1. INTRODUCCIÓN

La prevención y el control de las enfermedades transmisibles constituyen una competencia nuclear de la práctica enfermera. No se limitan a aplicar una técnica de aislamiento o a realizar correctamente la higiene de manos: requieren comprender cómo aparece, se mantiene y se transmite un agente infeccioso, identificar los puntos de la cadena epidemiológica sobre los que puede intervenirse y seleccionar la medida preventiva que resulte proporcional al riesgo.

La práctica asistencial moderna integra conceptos procedentes de la epidemiología, microbiología, salud pública, seguridad del paciente y prevención de riesgos laborales. Una misma intervención puede actuar simultáneamente sobre varios niveles. La higiene de manos, por ejemplo, interrumpe la transmisión; una vacuna disminuye la susceptibilidad del huésped; el diagnóstico y tratamiento precoces reducen la capacidad de una fuente para transmitir una enfermedad; la esterilización impide que un instrumento crítico actúe como vehículo; y el aislamiento añade barreras cuando las precauciones estándar no son suficientes.

Esta perspectiva es especialmente importante para Enfermería porque gran parte de las oportunidades de transmisión se producen durante los cuidados: contacto con el paciente y su entorno, manipulación de dispositivos intravasculares, sondajes, aspiración de secreciones, curas, administración de medicación, obtención de muestras, procedimientos invasivos, manejo de material reutilizable y gestión de residuos. El profesional no debe limitarse a memorizar una lista de microorganismos: debe ser capaz de reconocer qué mecanismo de transmisión está implicado y qué barrera concreta lo interrumpe.

También es imprescindible diferenciar términos que en lenguaje coloquial se utilizan como sinónimos. Limpieza elimina suciedad y materia orgánica y reduce físicamente la carga microbiana; desinfección inactiva microorganismos en objetos inanimados con un nivel de eficacia definido; antisepsia emplea productos adecuados sobre tejido vivo; y esterilización consigue la destrucción o eliminación de todas las formas de vida microbiana viable, incluidas las esporas bacterianas. Confundir estos conceptos conduce a errores frecuentes en los test.

La actualización es particularmente importante en este tema. Los criterios de vigilancia epidemiológica, los protocolos sobre infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, las recomendaciones de prevención de infecciones asociadas a dispositivos y los procedimientos de gestión ambiental evolucionan. Por ello, una respuesta que fue oficialmente correcta en una convocatoria anterior puede necesitar una nota de actualización para no convertirse en una regla clínica incorrecta en la actualidad.

2. CADENA EPIDEMIOLÓGICA

2.1. Concepto

La cadena epidemiológica representa la secuencia de elementos que permite que un agente transmisible pase desde su reservorio o fuente hasta un huésped susceptible. Es un modelo didáctico de enorme utilidad porque relaciona el conocimiento epidemiológico con la prevención. Para que la transmisión tenga éxito deben concurrir un agente capaz de producir infección, un lugar donde permanezca o se multiplique, una vía de salida, un mecanismo que permita su desplazamiento, una puerta de entrada adecuada y un huésped susceptible.

El modelo clásico comprende seis eslabones: agente, reservorio, puerta de salida, mecanismo de transmisión, puerta de entrada y huésped susceptible. La fuente de infección puede diferenciarse conceptualmente del reservorio. El reservorio es el hábitat natural en el que el agente vive, se multiplica o mantiene; la fuente es el ser, objeto, sustancia o medio concreto desde el que el agente alcanza al huésped en un episodio determinado.

2.2. Agente causal

El agente puede ser una bacteria, virus, hongo, parásito, prion u otro agente biológico capaz de producir infección. Su capacidad de generar enfermedad depende tanto de propiedades intrínsecas como de la relación con el huésped. Entre las propiedades epidemiológicas clásicas destacan la infectividad, patogenicidad y virulencia.

• Infectividad: capacidad del agente para penetrar, sobrevivir y multiplicarse en un huésped susceptible.
• Patogenicidad: capacidad de producir enfermedad clínica entre las personas infectadas.
• Virulencia: grado de gravedad que puede alcanzar la enfermedad producida.
• Inmunogenicidad: capacidad de inducir una respuesta inmunitaria específica.
• Resistencia ambiental: capacidad de mantener viabilidad o infectividad fuera del huésped en determinadas condiciones.

Estas propiedades no deben confundirse. Un microorganismo puede ser muy transmisible sin ser especialmente virulento, y otro puede causar una enfermedad muy grave aunque su capacidad de transmisión entre personas sea baja. Para planificar medidas de control es necesario valorar de forma conjunta la transmisibilidad, la gravedad, la vía de propagación, la existencia de reservorios y las posibilidades de inmunización o tratamiento.

2.3. Reservorio y fuente de infección

El reservorio puede ser humano, animal o ambiental. En las infecciones cuyo reservorio principal es el ser humano, la fuente puede ser una persona con enfermedad clínica o una persona infectada sin manifestaciones aparentes. Los portadores tienen especial importancia porque pueden transmitir el agente sin ser identificados como enfermos.

Los animales constituyen reservorios de numerosas zoonosis. El ambiente también puede actuar como reservorio o nicho ecológico para determinados agentes: agua, suelo, instalaciones hídricas, sistemas de climatización u otros entornos pueden intervenir en la persistencia y transmisión de microorganismos.

Desde la perspectiva preventiva, actuar sobre el reservorio puede significar diagnosticar precozmente, tratar, establecer aislamiento cuando proceda, controlar reservorios animales, sanear instalaciones o identificar y corregir una fuente ambiental.

2.4. Puerta de salida

Es el punto por el que el agente abandona el reservorio. Las puertas de salida habituales incluyen el aparato respiratorio mediante secreciones respiratorias; el aparato digestivo mediante heces o vómitos; el tracto genitourinario; sangre y otros fluidos corporales; piel y lesiones abiertas; y la transmisión vertical durante el embarazo, parto o lactancia para agentes concretos.

La puerta de salida condiciona medidas preventivas específicas. Cubrir una lesión exudativa, utilizar dispositivos de seguridad con sangre, aplicar etiqueta respiratoria o contener adecuadamente secreciones no son acciones aisladas: todas pretenden impedir que el agente alcance el siguiente eslabón de la cadena.

2.5. Mecanismo de transmisión

Es el procedimiento mediante el cual el agente alcanza al nuevo huésped. Puede producirse por contacto directo, contacto indirecto, gotas respiratorias, vía aérea, vehículos comunes o vectores. La clasificación concreta depende del microorganismo y del contexto, y algunos agentes pueden utilizar más de una vía.

2.6. Puerta de entrada

Es la vía por la que el agente penetra en el huésped. Puede coincidir o no con la puerta de salida del reservorio. Son puertas habituales las mucosas respiratoria, digestiva, genitourinaria y conjuntival, la piel no íntegra y la vía parenteral. Los dispositivos invasivos crean puertas artificiales de entrada al atravesar barreras anatómicas normalmente protectoras.

2.7. Huésped susceptible

La susceptibilidad depende de factores como edad, inmunidad previa, estado vacunal, integridad cutaneomucosa, nutrición, comorbilidad, tratamientos inmunosupresores, presencia de dispositivos invasivos, alteraciones del microbioma y gravedad clínica. La hospitalización añade factores específicos: exposición a flora resistente, procedimientos invasivos, antibióticos y contacto frecuente con profesionales y equipos asistenciales.

3. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

3.1. Infección, colonización y enfermedad

Infección implica la entrada y multiplicación de un agente infeccioso en el huésped. La infección no exige que aparezcan síntomas. Colonización describe la presencia y multiplicación de microorganismos sin que exista necesariamente invasión tisular ni respuesta clínica de enfermedad. Enfermedad infecciosa supone que la interacción agente-huésped provoca manifestaciones clínicas o alteraciones detectables.

Esta diferencia es esencial en prevención de IRAS. Una persona colonizada por un microorganismo multirresistente puede no necesitar tratamiento antibiótico dirigido a una infección inexistente y, sin embargo, requerir determinadas medidas de prevención de transmisión. Tratar colonización e infección como conceptos equivalentes favorece el uso inadecuado de antimicrobianos.

3.2. Transmisión por contacto

El contacto directo implica transferencia del agente entre personas sin un objeto intermediario relevante. El contacto indirecto se produce a través de manos contaminadas, material sanitario, dispositivos, superficies u otros fómites. En el medio asistencial, las manos del profesional constituyen uno de los principales vehículos de transmisión cruzada, lo que explica la importancia central de la higiene de manos.

El hecho de que se detecte un microorganismo en una superficie no demuestra por sí solo que esa superficie haya causado una infección, pero la contaminación ambiental adquiere importancia cuando el agente sobrevive en el entorno y puede transferirse posteriormente a las manos o a un paciente.

3.3. Transmisión por gotas

Las gotas respiratorias se generan al toser, estornudar, hablar y durante determinados procedimientos. Su comportamiento está condicionado por tamaño, velocidad de emisión, ventilación y otras variables. Desde el punto de vista de control de infecciones, las precauciones frente a gotas incorporan mascarilla médica, higiene respiratoria, manejo adecuado de secreciones y medidas de ubicación del paciente según el agente y el riesgo.

3.4. Transmisión aérea

Determinados microorganismos pueden permanecer suspendidos en partículas respiratorias capaces de desplazarse por el aire y ser inhaladas. Los ejemplos clásicos para los que se establecen precauciones aéreas incluyen tuberculosis pulmonar o laríngea transmisible, sarampión y varicela. Las medidas requieren control ambiental y protección respiratoria específica, no una simple mascarilla quirúrgica del profesional.

3.5. Vehículo común

Agua, alimentos, sangre, medicamentos o preparados contaminados pueden constituir vehículos comunes. La aparición de varios casos con una exposición compartida obliga a investigar la posibilidad de un brote y la existencia de una fuente común. En estos casos, retirar o controlar el vehículo puede interrumpir rápidamente la transmisión.

3.6. Vectores

La transmisión vectorial puede ser mecánica o biológica. En la transmisión biológica el agente desarrolla parte de su ciclo en el vector. Mosquitos, garrapatas y otros artrópodos participan en enfermedades sometidas a vigilancia epidemiológica, y las medidas de control pueden incluir vigilancia entomológica, control vectorial, reducción de criaderos y protección individual.

3.7. Periodos epidemiológicos

El periodo de incubación es el intervalo entre la adquisición de la infección y el comienzo de los síntomas. No equivale necesariamente al periodo de transmisibilidad. Una persona puede transmitir antes de desarrollar síntomas, durante la fase clínica o después de la mejoría, dependiendo del agente. Esta distinción explica por qué algunas enfermedades requieren identificación y seguimiento de contactos aunque la persona índice haya sido diagnosticada después de iniciar la transmisión.

4. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

4.1. Intervención sobre la fuente o reservorio

El primer grupo de actuaciones pretende identificar y controlar el origen de la transmisión. Comprende detección precoz, confirmación diagnóstica cuando proceda, tratamiento adecuado, notificación a salud pública, estudio de contactos, aislamiento cuando esté indicado y adopción de medidas específicas de control del reservorio animal o ambiental.

El diagnóstico precoz tiene una doble finalidad: beneficia al paciente y permite activar las medidas de salud pública antes de que se produzcan nuevos casos. Por ello, en determinadas EDO la declaración se realiza desde la sospecha clínica, sin esperar necesariamente a la confirmación microbiológica cuando la normativa o protocolo así lo establece.

4.2. Intervención sobre la transmisión

Incluye higiene de manos, higiene respiratoria, limpieza ambiental, desinfección, esterilización, seguridad de alimentos y agua, uso de equipos de protección individual, manejo seguro de objetos cortopunzantes, aislamiento, ventilación adecuada y gestión correcta de residuos. En la práctica asistencial, estas medidas se aplican mediante precauciones estándar y, cuando resulta necesario, precauciones basadas en el mecanismo de transmisión.

4.3. Intervención sobre el huésped susceptible

Comprende vacunación, inmunización pasiva cuando esté indicada, quimioprofilaxis de determinados contactos, medidas nutricionales y protección de personas especialmente vulnerables. La indicación concreta depende del agente, exposición, edad, antecedentes vacunales y factores de riesgo.

4.4. Prevención primaria, secundaria y terciaria

La prevención primaria pretende evitar la aparición de la enfermedad, por ejemplo mediante vacunación, saneamiento o medidas de protección frente a exposiciones. La secundaria busca detectar la enfermedad o infección en fases tempranas y limitar su progresión y transmisión. La terciaria trata de reducir complicaciones, discapacidad o secuelas una vez establecida la enfermedad.

En enfermedades transmisibles estas categorías pueden solaparse con las medidas de control epidemiológico. Una intervención dirigida al caso puede tener simultáneamente beneficio terapéutico individual y beneficio poblacional al reducir la transmisión.

4.5. Inmunización activa y pasiva

La inmunización activa induce una respuesta del propio sistema inmunitario y genera memoria inmunológica en distinta medida según la vacuna y el huésped. La inmunización pasiva aporta anticuerpos ya formados y produce protección más rápida pero generalmente temporal. En algunas exposiciones se combinan vacunación e inmunoglobulina específica conforme al protocolo correspondiente.

5. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA. RENAVE Y SVEA

5.1. Finalidad de la vigilancia

La vigilancia epidemiológica consiste en la recogida sistemática y continuada de información sanitaria, su análisis, interpretación y difusión a quienes deben adoptar decisiones. Su finalidad no es meramente estadística: permite detectar alertas y brotes, identificar cambios en la incidencia, valorar medidas de control, conocer poblaciones de riesgo y orientar la actuación de salud pública.

En España, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica se articula a través del Real Decreto 2210/1995 y sus modificaciones. La relación de EDO y sus modalidades se ha actualizado con posterioridad. La declaración puede exigir información individualizada, datos epidemiológicos específicos y distintos grados de urgencia.

5.2. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía

Andalucía dispone del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA), creado por el Decreto 66/1996 y desarrollado por la Orden de 19 de diciembre de 1996, posteriormente modificada, entre otras, por las órdenes de 11 de diciembre de 2008 y de 12 de noviembre de 2015. La Comunidad Autónoma puede adaptar la relación y modalidad de declaración a sus necesidades epidemiológicas y prioridades.

Este punto es esencial para el opositor SAS: la clasificación andaluza no coincide en todos sus extremos con la modalidad nacional de declaración. Una enfermedad puede tener declaración semanal en el esquema nacional y estar incluida, además, entre las enfermedades de declaración urgente en Andalucía.

5.3. Declaración urgente en Andalucía

La declaración urgente se efectúa tan pronto como se sospecha la situación o enfermedad y se utiliza el medio más rápido disponible. Además de las enfermedades expresamente enumeradas, se consideran alertas la aparición súbita de riesgos que exijan intervención inmediata y los brotes epidémicos o agrupaciones inusuales de casos, con independencia de su naturaleza.

Entre las EDO incluidas en el Anexo III andaluz como de declaración urgente figuran:

• Aspergilosis cuando se sospeche origen nosocomial.
• Botulismo.
• Brucelosis.
• Cólera.
• Difteria.
• Enfermedad meningocócica.
• Enfermedad neumocócica invasora.
• Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae.
• Fiebre amarilla.
• Fiebre del Nilo occidental.
• Fiebres hemorrágicas víricas.
• Fiebre tifoidea y paratifoidea cuando se sospeche transmisión alimentaria.
• Hepatitis A cuando se sospeche transmisión alimentaria.
• Infección por Escherichia coli enterohemorrágica.
• Determinadas infecciones nosocomiales por microorganismos multirresistentes o inusuales.
• Legionelosis y listeriosis.
• Meningitis bacteriana, vírica u otras meningitis infecciosas incluidas en el anexo.
• Parálisis flácida en menores de 15 años y poliomielitis.
• Peste y rabia.
• Reacción postvacunal grave.
• Rubéola, rubéola congénita y sarampión.
• SARS.
• Tifus exantemático.
• Triquinosis.
• Tuberculosis bacilífera y resistente a tuberculostáticos.
• Tularemia.
• Viruela.
• Enfermedad emergente o reemergente, o agente infeccioso nuevo en Andalucía, cuya aparición pueda requerir intervención urgente de salud pública.

5.4. Declaración desde Atención Primaria y hospital

En el entorno del SSPA, Diraya facilita la declaración electrónica de EDO desde Atención Primaria y su integración con el sistema de vigilancia. En atención hospitalaria la comunicación se canaliza conforme a los procedimientos del centro y al Servicio de Medicina Preventiva o estructura responsable de vigilancia, que dispone de acceso a los sistemas correspondientes.

Enfermería desempeña un papel esencial en la detección, recogida de información, obtención de muestras, ejecución de precauciones, educación al paciente, identificación y seguimiento de contactos cuando le corresponda y cumplimiento de los protocolos. La responsabilidad formal de declaración debe ajustarse a la normativa y al circuito organizativo vigente.

6. ANTISÉPTICOS Y ANTISEPSIA

6.1. Conceptos

La antisepsia es la utilización de sustancias antimicrobianas adecuadas sobre tejidos vivos para reducir o inhibir microorganismos. Un antiséptico está formulado y autorizado para este tipo de uso. Un desinfectante, por el contrario, se emplea sobre objetos o superficies inanimadas. La misma molécula puede formar parte de productos distintos, pero no debe utilizarse una formulación desinfectante ambiental sobre tejidos vivos.

La eficacia de un antiséptico depende de concentración, formulación, tiempo de contacto, presencia de materia orgánica, técnica de aplicación y sensibilidad del microorganismo. No debe asumirse que una mayor concentración produce siempre mayor eficacia o seguridad.

6.2. Clorhexidina

La clorhexidina es un antiséptico de amplio uso sanitario. Presenta actividad frente a numerosas bacterias y actividad variable frente a otros microorganismos. Una de sus características más relevantes es su actividad persistente o residual sobre la piel, al adsorberse a estructuras cutáneas y mantener efecto después de la aplicación.

Las formulaciones alcohólicas combinan la acción rápida del alcohol con la persistencia de la clorhexidina. Son especialmente relevantes en preparación cutánea para determinados procedimientos invasivos. Debe respetarse la concentración y formulación indicada para cada procedimiento, las instrucciones del fabricante y las precauciones relacionadas con ojos, oído, sistema nervioso, mucosas, edad y tipo de piel.

6.3. Alcoholes

Los alcoholes, fundamentalmente etanol e isopropanol en formulaciones apropiadas, presentan acción antimicrobiana rápida. Son eficaces frente a bacterias vegetativas y numerosos virus y hongos, pero no son esporicidas. Su actividad residual es escasa, por lo que con frecuencia se combinan con otros antisépticos para determinados usos.

Son inflamables y deben dejarse secar completamente antes de utilizar dispositivos que puedan generar calor, llama o energía eléctrica en el campo. El secado no es un detalle cosmético: forma parte de la eficacia y de la seguridad del procedimiento.

6.4. Povidona yodada y otros yodóforos

Los yodóforos presentan amplio espectro antimicrobiano y se utilizan en determinadas formulaciones para antisepsia cutánea. Su actividad puede verse afectada por materia orgánica y carecen de la persistencia característica de la clorhexidina.

No debe perpetuarse la simplificación de que una alergia al marisco supone automáticamente alergia al yodo. El yodo es un elemento esencial y no actúa como el alérgeno responsable de la alergia al marisco. Lo relevante es valorar antecedentes de reacción al producto o a sus componentes y aplicar las contraindicaciones y precauciones de la formulación concreta.

6.5. Peróxido de hidrógeno y otros productos

El peróxido de hidrógeno posee actividad antimicrobiana y se utiliza en diferentes concentraciones y formulaciones, especialmente en desinfección. Su uso rutinario sobre heridas abiertas no debe equipararse a una mejora de la cicatrización: determinados antisépticos pueden lesionar células implicadas en la reparación tisular. La limpieza de una herida y la selección de un antiséptico deben responder a la indicación clínica y al protocolo.

7. DESINFECTANTES Y NIVELES DE DESINFECCIÓN

7.1. Limpieza antes de desinfectar

La limpieza es una fase crítica del reprocesamiento. Retira suciedad visible, materia orgánica e inorgánica y una parte importante de los microorganismos mediante acción mecánica, agua y detergente u otros sistemas validados. La materia orgánica puede proteger a los microorganismos y disminuir la actividad de determinados desinfectantes y esterilizantes.

Por ello, salvo que el procedimiento validado disponga específicamente otra cosa, el material debe limpiarse adecuadamente antes de la desinfección o esterilización. Esterilizar un instrumento mal limpiado no convierte un proceso defectuoso en seguro.

7.2. Desinfección de bajo nivel

Elimina la mayor parte de bacterias vegetativas y determinados hongos y virus, pero no se considera fiable frente a micobacterias ni esporas bacterianas. Se utiliza fundamentalmente para material no crítico y superficies según el riesgo, microorganismo implicado y producto autorizado.

7.3. Desinfección de nivel intermedio

Presenta actividad frente a bacterias vegetativas, micobacterias, numerosos hongos y virus, pero no garantiza destrucción de esporas bacterianas. El concepto microbiológico es más importante que memorizar una lista cerrada de productos, ya que concentración y tiempo de contacto pueden modificar el nivel alcanzado.

7.4. Desinfección de alto nivel

La desinfección de alto nivel inactiva todos o prácticamente todos los microorganismos, excepto cantidades elevadas de esporas bacterianas. Es el nivel mínimo exigible para numerosos dispositivos semicríticos sensibles al calor cuando no pueden esterilizarse. Productos empleados para desinfección de alto nivel incluyen, dependiendo de la formulación y sistema validado, ortoftalaldehído, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno y ácido peracético.

7.5. Factores que modifican la eficacia

• Carga microbiana inicial.
• Tipo y resistencia del microorganismo.
• Cantidad de materia orgánica.
• Concentración efectiva del producto.
• Tiempo de contacto.
• Temperatura y pH cuando sean relevantes.
• Existencia de biofilm.
• Características del dispositivo: articulaciones, lúmenes, porosidad y zonas de difícil acceso.
• Compatibilidad entre producto y material.

En el examen es incorrecto hablar de una categoría normalizada denominada «desinfección de nivel ultra elevado». La clasificación de referencia distingue bajo, intermedio y alto nivel.

8. CLASIFICACIÓN DE SPAULDING Y REPROCESAMIENTO

La clasificación de Spaulding relaciona el riesgo de infección asociado al uso de un dispositivo con el nivel mínimo de reprocesamiento necesario. Continúa siendo uno de los principios fundamentales del control de infecciones.

La categoría depende del uso previsto del dispositivo, no de su apariencia. Un dispositivo sencillo que penetra en tejido estéril es crítico; un dispositivo tecnológicamente complejo que solo contacta con piel íntegra puede ser no crítico.

8.1. Flujo de reprocesamiento

1. Pretratamiento o retirada inicial de residuos cuando proceda.
2. Transporte seguro hasta el área de reprocesamiento.
3. Limpieza manual o automatizada validada.
4. Aclarado y secado cuando corresponda.
5. Inspección, comprobación funcional y montaje.
6. Selección del nivel de desinfección o esterilización según riesgo y fabricante.
7. Envasado compatible con el método de esterilización cuando proceda.
8. Procesamiento mediante ciclo validado.
9. Control, liberación de la carga, almacenamiento y trazabilidad.

Los dispositivos de un solo uso no deben reprocesarse de forma improvisada. El reprocesamiento de productos sanitarios está sujeto a normativa específica, instrucciones del fabricante y procedimientos institucionales.

9. ESTERILIZACIÓN: MÉTODOS Y CONTROL DEL PROCESO

9.1. Concepto

La esterilización es un proceso validado destinado a hacer que un producto quede libre de microorganismos viables. En el ámbito práctico se trabaja con una probabilidad extremadamente baja y controlada de supervivencia microbiana, no mediante la observación directa de que cada microorganismo individual haya desaparecido.

El método debe seleccionarse en función de la naturaleza del dispositivo, resistencia al calor y humedad, geometría, lúmenes, compatibilidad de materiales, embalaje y recomendaciones del fabricante. No existe un método universal adecuado para todo el material.

9.2. Vapor de agua a presión

La esterilización por vapor a presión en autoclave constituye el método de elección para numerosos dispositivos críticos resistentes al calor y a la humedad. El vapor saturado transmite eficazmente energía y produce desnaturalización de proteínas microbianas.

No debe memorizarse una combinación única de temperatura y tiempo como si fuera válida para cualquier autoclave y carga. Los parámetros dependen del tipo de ciclo, equipo, carga, material y validación. En examen puede aparecer la asociación conceptual calor húmedo = autoclave = método preferente para material termorresistente compatible.

9.3. Calor seco

El calor seco destruye microorganismos mediante mecanismos oxidativos y requiere temperaturas más elevadas o tiempos mayores que el vapor. Tiene aplicaciones más limitadas en los hospitales actuales, pero puede emplearse para materiales compatibles que no deban exponerse a humedad.

9.4. Óxido de etileno

El óxido de etileno permite esterilizar determinados dispositivos termosensibles. Tiene gran capacidad de penetración, pero presenta importantes inconvenientes: toxicidad, requisitos estrictos de seguridad laboral y ambiental, duración del proceso y necesidad de aireación para eliminar residuos del gas.

Por estas razones su utilización se restringe a indicaciones donde resulta apropiado y no debe contemplarse como alternativa indiscriminada al vapor.

9.5. Peróxido de hidrógeno a baja temperatura

Los sistemas a baja temperatura basados en peróxido de hidrógeno vaporizado y tecnologías relacionadas permiten procesar determinados dispositivos termosensibles con ciclos relativamente rápidos y sin los residuos asociados al óxido de etileno. Su limitación fundamental es la compatibilidad: materiales absorbentes, líquidos y determinadas geometrías o lúmenes pueden no ser adecuados para todos los sistemas.

9.6. Ácido peracético y sistemas líquidos

El ácido peracético puede utilizarse en sistemas automatizados para determinados dispositivos sumergibles. Debe diferenciarse el procesamiento de un dispositivo para uso inmediato en un sistema líquido del material que queda esterilizado dentro de un envase y puede almacenarse conservando la esterilidad. El método, dispositivo y circuito deben estar validados conjuntamente.

9.7. Radiación

La radiación ionizante se utiliza principalmente en procesos industriales para esterilizar productos sanitarios de fabricación. No constituye el método ordinario de una central de esterilización hospitalaria para reprocesar instrumental reutilizable.

9.8. Métodos que no son esterilización

La ebullición, la limpieza con detergente, la inmersión breve en alcohol o la aplicación de un desinfectante ambiental no constituyen métodos equivalentes a la esterilización. La terminología debe utilizarse con rigor.

9.9. Controles del proceso

La seguridad no se demuestra únicamente porque el esterilizador haya terminado el ciclo. El control combina distintas herramientas:

• Controles físicos: supervisan variables del ciclo como tiempo, temperatura, presión y otras según el método.
• Indicadores químicos: cambian cuando se han alcanzado determinadas condiciones de proceso; permiten comprobar exposición, pero no demuestran por sí solos esterilidad.
• Indicadores biológicos: contienen esporas de microorganismos de elevada resistencia al método y proporcionan una evaluación microbiológica del proceso.

La frecuencia y forma de utilización de cada indicador, así como los criterios de liberación de cargas e implantes, deben ajustarse al procedimiento validado, normativa técnica aplicable y recomendaciones del fabricante. Ante un fallo de control, debe aplicarse el procedimiento de no conformidad y trazabilidad antes de utilizar el material.

10. MANIPULACIÓN Y CONSERVACIÓN DEL MATERIAL ESTÉRIL

10.1. Integridad del sistema de barrera estéril

Una vez procesado, el material debe conservar la esterilidad hasta el momento de uso. La seguridad depende de la integridad del envase, condiciones de almacenamiento, manipulación, humedad, contaminación ambiental y mantenimiento del sistema de barrera.

El concepto moderno de esterilidad está relacionado en gran medida con los eventos que puedan comprometer el envase. Un paquete roto, perforado, abierto, húmedo, visiblemente sucio o con sellado defectuoso debe considerarse comprometido aunque no haya transcurrido un periodo cronológico determinado.

10.2. Almacenamiento

El material estéril debe almacenarse en una zona limpia, seca, protegida del polvo, humedad, manipulación excesiva y deterioro mecánico. La organización debe favorecer rotación, trazabilidad y localización del producto sin comprimir ni dañar los envases.

Las fechas de caducidad o vida útil, cuando el sistema utilizado las establezca, dependen del material de envasado, proceso validado, fabricante y procedimiento del centro. No es correcto fijar para todo material estéril un único número de días.

10.3. Antes de abrir un paquete

• Verificar integridad y ausencia de humedad.
• Comprobar identificación y trazabilidad.
• Confirmar que el indicador correspondiente presenta el resultado esperado.
• Comprobar la fecha o criterio de vigencia del sistema utilizado.
• Abrir con una técnica que evite contaminar el contenido.

10.4. Campo estéril

La técnica aséptica pretende impedir que microorganismos alcancen zonas o dispositivos que deben mantenerse libres de contaminación. Solo deben tocarse elementos estériles con material estéril cuando el procedimiento lo exige. Si existe duda razonable sobre la integridad o esterilidad de un elemento, debe considerarse contaminado y sustituirse.

No debe confundirse técnica estéril con uso indiscriminado de guantes estériles. Muchos procedimientos requieren guantes limpios no estériles y una técnica sin contacto del punto crítico. El nivel de barrera se determina por el riesgo y el procedimiento.

11. INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA

11.1. Concepto

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) son infecciones adquiridas durante el proceso de atención sanitaria que no estaban presentes ni en incubación al inicio de la atención correspondiente, de acuerdo con las definiciones epidemiológicas aplicables. Pueden manifestarse durante la estancia o después del alta si cumplen los criterios de relación temporal y clínica establecidos para el tipo de infección.

No debe definirse una IRAS mediante una regla universal de «más de 48 horas». Ese intervalo puede formar parte de criterios operativos de vigilancia para situaciones concretas, pero las definiciones dependen de la localización, procedimiento, dispositivo y protocolo de vigilancia.

11.2. Factores de riesgo

• Edad extrema y fragilidad.
• Comorbilidad y gravedad.
• Inmunosupresión.
• Alteración de barreras cutaneomucosas.
• Intervenciones quirúrgicas.
• Catéteres intravasculares.
• Sondaje urinario.
• Ventilación mecánica.
• Estancias prolongadas.
• Exposición a antimicrobianos.
• Colonización por microorganismos resistentes.
• Deficiencias en higiene de manos, asepsia o reprocesamiento.

11.3. Principales IRAS sometidas a vigilancia

Entre las IRAS de especial importancia se encuentran la infección de localización quirúrgica, infecciones asociadas a dispositivos intravasculares, infecciones urinarias asociadas a sondaje, infecciones respiratorias asociadas a ventilación y las producidas por microorganismos multirresistentes o de especial relevancia epidemiológica.

El Sistema Nacional de Vigilancia de IRAS de RENAVE dispone de vigilancia de procedimientos, áreas de riesgo, prevalencia y microorganismos seleccionados. La vigilancia nacional actual incluye infección de localización quirúrgica, IRAS en UCI, brotes, prevalencia de IRAS y uso de antimicrobianos y microorganismos de especial interés como enterobacterales productores de carbapenemasas, Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Clostridioides difficile.

11.4. Resistencia antimicrobiana e IRAS

Las resistencias y las IRAS están estrechamente relacionadas, pero no son sinónimos. Una IRAS puede estar producida por un microorganismo sensible y un microorganismo multirresistente puede colonizar sin provocar infección. El uso prudente de antimicrobianos y la prevención de transmisión son estrategias complementarias.

La selección antimicrobiana ejerce presión ecológica sobre la microbiota. Por ello, los programas de optimización del uso de antimicrobianos deben coordinarse con los programas de prevención y control de infecciones.

12. MEDIDAS ESPECÍFICAS DE PREVENCIÓN DE IRAS

12.1. Estrategia multimodal

La prevención eficaz combina evidencia, formación, disponibilidad de recursos, vigilancia, retroalimentación de resultados, cultura de seguridad y cumplimiento de procedimientos. No existe una única intervención capaz de eliminar por sí sola las IRAS.

12.2. Catéter venoso central

La prevención de bacteriemia asociada a catéter central incluye higiene de manos, técnica aséptica, barreras estériles máximas durante la inserción, antisepsia cutánea apropiada —preferentemente con formulaciones alcohólicas de clorhexidina cuando estén indicadas—, selección razonada del lugar de inserción, mantenimiento correcto, desinfección de conexiones y retirada del catéter cuando deje de ser necesario.

La revisión diaria de la necesidad del dispositivo es una medida especialmente potente: el riesgo asociado a un catéter inexistente es cero. La mera presencia de fiebre no obliga automáticamente a retirar cualquier catéter central; la decisión depende de la valoración clínica y de la sospecha de infección relacionada.

12.3. Catéter venoso periférico

Debe insertarse mediante técnica aséptica, con higiene de manos y antisepsia adecuada. El punto de inserción debe inspeccionarse y el dispositivo retirarse ante flebitis, infección, infiltración, mal funcionamiento o cuando deje de ser clínicamente necesario.

12.4. Sondaje urinario

La prevención de infección urinaria asociada a catéter comienza evitando sondajes innecesarios. Si está indicado, debe insertarse con técnica aséptica y material estéril, mantener un sistema cerrado, evitar desconexiones, favorecer flujo urinario sin obstrucciones, mantener la bolsa por debajo del nivel vesical sin contacto con el suelo y retirar el dispositivo tan pronto como deje de existir indicación.

El sondaje no debe mantenerse por comodidad del profesional ni como sustituto sistemático de cuidados de continencia. Tampoco debe utilizarse profilaxis antibiótica rutinaria solo por la presencia de la sonda salvo indicación específica.

12.5. Prevención de infección de localización quirúrgica

Las medidas incluyen correcta indicación y momento de profilaxis antimicrobiana, evitar la eliminación de vello salvo que interfiera con la intervención y, cuando sea necesaria, utilizar un método que no produzca microtraumatismos como el rasurado con cuchilla; preparación antiséptica de la piel con una solución apropiada, mantenimiento de normotermia y control metabólico según situación clínica y protocolo.

Las recomendaciones internacionales favorecen soluciones antisépticas alcohólicas basadas en clorhexidina para la preparación cutánea preoperatoria cuando sean apropiadas. La solución debe aplicarse respetando la técnica y tiempo de secado definidos por el fabricante y el procedimiento.

12.6. Prevención de neumonía asociada a ventilación

La prevención se basa en un conjunto de medidas: evitar intubación cuando sea posible, reducir duración de ventilación, evaluar diariamente condiciones para destete y extubación, manejo seguro de circuitos y secreciones, posición adecuada del paciente cuando no exista contraindicación y cuidados orales protocolizados.

12.7. Brotes hospitalarios

Ante una agrupación inesperada de casos deben confirmarse las definiciones de caso, establecer la magnitud, construir la curva temporal cuando corresponda, identificar posibles exposiciones comunes, revisar procedimientos, obtener muestras indicadas e implantar medidas de control sin esperar necesariamente a que finalice toda la investigación si existe riesgo de transmisión.

La comunicación precoz con Medicina Preventiva y los responsables de vigilancia constituye una intervención de seguridad, no una admisión de culpabilidad. La finalidad del estudio de brotes es interrumpir la transmisión y aprender del sistema.

13. HIGIENE DE MANOS Y USO ADECUADO DE GUANTES

13.1. La intervención más transversal

La higiene de manos es una de las medidas más eficaces para prevenir transmisión cruzada en la asistencia sanitaria. Su efectividad depende tanto de la técnica como del momento. Unas manos perfectamente friccionadas después de haber contaminado un dispositivo crítico llegan tarde.

13.2. Los cinco momentos de la OMS

1. Antes de tocar al paciente.
2. Antes de realizar una tarea limpia o aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales.
4. Después de tocar al paciente.
5. Después del contacto con el entorno del paciente.

El primer y segundo momentos protegen principalmente al paciente frente a los microorganismos transportados por el profesional. Los momentos tercero, cuarto y quinto protegen al profesional, al entorno asistencial y a otros pacientes frente a la diseminación.

13.3. Fricción con preparado de base alcohólica

Cuando las manos no están visiblemente sucias y no existe una indicación específica de lavado con agua y jabón, la fricción con preparado de base alcohólica es el método preferido en numerosas situaciones asistenciales por su eficacia, rapidez y facilidad de acceso.

La técnica de la OMS requiere aproximadamente 20-30 segundos, utilizando cantidad suficiente para mantener todas las superficies de las manos húmedas durante el tiempo necesario y friccionando palmas, dorsos, espacios interdigitales, dedos, pulgares y puntas de los dedos hasta que se sequen.

13.4. Lavado con agua y jabón

Está indicado cuando las manos presentan suciedad visible, contaminación visible con materia orgánica y en otras situaciones establecidas por los protocolos de control de infecciones. La técnica completa de la OMS dura aproximadamente 40-60 segundos, incluyendo mojado, aplicación de jabón, fricción, aclarado y secado.

La presencia de determinados microorganismos formadores de esporas puede exigir precauciones adicionales y favorecer el lavado con agua y jabón dentro del conjunto de medidas de control, ya que los alcoholes carecen de actividad esporicida adecuada. Debe atenderse al protocolo específico y no reducir el control de estos microorganismos a una única medida.

13.5. Guantes

Los guantes se utilizan cuando se prevé contacto con sangre, fluidos corporales, mucosas, piel no íntegra o material contaminado, y en situaciones de aislamiento que los indiquen. No sustituyen la higiene de manos. Las manos pueden contaminarse durante la retirada y los guantes pueden presentar microdefectos.

• Realizar higiene de manos antes de colocarlos cuando corresponda al procedimiento.
• Utilizar el tipo de guante adecuado al riesgo.
• Cambiar de guantes entre pacientes.
• Cambiarlos al pasar de una zona contaminada a una zona limpia del mismo paciente cuando exista riesgo de transferencia.
• No lavar ni desinfectar guantes desechables para reutilizarlos.
• Retirarlos inmediatamente cuando finalice la indicación.
• Realizar higiene de manos tras retirarlos.

13.6. Guantes estériles y guantes no estériles

Los guantes estériles se utilizan cuando es necesario mantener la esterilidad del campo o evitar contacto de la mano con puntos críticos estériles. Los guantes limpios no estériles son suficientes para numerosas situaciones de riesgo biológico que no requieren técnica estéril.

No debe utilizarse el concepto «procedimiento invasivo» como sinónimo automático de «guante estéril». La canalización de una vía periférica, por ejemplo, se realiza con una técnica aséptica y el nivel de guante depende de si puede evitarse tocar el punto preparado y del protocolo aplicable. La inserción de un catéter venoso central, en cambio, exige máximas barreras estériles.

14. AISLAMIENTO HOSPITALARIO Y PRECAUCIONES

14.1. Precauciones estándar

Las precauciones estándar se aplican a todos los pacientes, independientemente de que exista o no un diagnóstico conocido de infección. Se basan en valorar que sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, piel no íntegra y mucosas pueden representar riesgo de transmisión.

Incluyen higiene de manos; selección del EPI según exposición prevista; seguridad con objetos cortopunzantes; higiene respiratoria; prácticas seguras de inyección; reprocesamiento adecuado del material; limpieza ambiental; manejo seguro de ropa y residuos; y medidas de protección durante procedimientos con riesgo de salpicadura o aerosol según corresponda.

14.2. Precauciones basadas en la transmisión

Se añaden a las estándar cuando el mecanismo de transmisión del agente requiere barreras adicionales. Las categorías fundamentales son contacto, gotas y aérea. En algunos microorganismos deben combinarse varias.

14.3. Precauciones de contacto

La habitación individual es preferible en determinadas situaciones; si no es posible, la ubicación debe valorarse conforme al microorganismo, riesgo de transmisión y características del paciente. Deben limitarse los equipos compartidos o desinfectarlos correctamente entre pacientes.

La limpieza ambiental cobra especial importancia con microorganismos capaces de persistir durante periodos prolongados. La técnica y el producto deben ser eficaces frente al agente implicado.

14.4. Precauciones por gotas

El profesional utiliza mascarilla médica según las indicaciones de entrada o proximidad establecidas en el procedimiento. Si el paciente debe desplazarse, se limita el transporte a lo imprescindible y puede utilizar mascarilla si la tolera, además de cumplir medidas de higiene respiratoria.

14.5. Precauciones aéreas

Cuando están indicadas se requiere una habitación con control de aire apropiado, idealmente una habitación de aislamiento de infecciones aéreas con presión negativa respecto a zonas adyacentes y renovación/filtración conforme al diseño. El profesional utiliza un respirador con capacidad de filtración adecuada, por ejemplo FFP2/N95 o superior según agente, riesgo y procedimiento.

Las mascarillas quirúrgicas y los respiradores no son intercambiables. La primera actúa fundamentalmente como barrera frente a salpicaduras y emisión/inhalación de gotas; el respirador está diseñado para reducir la inhalación de partículas mediante filtración y ajuste facial.

14.6. Aislamiento protector

El denominado ambiente protector tiene una finalidad inversa: proteger a determinados pacientes con inmunosupresión extrema frente a microorganismos ambientales. No constituye una cuarta precaución de transmisión equivalente a contacto, gotas o aérea.

En situaciones como algunos trasplantes hematopoyéticos pueden emplearse habitaciones con filtración HEPA y presión positiva respecto al pasillo. Si un paciente que requiere ambiente protector presenta además una enfermedad transmisible, deben compatibilizarse ambos objetivos mediante medidas específicas.

14.7. EPI: selección por riesgo

El EPI se selecciona según la vía de exposición prevista. Guantes, bata, mascarilla, respirador y protección ocular no se emplean todos de manera automática. La colocación y retirada deben evitar la autocontaminación, y la higiene de manos debe integrarse en los puntos definidos por el procedimiento.

15. GESTIÓN DE RESIDUOS SANITARIOS EN EL SAS

15.1. Marco actual y documento del SAS

La página oficial del Servicio Andaluz de Salud continúa publicando como documento de referencia el Plan de Gestión de Residuos del SAS, edición 2007. Su clasificación histórica sigue apareciendo en documentación operativa y en exámenes del SAS. Sin embargo, su capítulo normativo no puede estudiarse como si toda la legislación de 2007 continuase vigente: desde entonces se ha aprobado nueva normativa estatal y autonómica en materia de residuos.

En 2026 el marco general debe interpretarse, entre otras disposiciones, conforme a la Ley 7/2022, de residuos y suelos contaminados para una economía circular, el Reglamento de Residuos de Andalucía aprobado por Decreto 73/2012 y la normativa sectorial aplicable a residuos concretos.

Además, el SAS dispone del Plan Estratégico de Gestión Ambiental Integrada Horizonte 2030 (PEGAI-SAS H2030), aprobado por Acuerdo del Consejo de Gobierno de 28 de enero de 2025. Este plan constituye el marco estratégico ambiental actual del SAS y promueve mejora del desempeño ambiental, eficiencia, reducción de impactos, sostenibilidad y gestión adecuada de los residuos.

15.2. Segregación en origen

La segregación debe realizarse en el lugar donde se produce el residuo. Mezclar un residuo peligroso con un flujo no peligroso puede convertir toda la mezcla en un residuo que exija gestión más compleja, aumenta el coste, dificulta el reciclaje y expone a trabajadores y pacientes a riesgos innecesarios.

La enfermera debe identificar el residuo antes de eliminarlo, utilizar el recipiente correcto, no sobrepasar el nivel máximo de llenado, asegurar el cierre y evitar manipulaciones que generen salpicaduras, aerosoles o pinchazos.

15.3. Grupo I. Residuos generales asimilables a urbanos

Según la clasificación del Plan del SAS, incluye residuos generados fuera de la actividad asistencial que no precisan medidas especiales: restos de comida, determinados residuos de oficinas, embalajes, jardinería y otros residuos comparables a urbanos.

15.4. Grupo II. Residuos sanitarios asimilables a urbanos

Proceden de la actividad sanitaria pero no presentan las características de peligrosidad que obligan a incluirlos en el Grupo III. El Plan contempla aquí numerosos residuos de curas y material desechable que no reúne criterios de peligrosidad específica.

15.5. Grupo III. Residuos peligrosos

El Plan distingue dentro del Grupo III los residuos peligrosos sanitarios y determinados residuos químicos y citostáticos.

15.5.1. Grupo III.a. Residuos peligrosos sanitarios

Comprende residuos infecciosos especificados por el plan, cultivos y reservas de agentes infecciosos, determinados restos anatómicos, sangre y hemoderivados líquidos que cumplan los criterios establecidos, objetos cortantes y punzantes y residuos de vacunas vivas o atenuadas, entre otros.

Los objetos cortantes o punzantes se depositan inmediatamente en contenedores específicos rígidos, resistentes a la perforación y con cierre seguro. No deben reencapsularse agujas usadas de forma rutinaria, doblarse ni manipularse innecesariamente antes de su eliminación.

15.5.2. Vacunas

El Plan de 2007 diferencia las vacunas vivas o atenuadas, consideradas residuos peligrosos sanitarios del Grupo III.a, de las vacunas inactivadas, que el documento encuadraba en Grupo II. Esta distinción demuestra por qué no debe responderse a una pregunta únicamente porque aparezca la palabra «vacuna».

15.5.3. Residuos químicos y citostáticos

Los medicamentos citotóxicos y citostáticos y el material contaminado por estos productos requieren gestión específica por su peligrosidad. La clasificación y envasado deben seguir el procedimiento institucional, fichas de seguridad y legislación vigente.

15.6. Grupo IV. Residuos radiactivos

Los residuos radiactivos están sometidos a regulación específica y no se gestionan como residuos sanitarios ordinarios. La gestión corresponde a los circuitos autorizados y a los responsables de protección radiológica.

15.7. Grupo V. Residuos peligrosos de origen no sanitario

Incluye residuos peligrosos producidos en actividades auxiliares o no estrictamente asistenciales, como determinados disolventes, aceites, baterías, pinturas y otros productos que presenten características de peligrosidad.

15.8. Colores y recipientes

El Plan de 2007 especifica para su sistema de envasado bolsa negra para Grupo I, bolsa marrón para Grupo II y, para determinados residuos III.a, bolsa roja y contenedores rígidos específicos, incluyendo contenedores adecuados para punzantes. Para citostáticos establece recipientes específicos identificados. Estos datos son susceptibles de concreción mediante procedimientos de cada centro, por lo que el profesional debe seguir la señalización y procedimiento vigente de su órgano gestor.

15.9. Papel de Enfermería

• Segregar el residuo desde el punto de generación.
• No mezclar grupos.
• Eliminar inmediatamente los cortopunzantes en su contenedor.
• Evitar reencapsulado y manipulaciones innecesarias.
• No llenar los recipientes por encima de su límite.
• Cerrar los contenedores siguiendo el procedimiento.
• Comunicar derrames, incidentes o exposiciones.
• Utilizar el EPI adecuado.
• Conocer el procedimiento ambiental específico del centro.

16. MAPA CONCEPTUAL