1. INTRODUCCIÓN: DEL MODELO INSTITUCIONAL AL MODELO COMUNITARIO Y DE RECUPERACIÓN

El trastorno mental grave (TMG) constituye uno de los ámbitos donde resulta más evidente que una enfermedad no puede comprenderse únicamente a partir de sus síntomas. En estas personas pueden coexistir alteraciones psicopatológicas persistentes o recurrentes, dificultades para el autocuidado, pérdida de autonomía, problemas de relaciones interpersonales, aislamiento, desempleo, precariedad residencial, consumo de sustancias, enfermedad física, dificultades para mantener el tratamiento y una elevada carga familiar. Por ello, limitar la intervención a diagnosticar un trastorno y prescribir un medicamento sería incompatible con el modelo contemporáneo de atención.

El objetivo asistencial no es solamente reducir alucinaciones, delirios, síntomas afectivos o desorganización. Se pretende que la persona alcance el mayor nivel posible de recuperación personal, funcional y social, mantenga vínculos significativos, pueda tomar decisiones sobre su vida, ejerza sus derechos y desarrolle un proyecto vital en la comunidad. Este planteamiento explica la necesidad de combinar tratamiento farmacológico cuando esté indicado, intervenciones psicológicas, cuidados de enfermería, rehabilitación psicosocial, apoyo social, terapia ocupacional, intervención familiar, atención a la salud física y medidas de inclusión residencial, educativa y laboral.

La reforma psiquiátrica española y la Ley 14/1986, General de Sanidad, consolidaron un cambio de paradigma: la atención a la salud mental debía integrarse en el sistema sanitario general y desplazarse desde el hospital psiquiátrico monográfico hacia una red comunitaria coordinada con Atención Primaria, los hospitales generales y los servicios sociales. Este principio continúa siendo esencial en 2026. La hospitalización es un recurso necesario en determinadas crisis, pero no constituye el centro permanente de la atención.

En Andalucía este modelo se desarrolla especialmente mediante el Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud. Es una norma que debe memorizarse con precisión porque continúa en estado vigente y define la relación entre Atención Primaria y atención especializada, las Unidades de Gestión Clínica de Salud Mental y los principales dispositivos asistenciales.

A este marco organizativo se añade el Proceso Asistencial Integrado Trastorno Mental Grave, segunda edición de 2020, que sigue publicado por la Junta de Andalucía como PAI de referencia. El proceso ordena la detección, identificación, valoración multidisciplinar, elaboración del Plan Individualizado de Tratamiento, intervenciones, seguimiento, atención urgente y continuidad asistencial. Para Enfermería es especialmente relevante porque convierte la continuidad de cuidados, el autocuidado, la salud física, la adherencia, el apoyo familiar, la valoración funcional y la atención domiciliaria en componentes estructurales del proceso.

El PESMA-A añade un elemento relevante: aborda de forma integrada salud mental y adicciones, refuerza la atención comunitaria, la detección precoz, la salud física, la prevención de la conducta suicida, la continuidad en casos de alta complejidad, la atención domiciliaria, la patología dual, la inclusión social y la cooperación entre dispositivos sanitarios y sociales. No sustituye al Decreto 77/2008 como norma organizativa ni al PAI TMG como proceso clínico; cada instrumento actúa en un plano diferente.

Para una oposición es fundamental diferenciar tres niveles que con frecuencia se mezclan: la Ley General de Sanidad establece principios básicos; el Decreto 77/2008 organiza la red del SAS; el PAI TMG describe cómo debe desarrollarse el proceso asistencial. Por encima de ellos, el PESMA-A 2026-2029 constituye actualmente la hoja de ruta estratégica. Comprender esta jerarquía evita buena parte de los distractores de examen.

2. MARCO NORMATIVO Y ESTRATÉGICO ACTUALIZADO

2.1. Ley 14/1986, General de Sanidad

El artículo 20 de la Ley General de Sanidad es la referencia estatal histórica y todavía vigente del modelo de salud mental. Parte de dos ideas: la integración plena de la salud mental en el sistema sanitario general y la equiparación de la persona con enfermedad mental con cualquier otra persona que requiera servicios sanitarios y sociales. De ellas derivan cuatro principios que son extraordinariamente preguntables.

1. La atención se realiza en el ámbito comunitario, potenciando recursos ambulatorios, hospitalización parcial y atención domiciliaria para reducir la hospitalización completa al máximo necesario.
2. Cuando la hospitalización sea necesaria, se realizará en unidades psiquiátricas de hospitales generales.
3. Deben desarrollarse servicios de rehabilitación y reinserción social, coordinados con los servicios sociales.
4. Los servicios de salud mental cubren también prevención primaria y problemas psicosociales asociados a la pérdida de salud, nuevamente en coordinación con servicios sociales.

Por tanto, una opción que centre la salud mental exclusivamente en hospitales, segregue la psiquiatría del sistema sanitario, atribuya toda la prevención a servicios sociales o considere preferentes los hospitales psiquiátricos monográficos contradice el artículo 20.

2.2. Decreto 77/2008, de 4 de marzo

Es la norma andaluza fundamental para este tema. A fecha de agosto de 2026 el texto consolidado de la Junta de Andalucía figura en estado vigente. Regula la ordenación administrativa y funcional de los servicios de salud mental del SAS y estructura la atención en dos niveles funcionalmente relacionados: Atención Primaria y atención especializada.

Entre sus objetivos se encuentran promover la salud mental y prevenir la enfermedad, prestar asistencia sanitaria y cuidados de enfermería, desarrollar rehabilitación, favorecer la continuidad asistencial y coordinar los servicios sanitarios con los recursos sociales y otros sectores implicados. No es, por tanto, una norma dedicada exclusivamente a los dispositivos psiquiátricos.

El artículo 3 atribuye a los centros de Atención Primaria el primer contacto, la valoración inicial, la atención de los problemas que no requieran intervención especializada, la derivación cuando proceda, la identificación de necesidades de apoyo social y la colaboración con los dispositivos de Salud Mental en el seguimiento de personas con TMG. Esta última función es especialmente importante: el paciente no deja de pertenecer a Atención Primaria por ser atendido en Salud Mental.

2.3. PAI Trastorno Mental Grave, segunda edición 2020

El PAI TMG no es una ley, sino un instrumento de gestión clínica que define un itinerario asistencial y características de calidad. La edición de referencia publicada actualmente por la Junta de Andalucía es la segunda edición de 2020. Su vigencia como documento operativo es importante porque algunas referencias bibliográficas internas pertenecen a planes anteriores; que el PAI cite el III PISMA 2016-2020 no convierte a ese plan en vigente en 2026.

El PAI introduce el modelo de recuperación, la decisión compartida, la participación de la persona y sus allegados, la atención a la salud física, la intervención psicológica y psicosocial, el abordaje del estigma, la planificación de crisis, el apoyo entre iguales, la valoración multidisciplinar y diferentes intensidades de gestión de casos.

2.4. PESMA-A 2026-2029

El Plan Estratégico de Salud Mental y Adicciones de Andalucía 2026-2029 es el marco estratégico vigente. Fue aprobado por el Consejo de Gobierno el 6 de mayo de 2026. Persigue mejorar el bienestar emocional, prevenir problemas de salud mental y adicciones y garantizar una asistencia integral, equitativa, accesible, de calidad y centrada en la persona.

Para el TMG resultan especialmente relevantes el fortalecimiento del modelo comunitario, la cooperación con Atención Primaria, la intervención en la comunidad, el abordaje de la patología dual, la salud física, la prevención del suicidio, la coordinación sociosanitaria, la atención a situaciones de alta complejidad y el desarrollo del tratamiento intensivo comunitario.

2.5. Derechos, autonomía y capacidad jurídica

Las personas con TMG conservan los mismos derechos sanitarios que el resto de la ciudadanía. Un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno bipolar o cualquier otro trastorno psiquiátrico no equivale a falta de capacidad para decidir. La capacidad debe analizarse respecto a la decisión concreta y en el momento concreto, facilitando información comprensible y los apoyos necesarios.

La Ley 41/2002 regula información clínica y consentimiento. Además, la reforma introducida por la Ley 8/2021 refuerza el paradigma de apoyo a las personas con discapacidad para el ejercicio de su capacidad jurídica. Por ello, expresiones antiguas como «incapacitado judicialmente» deben interpretarse con cautela: el sistema civil vigente se centra en medidas de apoyo y no en una sustitución general de la capacidad de la persona.

3. CONCEPTO, IDENTIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO MENTAL GRAVE

TMG no es sinónimo de esquizofrenia ni constituye por sí mismo un diagnóstico psiquiátrico. Es un concepto clínico-asistencial que agrupa personas con determinados trastornos mentales que, además de una clínica relevante, presentan afectación funcional, necesidades complejas y una evolución que requiere atención continuada, multidisciplinar e intersectorial.

La definición tradicional de TMG suele articularse alrededor de tres dimensiones: diagnóstico, duración y discapacidad. Sin embargo, el PAI andaluz de 2020 concreta su propia definición operativa y no debe sustituirse por reglas simplificadas como «más de dos años de enfermedad». Lo esencial es comprobar la categoría diagnóstica incluida en el proceso, la repercusión funcional y las necesidades asistenciales de carácter prolongado.

El PAI incluye fundamentalmente determinados trastornos psicóticos, trastornos afectivos graves y algunos trastornos de personalidad que, por sus características, puedan generar el patrón de necesidades definido por el proceso. La esquizofrenia es uno de los diagnósticos paradigmáticos, pero ni todas las personas con un diagnóstico incluido presentan el mismo grado de discapacidad ni la gravedad debe inferirse únicamente de la etiqueta diagnóstica.

3.1. Identificación operativa en el PAI TMG

El PAI 2020 establece criterios muy concretos y, por tanto, con elevado potencial de examen. La persona debe ser atendida en la Unidad de Salud Mental Comunitaria para la identificación en un plazo máximo de una semana, finalizando esa intervención igualmente en una semana. Para la identificación se integra la historia clínica y la evaluación mediante tres escalas referidas a los seis meses anteriores:

3.2. Dimensión psicopatológica

La clínica depende del diagnóstico. En los trastornos psicóticos pueden aparecer delirios, alucinaciones, desorganización del pensamiento y la conducta, alteraciones negativas como abulia o disminución de la expresión emocional y déficits cognitivos. En los trastornos bipolares pueden existir episodios maníacos, depresivos o mixtos con repercusión funcional intensa. Determinadas depresiones graves pueden cursar con síntomas psicóticos, inhibición extrema o alto riesgo suicida.

Para Enfermería interesa no reducir la valoración a «síntomas positivos y negativos». Deben explorarse conciencia de enfermedad, sufrimiento subjetivo, sueño, alimentación, actividad, comunicación, sexualidad, consumo de sustancias, capacidad de autocuidado, relaciones, proyecto vital, adherencia, efectos adversos, percepción de apoyo y señales precoces de recaída.

3.3. Dimensión funcional

La discapacidad funcional puede afectar higiene, vestido, alimentación, manejo del dinero, organización doméstica, desplazamientos, utilización de recursos comunitarios, trabajo, formación, ocio y relaciones sociales. Dos personas con el mismo diagnóstico pueden tener funcionamientos muy diferentes; de ahí que el diagnóstico nunca sea suficiente para planificar cuidados.

El PAI recomienda el Life Skills Profile (LSP) como una de las herramientas de ayuda para la valoración funcional. También recoge WHODAS 2.0 y herramientas de desempeño ocupacional.

3.4. Comorbilidad y determinantes sociales

El TMG se asocia con frecuencia a tabaquismo, sedentarismo, alimentación inadecuada, obesidad, alteraciones metabólicas, enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria y dificultades para acceder de forma efectiva a la prevención sanitaria. También puede coexistir consumo perjudicial o dependencia de alcohol y otras sustancias. La nueva planificación andaluza concede especial importancia a la patología dual, evitando circuitos paralelos que obliguen a la persona a peregrinar entre servicios.

Vivienda, pobreza, desempleo, soledad, estigma, discriminación, trauma, violencia, dificultades judiciales y pérdida de red social pueden ser tan determinantes para el pronóstico funcional como determinados síntomas. De ahí que el PAI exija valoración social y ocupacional y que la red andaluza incorpore recursos de apoyo social.

4. ORGANIZACIÓN DE LA SALUD MENTAL EN ANDALUCÍA

El Decreto 77/2008 organiza la atención a la salud mental dentro del SAS de forma integrada. La estructura no debe estudiarse como una sucesión de establecimientos aislados, sino como una red funcional. Atención Primaria mantiene responsabilidad sobre la salud general y participa en detección y seguimiento; la Unidad de Salud Mental Comunitaria actúa como dispositivo básico especializado; y los dispositivos de mayor intensidad responden a necesidades concretas de hospitalización, rehabilitación, tratamiento diurno o tratamiento prolongado.

4.1. Atención Primaria

El centro de Atención Primaria realiza el primer contacto ante muchos problemas de salud mental. Sus funciones incluyen identificar y valorar problemas, atender los que no requieran intervención especializada, derivar cuando sea necesario, detectar necesidades de apoyo social y colaborar con Salud Mental en el seguimiento del TMG.

Esta última cooperación es esencial en la vigilancia de salud física. El PAI recomienda que la salud física de la persona con TMG sea vigilada en el espacio de colaboración Atención Primaria-Salud Mental al menos anualmente, incluyendo controles relacionados con riesgo cardiovascular, obesidad, enfermedad respiratoria y efectos secundarios de la medicación.

La integración evita uno de los mayores riesgos del TMG: el llamado diagnostic overshadowing o ensombrecimiento diagnóstico, por el cual síntomas físicos pueden atribuirse indebidamente al trastorno psiquiátrico. Dolor torácico, disnea, alteraciones neurológicas o cualquier otro síntoma somático requieren la misma evaluación clínica rigurosa que en cualquier persona.

4.2. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental

El Decreto configura la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental como estructura organizativa responsable de la atención especializada a la salud mental de la población de su ámbito. Integra funcionalmente los distintos dispositivos y profesionales y favorece continuidad, coordinación, evaluación y utilización eficiente de recursos.

El carácter multidisciplinar es estructural. La normativa contempla profesionales de psiquiatría, psicología clínica, enfermería, terapia ocupacional, trabajo social y otras categorías necesarias. El PAI TMG señala específicamente para el proceso multidisciplinar en USMC a psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras de salud mental, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales.

4.3. Coordinación de cuidados de Enfermería

El Decreto atribuye un papel explícito a la coordinación de cuidados de Enfermería dentro de las UGC de Salud Mental. Entre sus funciones se encuentran impulsar cuidados enfermeros, especialmente los domiciliarios, favorecer la personalización de la atención, mejorar la accesibilidad de personas vulnerables, coordinar cuidados entre Atención Primaria y especializada y participar en evaluación, docencia e investigación.

Esta previsión tiene una consecuencia práctica: el trabajo enfermero en TMG no puede limitarse a administrar medicación o controlar constantes. Enfermería desempeña una posición privilegiada en relación terapéutica, detección de recaídas, educación sanitaria, apoyo a la adherencia, autocuidado, salud física, continuidad, intervención domiciliaria, apoyo a familias y coordinación.

4.4. La USMC como dispositivo básico especializado

La Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) es el dispositivo básico de atención especializada y constituye un nodo central de la red. Desarrolla atención ambulatoria y, cuando procede, domiciliaria; coordina la continuidad con Atención Primaria; deriva a otros dispositivos especializados cuando la intensidad o naturaleza de las necesidades lo requieren; y recupera el seguimiento tras las intervenciones de hospitalización, hospital de día, rehabilitación o comunidad terapéutica.

Para memorizar la estructura resulta útil distinguir nivel de responsabilidad y lugar físico. Un hospital de día no sustituye a la USMC como referencia comunitaria; una hospitalización tampoco rompe el vínculo con el equipo comunitario. El alta debe preparar la continuidad desde antes de abandonar el dispositivo.

5. RED DE RECURSOS PÚBLICOS SANITARIOS Y DE APOYO SOCIAL

El Decreto 77/2008 enumera seis tipos de dispositivos asistenciales especializados de Salud Mental. Esta relación normativa merece memorizarse de forma literal porque son frecuentes los distractores que introducen recursos generales o denominaciones que no forman parte del listado.

5.1. Unidad de Hospitalización de Salud Mental

La UHSM ofrece hospitalización completa ante episodios agudos que no pueden abordarse de forma segura o eficaz mediante dispositivos menos restrictivos. La hospitalización debe orientarse desde el inicio a la estabilización y al retorno al medio comunitario. Al alta resulta imprescindible la transmisión de información y coordinación con la USMC, Atención Primaria y los recursos sociales cuando proceda.

La UHSM también desarrolla interconsulta y apoyo a pacientes ingresados en otros servicios hospitalarios cuando presentan problemas de salud mental. Esta función explica por qué era incorrecto atribuir a Atención Primaria la atención de pacientes hospitalizados en otros servicios en la pregunta SAS de 2023.

5.2. Unidad de Rehabilitación de Salud Mental

La URSM se orienta especialmente a personas con TMG que presentan dificultades de funcionamiento y participación. La rehabilitación no consiste en «entretener» al paciente. Implica evaluar fortalezas y limitaciones y desarrollar intervenciones dirigidas a autonomía, habilidades sociales, actividades de vida diaria, funcionamiento cognitivo y ocupacional, uso de recursos comunitarios y participación social.

La rehabilitación debe realizarse, siempre que sea posible, en contextos reales. Entrenar manejo de dinero exclusivamente dentro de una sala tiene menos valor funcional que acompañar a la persona para utilizar servicios comunitarios; practicar habilidades laborales adquiere mayor sentido cuando se conecta con formación y empleo real.

5.3. Hospital de Día

El hospital de día proporciona tratamiento intensivo sin ingreso durante las veinticuatro horas. Puede resultar útil cuando la persona necesita una estructura terapéutica superior a la atención ambulatoria convencional pero puede permanecer fuera del hospital durante parte de la jornada. Debe evitar convertirse en una solución indefinida que favorezca dependencia institucional.

5.4. Comunidad Terapéutica

La comunidad terapéutica ofrece tratamiento especializado intensivo para personas que necesitan una intervención prolongada que no puede realizarse adecuadamente en recursos de menor intensidad. Su objetivo sigue siendo recuperación y reintegración comunitaria. No debe confundirse con el antiguo concepto de institución psiquiátrica total.

5.5. FAISEM y los recursos de apoyo social

La atención al TMG requiere recursos que no son estrictamente sanitarios. En Andalucía tiene un papel fundamental la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental, FAISEM, que desarrolla y gestiona programas de apoyo social para personas con trastornos mentales graves.

Entre sus áreas de intervención se encuentran el programa residencial, los programas de día y apoyo social, la orientación y apoyo al empleo, actividades ocupacionales, apoyo a la inclusión y otras actuaciones comunitarias. Estos recursos complementan al SAS; no sustituyen el tratamiento sanitario.

La asignación de recursos debe responder a la necesidad individual y al PIT. El principio no es «a cada diagnóstico un recurso», sino proporcionar el apoyo proporcional a la necesidad, intentando evitar tanto el abandono como la institucionalización innecesaria.

La red pública andaluza incorpora además Atención Primaria, urgencias, servicios hospitalarios generales, servicios sociales, sistema de dependencia, movimiento asociativo y redes de apoyo mutuo. La complejidad del TMG exige que la coordinación no se base únicamente en derivaciones administrativas, sino en objetivos compartidos, profesionales referentes e intercambio de información conforme a la legislación de protección de datos.

6. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO TRASTORNO MENTAL GRAVE

El PAI TMG estructura la atención como una secuencia coordinada que comienza con la detección y continúa con identificación, valoración multidisciplinar, elaboración del Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), intervenciones, seguimiento y revisión. El proceso debe poder adaptarse a crisis, hospitalizaciones, cambios funcionales, consumo de sustancias, necesidades familiares o modificaciones del entorno.

6.1. Detección

Atención Primaria ocupa una posición privilegiada para detectar primeros episodios psicóticos, deterioro funcional progresivo, recaídas y abandono de seguimiento. La disminución del tiempo de psicosis no tratada es un objetivo relevante porque el retraso asistencial puede empeorar evolución clínica y funcional.

Ante sospecha de psicosis no debe reducirse la situación a una prescripción inespecífica y seguimiento pasivo. El PAI establece la necesidad de intervención precoz especializada y desaconseja que una sospecha de TMG sea tratada aisladamente en Atención Primaria sin participación de Salud Mental.

6.2. Identificación

Como ya se ha señalado, el PAI establece atención en USMC para identificación en un plazo máximo de una semana. Historia clínica, diagnóstico y evaluación estructurada se utilizan conjuntamente. Tras la identificación, debe informarse a la persona sobre su situación, la necesidad de una valoración multidisciplinar e intersectorial, la probable continuidad temporal y las posibilidades terapéuticas.

6.3. Valoración multidisciplinar

El PAI recomienda completar la valoración integral en un plazo máximo de dos meses. No debe realizarla un único profesional. Se exploran seis grandes dimensiones, que pueden sintetizarse en psicopatología, funcionamiento, familia, situación social y ocupacional, factores de riesgo y percepción subjetiva/recuperación de la persona.

La evaluación psicopatológica puede apoyarse, según el cuadro clínico, en PANSS, escala de manía de Young, escala de desesperanza de Beck o herramientas de evaluación cognitiva. La valoración funcional puede emplear LSP, WHODAS 2.0 y herramientas ocupacionales. La valoración familiar incorpora genograma, carga de cuidado, funcionamiento familiar y emoción expresada. La social analiza alojamiento, empleo, formación, relaciones, economía, exclusión y situación legal. Los factores de riesgo incluyen consumo de sustancias, comorbilidad física, riesgo cardiovascular, conducta suicida, desvinculación asistencial, violencia y otras vulnerabilidades.

6.4. Plan Individualizado de Tratamiento

El PIT es mucho más que un listado de fármacos. Debe recoger una visión general de la persona, familia y entorno; identificación; servicios y profesionales de referencia; nivel de autonomía; resumen clínico y diagnóstico; problemas y objetivos detectados en las distintas áreas; intensidad requerida; intervenciones necesarias; resultados esperados; dispositivos responsables; profesional referente; periodo de revisión y elementos relacionados con la Planificación Anticipada de Decisiones en Salud Mental.

La elaboración debe basarse en decisión compartida. La persona expresa valores, preferencias y prioridades; los profesionales aportan evidencia, riesgos, beneficios y alternativas; y se construyen objetivos realistas. La familia participa cuando procede y respetando la voluntad, los derechos y la confidencialidad de la persona.

El PIT funciona además como instrumento de continuidad: cuando existe hospitalización, los profesionales del dispositivo hospitalario deben coordinarse con la USMC. No debe esperarse al día del alta para decidir qué ocurrirá después. El seguimiento postalta, acceso a medicación, citas, alojamiento, apoyos y señales de alarma deben prepararse durante el ingreso.

6.5. Revisión del PIT

El plan no es estático. Debe revisarse periódicamente y cuando aparezcan cambios significativos: recaída, ingreso, mejoría funcional, embarazo, cambio de convivencia, pérdida del cuidador principal, consumo de sustancias, efectos adversos, intento autolítico, dificultades de adherencia o nuevos objetivos vitales.

7. VALORACIÓN INTEGRAL Y PROCESO ENFERMERO

La valoración enfermera en TMG debe ser longitudinal. Una entrevista aislada proporciona una fotografía; el cuidado continuado permite conocer la película completa: funcionamiento basal, patrones de recaída, factores protectores, hábitos, respuesta a tratamientos, capacidades, red de apoyo y metas de recuperación.

7.1. Estado mental

La exploración incluye apariencia y conducta, nivel de conciencia, orientación, actitud, contacto, actividad psicomotora, lenguaje, forma y contenido del pensamiento, percepción, estado afectivo, funciones cognitivas, juicio, conciencia de enfermedad y capacidad para participar en decisiones concretas. Los hallazgos deben describirse objetivamente. Es más útil registrar «mira repetidamente hacia la puerta, interrumpe la conversación y refiere escuchar una voz que le amenaza» que utilizar etiquetas vagas como «está raro».

Las alucinaciones deben valorarse atendiendo a frecuencia, contenido, impacto, grado de control y presencia de órdenes que puedan implicar riesgo. Los delirios no deben confrontarse de manera agresiva ni reforzarse como reales. La intervención enfermera busca reconocer el sufrimiento, mantener una comunicación basada en realidad y valorar consecuencias sobre seguridad y funcionamiento.

7.2. Autocuidado y funcionamiento

Se evalúan higiene, vestido, alimentación, sueño, eliminación, manejo del tratamiento, movilidad, actividad física, organización doméstica, dinero, transporte, compras, uso del teléfono y recursos comunitarios. La valoración debe distinguir no sabe, no puede, no quiere o no encuentra condiciones ambientales adecuadas, porque cada mecanismo exige intervenciones distintas.

El objetivo no es realizar indefinidamente la actividad por la persona, sino aplicar la ayuda mínima eficaz y favorecer progresivamente independencia. El enfoque de recuperación se centra también en capacidades: cocinar correctamente, mantener amistades, acudir puntualmente a citas, utilizar transporte o identificar señales de recaída son activos sobre los que construir el plan.

7.3. Salud física

Las personas con TMG presentan una importante carga de enfermedad somática. Enfermería debe revisar peso y evolución ponderal, alimentación, actividad física, presión arterial, tabaquismo, consumo de alcohol y otras sustancias, glucemia y metabolismo según indicación clínica, perfil lipídico, síntomas cardiovasculares y respiratorios, salud sexual, vacunación, salud bucodental y acceso a programas preventivos.

La vigilancia debe relacionarse con el tratamiento. Antipsicóticos y otros psicofármacos pueden producir aumento de peso, sedación, hipotensión, alteraciones metabólicas, efectos extrapiramidales, hiperprolactinemia, alteraciones anticolinérgicas y otras reacciones. La frecuencia exacta de controles debe seguir la ficha técnica, protocolos y prescripción vigente, evitando memorizar calendarios antiguos como universales.

Debe reconocerse el síndrome neuroléptico maligno como emergencia potencial, caracterizado típicamente por hipertermia, rigidez, alteración del estado mental y disfunción autonómica en el contexto de exposición a antagonismo dopaminérgico. Ante sospecha se requiere valoración médica urgente y actuación según protocolo.

7.4. Adherencia y relación con el tratamiento

Hablar de «paciente incumplidor» aporta poca información. Debe explorarse por qué una persona no toma el tratamiento: efectos adversos, escasa eficacia percibida, falta de conciencia, régimen complejo, olvido, deterioro cognitivo, estigma, problemas económicos, dificultad para acudir al centro, consumo de sustancias o desacuerdo informado.

La entrevista motivacional, la simplificación cuando pueda prescribirse, la decisión compartida, el manejo de efectos adversos y los recordatorios consensuados pueden mejorar continuidad. En tratamientos de administración parenteral de larga duración, Enfermería debe garantizar identificación, técnica segura, registro, vigilancia y educación, pero sin convertir el procedimiento en un sustituto de la alianza terapéutica.

7.5. Riesgo y seguridad

Se exploran ideación y conducta suicida, autolesiones, violencia sufrida o ejercida, vulnerabilidad, explotación, maltrato, abandono, intoxicación, consumo de sustancias, acceso a medios potencialmente letales, agitación, fuga y capacidad de autocuidado. La evaluación debe contextualizarse en antecedentes, situación actual, factores desencadenantes, apoyos y capacidad para pedir ayuda.

7.6. Diagnósticos y resultados enfermeros

Los diagnósticos enfermeros deben derivarse de la valoración, no del diagnóstico psiquiátrico. Pueden aparecer problemas relacionados con autocuidado, manejo de la salud, sueño, nutrición, aislamiento social, interacción social, afrontamiento, procesos familiares, ansiedad, autoestima, riesgo de violencia, riesgo de lesión o conocimientos insuficientes, entre otros.

Las etiquetas y códigos NANDA-I, NIC y NOC cambian entre ediciones y traducciones. Para un tema actualizado conviene dominar el razonamiento clínico y comprobar siempre la edición exigida en la convocatoria. No es seguro trasladar automáticamente códigos NIC de un examen antiguo a 2026.

8. CUIDADOS E INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN EL TMG

El abordaje efectivo del TMG combina intervenciones biológicas, psicológicas, familiares, enfermeras, rehabilitadoras y sociales. No existe una intervención única suficiente para todas las personas. El peso relativo de cada componente cambia según diagnóstico, fase clínica, preferencias, funcionamiento, apoyos y objetivos.

8.1. Relación terapéutica

La relación enfermera-persona es una intervención en sí misma. Debe basarse en respeto, escucha, autenticidad, límites profesionales claros y ausencia de juicio. La confianza no se consigue con una única entrevista ni mediante persuasión coercitiva; se construye mediante coherencia entre lo que el profesional dice y hace.

En psicosis, una comunicación útil emplea frases claras, ritmo calmado y estímulos manejables. Ante delirios puede reconocerse la emoción sin validar la creencia: comprender que la persona siente miedo no exige afirmar que la amenaza delirante existe. Ante alucinaciones se pregunta por el impacto y seguridad y se ayuda a desarrollar estrategias de afrontamiento.

8.2. Tratamiento farmacológico y seguridad

Los antipsicóticos constituyen un componente fundamental en los trastornos psicóticos, pero la elección, dosis y mantenimiento corresponden a la prescripción clínica individualizada. El cuidado enfermero incluye educación sobre finalidad y expectativas, detección de efectos adversos, observación del beneficio funcional, apoyo a la adherencia y coordinación de controles.

La polifarmacia antipsicótica rutinaria debe evitarse. El PAI la incluye expresamente entre las recomendaciones de no hacer, salvo situaciones individualizadas —por ejemplo, determinados periodos de cambio de medicación— y siempre evaluando beneficios y daños.

En personas tratadas con clozapina deben cumplirse rigurosamente los controles hematológicos y demás requisitos establecidos en ficha técnica y protocolos vigentes. El opositor debe evitar memorizar como eternos calendarios derivados de documentos antiguos: la seguridad farmacológica se estudia con normativa, ficha técnica y procedimientos actualizados.

8.3. Psicoeducación

La psicoeducación ayuda a comprender el trastorno, tratamientos, efectos adversos, factores protectores, señales de recaída y estrategias de afrontamiento. No debe convertirse en una clase unilateral. La información se adapta a alfabetización, cultura, situación cognitiva y fase clínica.

Una persona puede conocer el nombre de todos sus fármacos y seguir sin identificar cuándo está comenzando una recaída. Por ello, la educación útil se traduce en habilidades: reconocer que lleva tres noches durmiendo poco, identificar aumento de suspicacia, saber a quién llamar, acordar qué intervención temprana es aceptable y disponer de un plan de crisis.

8.4. Intervenciones psicológicas

El PAI recomienda indicación sistemática de intervenciones psicológicas para personas con TMG y sus familias cuando estén indicadas. En psicosis y esquizofrenia, las guías de referencia mantienen la terapia cognitivo-conductual y la intervención familiar entre las intervenciones relevantes, junto con tratamiento farmacológico y recuperación funcional.

8.5. Rehabilitación psicosocial

La rehabilitación parte del principio de que una limitación actual no equivale a incapacidad permanente. Se trabajan habilidades de autocuidado, manejo doméstico, comunicación, resolución de problemas, uso de transporte, relaciones sociales, ocio, formación y empleo. El entrenamiento debe vincularse a objetivos que tengan significado para la persona.

8.6. Empleo, formación y ocupación

El empleo puede ser un elemento de identidad, autonomía económica, estructura temporal y participación social. La planificación debe comenzar preguntando qué desea la persona, no decidiendo de antemano que «no puede trabajar». Las intervenciones actuales favorecen apoyos en entornos ordinarios, formación y acceso a empleo con apoyo cuando sea posible.

8.7. Prevención de recaídas

Las recaídas suelen estar precedidas por cambios individualizables: insomnio, aislamiento, abandono de rutinas, suspicacia, irritabilidad, incremento de consumo de sustancias, abandono de medicación o aumento de experiencias psicóticas. El plan de recaídas identifica señales propias de la persona, factores desencadenantes, acciones tempranas y contactos profesionales.

La prevención no debe confundirse con vigilancia paternalista. Cuanto mejor reconoce la propia persona sus señales y más participa en el plan, mayor autonomía adquiere.

9. ATENCIÓN A LA FAMILIA Y PERSONAS CUIDADORAS

La familia puede constituir uno de los principales factores protectores del TMG y, simultáneamente, sufrir una carga considerable. Es frecuente que aparezcan incertidumbre, miedo a recaídas, cambios de roles, reducción del tiempo propio, dificultades económicas, conflictos y preocupación por el futuro. Una asistencia centrada exclusivamente en el paciente ignora una parte esencial del contexto de cuidados.

9.1. Valoración familiar

El PAI recomienda valorar estructura y funcionamiento mediante genograma, eventos significativos, impacto del trastorno, cuidador principal, estrés, conocimientos y estrategias de afrontamiento. Como instrumentos de ayuda menciona la escala de Zarit para sobrecarga, el APGAR familiar para percepción de funcionamiento familiar y herramientas para evaluar emoción expresada.

También deben explorarse disponibilidad real de apoyo, salud de la persona cuidadora, trabajo, descanso, cargas simultáneas, capacidad económica, menores o dependientes a cargo y acceso a recursos. No puede asumirse que «vive con su madre» equivale a «dispone de apoyo adecuado».

9.2. Emoción expresada

La emoción expresada describe determinados patrones del clima familiar, especialmente crítica, hostilidad y sobreimplicación emocional. Una emoción expresada elevada se ha asociado históricamente con mayor probabilidad de recaída en esquizofrenia. El concepto no debe utilizarse para culpabilizar a familiares, sino para identificar relaciones sometidas a alta tensión y ofrecer herramientas de comunicación y afrontamiento.

9.3. Intervención familiar

La intervención familiar puede incluir información sobre el trastorno, comunicación, resolución de problemas, afrontamiento, reconocimiento de recaídas y manejo de crisis. NICE continúa recomendándola para psicosis y esquizofrenia y especifica que puede desarrollarse en formato unifamiliar o multifamiliar, atendiendo a las preferencias de la familia.

La guía NICE de referencia propone que la intervención se desarrolle aproximadamente entre 3 meses y 1 año e incluya al menos 10 sesiones planificadas. Estas cifras deben entenderse como características del modelo recomendado para psicosis/esquizofrenia, no como una regla universal para cualquier intervención psicoeducativa en cualquier TMG.

9.4. Confidencialidad y familia

La participación familiar no elimina la confidencialidad. Cuando una persona adulta conserva capacidad para decidir y no autoriza compartir determinados datos, el equipo debe respetar ese límite salvo las excepciones legales. Es posible, no obstante, escuchar información aportada por la familia sin revelar información clínica protegida.

Es útil acordar anticipadamente con la persona qué información puede compartirse y con quién. Esto evita conflictos en momentos de crisis. La familia puede recibir además información general sobre el trastorno, recursos, autocuidado del cuidador o actuación ante emergencias sin necesidad de revelar aspectos confidenciales concretos.

9.5. Cuidado del cuidador

Enfermería debe ayudar a identificar signos de sobrecarga: insomnio, irritabilidad, ansiedad, depresión, abandono de autocuidado, aislamiento o empeoramiento de enfermedades crónicas. La intervención puede incluir educación, apoyo emocional, orientación sobre recursos, grupos de ayuda mutua, distribución de tareas y derivación cuando exista sufrimiento significativo.

10. CONTINUIDAD ASISTENCIAL, GESTIÓN DE CASOS Y TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO

Una de las principales amenazas para las personas con TMG es la fragmentación: Atención Primaria por un lado, Salud Mental por otro, urgencias durante las crisis, servicios sociales por separado y recursos de apoyo sin una visión común. La continuidad asistencial pretende que la persona experimente un único proceso coordinado, aunque intervengan múltiples dispositivos.

10.1. Profesional referente

El PAI contempla profesionales de referencia y un referente personal. Su función práctica es facilitar acceso, monitorizar la ejecución del PIT, detectar fallos de continuidad y evitar que la persona tenga que reconstruir su historia en cada contacto.

El profesional referente no «posee» el caso. La responsabilidad continúa siendo del equipo y de los distintos dispositivos según sus competencias. La referencia proporciona continuidad relacional y organizativa.

10.2. Intensidad de la gestión de casos

El PAI diferencia niveles de intensidad según síntomas, funcionalidad, red de apoyo, hospitalizaciones, adherencia y capacidad para mantener contacto con servicios. Una persona estable y autónoma no necesita el mismo número de contactos que otra con psicosis activa, aislamiento, falta de vivienda, consumo de sustancias y múltiples ingresos.

En la gestión de casos de intensidad muy alta, el PAI recomienda el modelo de Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC). Su lógica consiste en trasladar gran parte de la intervención al entorno natural de la persona, con contactos frecuentes, equipo multidisciplinar, baja barrera de acceso y responsabilidad activa del servicio para mantener la vinculación.

10.3. Tratamiento Intensivo/Asertivo Comunitario en el PESMA-A

El PESMA-A 2026-2029 refuerza esta línea mediante programas/equipos de Tratamiento Intensivo Comunitario, dirigidos especialmente a personas con TMG o adicciones de elevada complejidad, dificultades de vinculación, riesgo de exclusión, alta dependencia de servicios o repetidos ingresos.

Entre los objetivos estratégicos se encuentran aumentar accesibilidad, reducir hospitalizaciones evitables, actuar en el entorno natural, ofrecer respuesta sociosanitaria y favorecer integración en redes familiares y comunitarias. Es una evolución coherente con el TAC incluido en el PAI.

10.4. Transiciones asistenciales

Los momentos de mayor riesgo de discontinuidad son ingreso, alta, cambio de domicilio, salida de recursos residenciales, abandono de tratamiento, ingreso penitenciario o modificación importante del apoyo familiar. En esas transiciones debe asegurarse:

• información clínica relevante y actualizada;
• conciliación y comprensión de la medicación;
• cita o contacto de seguimiento;
• plan ante signos de recaída;
• coordinación con Atención Primaria;
• situación residencial segura;
• acceso a recursos sociales necesarios;
• participación de la persona y, cuando proceda, de su red de apoyo.

Una llamada de seguimiento o una visita domiciliaria pueden detectar problemas que no aparecen en la consulta: el paciente no tiene medicación, no entiende la pauta, ha perdido la vivienda, no dispone de alimentos, presenta efectos adversos o la familia no puede sostener los cuidados.

10.5. Enfermería en continuidad

Enfermería desempeña un papel destacado por la frecuencia de contacto y por su visión global. La continuidad incluye revisar autocuidado, tratamiento, salud física, funcionamiento, entorno, calidad del sueño, alimentación, consumo de sustancias y señales de recaída. También implica facilitar comunicación entre profesionales y registrar de forma precisa los cambios clínicos.

11. CRISIS, CONDUCTA SUICIDA, AGITACIÓN Y HOSPITALIZACIÓN

Una crisis psiquiátrica puede manifestarse por agitación, descompensación psicótica, conducta suicida, síntomas afectivos graves, intoxicación, abandono extremo del autocuidado, violencia sufrida, riesgo para terceros o imposibilidad transitoria de mantenerse de forma segura en el entorno. La respuesta debe ser proporcional, coordinada y utilizar la alternativa menos restrictiva compatible con la seguridad.

11.1. Valoración inicial

Antes de atribuir una conducta a un TMG deben descartarse causas médicas, neurológicas, tóxicas o metabólicas. Hipoglucemia, hipoxia, infección, delirium, traumatismo, epilepsia, intoxicación o abstinencia pueden producir alteraciones conductuales. La historia psiquiátrica no protege frente a enfermedad orgánica.

La valoración incluye estado mental, constantes y situación física, consumo de sustancias, medicación, adherencia, acontecimientos recientes, riesgo suicida, riesgo de violencia, vulnerabilidad y disponibilidad de apoyo. Debe obtenerse información de la persona y, cuando sea pertinente y legalmente posible, de familiares, emergencias y profesionales de referencia.

11.2. Conducta suicida

Preguntar directamente por ideas de muerte o suicidio no «induce» suicidio y puede facilitar una comunicación esencial. Deben explorarse ideación actual, intención, planificación, acceso a medios, intentos previos, desesperanza, consumo de sustancias, acontecimientos desencadenantes, apoyo y factores protectores.

No debe utilizarse una puntuación de una escala para declarar a alguien «de bajo riesgo» y darle el alta automáticamente. El PAI recomienda no emplear escalas de riesgo de suicidio como instrumento predictivo aislado. La decisión clínica se basa en valoración integral, necesidades y plan de seguridad.

11.3. Agitación y desescalada

La primera intervención ante agitación, siempre que la situación lo permita, es la desescalada verbal y ambiental. Se reduce estimulación, se mantiene distancia segura, se evita rodear a la persona con numerosos profesionales, habla un interlocutor principal, se emplean frases breves y se ofrecen alternativas realistas.

La contención física o mecánica constituye una medida extraordinaria y restrictiva. El PAI recomienda evitarla siempre que sea posible y utilizar desescalada verbal como primera elección. Si una medida restrictiva resultara imprescindible debe cumplirse estrictamente la normativa y protocolo vigente, con indicación, vigilancia, reevaluación, registro y retirada en cuanto deje de ser necesaria.

11.4. Atención urgente en red

Las urgencias pueden atenderse inicialmente en dispositivos habituales de urgencia o, cuando se producen dentro de un dispositivo de Salud Mental o afectan a una persona vinculada activamente, por el propio recurso especializado con la colaboración necesaria. El principio clave es la coordinación, no la exclusividad.

11.5. Hospitalización no voluntaria

Que una persona tenga TMG no autoriza por sí mismo una hospitalización contra su voluntad. Cuando un trastorno psíquico impide a una persona decidir sobre un internamiento que resulta necesario, la hospitalización no voluntaria está sometida a control judicial conforme al artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, con las particularidades previstas para situaciones urgentes.

El personal de Enfermería debe conocer el carácter excepcional de la medida, garantizar dignidad, información adaptada, intimidad, seguridad, comunicación y registro, y continuar promoviendo la participación de la persona en todas las decisiones para las que pueda expresar preferencias.

11.6. Plan de crisis

El mejor abordaje de una crisis comienza antes de que ocurra. El PAI recomienda elaborar un plan con la persona y, si procede, su cuidador. Debe identificar desencadenantes, señales tempranas, medidas que la persona considera útiles, contactos profesionales, apoyos familiares y preferencias respecto a intervenciones.

12. RECUPERACIÓN, AUTONOMÍA, DERECHOS, PARTICIPACIÓN E INCLUSIÓN SOCIAL

El modelo de recuperación supone uno de los cambios conceptuales más importantes en salud mental. Recuperarse no significa necesariamente quedar libre de cualquier síntoma. Una persona puede continuar experimentando síntomas y, sin embargo, recuperar autonomía, relaciones, identidad, esperanza y capacidad para dirigir su vida.

12.1. Recuperación clínica y recuperación personal

La recuperación clínica se centra tradicionalmente en síntomas y recaídas. La recuperación personal incorpora esperanza, significado, identidad, conexión social, empoderamiento y proyecto vital. Ambas dimensiones pueden coincidir, pero no son idénticas.

Este enfoque cambia las preguntas del profesional. En lugar de preguntar solo «¿sigue escuchando voces?», se añade «¿qué le gustaría recuperar de su vida?», «¿qué le impide hacerlo?» o «¿qué apoyo necesitaría?». El objetivo de cuidados deja de ser únicamente controlar déficits y pasa a desarrollar capacidades.

12.2. Decisión compartida

El PAI sitúa la decisión compartida en la elaboración del PIT. El profesional debe explicar opciones, beneficios, riesgos e incertidumbres; la persona expresa valores y preferencias; y se alcanza una decisión consensuada siempre que sea posible.

La discrepancia no significa automáticamente falta de capacidad. Una persona puede rechazar una opción recomendada y seguir siendo capaz de decidir. Confundir desacuerdo con incapacidad constituye un grave error ético.

12.3. Planificación Anticipada de Decisiones en Salud Mental

La PAD-SM permite explorar y registrar preferencias para posibles situaciones futuras en las que la persona tenga dificultades para participar plenamente en decisiones. Puede incluir señales de crisis, intervenciones preferidas, tratamientos mal tolerados, personas de confianza y formas de comunicación que resultan útiles.

La PAD-SM debe diferenciarse de las voluntades vitales anticipadas reguladas legalmente, aunque ambas comparten el respeto a la autonomía prospectiva. El propio PAI incluye PAD-SM entre los elementos del PIT.

12.4. Estigma y discriminación

El estigma puede provocar pérdida de oportunidades, aislamiento, retraso en solicitar ayuda y autopercepción negativa. También existe estigma dentro de los servicios sanitarios. Frases como «son manipuladores», «no cumplen nunca» o «si tiene esquizofrenia no puede decidir» reproducen prejuicios y deterioran la calidad asistencial.

El PAI recomienda abordar estigma y discriminación y favorecer apoyo entre iguales mediante Grupos de Apoyo Mutuo. La experiencia propia puede convertirse en fuente de conocimiento y esperanza cuando el apoyo entre iguales se estructura adecuadamente.

12.5. Inclusión social

Vivienda, empleo, educación, relaciones y participación comunitaria no son elementos accesorios. Una persona clínicamente estabilizada pero sin vivienda, ingresos o red social continúa en una situación de enorme vulnerabilidad. De ahí la coordinación entre SAS, FAISEM, servicios sociales, dependencia y recursos comunitarios.

Los apoyos residenciales deben tender al máximo nivel de autonomía compatible con las necesidades. Una plaza residencial no es un fin terapéutico por sí mismo; es un apoyo para que la persona pueda vivir con seguridad e inclusión.

12.6. Perspectiva de género y trauma

La valoración debe incorporar violencia de género, abuso, explotación y antecedentes traumáticos. Una mujer con TMG no debe ver desacreditado automáticamente su relato de violencia por su diagnóstico. La respuesta debe aplicar los protocolos de detección y protección igual que en el resto de la población, con las adaptaciones comunicativas necesarias.

13. PESMA-A 2026-2029: PRIORIDADES ACTUALES PARA EL TMG

La principal actualización que debe incorporar un tema preparado en 2026 es el Plan Estratégico de Salud Mental y Adicciones de Andalucía 2026-2029. Su aprobación modifica el contexto estratégico que aparecía en muchos materiales de oposición redactados años atrás.

El PESMA-A integra por primera vez de forma estratégica dos ámbitos estrechamente relacionados: salud mental y adicciones. La decisión resulta especialmente relevante para las personas con TMG porque el consumo de sustancias puede agravar síntomas, aumentar riesgo de crisis, dificultar adherencia, incrementar exclusión social y multiplicar el uso de urgencias.

13.1. Modelo comunitario

El plan refuerza la atención comunitaria y la coordinación entre Salud Mental, adicciones y Atención Primaria. Esto implica desplazar el centro de gravedad desde el dispositivo hacia el entorno donde vive la persona. Para los casos complejos aumenta la importancia de atención domiciliaria, tratamiento intensivo y coordinación sociosanitaria.

13.2. Tratamiento Intensivo Comunitario

El plan contempla el desarrollo del Programa de Tratamiento Intensivo/Asertivo Comunitario para personas con especial vulnerabilidad, dificultades de vinculación, alta dependencia de servicios o riesgo de marginalización. Sus objetivos incluyen mejorar accesibilidad, reducir hospitalizaciones, prestar atención en el entorno natural y favorecer integración familiar y comunitaria.

Esta línea no aparece desconectada del PAI: desarrolla el mismo principio que ya recomendaba TAC para gestión de casos de intensidad muy alta.

13.3. Coordinación sociosanitaria y dependencia

Las personas con TMG pueden presentar simultáneamente discapacidad y dependencia. La respuesta exige coordinación entre Salud Mental, servicios sociales y recursos residenciales. El PESMA-A contempla actuaciones específicas para mejorar esa coordinación y evitar vacíos asistenciales.

13.4. Salud física

La reducción de la brecha de salud física es una prioridad. Esto refuerza el papel de Atención Primaria y Enfermería en prevención cardiovascular, obesidad, tabaquismo, actividad física, detección de enfermedad respiratoria, cribados y vigilancia de efectos adversos de tratamientos.

13.5. Conducta suicida

La prevención y atención a la conducta suicida aparece incorporada a la estrategia. En personas con TMG debe integrarse en el proceso habitual y no limitarse a actuaciones aisladas en urgencias. Alta hospitalaria, pérdidas recientes, primeros episodios, depresión, consumo de sustancias y antecedentes autolíticos exigen especial vigilancia clínica.

13.6. Patología dual

La coexistencia de trastorno mental y adicción requiere una atención integrada. El modelo de «primero deje de consumir y después trataremos su psicosis», o el inverso, genera exclusión. El nuevo plan pretende mejorar circuitos compartidos y abordajes para esta complejidad.

13.7. Vivienda, empleo e inclusión

La recuperación comunitaria necesita apoyos de vivienda y participación social. FAISEM mantiene un papel esencial mediante programas residenciales, de día y de empleo. La planificación debe evitar convertir estos recursos en circuitos segregados permanentes cuando la persona puede avanzar hacia entornos más normalizados.

Esto no invalida automáticamente preguntas antiguas formuladas sobre planes que eran relevantes en su momento. Para preparar una oposición actual debe distinguirse siempre entre respuesta histórica del examen y situación vigente. La respuesta histórica permite entender qué preguntó el tribunal; la actualización evita aprender como presente una planificación ya superada.

14. IDEAS CLAVE PARA EL EXAMEN

Este tema concentra varias parejas de conceptos fácilmente confundibles. El repaso final debe centrarse en distinguirlas:

La idea integradora de todo el tema puede formularse así: la persona con TMG necesita una red, no una institución; un plan compartido, no una sucesión de consultas; y apoyos orientados a recuperación, no sustitución permanente de su autonomía.

15. MAPA CONCEPTUAL