1. INTRODUCCIÓN

La farmacología constituye una de las bases científicas de la práctica enfermera. Conocer un medicamento no consiste únicamente en recordar su nombre, indicación o dosis: implica comprender cómo llega hasta su lugar de acción, cómo se distribuye por el organismo, cómo se transforma, cómo se elimina, qué factores pueden modificar su respuesta y qué actuaciones permiten detectar precozmente una pérdida de eficacia o una reacción adversa. Esta perspectiva resulta especialmente importante para enfermería porque el contacto continuado con el paciente coloca a la enfermera en una posición privilegiada para observar la respuesta clínica, identificar problemas relacionados con los medicamentos, educar para un uso correcto y participar activamente en farmacovigilancia.

El tema debe estudiarse como una secuencia lógica. En primer lugar se identifica qué medicamento se está utilizando y a qué grupo pertenece. A continuación se analiza qué hace el organismo con él, objeto de la farmacocinética: liberación, absorción, distribución, metabolismo y eliminación. Después se estudia qué hace el fármaco sobre el organismo, es decir, su farmacodinamia. La interacción entre estos procesos explica la respuesta terapéutica, el fracaso terapéutico, las interacciones, los efectos adversos y la toxicidad. Finalmente, farmacovigilancia, conservación y uso racional transforman esos conocimientos en seguridad asistencial.

Dos pacientes que reciben la misma dosis pueden alcanzar concentraciones diferentes y obtener respuestas distintas. La edad, función renal, función hepática, composición corporal, situación hemodinámica, embarazo, comorbilidades, genética, alimentación y tratamientos concomitantes pueden modificar el efecto. Por esta razón, la farmacoterapia no debe entenderse como una relación mecánica entre «dosis administrada» y «efecto obtenido», sino como un proceso sometido a una considerable variabilidad interindividual.

La seguridad del medicamento tampoco termina cuando se concede una autorización de comercialización. Los ensayos clínicos previos a la autorización estudian poblaciones seleccionadas y tienen un tamaño y una duración limitados. Una vez comercializado, el medicamento se utiliza durante más tiempo, por poblaciones mucho más numerosas y heterogéneas y junto a múltiples tratamientos. Es entonces cuando pueden identificarse reacciones infrecuentes, interacciones o riesgos que no fueron detectados inicialmente. De ahí la relevancia de la farmacovigilancia poscomercialización y de la notificación espontánea.

Este Tema 34 debe diferenciarse de los dos temas inmediatamente posteriores. El Tema 35 profundiza en la actuación enfermera dentro de la prestación farmacéutica, indicación y seguimiento farmacológico protocolizado, mientras que el Tema 36 desarrolla la seguridad clínica de la administración, medicamentos de alto riesgo, vías, cálculos y polimedicación. Aquí se estudian los fundamentos farmacológicos generales que permiten comprender ambos.

2. MARCO CONCEPTUAL Y NORMATIVO DEL MEDICAMENTO

La norma estatal básica actual no es la antigua Ley 29/2006 presentada aisladamente, sino el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Este texto refundido derogó, con las excepciones expresamente previstas, la Ley 29/2006 e integró en un cuerpo normativo sus disposiciones y posteriores modificaciones. Por tanto, cuando una pregunta antigua o un material docente cite la Ley 29/2006 como norma vigente de referencia, debe actualizarse la cita al Real Decreto Legislativo 1/2015.

Desde el punto de vista jurídico, medicamento de uso humano comprende, en síntesis, las sustancias o combinaciones de sustancias que se presentan como poseedoras de propiedades para tratar o prevenir enfermedades o que pueden utilizarse o administrarse con el fin de restaurar, corregir o modificar funciones fisiológicas mediante una acción farmacológica, inmunológica o metabólica, así como las utilizadas para establecer un diagnóstico médico. Esta definición permite diferenciar el medicamento de otros productos sanitarios cuya acción principal no se consigue mediante esos mecanismos.

El principio activo es la sustancia responsable de la actividad farmacológica, inmunológica o metabólica que contribuye al efecto del medicamento. Debe diferenciarse de los excipientes, componentes incorporados por razones tecnológicas, de estabilidad, conservación, fabricación, aceptabilidad o administración y que, aunque no constituyen el principio activo, pueden tener relevancia clínica. Determinados excipientes pueden ocasionar problemas en personas con intolerancias, alergias o condiciones específicas, por lo que la composición del medicamento no debe reducirse al nombre del principio activo.

También deben diferenciarse medicamento, especialidad o presentación comercial y forma farmacéutica. Un mismo principio activo puede comercializarse en diferentes concentraciones, formas farmacéuticas, dispositivos y vías de administración. Estas diferencias pueden modificar velocidad de absorción, biodisponibilidad, comodidad, posibilidad de manipulación y seguridad. Por ello, nunca debe asumirse que todas las presentaciones de un principio activo son intercambiables en cualquier circunstancia.

La ficha técnica, autorizada para los profesionales sanitarios, y el prospecto, destinado fundamentalmente a la ciudadanía, constituyen fuentes regulatorias esenciales sobre indicaciones, posología, contraindicaciones, interacciones, reacciones adversas y conservación. La base CIMA de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios permite consultar la información oficial de los medicamentos autorizados en España. Ante dudas sobre manipulación, estabilidad, conservación o administración, debe prevalecer la información específica del producto y, en el ámbito asistencial, los procedimientos validados por el servicio de farmacia.

La farmacovigilancia de medicamentos de uso humano se regula específicamente mediante el Real Decreto 577/2013, de 26 de julio. Esta norma establece las responsabilidades de las autoridades sanitarias, titulares de autorización de comercialización y profesionales sanitarios y desarrolla el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano.

La regulación de la indicación, uso y autorización de dispensación por enfermería se encuentra en el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, modificado por el Real Decreto 1302/2018, además de las previsiones del texto refundido de 2015. El Real Decreto 1718/2010 regula la receta médica y las órdenes de dispensación, pero no debe presentarse como la norma que, por sí sola, configura el régimen competencial de indicación enfermera. Esta distinción corrige uno de los errores frecuentes en materiales docentes anteriores.

Finalmente, debe evitarse otra simplificación: no todo tratamiento farmacológico requiere un consentimiento informado escrito específico. La Ley 41/2002 establece como regla general que el consentimiento es verbal, reservándose el consentimiento escrito para intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasores y procedimientos con riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa. La información y el respeto a la autonomía sí son exigencias transversales, pero resulta incorrecto afirmar que cada administración ordinaria de un medicamento necesita un documento escrito de consentimiento.

3. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS MEDICAMENTOS

Los medicamentos pueden clasificarse según múltiples criterios: origen, mecanismo de acción, órgano o sistema sobre el que actúan, finalidad terapéutica, estructura química, condiciones de dispensación o vía de administración. Para estudiar y comparar utilización farmacológica a escala internacional destaca el sistema ATC, Anatomical Therapeutic Chemical Classification, mantenido por el WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.

El sistema ATC organiza los principios activos en grupos según el órgano o sistema sobre el que actúan y sus propiedades terapéuticas, farmacológicas y químicas. Su estructura es jerárquica y consta de cinco niveles. El primer nivel corresponde al grupo anatómico principal; el segundo al subgrupo terapéutico; el tercero al subgrupo farmacológico; el cuarto a un subgrupo químico, farmacológico o terapéutico más específico, y el quinto identifica la sustancia química concreta. Esta estructura permite pasar progresivamente de una categoría muy amplia a un principio activo específico.

La clasificación ATC se utiliza ampliamente en estudios de utilización de medicamentos. Habitualmente se combina con la Dosis Diaria Definida o DDD, una unidad técnica estandarizada para comparación poblacional. Una trampa frecuente consiste en interpretar la DDD como la dosis que debe administrarse a un paciente concreto. No lo es: la DDD es una unidad estadística y epidemiológica y no sustituye a la dosis prescrita ni a la dosis recomendada por ficha técnica o guía clínica.

Desde una perspectiva clínica, puede hablarse de analgésicos, antimicrobianos, anticoagulantes, antihipertensivos, antidiabéticos, psicofármacos, broncodilatadores, antiinflamatorios, inmunosupresores y numerosos grupos adicionales. El interés para enfermería no reside en memorizar una enumeración ilimitada, sino en reconocer que cada grupo comparte propiedades farmacodinámicas, efectos adversos e interacciones que orientan la vigilancia.

Según sus condiciones de dispensación, la legislación diferencia, de forma general, medicamentos sujetos a prescripción médica y medicamentos no sujetos a prescripción médica. Que un medicamento no precise receta no significa que sea inocuo. Puede presentar contraindicaciones, interacciones, duplicidades, toxicidad por sobredosis o problemas en poblaciones vulnerables. La automedicación responsable exige información adecuada y respeto de las condiciones autorizadas.

También es relevante distinguir entre medicamento original o de referencia y medicamento genérico. La autorización de un genérico exige demostrar los requisitos regulatorios correspondientes, incluida la bioequivalencia cuando procede. El hecho de que los excipientes, apariencia o fabricante puedan variar no significa que el principio activo autorizado carezca de equivalencia terapéutica dentro de las condiciones regulatorias establecidas.

Otra clasificación práctica diferencia medicamentos de margen terapéutico amplio y medicamentos con margen terapéutico estrecho. En estos últimos, pequeñas modificaciones de concentración pueden incrementar el riesgo de ineficacia o toxicidad, por lo que interacciones, cambios de función renal o hepática, errores posológicos y problemas de adherencia adquieren especial trascendencia. La consideración concreta de un medicamento como de estrecho margen debe basarse en su información regulatoria y recomendaciones clínicas, no en listas improvisadas.

4. FARMACOCINÉTICA: LIBERACIÓN Y ABSORCIÓN

La farmacocinética estudia la evolución temporal del medicamento en el organismo. El esquema LADME resume los procesos de liberación, absorción, distribución, metabolismo y eliminación. Aunque se enseñen como fases sucesivas, en la realidad se solapan: mientras una parte de la dosis todavía se está absorbiendo, otra puede estar distribuyéndose, metabolizándose o eliminándose.

4.1. Liberación

La liberación es especialmente relevante para formas farmacéuticas extravasculares. Antes de que un principio activo contenido en un comprimido pueda atravesar una membrana biológica debe quedar disponible para su absorción. Intervienen procesos como desintegración de la forma farmacéutica y disolución del principio activo. La formulación puede modificar la velocidad con la que esto ocurre y, por tanto, el inicio y duración del efecto.

Los comprimidos de liberación modificada constituyen un ejemplo esencial. Su diseño pretende controlar la liberación durante un periodo determinado o hacerla en una localización concreta. Triturarlos, fraccionarlos o abrirlos sin comprobar previamente que sea posible puede destruir el sistema de liberación, ocasionar una liberación excesivamente rápida, modificar la biodisponibilidad o aumentar la toxicidad. El mismo razonamiento se aplica a determinados recubrimientos gastrorresistentes.

4.2. Absorción

La absorción es el paso del fármaco desde el lugar de administración hasta la circulación sistémica. No existe como etapa de absorción en una administración intravenosa directa, porque el fármaco se introduce ya en la circulación sistémica. En cambio, es determinante para vías oral, sublingual, rectal, intramuscular, subcutánea, inhalatoria y transdérmica.

El mecanismo más habitual para muchos fármacos es la difusión pasiva a favor de gradiente de concentración y sin consumo directo de energía. La facilidad para atravesar una membrana depende de propiedades como liposolubilidad, tamaño molecular y grado de ionización. También existen procesos de difusión facilitada, transporte activo y mecanismos vesiculares para moléculas concretas.

El grado de ionización depende de la relación entre el pH del medio y el pKa del fármaco. En términos generales, la forma no ionizada suele atravesar con mayor facilidad las membranas lipídicas. Sin embargo, convertir esta regla en afirmaciones simplistas del tipo «los ácidos solo se absorben en el estómago» es incorrecto. El intestino delgado posee una superficie extraordinariamente superior y recibe un flujo sanguíneo importante, de modo que constituye el principal lugar de absorción de numerosos medicamentos administrados por vía oral.

El vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal modifican la velocidad con la que el fármaco alcanza su zona principal de absorción. Alteraciones gastrointestinales, cirugía, alimentos o medicamentos que modifican la motilidad pueden acelerar o retrasar la aparición del efecto. La presencia de alimentos tampoco produce un resultado uniforme: puede reducir, retrasar, aumentar o no modificar significativamente la absorción dependiendo del medicamento.

Algunos medicamentos interactúan físicamente con componentes alimentarios o con otros fármacos en la luz intestinal. La formación de complejos poco absorbibles, cambios del pH gastrointestinal o alteraciones de transportadores pueden reducir la cantidad absorbida. Por ello, las recomendaciones «con alimentos», «en ayunas» o «separar varias horas de otro producto» deben tratarse como instrucciones específicas del medicamento, no como reglas universales.

4.3. Biodisponibilidad

La biodisponibilidad expresa la fracción de una dosis administrada que alcanza la circulación sistémica en forma inalterada y la velocidad con que lo hace. Para la vía intravenosa la biodisponibilidad se considera del 100 % por definición. En otras vías puede reducirse por absorción incompleta, degradación presistémica o metabolismo de primer paso.

El efecto de primer paso describe la metabolización que puede sufrir un medicamento absorbido antes de alcanzar la circulación sistémica, fundamentalmente en pared intestinal y/o hígado. Un primer paso importante disminuye la biodisponibilidad oral. La administración sublingual evita en gran medida el drenaje portal inicial y por ello puede proporcionar una absorción rápida para medicamentos apropiados. La vía rectal puede evitar parcialmente el primer paso, pero esta característica depende de la zona de absorción y de su drenaje venoso.

La bioequivalencia compara la exposición obtenida con dos productos y constituye una pieza central de la autorización de numerosos medicamentos genéricos. No debe confundirse con que dos preparados tengan exactamente la misma apariencia o excipientes.

5. DISTRIBUCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Una vez en la circulación sistémica, el medicamento se distribuye entre plasma y tejidos. La distribución no es uniforme: depende del flujo sanguíneo regional, permeabilidad capilar, características físico-químicas del fármaco, unión a proteínas plasmáticas, afinidad por tejidos y presencia de barreras especializadas.

Los órganos con perfusión elevada reciben inicialmente más fármaco que tejidos pobremente perfundidos. En shock o hipoperfusión, la distribución puede alterarse de forma importante. Esto explica que la respuesta de un paciente críticamente enfermo no siempre pueda extrapolarse de la observada en un adulto sano.

5.1. Unión a proteínas plasmáticas

Muchos medicamentos circulan parcialmente unidos a proteínas plasmáticas. La albúmina tiene especial relevancia para numerosos fármacos, aunque existen otras proteínas transportadoras. En términos farmacológicos, es la fracción libre la que puede atravesar membranas, alcanzar receptores, distribuirse a tejidos y quedar disponible para metabolismo o eliminación. La fracción unida actúa como reservorio dinámico y se encuentra en equilibrio con la fracción libre.

Una reducción importante de proteínas plasmáticas puede aumentar inicialmente la fracción libre de determinados medicamentos muy unidos a proteínas. Sin embargo, la repercusión clínica no depende únicamente del porcentaje de unión: también intervienen volumen de distribución, aclaramiento y capacidad del organismo para eliminar la fracción libre. Por ello, la frase «cualquier desplazamiento de proteínas causa siempre toxicidad grave» es una simplificación excesiva.

5.2. Volumen aparente de distribución

El volumen aparente de distribución o Vd relaciona la cantidad total de fármaco presente en el organismo con su concentración plasmática. Se denomina «aparente» porque no representa necesariamente un volumen anatómico real. Un Vd pequeño sugiere que una proporción importante permanece en el espacio vascular; un Vd elevado indica distribución extensa hacia tejidos o compartimentos extravasculares.

El Vd contribuye a determinar la dosis de carga necesaria para alcanzar una concentración diana. Por esta razón, cambios marcados en composición corporal pueden modificar la farmacocinética. Obesidad, edema, ascitis, deshidratación, pérdida de masa muscular y alteraciones de proteínas plasmáticas pueden repercutir de manera diferente según que el medicamento sea hidrosoluble o liposoluble.

5.3. Barreras fisiológicas

La barrera hematoencefálica restringe la penetración de numerosas sustancias hacia el sistema nervioso central. Liposolubilidad, grado de ionización, unión a proteínas y transportadores condicionan el acceso. Determinadas situaciones patológicas pueden modificar la permeabilidad.

La placenta tampoco debe considerarse una barrera absoluta. Numerosos medicamentos atraviesan en algún grado la unidad fetoplacentaria. Por tanto, el uso durante el embarazo debe basarse en una evaluación individualizada de beneficio y riesgo y en información regulatoria actualizada. Algo similar ocurre durante la lactancia: el paso a leche depende de propiedades farmacocinéticas y debe valorarse para cada principio activo y situación clínica.

6. METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

6.1. Metabolismo o biotransformación

El metabolismo transforma sustancias mediante reacciones enzimáticas que habitualmente facilitan su eliminación. El hígado es el órgano principal para muchos medicamentos, aunque intestino, riñón, pulmón, plasma y otros tejidos también pueden participar. El resultado no siempre es una inactivación: un metabolito puede ser inactivo, conservar actividad, presentar una actividad distinta o incluso ser responsable de toxicidad.

Los profármacos son sustancias administradas en una forma con escasa o nula actividad que requieren transformación metabólica para generar el compuesto farmacológicamente activo. Este concepto tiene consecuencias importantes para las interacciones: inhibir la enzima que activa un profármaco puede reducir su eficacia, mientras que inhibir el metabolismo de un medicamento ya activo puede aumentar su exposición.

6.2. Reacciones de fase I y fase II

Las reacciones de fase I incluyen principalmente oxidación, reducción e hidrólisis. Con frecuencia introducen o exponen grupos funcionales y en muchas reacciones oxidativas participa el sistema del citocromo P450. Las reacciones de fase II son procesos de conjugación, como glucuronidación, sulfatación, acetilación y otros, que suelen generar compuestos más hidrosolubles.

No debe memorizarse que «todo medicamento pasa primero por fase I y después por fase II». Algunos pueden someterse directamente a conjugación y otros se eliminan prácticamente sin metabolizar. Las dos fases son categorías bioquímicas, no una cadena obligatoria para todos los principios activos.

6.3. Inducción e inhibición enzimática

Una inhibición enzimática puede disminuir el metabolismo de un sustrato y elevar sus concentraciones si ese metabolismo constituía una vía importante de eliminación. El efecto puede aumentar la toxicidad, especialmente en medicamentos con margen terapéutico estrecho. Sin embargo, si se inhibe la activación de un profármaco, el resultado puede ser una reducción del efecto.

La inducción enzimática aumenta la capacidad metabólica y suele requerir más tiempo para desarrollarse porque implica modificaciones en expresión o cantidad de enzimas. Puede reducir la exposición a determinados sustratos activos o aumentar la formación del metabolito activo de ciertos profármacos. Tras retirar el inductor, el efecto tampoco desaparece necesariamente de manera inmediata.

6.4. Eliminación renal

El riñón constituye una vía esencial de eliminación. Intervienen tres procesos fundamentales: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. En la filtración glomerular pasa fundamentalmente la fracción libre del fármaco. La secreción tubular puede transportar activamente determinadas sustancias desde sangre hacia la luz tubular. La reabsorción depende, entre otros factores, de liposolubilidad y grado de ionización.

La disminución de función renal puede reducir el aclaramiento de medicamentos o metabolitos eliminados por esta vía y prolongar su semivida. La consecuencia puede ser acumulación progresiva si se mantiene una pauta diseñada para función renal normal. El ajuste puede requerir reducir dosis, aumentar intervalo o ambas estrategias, siempre según las características farmacocinéticas y recomendaciones específicas.

En personas mayores, una creatinina sérica aparentemente normal no garantiza una función renal normal, porque la menor masa muscular puede reducir la producción de creatinina. Para la dosificación deben utilizarse los parámetros de función renal recomendados para el medicamento concreto; filtrado glomerular estimado y aclaramiento de creatinina no son conceptos intercambiables en todos los contextos de dosificación.

6.5. Otras vías de eliminación

La eliminación biliar y fecal puede ser importante para determinados medicamentos y metabolitos. Algunos compuestos excretados a la bilis pueden reabsorberse intestinalmente, dando lugar a circulación enterohepática y prolongación de su permanencia. Los pulmones son relevantes para sustancias volátiles. Leche materna, saliva, sudor y otras secreciones pueden eliminar cantidades variables, aunque generalmente constituyen vías cuantitativamente menores.

En la valoración enfermera, la relevancia de estos conceptos aparece cuando un paciente desarrolla somnolencia, hipotensión, sangrado, alteraciones electrolíticas, neurotoxicidad u otros cambios tras una modificación de función renal o hepática. Antes de atribuir el problema únicamente a la enfermedad, debe considerarse la posibilidad de acumulación farmacológica o interacción.

7. PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS ESENCIALES

7.1. Aclaramiento

El aclaramiento o clearance representa la capacidad del organismo para eliminar un fármaco y se expresa conceptualmente como el volumen de plasma del que se elimina completamente la sustancia por unidad de tiempo. El aclaramiento total puede integrar componentes renal, hepático y de otras vías. Es uno de los principales determinantes de la dosis de mantenimiento necesaria para sostener una determinada exposición.

Cuando el aclaramiento disminuye y se mantiene la misma velocidad de administración, la concentración media tenderá a aumentar. Por el contrario, un incremento del aclaramiento puede reducir la exposición y favorecer pérdida de eficacia. Esta relación explica por qué la función renal y hepática debe revisarse cuando la farmacocinética de un tratamiento depende de estos órganos.

7.2. Semivida

La semivida de eliminación o t½ es el tiempo necesario para que la concentración plasmática del fármaco se reduzca aproximadamente a la mitad durante la fase de eliminación correspondiente. En un modelo farmacocinético sencillo con eliminación de primer orden depende tanto del volumen de distribución como del aclaramiento. Por ello, una semivida prolongada puede deberse a un gran volumen de distribución, a una eliminación lenta o a ambos fenómenos.

La semivida ayuda a comprender la frecuencia de administración, acumulación y duración aproximada del proceso de eliminación. No equivale al tiempo durante el cual el medicamento «hace efecto», porque el efecto puede persistir más o menos que la concentración plasmática dependiendo de unión al receptor, metabolitos activos, cambios celulares o farmacodinamia.

7.3. Estado estacionario

Cuando un medicamento se administra repetidamente a intervalos constantes, puede alcanzarse un estado estacionario en el que la cantidad administrada por unidad de tiempo se equilibra con la eliminada. Para cinéticas lineales habituales se utiliza como regla docente que la aproximación al estado estacionario requiere alrededor de cuatro a cinco semividas. El mismo principio ayuda a estimar el tiempo necesario para que gran parte de un medicamento desaparezca después de suspenderlo.

Aumentar la dosis no acorta de forma general el número de semividas necesarias para alcanzar el estado estacionario; aumenta la concentración de equilibrio. Si clínicamente se necesita alcanzar rápidamente una concentración diana puede plantearse una dosis de carga, cuya magnitud está relacionada principalmente con el volumen de distribución y la biodisponibilidad. El mantenimiento, en cambio, depende principalmente del aclaramiento y de la exposición deseada.

7.4. Cinética lineal y saturable

En la eliminación de primer orden se elimina una fracción aproximadamente constante por unidad de tiempo, de modo que la cantidad absoluta eliminada disminuye a medida que baja la concentración. Esta es la situación habitual de numerosos fármacos dentro del rango terapéutico.

Cuando una vía de metabolismo o eliminación se satura, la relación entre dosis y concentración puede dejar de ser proporcional. En estas circunstancias, pequeños incrementos de dosis pueden ocasionar aumentos desproporcionados de concentración. La idea es especialmente relevante para comprender por qué determinados tratamientos requieren cambios posológicos prudentes y monitorización.

7.5. Monitorización farmacocinética

La determinación de concentraciones plasmáticas no es necesaria para todos los medicamentos. Resulta más útil cuando existe una relación conocida entre concentración y respuesta, variabilidad farmacocinética relevante, margen terapéutico estrecho y dificultad para valorar el efecto únicamente mediante parámetros clínicos. La interpretación nunca debe hacerse aislando una cifra: momento de extracción respecto a dosis, estado estacionario, función renal y hepática, adherencia, interacciones y situación clínica condicionan el significado del resultado.

8. FARMACODINAMIA, RESPUESTA Y MARGEN TERAPÉUTICO

La farmacodinamia estudia los efectos de los fármacos sobre el organismo, sus mecanismos de acción y la relación entre concentración o dosis y respuesta. Es, por tanto, el complemento de la farmacocinética. La concentración que alcanza un medicamento en su lugar de acción depende de la farmacocinética; lo que ocurre cuando llega allí pertenece a la farmacodinamia.

8.1. Receptores, agonistas y antagonistas

Numerosos fármacos ejercen su acción mediante receptores. Un agonista se une y activa el receptor generando una respuesta; un agonista parcial posee actividad intrínseca pero produce una respuesta máxima inferior a la de un agonista pleno en el mismo sistema. Un antagonista presenta afinidad por el receptor pero impide o reduce la acción del agonista sin producir la misma respuesta activadora.

En el antagonismo competitivo reversible, aumentar suficientemente la concentración del agonista puede superar el efecto del antagonista porque ambos compiten por el mismo sitio. En antagonismos no competitivos o irreversibles esta posibilidad es limitada o inexistente y puede disminuir la respuesta máxima del sistema.

8.2. Potencia y eficacia

Potencia y eficacia no son sinónimos. La potencia se relaciona con la cantidad necesaria para obtener una determinada respuesta; la eficacia refleja la magnitud máxima del efecto que puede alcanzarse. Un fármaco más potente no es necesariamente clínicamente «mejor» ni más eficaz. Comparar medicamentos solo por la dosis numérica conduce a errores porque cada sustancia posee características farmacológicas diferentes.

8.3. Ventana terapéutica

La ventana terapéutica representa el intervalo de exposición en el que existe una probabilidad adecuada de eficacia con toxicidad aceptable. Cuando ese intervalo es estrecho, cambios relativamente pequeños en concentración pueden llevar a pérdida de eficacia o toxicidad. Estos tratamientos requieren especial atención a adherencia, función renal o hepática, interacciones y cambios de formulación o pauta.

El índice terapéutico es un concepto farmacológico que relaciona dosis o concentraciones asociadas a toxicidad con las asociadas a eficacia. En clínica resulta más útil comprender el concepto de margen o ventana terapéutica que memorizar una fórmula aislada.

8.4. Tolerancia y taquifilaxia

La exposición repetida puede disminuir progresivamente la respuesta a determinados fármacos, fenómeno denominado tolerancia. Cuando la pérdida de respuesta aparece con especial rapidez tras administraciones sucesivas se utiliza el término taquifilaxia. Los mecanismos varían: regulación de receptores, cambios de señalización, aumento del metabolismo o adaptaciones fisiológicas. No debe confundirse tolerancia farmacológica con dependencia física o adicción, aunque puedan coexistir en algunos tratamientos.

9. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Existe interacción cuando la presencia de otro medicamento, alimento, sustancia o condición modifica la respuesta esperada a un fármaco. El resultado puede ser aumento de efecto, reducción de eficacia, aparición de toxicidad o modificación de la duración de acción. La mera coexistencia de varios medicamentos no implica necesariamente una interacción clínicamente relevante; deben considerarse mecanismo, magnitud, vulnerabilidad del paciente y consecuencias.

9.1. Interacciones farmacéuticas

Las interacciones farmacéuticas o incompatibilidades se producen antes de que el medicamento alcance al paciente, por ejemplo al mezclar productos incompatibles en una solución o dispositivo. Pueden provocar precipitación, inactivación o alteración físico-química. La ausencia de un cambio visible no garantiza compatibilidad. En el ámbito hospitalario debe comprobarse la información de compatibilidad validada por farmacia y no extrapolarse de forma empírica.

9.2. Interacciones farmacocinéticas

Las interacciones farmacocinéticas alteran absorción, distribución, metabolismo o eliminación. En la absorción pueden intervenir cambios de pH, motilidad, formación de complejos, adsorción o modificación de transportadores. Cuando una interacción reduce la absorción, separar temporalmente los productos puede ser útil en algunos casos, pero el intervalo debe proceder de la información específica.

En distribución, el desplazamiento de la unión a proteínas puede aumentar transitoriamente la fracción libre. Sin embargo, la repercusión clínica depende de otros parámetros, por lo que no todo desplazamiento genera automáticamente toxicidad grave. La interacción adquiere mayor importancia cuando se combinan varios factores: elevada unión, pequeño margen terapéutico y mecanismos adicionales que reducen el aclaramiento.

En metabolismo, inhibidores e inductores enzimáticos constituyen una causa importante de interacción. Los efectos pueden ser muy diferentes según que el medicamento sea administrado como sustancia activa o como profármaco. La valoración debe centrarse siempre en la consecuencia clínica final.

En eliminación, dos fármacos pueden competir por sistemas de transporte renal o modificar el aclaramiento. Los cambios de función renal provocados por un tratamiento también pueden alterar indirectamente la eliminación de otro. Por ello, una modificación de creatinina, filtrado, diuresis o equilibrio hidroelectrolítico puede tener consecuencias farmacológicas más allá del medicamento inicialmente responsable.

9.3. Interacciones farmacodinámicas

Las interacciones farmacodinámicas se producen cuando dos sustancias modifican una misma función fisiológica o sistemas relacionados sin necesidad de alterar sus concentraciones. Pueden ser aditivas, cuando el efecto conjunto se aproxima a la suma de ambos; sinérgicas, cuando la combinación supera lo esperable por suma simple; o antagónicas, cuando una sustancia disminuye el efecto de otra.

Ejemplos clínicos de razonamiento incluyen la suma de efectos sedantes, hipotensores, anticoagulantes o que prolongan determinados parámetros electrofisiológicos. No hace falta que dos fármacos compartan exactamente el mismo receptor para que su combinación aumente un mismo riesgo clínico.

9.4. Alimentos, alcohol y productos de herbolario

Los alimentos pueden alterar absorción o metabolismo. El zumo de pomelo es un ejemplo clásico de inhibición intestinal de determinadas vías metabólicas y transportadores, pero no interacciona de igual modo con todos los fármacos. En pacientes tratados con antagonistas de vitamina K, el objetivo educativo respecto a vitamina K dietética no es necesariamente eliminar verduras, sino mantener una ingesta relativamente estable y seguir las recomendaciones de control establecidas.

Los productos de herbolario deben preguntarse de manera explícita durante la entrevista. El hecho de ser «natural» no excluye actividad farmacológica. La hierba de San Juan, por ejemplo, puede inducir sistemas metabólicos y transportadores y disminuir la exposición a múltiples medicamentos. Alcohol y otras sustancias pueden potenciar sedación, alterar metabolismo o aumentar toxicidad orgánica.

La polimedicación incrementa la probabilidad matemática de interacciones, pero la respuesta adecuada no es retirar indiscriminadamente tratamientos. Debe revisarse indicación, duplicidad, beneficio esperado, duración, función renal y hepática, adherencia y objetivos de la persona. La conciliación y revisión estructurada son herramientas de seguridad.

10. TOXICIDAD, EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES ADVERSAS

La terminología debe manejarse con precisión. Una reacción adversa a un medicamento o RAM es una respuesta nociva y no intencionada a un medicamento. La normativa europea y española actual amplió el concepto respecto a definiciones históricas que se limitaban al uso a dosis normales: la farmacovigilancia también contempla reacciones relacionadas con errores de medicación y usos fuera de las condiciones autorizadas, incluido uso incorrecto, sobredosis o abuso.

Un evento adverso, en cambio, puede ser cualquier acontecimiento desfavorable ocurrido durante un tratamiento sin que exista necesariamente sospecha causal con el medicamento. La causalidad, o al menos la sospecha razonable de relación, es el elemento que convierte el acontecimiento en una sospecha de RAM para farmacovigilancia.

10.1. Efecto secundario, efecto colateral y toxicidad

En lenguaje clínico se emplean expresiones como efecto secundario, efecto adverso, efecto indeseable o efecto colateral. La terminología puede variar entre textos, pero para farmacovigilancia interesa reconocer el concepto regulatorio de RAM. Un efecto farmacológico previsible distinto del objetivo terapéutico puede resultar tolerable, beneficioso en otro contexto o clínicamente perjudicial según intensidad y paciente.

La toxicidad se refiere al potencial del fármaco para producir daño. Puede ser aguda tras una exposición elevada, crónica por acumulación o exposición prolongada, o específica de órganos y sistemas. La existencia de una dosis terapéutica no significa que cantidades superiores produzcan únicamente «más efecto»: cuando se supera el rango seguro aparecen mecanismos tóxicos y pueden saturarse procesos de eliminación.

10.2. Clasificación de RAM tipo A y tipo B

La clasificación clásica más útil distingue reacciones tipo A, augmented, y tipo B, bizarre. Las tipo A derivan de la acción farmacológica conocida, suelen ser predecibles y dependientes de la dosis y son relativamente frecuentes. Las tipo B no se explican fácilmente por la farmacología habitual, son menos predecibles y suelen ser poco dependientes de la dosis; determinadas reacciones inmunológicas o idiosincrásicas son ejemplos paradigmáticos.

Algunos textos amplían la clasificación a tipos C, D, E y F para describir reacciones relacionadas con uso crónico, efectos diferidos, retirada o fracaso terapéutico. Esta extensión puede ser útil como herramienta docente, pero no debe confundirse con la definición regulatoria de RAM ni considerarse una clasificación legal obligatoria.

10.3. Gravedad y severidad

En farmacovigilancia es importante diferenciar gravedad de intensidad o severidad. Una reacción se considera grave cuando produce consecuencias regulatorias relevantes, como muerte, amenaza para la vida, hospitalización o prolongación de esta, incapacidad significativa, anomalía congénita o una situación clínicamente relevante. En cambio, «leve, moderada o intensa» describe la intensidad clínica. Una reacción de gran intensidad no cumple necesariamente criterios regulatorios de gravedad y una reacción inicialmente poco llamativa puede ser grave por su consecuencia.

10.4. Factores predisponentes

El riesgo de RAM aumenta en situaciones de polimedicación, edad avanzada, fragilidad, insuficiencia renal o hepática, antecedentes de alergia, enfermedades múltiples, deshidratación, alteraciones electrolíticas, cambios bruscos de peso, hipoalbuminemia y uso de medicamentos con margen terapéutico estrecho. En pediatría existen particularidades derivadas de maduración de órganos, diferencias de composición corporal y necesidad de ajustes individualizados.

Los cambios en la situación clínica merecen tanta atención como los cambios de prescripción. Un paciente estable puede comenzar a acumular un medicamento tras desarrollar insuficiencia renal aguda, aunque nadie haya aumentado la dosis. De igual forma, una infección, deshidratación o modificación dietética puede cambiar el equilibrio de un tratamiento previamente estable.

10.5. Causalidad

La sospecha causal se refuerza cuando existe una relación temporal plausible, cuando la reacción es conocida para el medicamento, cuando mejora tras retirarlo o reducirlo y, en determinadas circunstancias, cuando reaparece tras una reexposición no deliberada. También deben considerarse causas alternativas, enfermedad de base y medicamentos concomitantes. No debe provocarse una reexposición deliberada con el único propósito de confirmar una RAM cuando pueda causar daño.

11. SISTEMAS DE FARMACOVIGILANCIA

La farmacovigilancia es una actividad de salud pública dirigida a identificar, cuantificar, evaluar y prevenir los riesgos asociados al uso de medicamentos una vez comercializados. Su finalidad no consiste únicamente en recoger «efectos secundarios», sino en mantener continuamente actualizada la evaluación beneficio-riesgo de los medicamentos en condiciones reales de utilización.

La autorización de comercialización se apoya en evidencia preclínica y clínica, pero ningún programa de desarrollo puede describir completamente la seguridad futura. Una reacción que aparezca una vez cada decenas de miles de exposiciones puede no detectarse en ensayos previos. Tampoco están igualmente representadas todas las edades, comorbilidades, combinaciones terapéuticas o duraciones de uso. La farmacovigilancia cubre precisamente esa zona de incertidumbre.

11.1. Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano

El SEFV-H funciona como una estructura descentralizada integrada por los centros autonómicos de farmacovigilancia y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, que desempeña funciones de coordinación nacional. Las sospechas notificadas se evalúan y registran para facilitar detección de señales y adopción de medidas regulatorias cuando sea necesario.

En Andalucía, el Centro Andaluz de Farmacovigilancia constituye la estructura autonómica del sistema. Profesionales sanitarios y ciudadanos participan en el programa de notificación espontánea. El análisis agregado puede detectar asociaciones nuevas, cambios en la frecuencia de un riesgo conocido, factores predisponentes o problemas relacionados con determinadas condiciones de utilización.

11.2. Notificación espontánea

La notificación espontánea es especialmente eficiente para detectar señales de seguridad poco frecuentes o inesperadas. Su fuerza radica en que puede abarcar una población enorme y condiciones de práctica real. Su principal limitación es la infranotificación y la ausencia de un denominador poblacional fiable.

Por esta razón, el número de notificaciones espontáneas de una RAM no permite calcular directamente su incidencia. Si se han recibido cien notificaciones no sabemos, solo con ese dato, cuántos pacientes estuvieron expuestos ni cuántos casos no se notificaron. Las bases de notificación tampoco permiten comparar de manera ingenua qué medicamento «es más peligroso» contando casos sin considerar utilización, notoriedad, tiempo en mercado y sesgos de notificación.

11.3. Estudios posautorización

La farmacovigilancia utiliza fuentes adicionales: estudios observacionales, registros, bases de datos sanitarias, literatura científica, estudios posautorización y sistemas europeos e internacionales. Los estudios observacionales con medicamentos permiten analizar condiciones reales de utilización, efectividad y seguridad y complementar la información de los ensayos clínicos.

11.4. Señales de seguridad y medidas regulatorias

Una señal es información que sugiere una posible asociación nueva o un aspecto nuevo de una asociación conocida y que requiere evaluación. Una señal no equivale automáticamente a una relación causal demostrada. Tras analizar datos, las autoridades pueden concluir que no existe evidencia suficiente, intensificar vigilancia o establecer medidas de minimización del riesgo.

Las medidas pueden incluir actualización de ficha técnica y prospecto, nuevas advertencias, contraindicaciones, restricciones de indicación, modificaciones de dosis, material educativo, comunicaciones de seguridad o, cuando la relación beneficio-riesgo deja de ser favorable, suspensión o revocación de la autorización.

11.5. Seguimiento adicional

Determinados medicamentos están sujetos a seguimiento adicional y se identifican mediante un triángulo negro invertido ▼ en la información del medicamento. El símbolo no significa que el medicamento sea inseguro ni que esté prohibido; indica que se desea obtener información adicional con especial intensidad para caracterizar su perfil de seguridad.

12. NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS

12.1. Quién debe y quién puede notificar

Los profesionales sanitarios tienen la obligación de notificar las sospechas de reacciones adversas de medicamentos autorizados, incluidas las relacionadas con usos en condiciones diferentes de las autorizadas. La posibilidad de que los ciudadanos notifiquen directamente no sustituye esta responsabilidad profesional.

Los ciudadanos también pueden notificar directamente una sospecha. La participación de pacientes y cuidadores aporta información complementaria sobre impacto funcional, duración, síntomas y evolución de la reacción y aumenta la sensibilidad del sistema.

12.2. Qué debe notificarse

La obligación profesional se refiere a sospechas de RAM. El sistema establece prioridades para aquellas con mayor valor de señal: RAM graves, inesperadas y las asociadas a medicamentos sujetos a seguimiento adicional, además de otros contextos relevantes. Priorizar no significa que el resto de sospechas estén «prohibidas» o carezcan de interés.

En Andalucía se recuerda expresamente la importancia de notificar sospechas relacionadas con cualquier tipo de medicamento autorizado, incluidas vacunas y medicamentos utilizados en situaciones especiales. Para medicamentos biológicos y vacunas es especialmente importante registrar de forma precisa la denominación comercial y, cuando corresponda, el lote.

No es preciso disponer de certeza causal. Esperar hasta «demostrar» la relación puede impedir que el sistema detecte señales que solo se hacen visibles tras acumular múltiples sospechas independientes.

12.3. Datos mínimos

Para que una notificación pueda evaluarse deben existir elementos esenciales: paciente identificable, notificador identificable, uno o más medicamentos sospechosos y una o más reacciones adversas. Identificable no significa que los datos deban hacerse públicos. El sistema protege la confidencialidad del paciente y del notificador.

Cuanta más información clínica relevante se aporte, mayor será la capacidad de evaluación: edad, sexo, peso cuando sea relevante, fechas de inicio y fin, indicación, dosis, vía, evolución de la reacción, tratamientos concomitantes, antecedentes, pruebas complementarias, respuesta tras retirada y, si ocurrió accidentalmente, respuesta tras reexposición.

12.4. Cómo notificar en Andalucía

La vía electrónica principal es NotificaRAM. Puede accederse desde la AEMPS y desde la información del Centro Andaluz de Farmacovigilancia. Los profesionales sanitarios del SSPA disponen además de acceso a través de DIRAYA. La denominada tarjeta amarilla continúa dando nombre histórico al programa de notificación espontánea.

Tras notificar puede ser necesario aportar información de seguimiento. Guardar el número o referencia del caso facilita la incorporación posterior de resultados, evolución o datos adicionales.

12.5. Farmacovigilancia frente a notificación de incidentes de seguridad

No deben confundirse dos circuitos. Si un medicamento produce o se sospecha que produce una reacción adversa, el problema pertenece al ámbito de farmacovigilancia. Si se produce un error de identificación, dispensación, preparación o administración, puede además constituir un incidente de seguridad del paciente y requerir el sistema institucional correspondiente. Algunos errores que causan daño pueden tener relevancia simultánea para farmacovigilancia.

El objetivo de los sistemas de notificación no es buscar culpables, sino aprender, generar señales, identificar fallos de sistema y prevenir recurrencias. La enfermera debe comunicar los hechos con precisión, evitando inferencias no sustentadas y diferenciando claramente observación, sospecha y causalidad demostrada.

13. CONDICIONES DE CONSERVACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Un medicamento solo mantiene las garantías de calidad durante su periodo de validez cuando se conserva conforme a las condiciones autorizadas. Temperatura, humedad, luz, oxígeno, tiempo desde apertura o reconstitución y características del envase pueden alterar estabilidad química, física o microbiológica.

13.1. La ficha técnica y el envase mandan

No existe una única «temperatura ambiente oficial» aplicable a todos los medicamentos. La AEMPS diferencia productos que requieren conservación refrigerada, productos que deben mantenerse por debajo de 25 °C, productos que deben mantenerse por debajo de 30 °C y medicamentos sin condiciones especiales de temperatura. Por tanto, la regla correcta es seguir la condición específica de conservación autorizada para cada presentación.

13.2. Cadena de frío

La cadena de frío comprende el conjunto de medios y procedimientos destinados a mantener un medicamento termolábil dentro de las condiciones de temperatura especificadas desde fabricación hasta utilización. La pérdida de estabilidad puede no ser visible. Que un vial mantenga un aspecto normal no demuestra que conserve potencia o seguridad.

Los productos que requieren +2 °C a +8 °C deben transportarse y almacenarse respetando ese rango y sin provocar congelación. Congelar un medicamento que no admite congelación puede alterar irreversiblemente proteínas, suspensiones, emulsiones u otros componentes.

Ante una excursión de temperatura no debe decidirse de forma improvisada que el medicamento «está bien» ni desecharlo automáticamente sin evaluación. La actuación segura consiste en inmovilizar o poner en cuarentena el producto, mantenerlo en las condiciones indicadas mientras se evalúa, registrar temperatura alcanzada y duración de la excursión, identificar producto, lote y cantidad y solicitar valoración al servicio de farmacia o circuito establecido. La estabilidad frente a una excursión depende del producto, temperatura y duración.

13.3. Refrigeradores asistenciales

Los frigoríficos destinados a medicamentos deben permitir vigilancia y registro de temperatura conforme al procedimiento del centro. Los productos deben organizarse de modo que se facilite circulación de aire, identificación, control de caducidad y respuesta ante incidencias. Deben evitarse zonas con especial riesgo de congelación cuando el medicamento no la admite.

La estabilidad tras apertura tampoco es universal. Afirmaciones como «toda insulina abierta dura 28 días» o «todos los colirios caducan al mes de abrirse» son inseguras como reglas generales. Existen diferencias entre presentaciones. Debe registrarse la fecha de apertura o reconstitución cuando proceda y seguir el periodo de utilización indicado en ficha técnica y protocolo.

13.4. Luz, humedad y envase

Los medicamentos fotosensibles pueden requerir conservación en el embalaje exterior o sistemas de protección específicos. Otros productos son especialmente sensibles a humedad y deben mantenerse perfectamente cerrados. Retirar un medicamento de su envase original puede eliminar una protección esencial y dificultar identificación, trazabilidad, lote y caducidad.

13.5. Caducidad y periodo tras apertura

La fecha de caducidad autorizada se refiere al medicamento conservado correctamente en su envase íntegro. Después de abrir, reconstituir o diluir puede existir un periodo de utilización mucho más corto. Este periodo depende de estabilidad fisicoquímica y microbiológica. Enfermería debe diferenciar claramente ambos conceptos.

14. USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO Y PAPEL DE ENFERMERÍA

La Organización Mundial de la Salud formuló el concepto de uso racional señalando que los pacientes deben recibir medicamentos apropiados para sus necesidades clínicas, en dosis ajustadas a sus requisitos individuales, durante un periodo adecuado y con el menor coste posible para ellos y para la comunidad. Esta definición continúa siendo un marco conceptual útil porque integra eficacia, seguridad, individualización, duración y eficiencia.

Uso racional no significa simplemente «usar medicamentos baratos» ni «reducir prescripción». Significa usar un medicamento cuando existe una indicación adecuada y no utilizarlo cuando no la existe; seleccionar la alternativa con mejor relación beneficio-riesgo para la persona; individualizar dosis, vía, frecuencia y duración; facilitar adherencia; monitorizar respuesta; detectar toxicidad; revisar periódicamente la necesidad de continuar y considerar costes sin sacrificar calidad asistencial.

14.1. Selección adecuada

La decisión terapéutica debe basarse en diagnóstico o problema clínico, evidencia disponible, características del paciente, contraindicaciones, interacciones, tratamientos previos y preferencias cuando existan alternativas razonables. Las guías, protocolos, informes de posicionamiento y comisiones farmacoterapéuticas ayudan a reducir variabilidad injustificada.

La selección por principio activo facilita reconocer duplicidades y comparar alternativas. Sin embargo, durante administración y seguimiento es imprescindible identificar también presentación, concentración y dispositivo, porque pueden existir diferencias clínicamente importantes.

14.2. Revisión y deprescripción

La farmacoterapia debe revisarse cuando cambia el estado del paciente. Un tratamiento inicialmente indicado puede dejar de ser necesario, perder beneficio, resultar inseguro por deterioro renal o producir una carga terapéutica desproporcionada. La deprescripción es un proceso clínico planificado y supervisado de reducción o retirada de medicamentos cuando los riesgos o inconvenientes superan el beneficio esperado o cuando ha desaparecido la indicación.

No todos los medicamentos pueden suspenderse bruscamente. Determinados tratamientos requieren reducción progresiva para evitar fenómenos de retirada, rebote o descompensación. La deprescripción debe estar protocolizada e integrada en la toma de decisiones del equipo.

14.3. Conciliación

La conciliación de la medicación compara de forma sistemática el tratamiento que el paciente utilizaba previamente con el prescrito después de una transición asistencial, identificando discrepancias no justificadas. Ingresos, altas, cambios de unidad y transiciones entre atención primaria y hospitalaria son momentos de riesgo.

14.4. Educación al paciente

La educación debe abordar para qué se utiliza el medicamento, cómo y cuándo tomarlo, duración prevista, qué hacer ante un olvido según instrucciones específicas, reacciones que requieren consulta, interacciones relevantes, conservación y manejo del dispositivo. Debe comprobarse la comprensión mediante técnicas como pedir al paciente que explique con sus propias palabras el plan.

Es necesario preguntar por automedicación, productos sin receta, suplementos y plantas medicinales. Muchos pacientes no los consideran «medicamentos» y pueden omitirlos espontáneamente, aunque tengan relevancia farmacológica.

14.5. Valoración enfermera aplicada a la farmacoterapia

La valoración enfermera debe integrar indicación conocida, respuesta terapéutica, aparición de síntomas nuevos, adherencia, capacidad para manejar el tratamiento, función renal y hepática cuando sean relevantes, constantes y parámetros analíticos relacionados, alergias, tratamientos concomitantes y condiciones sociales o cognitivas que dificulten el uso correcto.

En personas mayores o con fragilidad conviene prestar especial atención a hipotensión ortostática, deterioro cognitivo, caídas, cambios de continencia, estreñimiento, somnolencia, pérdida de apetito, alteraciones electrolíticas y deterioro funcional. Un síntoma nuevo no debe interpretarse automáticamente como «otra enfermedad» sin revisar primero si puede estar relacionado con medicación.

14.6. Papel enfermero en farmacovigilancia

La enfermera observa la respuesta repetidamente y suele ser quien detecta inicialmente erupciones, hipotensión, sedación excesiva, intolerancia digestiva, alteración del estado mental o cambios temporales relacionados con la administración. Esa proximidad convierte la farmacovigilancia en una competencia práctica, no exclusivamente administrativa.

La notificación debe entenderse como extensión de la vigilancia clínica. Es especialmente valiosa cuando se describe con precisión la cronología: cuándo comenzó el medicamento, cuándo apareció la reacción, qué ocurrió al suspender o modificar, qué otros tratamientos existían y cómo evolucionó el paciente.

14.7. Fuentes fiables de información

Para resolver dudas farmacológicas deben priorizarse fuentes oficiales y actualizadas: ficha técnica y prospecto en CIMA, comunicaciones y notas de seguridad de la AEMPS, información del Centro Andaluz de Farmacovigilancia, protocolos asistenciales vigentes y servicio de farmacia. Los buscadores generales, redes sociales o materiales antiguos no deben desplazar la información regulatoria.

15. MAPA CONCEPTUAL E IDEAS CLAVE

Ideas que debes llevar al examen

• LADME es farmacocinética.
• Farmacodinamia estudia mecanismo y efecto del fármaco.
• La vía intravenosa tiene biodisponibilidad del 100 % por definición.
• Solo la fracción libre está directamente disponible para atravesar membranas, actuar y eliminarse.
• El aclaramiento es determinante principal de la dosis de mantenimiento.
• El volumen de distribución es determinante importante de la dosis de carga.
• El estado estacionario requiere aproximadamente 4–5 semividas en cinética lineal.
• Las RAM tipo A suelen ser predecibles y dosis-dependientes; las B son menos predecibles.
• Una RAM grave se clasifica por sus consecuencias, no simplemente por la intensidad del síntoma.
• Los profesionales sanitarios tienen obligación de notificar sospechas de RAM.
• Los ciudadanos también pueden notificar directamente.
• No es preciso demostrar causalidad antes de notificar.
• El triángulo ▼ negro indica seguimiento adicional, no que el medicamento sea inseguro.
• NotificaRAM es la vía electrónica de farmacovigilancia; en el SSPA existe además acceso desde DIRAYA.
• Los medicamentos refrigerados que así lo indiquen se mantienen habitualmente entre +2 °C y +8 °C, evitando congelación.
• No existe un único rango de «temperatura ambiente» aplicable a todos los medicamentos: manda la ficha técnica.
• Uso racional significa seleccionar, individualizar, monitorizar y revisar, no simplemente gastar menos.