1. INTRODUCCIÓN: LA ECOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA DEL FISIOTERAPEUTA

La ecografía musculoesquelética es una técnica de imagen no invasiva, inocua y libre de radiación ionizante que emplea ultrasonidos para visualizar en tiempo real músculos, tendones, ligamentos, nervios periféricos, articulaciones y otras estructuras de partes blandas. En las últimas dos décadas ha pasado de ser una herramienta exclusiva del radiólogo y del médico rehabilitador a convertirse en un instrumento habitual dentro del proceso de atención en fisioterapia, tanto en atención primaria como en las unidades de fisioterapia de traumatología, rehabilitación y fisioterapia deportiva del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA).

Es fundamental diferenciar dos usos que, aunque comparten la misma tecnología, tienen finalidades distintas: la ecografía diagnóstica médica, orientada a establecer un diagnóstico clínico definitivo, y la ecografía funcional o musculoesquelética aplicada por el fisioterapeuta, entendida como una extensión de la exploración física manual que aporta información objetiva sobre la estructura y el comportamiento dinámico del tejido durante el movimiento y ante la intervención terapéutica.

Su incorporación responde a varias necesidades del ejercicio profesional: objetivar hallazgos que hasta ahora dependían únicamente de pruebas manuales (por ejemplo, confirmar visualmente un derrame articular o una discontinuidad de fibras musculares), monitorizar la evolución tisular a lo largo del proceso de tratamiento, y servir de guía para técnicas invasivas dentro de las competencias del fisioterapeuta, como la punción seca o la electrólisis percutánea intratisular. En el contexto del SAS, esta herramienta se integra en el proceso asistencial documentado en la historia clínica digital, favoreciendo la trazabilidad y la calidad asistencial.

2. MARCO COMPETENCIAL Y LEGAL DEL FISIOTERAPEUTA EN EL USO DE LA ECOGRAFÍA

El uso de la ecografía por el fisioterapeuta no es una actividad ajena a sus competencias, sino que se apoya en el marco normativo que regula la profesión. El punto de partida es el artículo 7 de la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, que define las funciones del fisioterapeuta:

Por su parte, la Orden CIN/2135/2008, que fija las competencias del título de Graduado/a en Fisioterapia, incluye entre la formación básica y específica el conocimiento de los agentes físicos, la biomecánica, la identificación de estructuras anatómicas y la capacidad de valorar el estado funcional del paciente mediante métodos manuales e instrumentales.

El documento de referencia más específico es la Resolución nº 1/2023 del Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España (CGCFE), sobre el empleo de la ecografía en fisioterapia, que sitúa esta herramienta dentro de las cinco fases del proceso de atención fisioterapéutica (evaluación, diagnóstico de fisioterapia, planificación, intervención/tratamiento y reevaluación):

3. FUNDAMENTOS FÍSICOS DE LA ECOGRAFÍA DIAGNÓSTICA

La imagen ecográfica se genera gracias al efecto piezoeléctrico: los cristales del transductor, al recibir una corriente eléctrica, vibran y emiten ondas de ultrasonido; cuando estas ondas regresan reflejadas por los tejidos, el mismo cristal las convierte de nuevo en señal eléctrica que el sistema procesa para construir la imagen en escala de grises.

El sonido es una onda mecánica que necesita un medio material para propagarse. En los tejidos blandos, la velocidad de propagación se considera relativamente constante, lo que permite al ecógrafo calcular la profundidad de cada estructura a partir del tiempo que tarda el eco en regresar al transductor. Cuando el haz de ultrasonidos atraviesa una interfase entre dos tejidos con distinta impedancia acústica (por ejemplo, entre músculo y tendón, o entre tejido blando y hueso), parte de la energía se refleja generando el eco que forma la imagen, y parte continúa propagándose hacia estructuras más profundas.

Estos principios físicos explican por qué la ecografía musculoesquelética emplea, en general, sondas de frecuencia relativamente alta: las estructuras de interés (tendones, nervios, músculos superficiales) suelen encontrarse a poca profundidad y requieren una resolución espacial muy fina para distinguir detalles milimétricos, como la pérdida focal del patrón fibrilar de un tendón.

4. EL ECÓGRAFO: COMPONENTES Y MANEJO DEL EQUIPO

Un ecógrafo consta, de forma simplificada, de un transductor o sonda, una consola con los controles de imagen y un monitor. El manejo correcto del equipo por parte del fisioterapeuta requiere conocer sus principales ajustes: la ganancia (brillo general de la imagen), la compensación de ganancia en profundidad o TGC (que corrige la atenuación del haz a mayor profundidad), la profundidad de campo y el foco, que debe situarse a la altura de la estructura de interés para optimizar la resolución lateral.

Además de los modos de imagen, el fisioterapeuta debe conocer los distintos modos de exploración disponibles en el equipo:

La exploración debe seguir un protocolo sistemático: colocación adecuada del paciente y del fisioterapeuta (ergonomía de la muñeca y el hombro que sostiene la sonda), aplicación de gel conductor para eliminar la interfase de aire, obtención de cortes en dos planos ortogonales (longitudinal y transversal) y comparación sistemática con el lado contralateral asintomático. Es igualmente imprescindible respetar los protocolos de higiene y desinfección de la sonda entre pacientes, conforme a los procedimientos de control de la infección del centro sanitario.

5. ECOGENICIDAD DE LOS TEJIDOS SANOS

Interpretar correctamente una imagen ecográfica exige conocer el patrón normal de cada tejido, ya que cualquier alteración patológica se define, precisamente, como una desviación de ese patrón de referencia.

El tejido graso muestra una ecogenicidad heterogénea, generalmente hipoecoica a intermedia, y suele desplazarse con la compresión de la sonda, lo que ayuda a diferenciarlo de otras estructuras. Reconocer estos patrones normales es el paso previo indispensable antes de abordar la identificación de tejidos patológicos.

6. ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS E INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN

Buena parte de los errores de interpretación en ecografía musculoesquelética no proceden de una patología real, sino de artefactos propios de la técnica que, si no se reconocen, pueden confundirse con hallazgos patológicos.

• Sombra acústica posterior: aparece detrás de estructuras muy reflectantes o densas (hueso cortical, calcificaciones), que impiden el paso del haz hacia planos más profundos.
• Refuerzo acústico posterior: se observa detrás de estructuras líquidas, que atenúan muy poco el haz, generando una zona artificialmente más hiperecoica en profundidad (característico de quistes y derrames).
• Reverberación: líneas hiperecoicas paralelas y equidistantes que se repiten en profundidad, típicas al explorar cerca de superficies muy reflectantes o metálicas (por ejemplo, material de osteosíntesis).

Otros errores frecuentes en fisioterapeutas sin práctica supervisada incluyen no respetar los planos de referencia anatómica, no seguir un protocolo sistemático de barrido (lo que hace perder estructuras relevantes) y confundir la grasa subcutánea heterogénea con tejido patológico. La formación práctica supervisada y la repetición sistemática del protocolo de exploración son la mejor herramienta para minimizar estos errores.

7. IDENTIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA TENDINOSA

La patología tendinosa es, junto con la muscular, la más explorada por el fisioterapeuta en la práctica clínica diaria (tendón rotuliano, manguito rotador, tendón de Aquiles, epicondíleos).

• Tendinosis (tendinopatía degenerativa): engrosamiento del tendón, hipoecogenicidad focal o difusa y pérdida parcial del patrón fibrilar normal, sin componente inflamatorio agudo relevante.
• Rotura parcial: discontinuidad focal de las fibras, con un área hipoecoica/anecoica que no ocupa todo el espesor del tendón.
• Rotura completa: pérdida total de continuidad de las fibras, con retracción de los extremos y, con frecuencia, un defecto relleno de líquido o hematoma (hallazgo que, por su relevancia quirúrgica, obliga a derivación médica).
• Tendinopatía calcificante: foco hiperecoico intratendinoso que, según la fase evolutiva del depósito cálcico, puede acompañarse o no de sombra acústica posterior.

La correlación entre el hallazgo ecográfico y la clínica del paciente es imprescindible: alteraciones estructurales asintomáticas son frecuentes en la población general (especialmente en deportistas y personas de mayor edad), por lo que el diagnóstico de fisioterapia nunca debe basarse exclusivamente en la imagen, sino integrarla con la anamnesis y la exploración funcional.

8. IDENTIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA MUSCULAR

Las lesiones musculares por distensión se clasifican clásicamente en tres grados, cada uno con un correlato ecográfico característico:

El dolor muscular de aparición tardía (DOMS) puede mostrar cambios ecográficos transitorios e inespecíficos que no deben confundirse con una rotura estructural. En el ámbito de la terapia manual, algunos estudios describen correlatos ecográficos del punto gatillo miofascial como nódulos hipoecoicos heterogéneos con alteración local de la elasticidad, si bien esta aplicación se encuentra todavía en desarrollo y su interpretación debe ser cautelosa.

9. PATOLOGÍA ARTICULAR Y DE PARTES BLANDAS

La ecografía permite valorar la cápsula articular, la membrana sinovial, las bursas y las colecciones quísticas periarticulares con una sensibilidad muy superior a la de la exploración manual aislada.

• Derrame articular simple: colección anecoica o hipoecoica, distensible, compresible y desplazable con la presión de la sonda, sin señal Doppler significativa.
• Sinovitis activa: engrosamiento sinovial hipoecoico, no compresible, que puede mostrar señal Doppler positiva reflejo de la actividad inflamatoria.
• Bursitis: distensión anecoica o hipoecoica de una bursa (subacromial-subdeltoidea, trocantérea, prepatelar, entre otras), habitualmente asociada a patología tendinosa o friccional adyacente.
• Quistes o gangliones: imágenes anecoicas bien delimitadas, en ocasiones tabicadas, con refuerzo acústico posterior; frecuentes en el dorso de la muñeca o el hueco poplíteo (quiste de Baker).

La exploración dinámica añade valor diagnóstico: comprimir suavemente la bursa o el quiste con la sonda y observar su compresibilidad, o movilizar activamente la articulación mientras se visualiza el receso sinovial, permite diferenciar mejor estas entidades que una imagen estática aislada.

10. IDENTIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA NERVIOSA PERIFÉRICA

La ecografía de alta resolución permite visualizar los nervios periféricos y estudiar los síndromes de atrapamiento, una de las aplicaciones más consolidadas de esta técnica en fisioterapia, especialmente en el ámbito de la terapia manual y la fisioterapia neurológica.

En una zona de atrapamiento (por ejemplo, el nervio mediano en el túnel del carpo, el nervio cubital en el túnel cubital, el nervio ciático a su paso por la región subglútea, o el nervio fibular común en el cuello del peroné), el nervio suele mostrar de forma proximal al punto de compresión un aumento de su área de sección transversal, con pérdida o borramiento del patrón fascicular normal en «panal de abeja», como consecuencia del edema y la congestión del tejido conectivo intraneural.

Este tipo de valoración complementa los test neurodinámicos y las pruebas de provocación manual (como el signo de Tinel o el test de Phalen en el síndrome del túnel carpiano), aportando un dato estructural objetivo que ayuda a fundamentar el diagnóstico de fisioterapia y a monitorizar la respuesta al tratamiento conservador.

11. APLICACIONES TERAPÉUTICAS GUIADAS POR ECOGRAFÍA EN FISIOTERAPIA

Más allá de su valor en la evaluación, la ecografía se ha consolidado como herramienta de apoyo directo a la intervención terapéutica del fisioterapeuta, con dos grandes líneas de aplicación.

En primer lugar, el biofeedback ecográfico en tiempo real: visualizar la contracción de la musculatura profunda (por ejemplo, transverso del abdomen, multífidos lumbares o suelo pélvico) durante el ejercicio activo permite al paciente corregir el patrón de activación motora de forma inmediata, siendo especialmente útil en el dolor lumbopélvico crónico y en la reeducación del control motor.

La ecografía torácica, aplicable al diafragma y a la musculatura respiratoria accesoria, permite valorar de forma estática y dinámica su funcionalidad, su respuesta al entrenamiento o a la asistencia ventilatoria, y la evolución de procesos como la atelectasia, ampliando el campo de aplicación de la ecografía funcional a la fisioterapia respiratoria dentro del SSPA.

En todos los casos, la ecografía también cumple una función de reevaluación objetiva: comparar la imagen de la estructura tratada a lo largo de las sesiones permite correlacionar los cambios estructurales con la mejoría clínica, replantear la pauta de tratamiento si no se alcanzan los objetivos, o fundamentar el alta fisioterápica.

12. LA ECOGRAFÍA EN LAS FUNCIONES DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS

Dentro del Servicio Andaluz de Salud, la ecografía musculoesquelética se integra progresivamente en las unidades de fisioterapia de atención primaria, en las unidades de rehabilitación y traumatología, y en los servicios de fisioterapia deportiva, como una herramienta más del proceso de atención fisioterapéutica, siempre dentro de un modelo de trabajo en equipo interdisciplinar con medicina rehabilitadora, traumatología y radiología.

• Aportar información objetiva que sustente el diagnóstico de fisioterapia y la planificación del tratamiento.
• Registrar los hallazgos y la evolución del tratamiento en la historia clínica digital, favoreciendo la continuidad asistencial.
• Detectar signos de alarma (banderas rojas) y derivar de forma ágil al profesional médico correspondiente cuando el hallazgo exceda las competencias del fisioterapeuta.
• Aplicar la ecografía como guía en técnicas invasivas seguras y precisas, y como biofeedback para mejorar la adherencia y la calidad del ejercicio terapéutico.
• Mantener una formación continuada específica y acreditada, dado que la competencia en ecografía no forma parte, por sí sola, del plan de estudios generalista y requiere práctica supervisada.

En definitiva, la incorporación de la ecografía al ejercicio profesional ha transformado en los últimos años la práctica de la fisioterapia musculoesquelética en el ámbito público, aumentando la objetividad de la valoración, la seguridad de las técnicas invasivas y la calidad de la información que se traslada tanto al paciente como al resto del equipo asistencial.