1. SISTEMAS DE INFORMACIÓN SANITARIA: CONCEPTO, FUNCIONES Y PRINCIPIOS

Un sistema de información sanitario no debe identificarse exclusivamente con un programa informático. Es un conjunto organizado de personas, procedimientos, datos, normas, tecnologías y mecanismos de comunicación destinado a recoger, registrar, procesar, almacenar, recuperar, transmitir y explotar información relacionada con la salud. Su finalidad es convertir el dato generado durante la asistencia en información útil para la atención individual, la continuidad de cuidados, la gestión de los servicios, la planificación sanitaria, la salud pública, la evaluación de resultados y, bajo las garantías legales correspondientes, la investigación y la docencia.

En la práctica enfermera esta definición adquiere una trascendencia inmediata. Una valoración funcional, una alergia, una escala de riesgo, un diagnóstico enfermero, la presencia de una herida, una intervención, una administración de medicación o un informe de continuidad de cuidados no son meras anotaciones. Son elementos de información clínica que pueden condicionar decisiones posteriores y que deben quedar registrados de forma comprensible, recuperable, cronológica y vinculada inequívocamente a la persona atendida y al profesional que realizó la actuación.

La utilidad del sistema depende de varias propiedades. La primera es la calidad del dato: un sistema técnicamente perfecto produce información defectuosa si se alimenta con registros incompletos, ambiguos, duplicados o incorrectos. La segunda es la disponibilidad: la información relevante debe estar accesible cuando se necesita. La tercera es la integridad, es decir, que los datos no se alteren de manera no autorizada y que pueda conocerse su procedencia. La cuarta es la confidencialidad, que limita el conocimiento de la información a quienes estén legítimamente autorizados. Y la quinta es la interoperabilidad, que permite que aplicaciones diferentes intercambien datos conservando su significado.

Conviene diferenciar tres conceptos. El dato es la representación elemental de un hecho: por ejemplo, una temperatura de 39,1 °C. La información aparece cuando ese dato se contextualiza: temperatura de 39,1 °C registrada a una hora determinada en un paciente concreto. El conocimiento surge al integrar esa información con el resto de la situación clínica y utilizarla para adoptar una decisión. Los sistemas sanitarios modernos intentan avanzar desde el mero almacenamiento de datos hacia sistemas capaces de presentar la información relevante de manera ordenada y favorecer decisiones seguras.

Las funciones de los sistemas de información sanitarios son múltiples. La función asistencial sostiene la historia clínica y la continuidad del proceso. La función organizativa permite gestionar agendas, hospitalizaciones, circuitos, camas, quirófanos, citaciones o recursos. La función de gestión y evaluación genera indicadores de actividad, calidad, eficiencia y resultados. La función epidemiológica permite conocer morbilidad, utilización de servicios y patrones poblacionales. Finalmente, los datos pueden emplearse secundariamente para investigación, docencia, planificación o inspección cuando exista habilitación jurídica y se respeten las garantías aplicables.

La digitalización aporta ventajas evidentes, pero también modifica el perfil de riesgo. Una historia en papel podía perderse o ser consultada indebidamente; una historia electrónica puede ser accesible desde numerosos puntos y su difusión no autorizada puede afectar simultáneamente a gran cantidad de información. Por ello, el acceso digital exige identificación del profesional, perfiles y permisos, registro de accesos, trazabilidad, medidas técnicas de seguridad y una cultura profesional basada en el principio de que la posibilidad técnica de consultar información no equivale a legitimación para hacerlo.

2. DEL DATO CLÍNICO A LA INFORMACIÓN COMPARTIDA: NORMALIZACIÓN, INTEROPERABILIDAD Y SEGURIDAD

La historia clínica electrónica solo alcanza todo su valor cuando la información puede ser entendida y reutilizada fuera del lugar exacto donde se generó. Para conseguirlo son necesarios varios niveles de normalización. En primer lugar se requiere una identificación inequívoca de las personas. En Andalucía esta función se apoya esencialmente en la Base de Datos de Usuarios y en el Número Único de Historia de Salud de Andalucía. Sin una identificación común, un mismo ciudadano podría aparecer como varias personas distintas o, todavía más grave, podrían mezclarse datos pertenecientes a personas diferentes.

En segundo lugar se necesita normalización semántica. Dos profesionales pueden expresar una misma situación con palabras diferentes. Para utilizar la información de forma agregada, compararla o intercambiarla, es preciso recurrir a terminologías, clasificaciones y catálogos comunes. De ahí la importancia que el temario concede a la CIE para diagnósticos y procedimientos y a los lenguajes enfermeros NANDA-I, NOC y NIC para la estructuración del proceso de cuidados.

En tercer lugar aparece la interoperabilidad. No consiste simplemente en enviar información de un ordenador a otro. Un sistema es realmente interoperable cuando las aplicaciones intercambian información de forma que el receptor puede interpretarla adecuadamente y utilizarla sin perder su significado clínico. Por ello se habla habitualmente de interoperabilidad técnica, sintáctica, semántica y organizativa. La interoperabilidad técnica permite la conexión; la sintáctica fija cómo se estructura el mensaje; la semántica asegura un significado común; y la organizativa exige que procesos, responsabilidades y circuitos sean compatibles.

Esta lógica explica la arquitectura de Diraya. El objetivo no es mantener una colección de programas aislados para Atención Primaria, hospitalización, urgencias, enfermería, prescripción o gestión administrativa. El valor reside precisamente en que esos componentes comparten información sobre un mismo ciudadano. La documentación actual del SAS describe Diraya como el sistema integrado de gestión e información para la atención sanitaria y como soporte de la historia clínica electrónica del SSPA.

En cuarto lugar, toda información clínica necesita un contexto. Debe conocerse quién la registró, cuándo, en qué episodio, con qué alcance y, cuando proceda, qué modificaciones posteriores se realizaron. La trazabilidad permite reconstruir una secuencia de acciones: quién consultó, introdujo o modificó determinada información. Esta propiedad tiene valor clínico, organizativo, jurídico y de seguridad.

Por último, la interoperabilidad nunca puede confundirse con apertura indiscriminada. Compartir información exige aplicar simultáneamente los principios de confidencialidad, integridad, disponibilidad, autenticidad y trazabilidad. Un profesional debe disponer de la información que necesita para desempeñar su función, pero no de un acceso ilimitado motivado por curiosidad, relación personal, parentesco, interés mediático o cualquier finalidad ajena a la actividad legítima que justifica el tratamiento.

Para enfermería, la normalización tiene una consecuencia especialmente relevante: transforma el cuidado en información estructurada. Si el sistema recoge de manera normalizada valoración, diagnósticos, resultados, intervenciones y evolución, los cuidados son visibles, transmisibles y evaluables. Si se limitan a notas narrativas heterogéneas, se dificulta la continuidad asistencial y la explotación de resultados. Por eso los módulos de cuidados incorporan instrumentos estructurados sin eliminar la necesidad de juicio clínico.

También es esencial distinguir registro clínico de clasificación estadística. El profesional documenta lo que ocurre en la asistencia; posteriormente determinados datos se codifican o agrupan con finalidades de gestión, planificación, comparación o financiación. El CMBD/RAE-CMBD y los GRD representan precisamente este segundo nivel de explotación. No sustituyen a la historia clínica completa.

3. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: HISTORIA DE SALUD DE ATENCIÓN PRIMARIA

Atención Primaria posee características que condicionan su sistema de información. Es el nivel asistencial donde se mantiene una relación longitudinal con la población, se registran problemas agudos y crónicos, actividades preventivas, vacunaciones, atención domiciliaria, seguimiento familiar, prescripción, incapacidad temporal, resultados de pruebas y múltiples intervenciones enfermeras. El sistema debe permitir recuperar esa información a lo largo del tiempo y compartir los elementos relevantes con otros dispositivos asistenciales.

En el marco de Diraya, la Historia de Salud de Atención Primaria (HSAP) constituye la estación de trabajo de los profesionales de Atención Primaria. La documentación actual de ayudaDIGITAL la describe como centro de los datos básicos del ciudadano dentro del proyecto de historia clínica de Andalucía. Integra los contactos asistenciales generados por los profesionales de Atención Primaria y datos básicos que después se comparten con otras estaciones de trabajo.

HSAP permite consultar y registrar información relacionada con datos administrativos, procesos asistenciales, alergias y contraindicaciones, problemas de salud, antecedentes personales y familiares, aspectos sociales y familiares, contactos asistenciales y otros elementos clínicos. Se integra además con servicios y aplicaciones relacionados con citación, prescripción, incapacidad temporal, laboratorio, pruebas diagnósticas y otros componentes del ecosistema Diraya.

Para la enfermera de familia, el valor del sistema no reside únicamente en acceder a antecedentes. La historia electrónica permite una visión longitudinal: conocer qué ocurrió en consultas previas, qué objetivos de cuidados estaban establecidos, qué escalas se utilizaron, qué educación sanitaria se realizó, qué problemas continúan activos o cómo ha evolucionado un proceso crónico. Esta continuidad informativa es esencial en diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, fragilidad, dependencia, heridas crónicas, atención domiciliaria, salud infantil, embarazo, vacunación o seguimiento de cuidadores.

La información estructurada permite además realizar búsquedas y generar indicadores poblacionales, siempre dentro de los usos permitidos. Una consulta clínica individual se transforma así, cuando los datos se explotan legítimamente de forma agregada, en información sobre cobertura de programas, prevalencia de determinados problemas, actividad, seguimiento de pacientes o resultados. Por ello, la calidad del registro tiene consecuencias que van más allá del episodio asistencial concreto.

La atención domiciliaria muestra especialmente la importancia de este modelo. Un paciente dependiente puede recibir atención de su enfermera de familia, enfermera gestora de casos, medicina de familia, urgencias, hospital y otros dispositivos. Si cada profesional mantiene información independiente, aumenta el riesgo de duplicidades y contradicciones. La historia compartida pretende reducir esa fragmentación y favorecer que la información relevante acompañe al ciudadano durante las transiciones asistenciales.

Debe evitarse, sin embargo, un error conceptual frecuente: el sistema de información no sustituye al proceso clínico. Un formulario, una escala o un plan preconfigurado ayudan a estructurar el registro, pero no sustituyen la valoración individual. La enfermera debe comprobar la pertinencia de la información, actualizarla, eliminar errores cuando proceda mediante los mecanismos previstos y registrar los cambios clínicos relevantes. Una alerta desactualizada o un diagnóstico mantenido sin reevaluación puede inducir decisiones erróneas.

Atención Primaria utiliza además la información generada en otros niveles. Informes de urgencias, altas hospitalarias, pruebas, tratamientos o determinadas actuaciones especializadas pueden incorporarse al entorno de historia del ciudadano. La dirección es bidireccional: los profesionales hospitalarios también necesitan antecedentes, medicación, alergias y otros datos generados en AP. La continuidad asistencial se materializa, por tanto, en la capacidad de que ambos niveles compartan información útil.

4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ATENCIÓN HOSPITALARIA

La atención hospitalaria genera un volumen y una diversidad de información especialmente elevados. En un mismo episodio pueden participar admisión, urgencias, unidades de hospitalización, consultas externas, quirófano, hospital de día, laboratorio, radiodiagnóstico, farmacia, enfermería, medicina, rehabilitación y numerosos servicios de soporte. Por ello, el sistema de información hospitalario debe resolver tanto problemas clínicos como administrativos y logísticos.

Tradicionalmente los hospitales desarrollaron aplicaciones departamentales independientes: laboratorio, radiología, farmacia, admisión o archivo. El principal problema de ese enfoque era la fragmentación. La arquitectura moderna busca integrar esos componentes alrededor de una historia de salud compartida y de identificadores comunes. En Andalucía esta integración se articula dentro del ecosistema Diraya.

La información hospitalaria puede agruparse funcionalmente en varios bloques. El primero es el administrativo-asistencial: identificación, admisión, ingreso, alta, movimientos, ubicación, citas o episodios. El segundo es el clínico: anamnesis, exploraciones, diagnósticos, evolución, solicitudes, resultados e informes. El tercero corresponde específicamente a cuidados: valoración enfermera, escalas, diagnósticos, resultados esperados, intervenciones, actividades, constantes, heridas y continuidad de cuidados. A ellos se añaden información de pruebas diagnósticas, medicación, actividad quirúrgica y numerosos subsistemas.

Un aspecto central es que el episodio hospitalario no debe concebirse como una isla. La hospitalización comienza con información previa y termina generando información que debe quedar disponible después del alta. Para enfermería, el informe de alta y continuidad de cuidados resulta especialmente importante: permite que el profesional que continúa la atención conozca problemas activos, necesidades, dispositivos, heridas, educación realizada, dependencia, riesgos y cuidados que requieren seguimiento.

La gestión hospitalaria utiliza además datos derivados para evaluar actividad y complejidad. Aquí aparecen el CMBD/RAE-CMBD y los GRD. La historia clínica describe la asistencia individual; la codificación de diagnósticos y procedimientos permite obtener un conjunto normalizado de información; y los sistemas de agrupación clasifican episodios con características clínicas y consumo de recursos comparables. Son niveles diferentes de información y no deben confundirse.

En los sistemas hospitalarios es especialmente importante la consistencia entre módulos. Si una alergia se registra en un punto, su valor aumenta cuando puede ser utilizada por otras aplicaciones que la necesiten. Si los profesionales repiten manualmente la misma información en varios subsistemas independientes, aumentan el trabajo y el riesgo de discordancias. La arquitectura integrada persigue el principio de registrar el dato en el lugar adecuado y reutilizarlo posteriormente cuando sea pertinente.

También aumenta la necesidad de gobernanza de accesos. Un hospital cuenta con miles de profesionales y múltiples categorías. Los permisos no pueden concederse de forma indiferenciada. Deben relacionarse con funciones y perfiles: la información necesaria para una enfermera asistencial no coincide exactamente con la requerida por personal administrativo, profesionales de codificación, inspección o técnicos del sistema. La documentación actual de Diraya identifica MACO como elemento corporativo de gestión de operadores y perfiles.

La enfermera debe comprender este ecosistema porque su registro interactúa con el resto del proceso. Documentar correctamente una valoración, confirmar una administración, actualizar un dispositivo, registrar una herida o emitir un informe de continuidad no solo cumple una obligación documental: alimenta el sistema del que dependerán las decisiones posteriores de otros profesionales.

5. DIRAYA: ESTRUCTURA GENERAL E INTEGRACIÓN DE LA HISTORIA DE SALUD

Diraya es el sistema integrado de gestión e información para la atención sanitaria del Sistema Sanitario Público de Andalucía y constituye el soporte corporativo de la historia clínica electrónica. Su concepto fundamental es la integración: la información sanitaria de cada ciudadano debe poder estar disponible, en función de la necesidad asistencial y de los permisos correspondientes, en los distintos puntos donde sea atendido.

La arquitectura se apoya en componentes transversales y aplicaciones asistenciales. Entre los elementos básicos destacan la Base de Datos de Usuarios (BDU), que proporciona la identificación común del ciudadano; MACO, relacionado con la identificación de operadores, perfiles y autorizaciones profesionales; y los elementos de estructura organizativa necesarios para que aplicaciones y datos se vinculen a centros, unidades y recursos. Sobre esa base funcionan estaciones y módulos asistenciales de Atención Primaria y hospitalaria, prescripción, pruebas y otros servicios corporativos.

La BDU resuelve una condición previa a cualquier historia compartida: saber con certeza de quién es cada dato. El NUHSA actúa como identificador sanitario único en Andalucía. De esta forma, la información generada en distintos episodios puede vincularse a una misma persona. GADU es la aplicación utilizada para la gestión de la BDU y de los datos administrativos asociados.

MACO aborda el problema complementario: quién es el profesional que accede y qué funciones tiene autorizadas. En un sistema con múltiples aplicaciones y categorías profesionales, la autenticación no basta; es necesario aplicar perfiles y permisos. El profesional debe utilizar su propia identidad digital y no compartir credenciales. Esta regla es clínica y jurídicamente esencial porque las acciones quedan vinculadas al usuario autenticado.

En Atención Primaria, HSAP concentra buena parte del trabajo clínico longitudinal. En el hospital, la documentación institucional actual emplea principalmente la denominación Diraya Atención Hospitalaria (DAH), integrada por módulos interrelacionados. El temario oficial de la oposición conserva la expresión DAE, Diraya Atención Especializada. Para preparar el examen conviene reconocer ambas denominaciones y entender que remiten al entorno especializado/hospitalario de Diraya, aunque la documentación operativa actual del SAS utilice DAH.

El diseño integrado permite que los datos generados en un punto sean reutilizados en otros contextos cuando proceda. El objetivo no es copiar indiscriminadamente registros, sino mantener una historia coherente. La propia documentación de DAH destaca la interacción entre módulos y el principio de que la información se comparta entre ellos. En cuidados, por ejemplo, determinados informes generados desde ECC se replican en el árbol de historia de la Estación Clínica, lo que facilita que otros profesionales consulten la información sin necesitar acceder específicamente al módulo enfermero.

Diraya también facilita funciones orientadas al ciudadano. A través de ClicSalud+ y de la aplicación Salud Andalucía pueden consultarse determinados contenidos de salud y realizarse trámites. Debe distinguirse, sin embargo, la historia profesional completa del conjunto de información que se muestra al ciudadano en cada servicio: que una persona pueda consultar informes, resultados o vacunaciones no significa que el portal reproduzca todos y cada uno de los elementos internos de todas las aplicaciones asistenciales.

Otra característica fundamental es la trazabilidad. Los sistemas corporativos registran accesos y operaciones relevantes, lo que permite auditar el uso de la información. El ciudadano dispone además de mecanismos para ejercer derechos relacionados con su historia y solicitar información sobre accesos conforme a los procedimientos establecidos.

Desde el punto de vista del opositor, la mejor forma de recordar Diraya es pensar en tres preguntas: quién es el ciudadano, resuelto por BDU/NUHSA; quién es el profesional y qué puede hacer, resuelto mediante mecanismos como MACO y perfiles; y dónde se genera la información clínica, mediante estaciones y módulos asistenciales que comparten la historia de salud.

6. ARQUITECTURA DAE/DAH: DIRAYA ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y ATENCIÓN HOSPITALARIA

El epígrafe oficial denomina expresamente DAE, Diraya Atención Especializada, a la arquitectura del entorno especializado. Para estudiar con información actualizada debe añadirse una precisión: la documentación operativa vigente de ayudaDIGITAL utiliza de forma sistemática la denominación Diraya Atención Hospitalaria (DAH). No es aconsejable responder en un test que una de las dos expresiones «no existe» sin valorar el contexto: DAE figura en el temario oficial y DAH es la denominación actual utilizada para los módulos hospitalarios.

DAH se presenta institucionalmente como un conjunto de módulos relacionados que comparten información. Entre sus componentes se encuentran la Estación Clínica (EC), orientada fundamentalmente al registro clínico médico; la Estación Clínica de Cuidados (ECC), destinada al ámbito enfermero y a su grupo colaborador; la Estación de Gestión (EG); el módulo de urgencias hospitalarias; y Diraya Portal. Estos elementos intercambian información en lugar de constituir historias independientes.

La Estación Clínica permite registrar y consultar información clínica hospitalaria, generar informes y desarrollar flujos asistenciales adaptados a diferentes especialidades. La Estación de Gestión soporta funciones administrativas y organizativas vinculadas a procesos hospitalarios. ECC se ocupa específicamente del registro de cuidados. Urgencias hospitalarias dispone de su propio circuito, lo que explica que la documentación de ECC indique que su ámbito asistencial comprende el registro enfermero hospitalario excepto urgencias.

Esta última precisión tiene valor de examen. Decir que ECC es «el módulo de enfermería de todo el hospital sin excepciones» sería excesivo. La descripción institucional actual establece expresamente la salvedad del entorno de urgencias. El sistema puede compartir posteriormente información entre esos ámbitos, pero el punto de registro no es idéntico.

Un principio arquitectónico relevante es que los módulos compartan datos y eviten su duplicación innecesaria. Por ejemplo, los informes elaborados en ECC pueden aparecer en el árbol de historia de EC. Esto mejora la visibilidad de los cuidados y permite una historia interdisciplinar. El médico no necesita entrar en la misma pantalla de trabajo de enfermería para conocer un informe enfermero relevante; del mismo modo, la enfermera puede consultar la información clínica necesaria para planificar sus cuidados.

La arquitectura distingue también entre dato clínico y función profesional. Compartir un repositorio no significa que todos los perfiles puedan realizar todas las operaciones. Los profesionales reciben permisos mediante perfiles gestionados corporativamente. Un perfil determina las funciones a las que puede acceder. Esta separación favorece el principio de mínimo privilegio: cada usuario debe disponer de las capacidades necesarias para su trabajo, no de un permiso universal.

Desde el punto de vista asistencial, la ventaja esencial de DAH es la continuidad interna del episodio. El paciente puede pasar por consulta externa, pruebas, hospitalización, quirófano, hospital de día y alta. La información generada en cada fase debe contribuir a una representación coherente del proceso, reduciendo transcripciones, pérdidas de datos y registros contradictorios.

Enfermería ocupa una posición central porque mantiene contacto continuado con el paciente durante buena parte de la hospitalización. Sus registros alimentan decisiones relacionadas con seguridad, movilidad, nutrición, dolor, deterioro cutáneo, eliminación, dispositivos, riesgo de caídas, administración terapéutica, educación y preparación del alta. Por ello, ECC no debe estudiarse como una aplicación administrativa, sino como la traducción informática del proceso enfermero asistencial.

7. MÓDULO DE CUIDADOS: ESTACIÓN CLÍNICA DE CUIDADOS, ESTRUCTURA E INTERACCIONES

La Estación Clínica de Cuidados (ECC) es el componente de DAH destinado fundamentalmente al registro de enfermería en el ámbito asistencial hospitalario, con la excepción señalada del módulo específico de urgencias. La documentación institucional indica que es utilizada principalmente por enfermería y por profesionales colaboradores, entre ellos TCAE y matronas, de acuerdo con las funciones y perfiles configurados.

Su estructura reproduce las etapas esenciales del proceso enfermero. El primer componente es la valoración. ECC contempla valoración inicial y posteriores, y la documentación del SAS señala que pueden estructurarse sobre las necesidades de Virginia Henderson o los patrones funcionales de Marjory Gordon. No se trata únicamente de responder un formulario: la valoración identifica respuestas humanas, riesgos, capacidades y necesidades que servirán de fundamento para la planificación.

A la valoración general se añaden cuestionarios y escalas. Las escalas normalizadas mejoran la objetividad y permiten comparar evolución, pero nunca reemplazan el juicio clínico. Registrar una escala implica asegurarse de que se aplica al paciente adecuado, en el momento previsto y conforme a sus criterios. Una puntuación incorrectamente obtenida puede desencadenar un plan preventivo insuficiente o intervenciones innecesarias.

Otro bloque es el registro de heridas y lesiones, que permite documentar características relevantes y seguimiento. El valor de la herramienta aumenta cuando los registros seriados permiten evaluar evolución y compartir información entre profesionales. La descripción institucional señala la evolución de determinadas funcionalidades hacia versiones web, incluida la gestión de heridas.

La planificación de cuidados se apoya en las taxonomías NANDA-I, NIC y NOC. La lógica es clara: la valoración identifica respuestas o riesgos; el diagnóstico enfermero expresa el juicio clínico; NOC ayuda a definir y medir resultados; NIC estructura intervenciones. El sistema informático facilita utilizar ese lenguaje común, pero la selección debe responder a la situación real del paciente. Elegir diagnósticos o intervenciones de forma automática y acrítica desvirtúa el proceso enfermero.

ECC incluye además registro de constantes, agenda y actividades. El registro temporal de constantes permite visualizar tendencias; la agenda organiza actuaciones y ayuda a documentar su ejecución. Debe diferenciarse siempre entre una actividad planificada y una actividad realizada: el hecho de que una intervención aparezca en el plan no demuestra que se haya ejecutado. La trazabilidad exige registrar la actuación cuando realmente se produce.

El informe de alta y continuidad de cuidados constituye una de las salidas más importantes. Resume información enfermera necesaria para que el siguiente profesional pueda continuar la atención. Su valor es máximo en pacientes complejos: dependencia, heridas, ostomías, catéteres, riesgo de caídas, deterioro cognitivo, necesidad de educación sanitaria, apoyo al cuidador o coordinación con Atención Primaria.

ECC dispone asimismo de funcionalidades específicas para distintos contextos, como bloque quirúrgico, hospital de día y consultas externas. Esto evidencia que el registro enfermero no puede limitarse a la planta convencional de hospitalización. Los cuidados aparecen en múltiples escenarios y deben documentarse de acuerdo con las características del proceso asistencial.

La interacción con otros módulos es un principio esencial. Los informes de ECC se replican en el árbol de historia de la Estación Clínica, favoreciendo la consulta interdisciplinar. A su vez, el profesional de enfermería necesita información procedente de otras áreas para tomar decisiones. Este flujo bidireccional evita concebir el plan de cuidados como un documento aislado.

Por último, el acceso a ECC exige un perfil autorizado. La existencia de MACO y permisos específicos recuerda que los sistemas clínicos aplican control de acceso basado en funciones. Compartir información para atender al paciente no elimina el deber de confidencialidad ni autoriza consultas ajenas a la actividad profesional.

8. LENGUAJES ESTANDARIZADOS DE ENFERMERÍA: NANDA-I, NOC Y NIC

Los lenguajes normalizados de enfermería permiten expresar de manera estructurada tres elementos distintos del proceso: diagnósticos, resultados e intervenciones. La regla mnemotécnica más útil es NANDA-I = diagnóstico; NOC = resultado; NIC = intervención. Aunque se utilizan conjuntamente en los planes de cuidados, no son equivalentes ni intercambiables.

8.1. NANDA International

NANDA International (NANDA-I) mantiene una terminología estandarizada de diagnósticos enfermeros. Un diagnóstico enfermero representa un juicio clínico sobre respuestas humanas o vulnerabilidades de una persona, familia, grupo o comunidad que pueden ser abordadas mediante cuidados enfermeros. No debe confundirse con el diagnóstico médico: este identifica fundamentalmente una enfermedad o entidad patológica, mientras el diagnóstico enfermero expresa respuestas, necesidades o riesgos relevantes para la práctica enfermera.

La edición de referencia actualmente publicada es NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2024-2026, 13.ª edición. En una oposición debe evitarse memorizar como inmutables datos que pertenecen a una edición concreta, porque las taxonomías evolucionan. Sin embargo, el tribunal puede preguntar expresamente por su estructura.

La Taxonomía II utiliza ejes para construir o analizar las etiquetas diagnósticas. En el marco empleado por NANDA-I se consideran siete ejes: foco diagnóstico, sujeto del diagnóstico, juicio, localización, edad, tiempo y estado del diagnóstico. La edad corresponde al eje 5. Este dato tiene un interés especial porque fue preguntado expresamente por el SAS.

8.2. NOC: Nursing Outcomes Classification

NOC es la clasificación de resultados de enfermería. Proporciona un lenguaje normalizado para expresar estados, conductas, percepciones o respuestas del paciente susceptibles de valoración y seguimiento. Su utilidad no consiste simplemente en «poner un objetivo». El resultado debe poder evaluarse y, siempre que sea posible, medirse mediante indicadores.

La edición vigente de referencia es la 7.ª edición de NOC. La clasificación proporciona resultados e indicadores que permiten objetivar la evolución. El enfoque es especialmente útil para demostrar si las intervenciones producen el cambio esperado. En un plan de cuidados bien construido, la valoración inicial de los indicadores proporciona una línea basal; se fija un nivel deseado y posteriormente se reevalúa.

8.3. NIC: Nursing Interventions Classification

NIC clasifica intervenciones enfermeras. Una intervención comprende actuaciones basadas en el juicio y conocimiento clínico que la enfermera realiza para favorecer resultados. La edición de referencia actualmente disponible es la 8.ª edición de NIC. La existencia de una clasificación normalizada permite documentar intervenciones de forma homogénea y facilita comparar práctica, actividad y resultados.

8.4. Relación NANDA-I–NOC–NIC

La relación entre las tres taxonomías sigue la lógica del proceso enfermero. Tras valorar, se identifica un diagnóstico NANDA-I pertinente. A continuación se seleccionan los resultados NOC que permitan valorar el estado inicial y el cambio esperado. Finalmente se planifican intervenciones NIC dirigidas a modificar los factores o respuestas identificados y alcanzar los resultados previstos. Después se evalúan de nuevo los indicadores.

Esta relación no debe interpretarse como una cadena mecánica. Un diagnóstico puede vincularse con distintos resultados y una intervención puede ser pertinente para varios diagnósticos. El profesional debe individualizar. El valor de la taxonomía reside en ofrecer un lenguaje común y no en sustituir el razonamiento clínico mediante una lista cerrada.

La estandarización mejora además la continuidad de cuidados: una enfermera que recibe a un paciente puede comprender qué problema se identificó, qué resultado se pretende conseguir y qué intervenciones están planificadas. También favorece investigación y evaluación de resultados, porque la información estructurada puede agregarse con mayor facilidad que los registros exclusivamente narrativos.

9. CMBD, RAE-CMBD Y GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO

El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) constituye uno de los sistemas clásicos de información sanitaria de mayor relevancia en España. Su finalidad es disponer de un conjunto normalizado de variables administrativas y clínicas de los episodios asistenciales que permita conocer actividad, morbilidad atendida, utilización de recursos y características de la asistencia.

Es importante corregir un error frecuente en materiales de estudio: el CMBD no fue creado por el Real Decreto 1093/2010. El antecedente estatal fundamental se sitúa en 1987, cuando el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el CMBD siguiendo recomendaciones internacionales. El Real Decreto 1093/2010 regula el conjunto mínimo de datos de determinados documentos clínicos del SNS, pero no constituye la norma de creación del CMBD hospitalario.

La evolución decisiva se produjo con el Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, que regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada basado en el CMBD, RAE-CMBD. El nuevo modelo amplió el alcance del registro clásico y desde 2016 constituye la referencia para la actividad especializada. Por ello, un tema actualizado debe enseñar conjuntamente ambos conceptos: CMBD como antecedente y denominación todavía muy utilizada; RAE-CMBD como evolución normativa vigente del modelo.

El RAE-CMBD amplía el ámbito más allá del alta hospitalaria convencional. Incluye hospitalización y modalidades como hospitalización a domicilio, hospital de día médico, cirugía ambulatoria, procedimientos ambulatorios de especial complejidad y urgencias. Su ámbito comprende centros públicos y privados incluidos en los supuestos establecidos por la norma.

Entre sus variables figuran datos de identificación del episodio, fecha de nacimiento, sexo, residencia, régimen de financiación, fechas y horas de atención, tipo de contacto, procedencia, servicio responsable, tipo de alta, continuidad asistencial, ingreso en UCI, diagnósticos, procedimientos y centro sanitario. El registro no pretende contener todos los detalles de la historia: selecciona un conjunto normalizado de variables. Por ello, un resultado analítico aislado, una nota narrativa enfermera completa o toda la evolución médica no forman parte por sí mismos del núcleo del RAE-CMBD.

Los diagnósticos y procedimientos requieren codificación normalizada. En España se utiliza actualmente CIE-10-ES para el sistema de codificación clínica asociado al RAE-CMBD. La calidad de la codificación depende de la calidad de la documentación clínica: si el diagnóstico o procedimiento no está correctamente documentado, el codificador no puede inferir libremente información inexistente.

9.1. Grupos Relacionados por el Diagnóstico

Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) son sistemas de clasificación de pacientes que agrupan episodios con características clínicas y consumo de recursos relativamente similares. Forman parte del concepto de case-mix, es decir, de la descripción de la casuística o mezcla de pacientes atendidos por un centro.

El GRD no equivale al diagnóstico principal. La agrupación utiliza diferentes variables del episodio, incluyendo diagnósticos, procedimientos y otros datos relevantes para la clasificación. Dos pacientes con un diagnóstico médico parecido pueden pertenecer a grupos diferentes si presentan procedimientos, complicaciones u otras características que modifican la complejidad y el consumo esperado de recursos.

Desde una perspectiva enfermera, el RAE-CMBD y los GRD pueden parecer herramientas alejadas del cuidado directo, pero dependen de la documentación clínica generada durante el episodio y se utilizan para gestión, comparación de actividad y evaluación. Son un ejemplo claro de cómo el registro individual puede transformarse posteriormente en información agregada para la organización sanitaria.

10. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES: CIE VIGENTE Y CIE-10-ES

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es una clasificación de referencia desarrollada por la Organización Mundial de la Salud para representar de manera normalizada enfermedades, trastornos, lesiones, causas de muerte y otros problemas relacionados con la salud. Permite comparar información de morbilidad y mortalidad entre territorios y periodos y proporciona una base común para estadísticas sanitarias.

En este epígrafe existe una de las trampas más importantes del Tema 19: la expresión «CIE versión vigente» admite dos planos distintos. A escala internacional, la CIE-11 es la revisión vigente de la OMS; fue adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2019 y entró en vigor internacionalmente el 1 de enero de 2022. La OMS mantiene y actualiza posteriormente su contenido, incluida una versión correspondiente a 2026.

Sin embargo, que la OMS haya puesto en vigor CIE-11 no significa que todos los países hayan sustituido inmediatamente sus adaptaciones nacionales de CIE-10. La transición requiere modificaciones normativas, tecnológicas, de codificación y estadísticas. Por eso la propia OMS contempla periodos de transición.

En España, para la codificación clínica del RAE-CMBD en 2026, la referencia vigente es CIE-10-ES, 6.ª edición. La sexta edición entró en vigor el 1 de enero de 2026 y puede consultarse mediante la herramienta oficial eCIE-Maps del Ministerio de Sanidad. CIE-10-ES incluye una clasificación de diagnósticos y un sistema específico de codificación de procedimientos.

CIE-10-ES se implantó inicialmente en España en 2016, sustituyendo a la antigua CIE-9-MC para la codificación clínica del nuevo modelo RAE-CMBD. Desde entonces se han sucedido ediciones y actualizaciones. Esta evolución explica por qué muchos apuntes antiguos continúan diciendo de forma genérica «CIE-10» cuando el término técnicamente más correcto en el contexto español actual es CIE-10-ES.

La codificación de diagnósticos debe realizarse siguiendo las reglas y convenciones correspondientes. El diagnóstico principal se distingue de los diagnósticos secundarios y determinados indicadores permiten reflejar circunstancias relevantes. La clasificación no sustituye el razonamiento clínico ni autoriza a deducir diagnósticos que no estén adecuadamente documentados.

Debe diferenciarse también la CIE de otras clasificaciones sanitarias. La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) describe funcionamiento, discapacidad y factores contextuales; no sustituye a la CIE como clasificación de enfermedades. Del mismo modo, NANDA-I no es una alternativa a la CIE para codificar enfermedades: representa diagnósticos enfermeros y responde a una finalidad distinta.

Desde el punto de vista de sistemas de información, la función principal de una clasificación normalizada es preservar el significado. Si diferentes centros codifican una misma entidad con reglas comunes, los datos pueden agregarse, compararse y analizarse. La normalización semántica constituye así una condición de la interoperabilidad y de la calidad estadística.

Para el opositor es recomendable fijar tres hitos: 1987, aprobación del CMBD estatal; 2015/2016, regulación e implantación del RAE-CMBD y utilización de CIE-10-ES; y 2026, entrada en vigor en España de la 6.ª edición de CIE-10-ES. La existencia internacional de CIE-11 debe estudiarse paralelamente, no como sustitución automática de la codificación española.

11. BASE DE DATOS DE USUARIOS, GADU Y NUHSA

La Base de Datos de Usuarios (BDU) es uno de los elementos esenciales de Diraya porque resuelve el problema de la identificación inequívoca de las personas. Una historia clínica compartida necesita saber que los registros generados en un centro de salud, hospital, urgencias o cualquier otro dispositivo pertenecen exactamente al mismo ciudadano.

La aplicación GADU, Gestión y Archivo de Datos de Usuario, gestiona operativamente la BDU. La documentación institucional del SAS señala como finalidad principal de la BDU asignar a cada ciudadano un Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA). Este identificador permite relacionar la información sanitaria de la persona dentro del sistema andaluz.

La BDU contiene información administrativa necesaria para la asistencia y la gestión: datos identificativos, domicilio, situación de cobertura sanitaria pública, tipo de prestación farmacéutica y equipo de Atención Primaria seleccionado, entre otros datos definidos por el sistema. No debe confundirse con un repositorio que contenga toda la información clínica. Su función esencial es actuar como referencia maestra de identificación y adscripción del usuario.

Esta distinción permite resolver varias preguntas tipo test. La BDU no codifica diagnósticos mediante CIE, no sustituye a ECC para registrar cuidados y no realiza la prescripción electrónica. Su responsabilidad nuclear es la identidad del ciudadano y la información administrativa asociada. GADU es la herramienta de gestión; BDU es la base de referencia; NUHSA es el identificador.

La calidad de los datos de identificación tiene repercusión directa en seguridad del paciente. Un duplicado puede fragmentar la historia: parte de la información queda asociada a una identidad y parte a otra. Una fusión incorrecta puede producir el problema contrario, vinculando información de dos personas. Por eso la gestión de identidades requiere procedimientos específicos y no debe resolverse improvisando registros nuevos cuando no se encuentra inmediatamente al usuario.

El NUHSA debe comprenderse como identificador único dentro del SSPA. No es sinónimo de DNI, número de Seguridad Social o número local de historia hospitalaria. Cada uno de esos identificadores responde a un contexto distinto. Un centro puede mantener identificadores internos para determinadas funciones, pero Diraya necesita una referencia común capaz de vincular la información del ciudadano en la red andaluza.

La identificación correcta también constituye una medida de confidencialidad. Mostrar la historia de una persona equivocada no es únicamente un problema asistencial; puede implicar una revelación de datos de salud a quien no corresponde. Antes de registrar o consultar información, el profesional debe comprobar que está trabajando sobre el paciente correcto.

Los datos administrativos de BDU se relacionan además con servicios digitales dirigidos a la ciudadanía. La existencia de un registro válido en la base de personas usuarias es relevante para el acceso a determinados servicios de ClicSalud+, cuya autenticación depende posteriormente del nivel de sensibilidad de la gestión realizada.

Como regla de memorización: BDU identifica al ciudadano; NUHSA es su identificador sanitario único en Andalucía; GADU gestiona la BDU; MACO gestiona el acceso y perfiles de los operadores profesionales. Diferenciar estas cuatro piezas resuelve gran parte de los distractores habituales.

12. HISTORIA DIGITAL DE SALUD DEL CIUDADANO, CLICSALUD+ Y HCDSNS

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de su proceso asistencial. La Ley 41/2002 establece su finalidad fundamentalmente asistencial. La digitalización no cambia esa naturaleza jurídica: transforma el soporte y facilita disponibilidad, integración y trazabilidad, pero mantiene las obligaciones de confidencialidad y acceso legítimo.

Diraya proporciona el soporte de la historia de salud electrónica en Andalucía. A partir de esta infraestructura, el ciudadano dispone de vías para consultar parte de su información. ClicSalud+ es el portal del SAS que permite a las personas atendidas acceder en línea a información de salud y realizar trámites. La aplicación Salud Andalucía actúa como aplicación móvil institucional y facilita el acceso a servicios disponibles para la ciudadanía.

Entre los contenidos que pueden consultarse se encuentran, según disponibilidad e integración, informes clínicos, resultados analíticos, estudios de imagen, medicación, vacunaciones y otra información de salud. No debe afirmarse que ClicSalud+ muestra necesariamente el cien por cien del contenido técnico de todas las estaciones profesionales. El propio SAS advierte que la disponibilidad de determinados datos depende de la integración de los sistemas correspondientes.

Para servicios sensibles se requiere identificación segura. La finalidad es garantizar que la persona que consulta los datos sea realmente su titular o una persona legítimamente autorizada. Los servicios digitales deben equilibrar accesibilidad y seguridad: facilitar el ejercicio de derechos sin convertir la historia en información accesible mediante una identificación débil.

12.1. Derecho de acceso del paciente

El artículo 18 de la Ley 41/2002 reconoce al paciente el derecho de acceso a la documentación de su historia clínica y a obtener copia, con los límites legalmente previstos. El derecho del paciente no elimina los derechos de terceras personas cuyos datos puedan aparecer ni el derecho de los profesionales participantes a la reserva de sus anotaciones subjetivas en los términos establecidos legalmente.

Es importante distinguir este derecho de acceso del acceso profesional. El paciente accede como titular de la historia y de los derechos que la ley le reconoce; el profesional accede cuando existe una finalidad legítima asociada a sus funciones. El hecho de trabajar en un centro sanitario no convierte al profesional en titular de un derecho general de consulta sobre cualquier paciente.

12.2. Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud

No debe confundirse la historia de salud de Diraya con la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS). La primera pertenece al sistema de información asistencial andaluz; la segunda es un proyecto de interoperabilidad del SNS que permite poner a disposición determinados documentos clínicos relevantes cuando una persona recibe asistencia fuera de su comunidad autónoma habitual.

La HCDSNS favorece que profesionales autorizados puedan consultar información relevante generada en otro Servicio de Salud y que el ciudadano pueda acceder a los documentos disponibles mediante los servicios habilitados. Su finalidad es superar la fragmentación territorial derivada de un SNS descentralizado, manteniendo cada comunidad sus propios sistemas asistenciales.

Por tanto, la arquitectura puede entenderse en dos niveles: Diraya integra la historia dentro del SSPA; HCDSNS permite interoperabilidad de determinados documentos entre servicios de salud del SNS. No son sistemas competidores, sino niveles complementarios.

13. TARJETA + CUIDADO

La Tarjeta + Cuidado es una iniciativa del Servicio Andaluz de Salud dirigida a identificar y apoyar a determinadas personas cuidadoras habituales. Es esencial corregir una confusión presente en algunos materiales antiguos: no es un resumen electrónico del plan de cuidados ni una tarjeta que contenga diagnósticos NANDA, NOC o NIC. Es una credencial vinculada a la condición de persona cuidadora habitual en los colectivos incluidos en el programa.

La información institucional del SAS la define como la tarjeta que identifica a personas cuidadoras habituales de pacientes con Alzheimer y otras demencias y a personas cuidadoras habituales de pacientes con gran discapacidad. La condición de cuidador habitual se relaciona con asumir de forma permanente la responsabilidad principal de la atención y ser el principal referente y apoyo de la persona cuidada, además de cumplir los criterios establecidos por el programa.

Su finalidad es facilitar la atención de la persona dependiente y apoyar a quien desarrolla cuidados continuados. La filosofía del programa reconoce que determinados pacientes requieren la presencia y colaboración de su cuidador para mantener seguridad, orientación, comunicación y continuidad. Las medidas buscan disminuir barreras organizativas y favorecer una atención adaptada.

La identificación del cuidador puede realizarse dentro de los circuitos establecidos, con participación de profesionales como enfermeras de familia y enfermeras gestoras de casos según el supuesto. Esto refleja una dimensión fundamental de la gestión de cuidados: la unidad de atención no siempre es exclusivamente el paciente; en dependencia avanzada, el cuidador principal es un elemento crítico para sostener el plan terapéutico y prevenir sobrecarga o fracaso de los cuidados domiciliarios.

La Tarjeta +Cuidado puede facilitar medidas de acompañamiento y accesibilidad en determinados dispositivos. Estas medidas deben entenderse en el marco de la organización asistencial, la intimidad, la seguridad y las necesidades concretas del procedimiento. No convierte al cuidador en profesional sanitario ni le concede acceso irrestricto a cualquier información clínica.

Desde la perspectiva enfermera, el programa enlaza con valoración de dependencia, apoyo al cuidador, educación sanitaria, planificación del alta y continuidad asistencial. Una hospitalización puede desestabilizar a una persona con deterioro cognitivo; reconocer al cuidador principal y aprovechar su conocimiento puede reducir ansiedad, mejorar comunicación y facilitar la transición posterior al domicilio.

La presencia del cuidador nunca elimina el deber profesional de valorar directamente al paciente, proteger su intimidad y respetar su autonomía. El cuidador es una figura de apoyo y continuidad, no un sustituto automático de la voluntad del paciente cuando este conserva capacidad para decidir.

14. CONFIDENCIALIDAD, ACCESO, TRAZABILIDAD Y SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA

Los datos relativos a la salud se encuentran entre las categorías de datos personales que reciben mayor protección. El marco principal está formado por el Reglamento (UE) 2016/679, Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), la Ley Orgánica 3/2018, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD), la Ley 41/2002 en materia de historia clínica y, para los sistemas públicos, las exigencias de seguridad derivadas, entre otras normas, del Real Decreto 311/2022, por el que se regula el Esquema Nacional de Seguridad.

El RGPD considera los datos de salud categorías especiales de datos. Su tratamiento está sometido a un régimen reforzado, aunque la asistencia sanitaria constituye uno de los supuestos que pueden legitimar su tratamiento cuando se cumplen las condiciones legales y el tratamiento se realiza bajo responsabilidad profesional y deber de secreto. Por ello es incorrecto afirmar que cada actuación asistencial requiere necesariamente un consentimiento específico para «tratar datos»: la licitud del tratamiento sanitario no se basa exclusivamente en el consentimiento.

14.1. Acceso asistencial

El artículo 16 de la Ley 41/2002 establece que los profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o tratamiento pueden acceder a la historia como instrumento fundamental para una asistencia adecuada. Cada centro debe establecer mecanismos que posibiliten el acceso a los profesionales que asisten al paciente.

Pero la propia ley contempla otros accesos legítimos. Puede existir acceso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, investigación o docencia bajo las condiciones legales aplicables; el personal de administración y gestión accede exclusivamente a los datos relacionados con sus funciones; y el personal sanitario que realiza inspección, evaluación, acreditación o planificación puede acceder en el cumplimiento de sus responsabilidades. Por ello es demasiado absoluta la frase «solo puede acceder quien tiene vínculo asistencial». El principio correcto es: todo acceso necesita una finalidad y una habilitación legítimas y debe limitarse a lo necesario para esa finalidad.

14.2. Deber de secreto

Todo profesional que accede a la historia en ejercicio de sus funciones queda sometido al deber de secreto. Esta obligación persiste aunque termine la relación asistencial o laboral. Comentar información identificable en pasillos, ascensores, redes sociales, servicios de mensajería no autorizados o con personas que no necesitan conocerla puede vulnerar la confidencialidad aunque nunca se haya abierto indebidamente la aplicación.

14.3. Identidad digital y credenciales

Las credenciales profesionales son personales. Compartir usuario y contraseña elimina la trazabilidad, impide saber quién realizó una acción y puede atribuir a un profesional actuaciones de otro. La práctica segura exige cerrar o bloquear sesión cuando se abandona el puesto, evitar que terceras personas visualicen información y utilizar exclusivamente canales corporativos autorizados para datos clínicos.

14.4. Trazabilidad de los accesos

Los accesos a la historia dejan registros técnicos que permiten auditoría. El hecho de que una aplicación permita abrir una historia no significa que el acceso esté justificado. La auditoría puede identificar consultas realizadas por un profesional sin relación funcional con el caso. El ciudadano dispone de procedimientos para ejercer derechos y obtener determinada información relativa a los accesos.

Acceder por curiosidad a la historia de un compañero, familiar, vecino, personaje público o paciente conocido es una conducta especialmente grave. Puede dar lugar a responsabilidad disciplinaria y, dependiendo de las circunstancias y de la conducta concreta, también a otras responsabilidades jurídicas, incluida eventualmente la penal. No debe afirmarse que cualquier acceso indebido constituya automáticamente un delito: la calificación depende de los hechos y de los requisitos legales del tipo correspondiente.

14.5. Minimización y necesidad

El RGPD incorpora el principio de minimización de datos: deben tratarse los datos adecuados, pertinentes y limitados a lo necesario para la finalidad. Aplicado a la práctica asistencial significa no consultar información irrelevante para la tarea, no imprimir documentación innecesaria y no conservar copias locales fuera de los sistemas establecidos.

14.6. Incidentes y brechas de seguridad

Una brecha de datos personales puede afectar a confidencialidad, integridad o disponibilidad. Ejemplos son enviar un informe al destinatario equivocado, perder un dispositivo con información no protegida, sufrir acceso no autorizado o modificar datos de forma indebida. El profesional debe comunicar los incidentes por los circuitos corporativos establecidos para permitir su evaluación y respuesta.

El RGPD establece que, cuando una violación de seguridad pueda suponer riesgo para los derechos y libertades de las personas, el responsable debe notificarla a la autoridad de control sin dilación indebida y, cuando sea posible, dentro de las 72 horas siguientes a tener constancia. Si es probable un alto riesgo, puede ser necesaria además la comunicación a las personas afectadas, salvo las excepciones previstas. No deben confundirse ambos umbrales.

14.7. Uso secundario de información

La información clínica puede tener usos legítimos distintos de la asistencia, como investigación, salud pública, estadística, docencia o evaluación. Estos usos están sometidos a bases jurídicas, limitaciones de finalidad, minimización y medidas de protección. La anonimización y la seudonimización son herramientas relevantes, pero no son sinónimos: los datos correctamente anonimizados dejan de ser datos personales cuando la reidentificación no es razonablemente posible; los datos seudonimizados continúan siendo datos personales si existe información adicional que permite atribuirlos a una persona.

15. MAPA CONCEPTUAL Y CLAVES DE EXAMEN

1. DIRAYA es el soporte integrado de la historia clínica electrónica del SSPA; no es únicamente un programa de Atención Primaria.

2. HSAP corresponde a Atención Primaria.

3. El temario utiliza DAE; la documentación actual del SAS utiliza DAH para el entorno hospitalario.

4. DAH integra EC, ECC, EG, urgencias hospitalarias y Portal.

5. ECC es el módulo de registro enfermero hospitalario, excepto el circuito específico de urgencias, y utiliza metodología enfermera.

6. NANDA-I = diagnósticos; NOC = resultados; NIC = intervenciones.

7. Edad = eje 5 de la Taxonomía II de NANDA-I; fue pregunta oficial SAS 2025.

8. El CMBD estatal fue aprobado en 1987. El modelo actual es RAE-CMBD, regulado por Real Decreto 69/2015 y desplegado desde 2016.

9. Los GRD agrupan episodios clínicamente relacionados y con consumo de recursos comparable; fue pregunta oficial SAS 2025.

10. CIE-11 es la revisión internacional vigente de la OMS, pero España utiliza en 2026 CIE-10-ES, 6.ª edición, para codificación clínica del RAE-CMBD.

11. BDU = Base de Datos de Usuarios; GADU gestiona la BDU; NUHSA identifica al ciudadano en el sistema andaluz.

12. MACO se relaciona con operadores, perfiles y autorizaciones profesionales.

13. ClicSalud+ facilita acceso ciudadano a información de salud y trámites; HCDSNS permite interoperabilidad de documentos clínicos entre servicios de salud del SNS.

14. Tarjeta +Cuidado identifica a determinados cuidadores habituales; no contiene ni sustituye el plan de cuidados.

15. La historia clínica tiene finalidad fundamentalmente asistencial, pero existen otros accesos legales específicos para gestión, inspección, salud pública, investigación o fines judiciales.

16. Todo acceso profesional debe responder a una finalidad legítima. «Puedo abrir la historia» nunca equivale a «estoy autorizado a consultarla».