfínter externo y puborrectal, que aportan control voluntario; de la sensibilidad rectal; de la capacidad del recto; de la consistencia de las heces y de la integridad neurológica. Por ello, una lesión anatómica no produce siempre el mismo grado de síntomas y una mujer puede tener incontinencia sin un defecto completo visible. La diarrea puede descompensar una lesión leve; el estreñimiento y la impactación pueden producir rebosamiento y manchado.

10.2. Relación con el parto

La causa obstétrica principal es la lesión del complejo esfinteriano anal, reconocida o oculta. Los desgarros IIIA, IIIB, IIIC y de cuarto grado forman el grupo OASI. También influyen la neuropatía pudenda, la lesión del puborrectal, la cicatriz dolorosa y la alteración de la sensibilidad. El riesgo aumenta con fórceps, macrosomía, occipitoposterior y expulsivo prolongado, pero puede presentarse tras parto espontáneo.

La reparación adecuada reduce el riesgo, pero no garantiza ausencia de síntomas. Es necesario seguimiento, información y acceso a rehabilitación. La mujer debe saber que pérdida de gases, urgencia o manchado son motivos legítimos de consulta. El silencio por vergüenza retrasa el diagnóstico y aumenta el impacto social y emocional.

10.3. Valoración

Se pregunta por control de gases, heces líquidas y sólidas, urgencia, frecuencia, uso de protección y repercusión. Las escalas de Wexner o St Mark permiten monitorizar. La exploración incluye inspección de cicatriz, tono anal en reposo, contracción voluntaria, función del elevador del ano y sensibilidad. En caso de síntomas persistentes o planificación de futuros partos pueden indicarse ecografía endoanal y manometría.

10.4. Tratamiento

El tratamiento comienza por optimizar la consistencia fecal: dieta equilibrada, hidratación, fibra ajustada y tratamiento de diarrea o estreñimiento. Se establece un horario intestinal, postura correcta en el inodoro, apoyo de pies y ausencia de pujo prolongado. El entrenamiento muscular es específico del esfínter externo, puborrectal y elevador, con contracciones sostenidas y rápidas, coordinación ante urgencia y relajación para evacuar.

El biofeedback anorrectal puede mejorar la conciencia y la coordinación. La derivación a coloproctología o unidad de suelo pélvico se indica ante OASI sintomática, defecto esfinteriano, falta de respuesta o necesidad de consejo sobre vía de parto futura. La planificación debe basarse en síntomas, exploración y pruebas, no en una regla única.

La guía española de embarazo y puerperio sugiere un programa de entrenamiento del suelo pélvico en mujeres con incontinencia urinaria o fecal después del parto. NICE añade que el programa debe derivarse de una evaluación digital individual y que el manejo intestinal y la consistencia de las heces son componentes esenciales. :contentReference[oaicite:11]{index=11}

11. DISPAREUNIA Y DOLOR PÉLVICO POSTPARTO

11.1. Definición y tipos

La dispareunia es el dolor persistente o recurrente relacionado con la actividad sexual con penetración. Puede ser superficial, localizada en introito y periné, o profunda, percibida en pelvis. En el puerperio puede coexistir con miedo, disminución del deseo, sequedad, alteración de la imagen corporal y cansancio. El enunciado oficial utiliza la forma “dispaurenia”, pero el término clínico correcto es dispareunia.

No existe un plazo universal para reanudar relaciones. La decisión depende de deseo, cicatrización, sangrado, dolor, método anticonceptivo y contexto emocional. La ausencia de penetración en las primeras semanas no es patológica, y la reanudación no debe plantearse como obligación. La matrona ofrece información sobre intimidad, alternativas no penetrativas, lubricación y signos que requieren consulta.

11.2. Etiología postparto

Las causas superficiales incluyen cicatriz de episiotomía o desgarro, adherencias, puntos dolorosos, tejido de granulación, infección, dehiscencia, vulvodinia, sequedad y atrofia relacionada con hipoestrogenismo de la lactancia. La hipertonía del suelo pélvico puede aparecer como respuesta protectora al dolor: la mujer anticipa la penetración, contrae involuntariamente y amplifica el dolor. En estos casos, aumentar Kegel sin trabajar relajación puede empeorar el círculo.

El dolor profundo obliga a considerar endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, patología anexial, adherencias, prolapsos, alteraciones musculoesqueléticas o causas digestivas. También debe explorarse el impacto del parto traumático, ansiedad, depresión, miedo y violencia. La dispareunia puede ser un síntoma centinela de violencia de pareja; el examen SAS Matrón/a 2025, prueba aplazada, pregunta 101, presentó un caso con dispareunia y múltiples indicadores en el que procedía realizar entrevista de valoración del maltrato pese a un cribado parcial negativo.

11.3. Evaluación

La entrevista determina localización, inicio, relación con el parto, tipo de estímulo, intensidad, lubricación, deseo, miedo, síntomas urinarios o intestinales y seguridad en la relación. La exploración comienza externamente y progresa solo con consentimiento. Se valora cicatriz, tejido de granulación, atrofia, infección, dolor al roce, tono de reposo y puntos gatillo. Una palpación muy intensa no aporta más información y puede reforzar el dolor.

La mujer debe conservar control sobre la exploración. Se acuerda una señal para detenerla, se explica cada paso y se evita lenguaje culpabilizador. En antecedentes de violencia o trauma puede requerirse más de una consulta antes de una exploración interna.

11.4. Tratamiento

El tratamiento depende de la causa. Se optimiza la cicatrización y se trata infección o granulación. Los lubricantes reducen fricción; los hidratantes vaginales pueden ayudar en sequedad. El tratamiento hormonal local requiere valoración médica individual, especialmente durante lactancia. La fisioterapia aborda cicatriz, movilidad, respiración, relajación, puntos dolorosos y exposición gradual. Los dilatadores se emplean solo con indicación, educación y progresión consensuada.

Cuando existe hipertonía se priorizan respiración diafragmática, conciencia del descenso perineal, relajación, movilidad de cadera y pelvis, técnicas manuales y control del dolor. Cuando predomina debilidad sin dolor se incorpora fortalecimiento. El apoyo psicológico o sexológico es útil si existe miedo, trauma, deterioro de pareja o dolor persistente.

12. OTRAS COMPLICACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

12.1. Prolapso de órganos pélvicos

El prolapso es el descenso de una o varias estructuras pélvicas hacia la vagina. Puede afectar pared anterior, posterior, útero o cúpula. Los síntomas incluyen bulto, peso, presión, empeoramiento al final del día, dificultad de vaciado vesical o rectal y molestias sexuales. En el postparto temprano puede existir laxitud y sensación de descenso que mejora con la recuperación; la persistencia, progresión o gran repercusión requiere valoración.

El tratamiento conservador incluye educación, control de estreñimiento y tos, manejo de cargas, entrenamiento supervisado y, en casos seleccionados, pesario. NICE considera un programa supervisado de al menos cuatro meses para prolapsos sintomáticos que no sobresalen más de un centímetro del himen al esfuerzo. :contentReference[oaicite:12]{index=12}

12.2. Retención urinaria y disfunción de vaciado

La retención postparto puede relacionarse con analgesia regional, edema, dolor, parto instrumental, lesión nerviosa o sobredistensión. La incapacidad para orinar, el dolor suprapúbico, la micción de volúmenes pequeños repetidos o la ausencia de sensación vesical requieren evaluación. La sobredistensión mantenida puede lesionar el detrusor y agravar problemas posteriores. No se debe asumir que el goteo confirma vaciado adecuado.

12.3. Hematoma, infección y dehiscencia

El hematoma perineal puede producir dolor intenso desproporcionado, presión, masa, taquicardia o anemia. La infección se manifiesta con dolor creciente, eritema, secreción, mal olor, fiebre o mal estado general. La dehiscencia implica separación de la reparación. Estas situaciones requieren valoración urgente; no se tratan aumentando ejercicio.

12.4. Dolor crónico, neuropatía y alteración sensitiva

La lesión del pudendo o de ramas periféricas puede provocar adormecimiento, quemazón, dolor al sentarse o alteración de reflejos. El dolor persistente cambia el patrón motor y favorece hipertonía. La evaluación multidisciplinar puede incluir ginecología, fisioterapia, unidad del dolor y neurología.

12.5. Fístulas

La pérdida continua de orina por vagina, el paso de gas o heces por vagina o una infección persistente obligan a descartar fístula urogenital o rectovaginal. Son complicaciones infrecuentes en entornos con atención obstétrica segura, pero de gran repercusión. La derivación es prioritaria.

La matrona diferencia molestias esperables de síntomas patológicos. El dolor leve que disminuye, la debilidad inicial y la sensación de tirantez de una cicatriz pueden evolucionar favorablemente; el empeoramiento, la pérdida funcional marcada o los signos sistémicos no deben normalizarse.

13. REHABILITACIÓN Y FORTALECIMIENTO

13.1. Principios de un programa individualizado

La rehabilitación del suelo pélvico es un proceso progresivo basado en la disfunción identificada. Sus objetivos pueden ser recuperar fuerza y resistencia, normalizar el tono, mejorar la continencia, reducir dolor, optimizar la cicatriz, reeducar la micción y la defecación, recuperar la sexualidad y facilitar el retorno seguro a la actividad física. La evaluación inicial establece una línea basal y permite medir cambios.

Un programa completo combina educación, modificación de hábitos, entrenamiento muscular, coordinación respiratoria y abdominal, exposición funcional y seguimiento. La adherencia mejora cuando la mujer comprende para qué sirve cada tarea y la integra en actividades cotidianas. No basta con entregar una hoja de ejercicios; se comprueba la técnica y se revisa la evolución.

13.2. Fases orientativas

En las primeras semanas se priorizan cicatrización y control de síntomas. Las contracciones son submáximas y sin dolor. Posteriormente se aumenta duración, número y dificultad postural. La progresión a impacto se basa en ausencia de escapes, peso vaginal, dolor o sangrado y en capacidad de controlar la presión. No se utiliza solo el calendario: dos mujeres en la misma semana postparto pueden necesitar cargas diferentes.

13.3. Coordinación abdominopélvica y respiratoria

El diafragma, la pared abdominal y el suelo pélvico funcionan como un cilindro. Durante una carga se recomienda espirar y coordinar una activación perineal proporcional. El objetivo no es mantener el suelo pélvico contraído todo el día, lo que favorecería fatiga e hipertonía, sino responder cuando es necesario y relajarse después.

La diástasis de rectos se valora dentro del conjunto, pero su presencia no implica prohibir toda actividad abdominal. Se eligen ejercicios que permitan controlar la línea alba, la respiración y los síntomas. Las planchas, abdominales o cargas no son universalmente dañinos; se introducen progresivamente según respuesta. Si aparece abombamiento excesivo, presión vaginal, escape o dolor, se reduce la dificultad y se revisa la técnica.

13.4. Recursos complementarios

El biofeedback proporciona información visual, auditiva o táctil sobre la contracción y puede ayudar a mujeres con escasa conciencia. La electroestimulación puede facilitar activación cuando no existe contracción voluntaria eficaz, siempre tras descartar contraindicaciones. Los conos vaginales añaden carga y feedback, pero requieren que la mujer pueda retenerlos sin empujar ni generar dolor. Ninguno de estos recursos debe utilizarse de forma rutinaria en todas las mujeres.

Las técnicas manuales se emplean para cicatriz, puntos dolorosos, movilidad tisular e hipertonía. En incontinencia anal puede utilizarse biofeedback anorrectal. En urgencia se combina reentrenamiento vesical. En prolapso puede añadirse pesario. En dispareunia pueden incorporarse dilatadores, educación sexual y apoyo psicológico.

13.5. Retorno al ejercicio y prevención a largo plazo

El retorno comienza con caminar, movilidad y fuerza global de baja carga. Después se incorporan sentadillas, bisagra de cadera, empujes, tracciones y transporte de cargas. El impacto se prueba con saltos suaves y carrera intermitente cuando la recuperación lo permite. La presencia de incontinencia durante el deporte no debe ocultarse con absorbentes como única solución; indica que hay que ajustar carga, técnica o tratamiento.

El mantenimiento a largo plazo es importante porque embarazo, envejecimiento, menopausia, estreñimiento, tos y cambios de peso modifican el riesgo. NICE recomienda continuar el entrenamiento durante la vida y mantenerlo si ha resultado beneficioso. :contentReference[oaicite:13]{index=13}

La rehabilitación debe ser realista. El cuidado del recién nacido, la falta de sueño y la carga mental dificultan adherencia. Pueden utilizarse sesiones breves asociadas a rutinas, recordatorios y objetivos funcionales. La calidad de cada contracción es más importante que acumular repeticiones fatigadas.

14. ACTUACIÓN DE LA MATRONA Y COORDINACIÓN ASISTENCIAL

La matrona integra prevención, detección y continuidad. En el embarazo informa sobre anatomía, síntomas, estreñimiento, masaje perineal y entrenamiento. Identifica antecedentes de incontinencia, dolor, prolapso o OASI y coordina la valoración obstétrica cuando influyen en el plan de parto. Durante el parto favorece medidas de protección perineal basadas en evidencia y documenta las lesiones.

En el puerperio revisa herida, micción, defecación, continencia, dolor y sexualidad. Enseña activación suave y explica que los síntomas deben mejorar, pero no deben ocultarse. Registra resultados y acuerda seguimiento. La educación incluye cómo toser, levantar peso, evitar pujos defecatorios y reconocer signos de alarma.

La derivación se adapta al problema: fisioterapia especializada para disfunción muscular, dolor, cicatriz o retorno al impacto; uroginecología para prolapso o incontinencia compleja; urología para hematuria, vaciado o fístula urinaria; coloproctología para OASI sintomática o incontinencia anal; ginecología para dolor profundo, infección o granulación; salud mental y trabajo social ante trauma, depresión o violencia.

La comunicación utiliza lenguaje comprensible y evita vergüenza. Se explica que la disfunción es frecuente y tratable, se solicita permiso para explorar y se garantiza confidencialidad. La pareja puede participar solo si la mujer lo desea. En sospecha de violencia se entrevista a solas y se aplica el protocolo correspondiente.

La documentación incluye síntomas, escalas, hallazgos, consentimiento, educación, ejercicios prescritos, respuesta y derivación. Esto permite continuidad entre hospital, atención primaria y unidades especializadas. NICE recomienda equipos comunitarios multidisciplinares con competencias en evaluación digital, entrenamiento, intervenciones conductuales y criterios de derivación. :contentReference[oaicite:14]{index=14}

15. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

• El suelo pélvico debe contraerse, sostener, responder rápido y relajarse; fuerza aislada no equivale a función.
• Oxford valora fuerza de 0 a 5; PERFECT añade resistencia, repeticiones y contracciones rápidas.
• El masaje perineal antenatal puede iniciarse alrededor de la semana 35; el masaje durante el expulsivo no se recomienda en el PAI andaluz.
• Kegel implica contracción y relajación; en incontinencia de esfuerzo o mixta se ofrece entrenamiento supervisado al menos tres meses.
• Urgencia más escape define incontinencia de urgencia; tos o esfuerzo define incontinencia de esfuerzo.
• El desgarro IIIC afecta esfínter externo e interno; el cuarto grado añade mucosa anorrectal.
• La dispareunia puede deberse a cicatriz, sequedad o hipertonía; no se trata siempre fortaleciendo.
• La rehabilitación progresa desde control de dolor y conciencia hasta fuerza, función, impacto y mantenimiento.

16. MAPA CONCEPTUAL