Tema 25: Los Sistemas de Registro Sanitario Asistencial. Documentación Clínica, DIRAYA y BDU

1. Los Sistemas de Registro Sanitario Asistencial: Concepto y Finalidad

Los sistemas de registro sanitario asistencial son el conjunto de estructuras, procedimientos y aplicaciones informáticas que permiten registrar, almacenar, organizar y recuperar información relativa a la atención sanitaria prestada a los ciudadanos.

1.1. Definición y ámbito de aplicación

Un sistema de registro sanitario asistencial es un instrumento de información estructurada que permite:

• Registrar datos de identificación del usuario/paciente.
• Documentar actos asistenciales (consultas, pruebas diagnósticas, tratamientos).
• Facilitar continuidad asistencial entre niveles y centros.
• Garantizar trazabilidad y calidad de la atención.
• Cumplir obligaciones legales de documentación y protección de datos.
• Servir como fuente de información para auditoría, evaluación y mejora.

1.2. Principios fundamentales de los sistemas de registro

Los sistemas de registro sanitario en el SAS se rigen por estos principios:

• Integración: Todos los centros del SAS (atención primaria, hospitales, servicios centrales) utilizan plataformas compatibles y comparten información de usuarios.
• Confidencialidad: Acceso restringido mediante autenticación y autorización. Solo personal autorizado accede según su rol.
• Exactitud: Los datos registrados deben ser completos, precisos y actualizados.
• Seguridad: Protección ante accesos no autorizados, pérdida de datos o corrupción de información.
• Accesibilidad: Información disponible cuando y donde sea necesaria, respetando confidencialidad.
• Durabilidad: Los documentos se conservan según normativa legal (mínimo 5 años en historias clínicas).

2. Técnicas de Gestión y Control de Archivo y Documentación Clínica

2.1. Concepto de documentación clínica

La documentación clínica comprende el conjunto de escritos, anotaciones, pruebas, informes y datos que forman parte del registro médico y enfermero de cada paciente. En el SAS, la documentación clínica puede ser:

• En papel: Hoja de problemas, gráficos de constantes, recetas, informes de derivación.
• Digital: Anotaciones en DIRAYA, datos de laboratorio, informes radiológicos, estudios de imagen.
• Mixta: Combinación de soportes en transición hacia sistemas totalmente digitales.

2.2. Fases de gestión de la documentación clínica

El ciclo de vida de la documentación clínica comprende:

2.3. Técnicas de clasificación y ordenación de documentación clínica

La documentación clínica dentro de cada historia se organiza según criterios de clasificación para facilitar acceso e interpretación:

Clasificación por secciones

Estructura típica de una historia clínica en atención primaria:

1. DATOS ADMINISTRATIVOS
   - Identificación del usuario
   - Tarjeta Sanitaria
   - Datos de cobertura
   - Filiación familiar

2. ANTECEDENTES PERSONALES
   - Alergias y reacciones adversas
   - Antecedentes médicos y quirúrgicos
   - Medicación habitual

3. PROBLEMAS DE SALUD
   - Listado de problemas activos e inactivos
   - Criterios diagnósticos
   - Fecha de inicio

4. VISITAS Y CONSULTAS
   - Notas de enfermería
   - Notas médicas
   - Procedimientos realizados
   - Ordenadas cronológicamente (más reciente al inicio)

5. RESULTADOS DE PRUEBAS
   - Analíticas
   - Radiología
   - Electrocardiogramas
   - Otras exploraciones

6. PLANES Y COORDINACIÓN
   - Derivaciones a especialista
   - Informes de interconsulta
   - Derivaciones a hospital

7. DOCUMENTACIÓN ADMINISTRATIVA
   - Consentimientos informados
   - Autorizaciones
   - Registros especiales (trasplantes, voluntades vitales)

2.4. Criterios de conservación de documentación clínica

Plazo mínimo de conservación: Según la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, la documentación clínica se conservará durante un mínimo de cinco años desde el alta del paciente, con excepciones:

• Menores de edad: Hasta la mayoría de edad + 5 años o 5 años desde la mayoría, lo que sea más largo.
• Pediatría: 5 años desde la mayoría de edad del niño.
• Casos de litigio: Se conservan mientras puedan tener relevancia legal.
• Documentación de quirófano: Mínimo 10 años en algunos casos.

3. DIRAYA: Sistema de Información de Atención Primaria del SAS

3.1. Concepto y ámbito de aplicación

DIRAYA (Digitalización de la Historia Clínica de Atención Primaria) es la aplicación de gestión de la historia clínica digital del Servicio Andaluz de Salud. Es el sistema de información principal en atención primaria (centros de salud, consultorios, unidades de urgencias extrahospitalarias).

DIRAYA permite:

• Registro de datos administrativos y clínicos del usuario.
• Gestión de citas y agendas.
• Prescripción electrónica de fármacos e incapacidades.
• Solicitud de pruebas diagnósticas.
• Envío de derivaciones a especialista.
• Consulta de resultados de laboratorio y radiología.
• Recepción de informes de atención hospitalaria.
• Comunicación entre profesionales de distintos centros.

3.2. Estructura general de DIRAYA

DIRAYA se organiza en módulos funcionales:

3.3. Acceso y permisos en DIRAYA

Como Auxiliar Administrativo/a, tu acceso a DIRAYA será limitado y controlado:

• Módulo Gestión Administrativa: Acceso completo para gestionar datos de afiliación, cambios de domicilio, altas y bajas.
• Módulo Agenda: Acceso completo para gestión de citas y espacios.
• Módulo Pruebas Diagnósticas: Acceso parcial para seguimiento administrativo (estado de solicitud, disponibilidad de resultados).
• Módulo Atención Clínica: Acceso restringido a lectura solo de información administrativa (con restricciones de confidencialidad).
• Módulos de Prescripción y Clínicos: Sin acceso (solo profesionales sanitarios habilitados).

3.4. Integración de DIRAYA con otros sistemas

DIRAYA está integrada con:

• Servicio Andaluz de Recetas Electrónicas (SARE): Las prescripciones en DIRAYA se transmiten automáticamente a farmacias.
• Sistemas de laboratorio hospitalario: Los resultados se reciben y visualizan en DIRAYA.
• Cita Previa Web (plataforma ciudadana): Los usuarios piden cita a través de web, que se refleja en agenda DIRAYA.
• Carpeta Ciudadana: Acceso del usuario a su información: resultados, recetas, derivaciones.
• Sistema Unificado de Recursos (SUR): Datos de personal, calendario laboral, permisos.

4. La Tarjeta Sanitaria Individual

4.1. Concepto y finalidad

La Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) es el documento de identificación que acredita la condición de usuario del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Es obligatoria para acceder a prestaciones sanitarias en el SAS.

Finalidades principales:

• Identificación unívoca del usuario en todo el sistema sanitario andaluz.
• Acreditación de derechos sanitarios.
• Soporte para registros clínicos digitales (vinculación DIRAYA, BDU).
• Facilitar continuidad asistencial entre centros.
• Base para cobertura de farmacia, transporte, ortopedia, etc.

4.2. Estructura y contenido de la Tarjeta Sanitaria

La TSI es un documento de plástico con microchip (desde 2008). Contiene:

4.3. Emisión, renovación y caducidad de la TSI

Plazo de validez: La Tarjeta Sanitaria tiene validez de 5 años para menores y hasta los 100 años para adultos (o renovación a los 5 años si consta cambio de datos).

Procedimiento de expedición:

• Usuario presenta solicitud en Gerencia de Atención Primaria o centro de salud.
• Se requiere DNI/NIE original, empadronamiento actual.
• Toma de datos filiación, foto y datos biométricos.
• Impresión de tarjeta (puede tardar 1-3 semanas).
• Notificación de disponibilidad al usuario.

Renovación: Se realiza cuando expira la validez o cuando hay cambios de datos esenciales (nombre, domicilio, cambio de centro adscrito).

4.4. Vinculación de la TSI con DIRAYA y la Historia Digital

La Tarjeta Sanitaria es el identificador maestro que vincula al usuario con:

• Historia clínica digital en DIRAYA: Cada número de TSI corresponde a una historia única.
• Base de Datos de Usuarios (BDU): Registro centralizado de población afiliada.
• Servicios digitales de Carpeta Ciudadana: El usuario accede a su información con número de TSI + contraseña.
• Prescripciones electrónicas (SARE): Las recetas se vinculan al número de TSI.

5. Historia Digital de Salud del Ciudadano

5.1. Concepto y componentes

La Historia Digital de Salud del Ciudadano es el conjunto de información clínica y administrativa del usuario disponible digitalmente en el SAS. Incluye datos de:

• Atención Primaria: Datos de DIRAYA (consultas, diagnósticos, prescripciones).
• Atención Especializada (Hospital): Diagnósticos, intervenciones, altas hospitalarias, pruebas de laboratorio e imagen.
• Urgencias: Atenciones en servicios de urgencias hospitalarios y extrahospitalarios.
• Registros especiales: Reacciones adversas, alergias, trasplantes, voluntades vitales.
• Datos administrativos: Cobertura sanitaria, centro de adscripción, profesional de referencia.

5.2. Acceso y visualización de la Historia Digital

La Historia Digital es accesible por:

• Profesionales sanitarios autorizados: A través de DIRAYA, OMI-AP (sistemas hospitalarios), desde cualquier centro del SAS con autenticación de red.
• El ciudadano: A través de Carpeta Ciudadana (plataforma web/app) con TSI + contraseña o certificado digital.
• Trabajadores administrativos autorizados: Consulta de datos administrativos restringida según rol y necesidad funcional.

5.3. Confidencialidad y acceso controlado

El acceso a la Historia Digital está protegido por:

• Autenticación fuerte: Usuario/contraseña con dos factores (SMS, correo, app).
• Control de acceso basado en roles (RBAC): Cada usuario ve solo información autorizada según su función.
• Auditoría de accesos: Todo acceso queda registrado (quién, qué información, cuándo).
• Enkriptación de datos: Información en tránsito y en reposo protegida criptográficamente.
• Derecho a denegar acceso: El ciudadano puede restringir acceso de determinados profesionales (excepción: urgencias vitales).

6. Base de Datos de Usuarios (BDU)

6.1. Concepto y utilidad

La Base de Datos de Usuarios (BDU) es un registro centralizado de toda la población con derecho a asistencia sanitaria en Andalucía. Es el sistema que identifica a cada usuario en el SAS de forma única.

Utilidades de la BDU:

• Identificación unívoca de cada usuario con número de TSI.
• Datos de afiliación: NIF, nombre, domicilio, teléfono, correo.
• Información de cobertura sanitaria y derechos asistenciales.
• Centro de salud adscrito (atención primaria de referencia).
• Profesional de referencia (médico/a de familia).
• Estado de vigencia del derecho a prestaciones (activo, suspendido, cauducado).
• Datos de contacto y localización para notificaciones.

6.2. Gestión de cambios en la BDU

La BDU se actualiza automáticamente o manualmente con cambios en:

6.3. Interfaz de consulta: acceso a la BDU desde DIRAYA

Como Auxiliar Administrativo/a, accedes a datos de la BDU a través de DIRAYA, módulo Gestión Administrativa:

• Búsqueda de usuario por número de TSI o NIF.
• Consulta de datos: nombre, domicilio, centro adscrito, profesional referencia.
• Visualización de cambios históricos (auditoría de cambios).
• Edición de datos con permisos restringidos (solo determinados campos).
• Gestión de coberturas: visualización de pólizas, derechos, fecha de vigencia.

7. Aplicación Práctica en el SAS: Supuestos de Trabajo Real

Supuesto 1: Gestión de cambio de centro de salud

Situación: Una ciudadana, Mª José García López (TSI: 1234567890/AB) llama al centro de salud informando que se ha mudado de domicilio (nueva dirección: Calle Nueva, 25). Quiere cambiar de centro de salud al que le queda más cercano (Centro de Salud de El Viso).

Procedimiento como Auxiliar Administrativo/a:

1. Verificas datos de la usuaria en DIRAYA (módulo Gestión Administrativa): consultas TSI, nombre, domicilio actual, centro actual.
2. Compruebas en BDU que la usuaria está activa con cobertura vigente.
3. Solicitas justificante de cambio de domicilio (cédula de padrón actualizada o documento equivalente).
4. Actualizas en DIRAYA el nuevo domicilio: entras en el registro del usuario, seleccionas «Editar datos», cambias dirección.
5. Realizas solicitud de cambio de centro de salud. En DIRAYA: módulo Gestión Administrativa → Cambio de centro → seleccionas Centro de Salud El Viso.
6. El sistema genera notificación al nuevo centro de salud.
7. La Tarjeta Sanitaria se actualiza en próxima renovación (o a petición).
8. Informas a la usuaria que el cambio está realizado y puede solicitar cita en su nuevo centro.
9. Guardas documentación acreditativa del cambio (cédula de padrón) en expediente administrativo.

Supuesto 2: Solicitud de rectificación de datos clínicos ante error detectado

Situación: Un paciente, Juan Rodríguez (TSI: 9876543210/CD), llama diciendo que en su historia de DIRAYA aparece un diagnóstico de «Diabetes tipo 1» que nunca le han diagnosticado. Quiere que se corrija.

Procedimiento:

1. Tomas datos del paciente y el error reportado.
2. No debes editar datos clínicos directamente. Consultas con el médico/a del paciente o enfermero/a responsable.
3. Informas que el error debe ser corregido por profesional clínico (médico/a que realizó el registro).
4. Documentas la incidencia en un registro de incidencias o ticket de soporte técnico.
5. El médico/a accede a DIRAYA y corrige la entrada con una anotación de corrección/anulación (auditoría).
6. Se notifica al paciente que el error ha sido corregido.
7. Cierras la incidencia con documentación de la acción realizada.

Supuesto 3: Gestión de acceso a Historia Digital por Carpeta Ciudadana

Situación: Una usuaria, Ana Fernández (TSI: 5555666777/EF), quiere acceder a Carpeta Ciudadana pero olvidó su contraseña. Llama al centro pidiendo ayuda.

Procedimiento:

1. Verificas identidad: pides TSI, nombre completo y fecha de nacimiento.
2. Confirmas que la usuaria está registrada en Carpeta Ciudadana.
3. Indicas que puede realizar «Olvido de contraseña» en el acceso a Carpeta.
4. La plataforma enviará enlace de recuperación a correo o SMS registrado.
5. Si la usuaria no tiene correo/teléfono actualizados, solicitas que venga al centro para actualizar datos de contacto.
6. Actualizas en DIRAYA (módulo Gestión Administrativa) el email/teléfono de la usuaria.
7. Informas que ya puede usar Carpeta Ciudadana para acceder a su Historia Digital, resultados, recetas, derivaciones.

8. Errores Frecuentes en la Gestión de Documentación Clínica

• Error 1: Editar datos clínicos sin ser profesional sanitario. Consecuencia: invalidación de registro, posible falta disciplinaria.
• Error 2: Acceder a historias clínicas sin justificación laboral. Consecuencia: violación de confidencialidad, posible despido.
• Error 3: Confundir plazo de conservación de 5 años «desde el alta» con «desde la consulta». Consecuencia: destrucción prematura de documentación necesaria.
• Error 4: Asumir que cambios en BDU se actualizan automáticamente en DIRAYA sin validación. Realidad: a veces hay desfase; hay que verificar.
• Error 5: No verificar confidencialidad de accesos. Realidad: todos tus accesos quedan auditados; acceso indebido es falta grave.

9. Esquema Jerárquico del Tema 25

TEMA 25: SISTEMAS DE REGISTRO SANITARIO ASISTENCIAL
│
├─ 1. SISTEMAS DE REGISTRO SANITARIO ASISTENCIAL
│  ├─ 1.1. Definición y ámbito
│  └─ 1.2. Principios (integración, confidencialidad, exactitud, seguridad)
│
├─ 2. TÉCNICAS DE GESTIÓN DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
│  ├─ 2.1. Concepto de documentación clínica
│  ├─ 2.2. Fases (generación, captura, organización, conservación, acceso)
│  ├─ 2.3. Clasificación y ordenación por secciones
│  └─ 2.4. Plazos de conservación (mínimo 5 años desde alta)
│
├─ 3. DIRAYA
│  ├─ 3.1. Concepto (historia clínica digital AP)
│  ├─ 3.2. Módulos (gestión administrativa, agenda, atención, recetas, pruebas, derivaciones)
│  ├─ 3.3. Acceso y permisos por rol
│  └─ 3.4. Integración (SARE, BDU, Carpeta Ciudadana, SUR)
│
├─ 4. TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
│  ├─ 4.1. Concepto y finalidad
│  ├─ 4.2. Estructura y contenido
│  ├─ 4.3. Plazo de validez (5 años) y renovación
│  └─ 4.4. Vinculación con DIRAYA y BDU
│
├─ 5. HISTORIA DIGITAL DE SALUD DEL CIUDADANO
│  ├─ 5.1. Concepto y componentes
│  ├─ 5.2. Acceso (profesionales, ciudadano, administrativos)
│  └─ 5.3. Confidencialidad y control de acceso
│
├─ 6. BASE DE DATOS DE USUARIOS (BDU)
│  ├─ 6.1. Concepto y registro centralizado
│  ├─ 6.2. Gestión de cambios (domicilio, centro, profesional, cobertura)
│  └─ 6.3. Acceso desde DIRAYA
│
└─ 7. APLICACIÓN PRÁCTICA
   ├─ Supuesto 1: Cambio de centro de salud
   ├─ Supuesto 2: Corrección de datos clínicos
   └─ Supuesto 3: Acceso a Carpeta Ciudadana

Referencias Normativas

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Especialmente: conservación de documentación (5 años mínimo desde alta).
• Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Derechos y deberes sanitarios fundamentales.
• Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (RGPD y LORG). Protección de datos personales, especialmente datos de salud.
• Decreto 200/2012, de 28 de agosto, por el que se regula la Tarjeta Sanitaria Individual de Andalucía. Normativa andaluza sobre TSI.
• Orden de la Consejería de Salud por la que se regulan sistemas de información sanitaria del SAS. Regulación de DIRAYA, BDU, sistemas integrados.
• Manual de estilo SAS (consulta en intranet o web SAS): pautas de comunicación, confi­dencialidad, trato al ciudadano.

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