1. INTRODUCCIÓN Y MARCO ASISTENCIAL DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

La atención al paciente quirúrgico constituye un proceso asistencial continuo que comienza antes de que la persona entre en el quirófano y no termina cuando finaliza la intervención. Incluye la valoración y optimización preoperatorias, la preparación física y psicológica, la seguridad durante el procedimiento, la recuperación de la anestesia, la prevención y detección precoz de complicaciones, el control del dolor, la recuperación funcional y la continuidad de cuidados tras el alta. Para enfermería es un ámbito especialmente relevante porque una parte importante de los eventos adversos quirúrgicos se relaciona con actividades en las que la vigilancia, la comunicación y la ejecución sistemática de cuidados enfermeros tienen un papel decisivo.

Didácticamente se distinguen tres grandes periodos. El preoperatorio se extiende desde la decisión o indicación de una intervención hasta el traslado del paciente al área quirúrgica. El intraoperatorio comprende la estancia en el bloque quirúrgico y la intervención propiamente dicha. El postoperatorio comienza al concluir la cirugía e incluye la recuperación postanestésica inmediata, la hospitalización cuando sea necesaria, el alta y el seguimiento posterior. En la práctica existe continuidad entre estas fases: una alergia mal identificada durante el preoperatorio puede materializarse como una anafilaxia en quirófano; una hipotermia intraoperatoria puede aumentar posteriormente el riesgo de complicaciones; y una información de alta incompleta puede conducir a consultas urgentes o reingresos evitables.

En Andalucía continúa siendo una referencia institucional el Proceso Asistencial Integrado Atención al paciente quirúrgico, publicado en su primera edición en 2014. Su antigüedad no significa que deba desecharse: sigue formando parte de las referencias asistenciales oficiales y el propio SAS continúa estructurando la atención quirúrgica en torno a valoración preanestésica, preparación, intervención, recuperación postoperatoria y continuidad asistencial. Sin embargo, para estudiar en 2026 hay que aplicar una regla fundamental: el PAI determina especialmente el circuito y la organización del SSPA, mientras que los detalles clínicos susceptibles de evolución deben contrastarse con las guías contemporáneas de seguridad quirúrgica, anestesiología, prevención de infección, recuperación postoperatoria y farmacoterapia.

La atención perioperatoria moderna está basada en varios principios transversales: identificación inequívoca del paciente; consentimiento y respeto a la autonomía; valoración individual del riesgo; reconciliación de la medicación; prevención de infección, tromboembolismo e hipotermia; mantenimiento de la homeostasis; analgesia multimodal; movilización y alimentación precoces cuando sean seguras; comunicación estructurada entre profesionales; y participación informada de la persona y su familia. Los programas de recuperación intensificada o mejorada después de la cirugía integran muchas de estas intervenciones y tratan de disminuir la respuesta al estrés quirúrgico sin comprometer la seguridad.

Para enfermería, la valoración no debe reducirse a cumplimentar una lista. Hay que identificar factores que modifiquen el riesgo: fragilidad, desnutrición, deterioro cognitivo, consumo de tabaco y alcohol, obesidad, diabetes, enfermedad respiratoria o cardiovascular, insuficiencia renal, anemia, tratamientos anticoagulantes o antiagregantes, alergias, riesgo de lesión por presión, limitaciones funcionales, antecedentes anestésicos y disponibilidad de apoyo después del alta. El cuidado perioperatorio es, por tanto, un proceso de anticipación del riesgo.

Los principales problemas enfermeros que pueden aparecer a lo largo del proceso incluyen ansiedad o miedo, riesgo de aspiración, riesgo de infección, riesgo de lesión por posicionamiento perioperatorio, dolor agudo, deterioro de la movilidad, náuseas, riesgo de sangrado, riesgo de caídas, alteración de la eliminación y déficit de conocimientos para el autocuidado. El plan debe individualizarse y traducirse en resultados observables: paciente correctamente informado, integridad cutánea preservada, dolor tolerable, ventilación y perfusión adecuadas, ausencia de complicaciones evitables, movilización segura y capacidad para reconocer signos de alarma tras el alta.

2. VALORACIÓN PREOPERATORIA Y VISITA PREQUIRÚRGICA

La valoración preoperatoria persigue responder a tres preguntas: qué riesgos presenta esta persona, cuáles pueden modificarse antes de la intervención y qué información debe conocer el equipo para evitar daño. La visita enfermera prequirúrgica complementa la valoración médica y anestésica y constituye una oportunidad para detectar información que no siempre aparece en una analítica o una prueba complementaria: grado de comprensión, ansiedad, capacidad de autocuidado, apoyo domiciliario, problemas de movilidad, riesgo de deterioro cutáneo, barreras de comunicación o una discrepancia entre la medicación realmente tomada y la registrada.

2.1. Identificación y antecedentes

La primera actuación es confirmar la identidad mediante los identificadores establecidos por el centro. La habitación, la cama o la ubicación física no identifican a una persona. Deben verificarse la intervención prevista, lateralidad o localización cuando corresponda, alergias y reacciones adversas conocidas, antecedentes quirúrgicos y anestésicos, dispositivos implantados, prótesis, marcapasos o desfibriladores, situación funcional y necesidades especiales.

Los antecedentes anestésicos son particularmente importantes: dificultad previa de intubación, náuseas y vómitos postoperatorios intensos, hipertermia maligna personal o familiar, despertar intraoperatorio referido, cefalea pospunción, reacciones a anestésicos o complicaciones de bloqueos regionales. La ausencia de complicaciones en cirugías anteriores no elimina el riesgo actual porque la edad, la enfermedad y la intervención pueden haber cambiado.

2.2. Valoración por sistemas

La valoración cardiovascular incluye hipertensión, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, arritmias, valvulopatías, capacidad funcional y síntomas recientes como disnea, síncope o dolor torácico. En el ámbito respiratorio interesan EPOC, asma, infección reciente, tabaquismo, apnea obstructiva del sueño y uso domiciliario de oxígeno o ventilación. También se revisan enfermedad renal o hepática, diabetes y otras alteraciones endocrinas, anemia o trastornos de coagulación, enfermedad neurológica, dolor crónico, consumo de sustancias y estado inmunológico.

El estado nutricional influye en cicatrización, inmunidad y recuperación. La pérdida involuntaria de peso, la ingesta insuficiente o el riesgo de desnutrición justifican cribado y actuación nutricional. La fragilidad tiene especial importancia en personas mayores: dos pacientes de la misma edad cronológica pueden presentar reservas fisiológicas muy diferentes. El deterioro cognitivo y el delirium previo aumentan el riesgo de delirium postoperatorio, pérdida funcional y estancia prolongada.

2.3. Clasificación ASA

La clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists describe la situación sistémica del paciente antes de la anestesia. Es muy preguntada, pero hay que entender su límite: no es por sí sola una escala completa de riesgo quirúrgico, porque no incorpora de manera suficiente la complejidad del procedimiento.

El modificador E identifica una intervención de emergencia. En el examen conviene distinguir emergencia de una cirugía simplemente urgente: el concepto implica que el retraso terapéutico incrementaría de forma significativa la amenaza para la vida o una parte corporal.

2.4. Reconciliación de la medicación

La enfermera debe obtener y contrastar una lista fiable de medicamentos prescritos y realmente utilizados, incluidos tratamientos sin receta y productos complementarios. No deben suspenderse de manera indiscriminada anticoagulantes, antiagregantes, antihipertensivos, antidiabéticos o tratamientos crónicos. El manejo depende del equilibrio entre riesgo hemorrágico, trombótico, metabólico y anestésico. En anticoagulación y anestesia neuroaxial, por ejemplo, los intervalos de seguridad dependen del fármaco, dosis, función renal y técnica prevista.

En los últimos años han adquirido especial importancia determinados antidiabéticos y fármacos que retrasan el vaciamiento gástrico. La actuación enfermera no consiste en improvisar su suspensión, sino en comprobar que existe un plan perioperatorio actualizado y comunicar si no se ha cumplido. En personas con síntomas digestivos, gastroparesia o riesgo aumentado de contenido gástrico residual, anestesiología puede modificar el procedimiento o adoptar precauciones específicas.

2.5. Educación preoperatoria

La información disminuye incertidumbre y favorece participación. Debe adaptarse a la capacidad de comprensión y abarcar preparación, ayuno, manejo de medicación, características previsibles del despertar, escalas de dolor, ejercicios respiratorios cuando estén indicados, movilización, dispositivos que puede encontrar al despertar y expectativas de recuperación. El método de teach-back, solicitando al paciente que explique con sus propias palabras lo entendido, permite descubrir malentendidos que una pregunta del tipo «¿lo ha comprendido?» no detecta.

3. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y RECEPCIÓN DEL PACIENTE

La preparación preoperatoria transforma los datos de la valoración en actuaciones concretas de seguridad. Es una fase susceptible de errores por automatismos: ayunos excesivos, rasurado rutinario, suspensión incorrecta de medicación, ausencia de verificación documental o administración tardía de profilaxis. El principio debe ser hacer únicamente aquello que aporta beneficio y verificar aquello cuyo fallo puede producir daño.

3.1. Ayuno preoperatorio

El objetivo del ayuno es reducir el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar durante anestesia o sedación profunda. En adultos sometidos a cirugía electiva y sin factores que retrasen el vaciamiento gástrico, una referencia ampliamente aceptada es permitir líquidos claros hasta aproximadamente 2 horas antes y exigir al menos 6 horas tras una comida ligera. Las comidas grasas, abundantes o con carne requieren periodos más prolongados, habitualmente alrededor de 8 horas o más. Los líquidos claros son aquellos sin partículas ni grasas significativas, como agua; la leche y las bebidas con contenido lácteo no se consideran líquidos claros.

Estas cifras son un marco general, no una regla aplicable sin valoración. Obstrucción gastrointestinal, gastroparesia, determinados trastornos metabólicos, embarazo en circunstancias específicas, síntomas digestivos y algunos tratamientos pueden modificar el riesgo. La enfermera debe comprobar qué ingirió el paciente, en qué cantidad y a qué hora, y no limitarse a registrar «ayuno sí». Si el ayuno no se ha cumplido, se comunica al equipo y anestesiología decide la conducta.

3.2. Higiene y preparación de la piel

La persona debe llegar con la piel limpia según el protocolo del procedimiento. No existe fundamento para rasurar de forma sistemática. Si el vello interfiere con la incisión, el campo o la fijación de dispositivos, se retira lo más próximo posible a la cirugía mediante cortadora eléctrica adecuada, evitando la cuchilla manual porque las microabrasiones favorecen colonización e infección.

La antisepsia quirúrgica se realiza sobre piel íntegra con el producto y técnica establecidos. Los programas españoles de prevención de infección quirúrgica han recomendado para numerosos procedimientos clorhexidina alcohólica al 2 % cuando no existe contraindicación. El concepto que debe memorizarse es solución alcohólica con antiséptico eficaz sobre piel intacta, considerando localización, alergias, mucosas y características del producto. El preparado alcohólico debe secar completamente y no acumularse bajo el paciente o los campos, porque el alcohol constituye combustible para un incendio quirúrgico.

3.3. Profilaxis antibiótica

La profilaxis antibiótica no es necesaria en toda intervención. Cuando está indicada, el objetivo es conseguir concentraciones tisulares eficaces antes de la contaminación bacteriana producida por la incisión. Para muchos antimicrobianos la administración se inicia dentro de los 60 minutos previos a la incisión; determinados fármacos de infusión más lenta requieren una ventana diferente. La elección, dosis, eventual ajuste por peso y necesidad de redosificación dependen de procedimiento y protocolo de antimicrobianos del centro.

La enfermería verifica identidad, alergias, antibiótico, dosis prescrita, vía, inicio y finalización, y deja constancia. La presencia de drenajes no justifica por sí sola prolongar indefinidamente la profilaxis. La administración incorrecta o fuera de la ventana prevista puede reducir su eficacia preventiva.

3.4. Consentimiento, documentación y preparación final

La Ley 41/2002 establece que el consentimiento es, como regla general, verbal, pero debe constar por escrito en la intervención quirúrgica y en los procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasores y aquellos con riesgos previsibles de repercusión negativa relevante. La enfermera comprueba que se haya realizado el proceso de consentimiento y que la documentación requerida esté disponible; no sustituye al profesional responsable de informar sobre un procedimiento para el que no es competente.

También se verifican alergias, identidad, lateralidad, pruebas relevantes, disponibilidad de sangre cuando se ha previsto, ayuno, retirada o manejo de prótesis y objetos según seguridad, estado de la piel, preparación intestinal solo cuando esté indicada, acceso venoso y medicación prescrita. La retirada de audífonos, gafas o prótesis debe individualizarse y realizarse en el momento adecuado: quitarlos demasiado pronto puede dificultar comunicación y orientación.

4. SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA

El quirófano combina tecnología compleja, múltiples profesionales, medicamentos de alto riesgo, interrupciones, presión temporal y procedimientos irreversibles. Por ello la seguridad no puede descansar únicamente en la memoria o experiencia individual. La verificación estructurada crea barreras frente a errores de paciente, procedimiento o localización, alergias desconocidas, dificultades de vía aérea no comunicadas, pérdida hemorrágica no anticipada, profilaxis incorrecta, cuerpos extraños retenidos y fallos de comunicación.

4.1. Listado de Verificación de Seguridad de la Cirugía

El listado de la Organización Mundial de la Salud está organizado en tres pausas que se realizan en momentos críticos. No es un inventario de instrumental y tampoco una tarea burocrática para completar retrospectivamente.

Su eficacia depende de la interacción real del equipo. Leer apresuradamente el listado mientras cada profesional realiza otra actividad destruye su objetivo. La pausa obliga a que quienes participan compartan el mismo modelo mental de lo que se va a hacer, qué problemas pueden aparecer y qué recursos se necesitarán.

4.2. Identificación, lateralidad y marcaje

La identificación se realiza con identificadores inequívocos y participación del paciente cuando sea posible. En procedimientos laterales o con múltiples estructuras posibles debe existir un sistema de marcaje acorde con el protocolo. Ante una discordancia entre paciente, documentación, programación y marcaje se detiene el proceso hasta resolverla.

4.3. Recuento de gasas, compresas, agujas e instrumental

El recuento es una actividad compartida y protocolizada cuyo objetivo es prevenir objetos retenidos. Debe realizarse en los momentos establecidos y documentarse. Ante una discrepancia no explicada, se repite el recuento, se informa inmediatamente al cirujano y se aplican las medidas de localización previstas antes de finalizar el proceso. Nunca debe «ajustarse» documentalmente un recuento para hacerlo coincidir.

4.4. Muestras quirúrgicas

Una muestra mal identificada puede causar un daño tan grave como una medicación errónea. Debe verificarse identidad del paciente, tipo y localización de la muestra, recipiente, conservante si procede, solicitud y trazabilidad. El etiquetado se realiza conforme al procedimiento seguro del centro y evitando separar una muestra no identificada de la información necesaria para reconocerla.

4.5. Prevención de incendios

El incendio quirúrgico requiere la coexistencia de un oxidante, una fuente de ignición y un combustible. Oxígeno enriquecido, electrocirugía o láser y soluciones alcohólicas o materiales combustibles pueden formar esa tríada. La prevención exige coordinación entre anestesia, cirugía y enfermería, evitar acumulación de preparados alcohólicos, respetar su secado y extremar precauciones en procedimientos próximos a la vía aérea.

5. CUIDADOS ENFERMEROS DURANTE LA INTERVENCIÓN

En el intraoperatorio la persona pierde parcialmente o totalmente la capacidad de protegerse frente al entorno. Puede estar inconsciente, inmóvil, bloqueada neuromuscularmente, con alteración de la termorregulación y sin posibilidad de manifestar dolor, presión, estiramiento nervioso o quemadura. El equipo de enfermería actúa como una barrera activa para preservar asepsia, integridad cutánea, alineación corporal, seguridad eléctrica, temperatura, trazabilidad y continuidad de la información.

5.1. Funciones de enfermería instrumentista y circulante

La organización exacta depende del centro, pero la enfermera instrumentista trabaja dentro del campo estéril, prepara y mantiene el instrumental y participa en los recuentos y anticipación de necesidades quirúrgicas. La enfermera circulante desarrolla funciones fuera del campo estéril: recepción y comprobaciones, apertura segura de material, provisión de equipos, documentación, gestión de muestras, apoyo a la anestesia y coordinación del entorno. Ambas funciones son complementarias y requieren comunicación continua.

5.2. Técnica aséptica

La esterilidad no es una propiedad intuitiva. Un campo es seguro mientras se mantengan las condiciones que garantizan su esterilidad. Se comprueba integridad del embalaje, indicadores, fecha o condiciones de validez, ausencia de humedad y técnica correcta de apertura. Ante una duda razonable sobre contaminación se considera contaminado. El personal debe reducir movimientos innecesarios y respetar circuitos limpios y sucios.

5.3. Posicionamiento quirúrgico

El posicionamiento debe proporcionar exposición quirúrgica sin comprometer ventilación, circulación, nervios, ojos o piel. La anestesia modifica las respuestas protectoras y el paciente no puede corregir una postura dolorosa. Por ello se registran la posición, protecciones y circunstancias relevantes.

Los brazos no deben someterse a abducción o rotación excesiva; se protegen prominencias óseas y se evita presión directa sobre nervios superficiales. El riesgo aumenta con intervenciones largas, diabetes, enfermedad vascular, bajo peso, obesidad, fragilidad y dispositivos que concentran presión. Las lesiones por posicionamiento pueden manifestarse horas después, por lo que su prevención empieza antes de la incisión y su evaluación continúa en el postoperatorio.

5.4. Termorregulación

La anestesia altera la termorregulación y favorece redistribución del calor central hacia la periferia. La exposición corporal, fluidos fríos y ambiente del quirófano contribuyen a la hipotermia. La temperatura debe vigilarse en pacientes y procedimientos en los que exista riesgo, y se utilizan medidas de calentamiento activo y de fluidos cuando estén indicadas. Mantener normotermia favorece confort y recuperación y forma parte de las estrategias de seguridad perioperatoria.

5.5. Electrocirugía y equipos

La enfermera comprueba equipos y accesorios, integridad de cables, aplicación correcta del sistema de retorno cuando la tecnología lo requiera, ausencia de contacto del paciente con superficies que puedan generar lesiones y compatibilidad con dispositivos implantables. Cualquier incidente o funcionamiento anómalo se comunica y registra.

6. TIPOS DE ANESTESIA Y VIGILANCIA ENFERMERA

La anestesia puede producir pérdida de conciencia, analgesia, amnesia, inmovilidad o bloqueo sensitivo-motor en diferentes combinaciones. El tipo elegido depende de procedimiento, estado del paciente, preferencias, riesgos y recursos disponibles. Para enfermería es esencial reconocer qué funciones fisiológicas puede alterar cada técnica y qué complicaciones debe detectar.

6.1. Anestesia general

La anestesia general es un estado farmacológicamente inducido en el que el paciente no responde de forma adecuada a estímulos y puede requerir intervención para mantener una vía aérea permeable y ventilación. Puede utilizarse una combinación de hipnóticos, analgésicos opioides, anestésicos inhalatorios o intravenosos y bloqueantes neuromusculares. El objetivo no es simplemente «dormir»: hay que proporcionar condiciones quirúrgicas manteniendo oxigenación, ventilación, circulación, temperatura y profundidad anestésica adecuadas.

La inducción es la transición desde la vigilia al estado anestésico. Posteriormente se realiza mantenimiento y, al finalizar, la emergencia o educción anestésica, durante la que se suspenden o reducen fármacos, se recuperan funciones y se procede a la retirada de dispositivos de vía aérea cuando se cumplen criterios. Esta fase puede presentar obstrucción, laringoespasmo, hipoventilación, agitación, dolor, náuseas o alteraciones hemodinámicas.

6.2. Anestesia neuroaxial

En la anestesia espinal o subaracnoidea el anestésico se administra en el espacio subaracnoideo y contacta con el líquido cefalorraquídeo. Produce un bloqueo de inicio relativamente rápido cuya extensión depende de diversos factores. En la epidural el medicamento se administra en el espacio epidural y puede colocarse un catéter para administración mantenida o repetida. Es incorrecto estudiar que la anestesia espinal «nunca» puede utilizar catéter: existen técnicas continuas específicas, aunque en la práctica ordinaria el catéter es característico de la epidural.

Las complicaciones a vigilar incluyen hipotensión por bloqueo simpático, bradicardia, bloqueo excesivamente alto con compromiso respiratorio, retención urinaria, cefalea pospunción dural, hematoma o infección en circunstancias específicas y toxicidad farmacológica. El tratamiento antitrombótico exige especial precaución por el riesgo de hematoma neuraxial; sus intervalos no deben memorizarse como una única cifra porque varían según medicamento, dosis y función renal.

6.3. Bloqueos periféricos

Permiten anestesia o analgesia de una región mediante depósito de anestésico próximo a un nervio o plexo. La ecografía ha aumentado la precisión de muchas técnicas, pero no elimina completamente el riesgo de lesión nerviosa, punción vascular o toxicidad sistémica del anestésico local. Tras un bloqueo hay que proteger la extremidad insensible frente a calor, presión y traumatismos y valorar recuperación sensitiva y motora.

6.4. Anestesia local

Se produce mediante infiltración o aplicación local del anestésico sin pérdida de conciencia. Es habitual en cirugía menor y procedimientos superficiales. La aparente sencillez no debe llevar a minusvalorar sus riesgos: dosis acumulada, inyección intravascular accidental, alergia verdadera poco frecuente y toxicidad sistémica requieren preparación para una respuesta urgente.

6.5. Sedación

La sedación forma un continuo desde mínima hasta profunda. En la sedación moderada la respuesta a estímulos y la ventilación suelen conservarse mejor; en la profunda puede ser necesaria intervención sobre la vía aérea. El paciente puede desplazarse hacia un nivel más profundo del previsto, por lo que quien administra sedación debe disponer de monitorización y capacidad para rescatar al paciente del nivel inmediatamente superior de depresión.

7. FÁRMACOS ANESTÉSICOS Y SEGURIDAD EN SU MANEJO

El área quirúrgica concentra numerosos medicamentos de alto riesgo. Una pequeña confusión de concentración, vía o jeringa puede tener efectos inmediatos. La prevención se basa en prescripción clara, preparación estandarizada, etiquetado inmediato de jeringas y perfusiones, lectura de la etiqueta antes de cargar y administrar, comunicación en voz alta cuando proceda y separación física o visual de productos que puedan confundirse.

7.1. Hipnóticos intravenosos

Propofol es ampliamente utilizado para inducción y mantenimiento intravenoso o sedación. Produce inicio y recuperación rápidos, pero puede causar hipotensión y depresión respiratoria. Etomidato es un hipnótico intravenoso útil para inducción en determinados pacientes por su relativa estabilidad hemodinámica; no es un fármaco destinado principalmente a sedación prolongada y puede producir supresión de la síntesis suprarrenal. Ketamina produce anestesia disociativa y aporta analgesia, con un perfil hemodinámico diferente al de otros hipnóticos. Tiopental, barbitúrico histórico de inducción, continúa siendo un inductor intravenoso aunque su uso sea actualmente mucho menor en muchos entornos.

7.2. Opioides

Fentanilo, remifentanilo, morfina y otros opioides se utilizan según contexto para analgesia perioperatoria. Sus efectos adversos incluyen depresión respiratoria, sedación, náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria e íleo. El riesgo de depresión respiratoria aumenta al asociarlos a otros depresores del sistema nervioso central, en personas con apnea obstructiva del sueño, edad avanzada o fragilidad.

7.3. Bloqueantes neuromusculares

Los bloqueantes neuromusculares facilitan intubación y condiciones quirúrgicas, pero no producen hipnosis ni analgesia. Una persona paralizada podría, en ausencia de anestesia adecuada, mantener conciencia. Los fármacos se dividen en despolarizantes, como succinilcolina, y no despolarizantes, como rocuronio. La reversión puede realizarse con fármacos específicos en función del bloqueante y del grado de bloqueo.

La seguridad contemporánea exige monitorización neuromuscular cuantitativa cuando se utilizan bloqueantes y comprobar recuperación suficiente antes de la extubación. Una relación train-of-four o TOF igual o superior a aproximadamente 0,9 constituye el estándar utilizado para excluir bloqueo residual significativo. Signos clínicos como mantener la cabeza elevada unos segundos son insuficientes por sí solos.

7.4. Anestésicos inhalatorios

Los anestésicos volátiles se administran mediante sistemas anestésicos controlados y permiten mantener anestesia. Pueden producir hipotensión, depresión respiratoria y otros efectos dependientes del agente. Algunos anestésicos volátiles y la succinilcolina actúan como desencadenantes de hipertermia maligna en personas susceptibles.

7.5. Anestésicos locales

Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína y ropivacaína pertenecen al grupo amida y se utilizan según técnica y duración deseada. La bupivacaína tiene especial relevancia por su potencial cardiotóxico en toxicidad sistémica. La enfermera debe registrar cantidades administradas cuando se emplean varias infiltraciones o bloqueos para evitar superar inadvertidamente las cantidades máximas previstas por el equipo.

7.6. Toxicidad sistémica por anestésicos locales

La LAST puede comenzar con síntomas neurológicos como parestesias periorales, alteraciones auditivas, sabor metálico, agitación o convulsiones, aunque en sedación o anestesia pueden no ser evidentes. Puede evolucionar a hipotensión, arritmias y colapso cardiovascular. Ante sospecha se detiene la administración, se solicita ayuda, se asegura oxigenación y ventilación, se tratan convulsiones y alteraciones cardiovasculares y se administra emulsión lipídica intravenosa de acuerdo con el protocolo de toxicidad por anestésicos locales.

7.7. Seguridad farmacológica

Todos los medicamentos preparados deben permanecer identificados. Las jeringas no etiquetadas son inaceptables. Se presta especial atención a electrolitos concentrados, vasopresores, insulina, anticoagulantes, opioides y relajantes neuromusculares. Cuando se realizan transferencias del paciente, la comunicación debe incluir los medicamentos administrados recientemente y aquellos cuyos efectos continúan activos.

8. VALORACIÓN Y CONTROL DEL DOLOR PERIOPERATORIO

El dolor postoperatorio no es únicamente una experiencia desagradable. Una analgesia insuficiente limita respiración profunda y tos, dificulta movilización, incrementa la respuesta de estrés, altera el sueño y puede retrasar recuperación. Al mismo tiempo, una estrategia excesivamente dependiente de opioides aumenta sedación, náuseas, íleo y depresión respiratoria. El enfoque contemporáneo es la analgesia multimodal, combinando mecanismos complementarios para obtener analgesia eficaz con menor carga de cada fármaco.

8.1. Valoración

La intensidad debe valorarse con una escala apropiada y repetible. En pacientes capaces de comunicarse son habituales la escala numérica de 0 a 10 y la escala visual analógica. En personas con deterioro cognitivo severo o incapacidad de comunicación se emplean instrumentos observacionales validados para la población correspondiente. La escala no sustituye la entrevista: se pregunta localización, tipo de dolor, factores que lo agravan, impacto sobre respiración, sueño y movimiento y respuesta al tratamiento.

Es especialmente útil valorar dolor en reposo y con actividad. Un paciente que refiere 2/10 tumbado pero 8/10 al toser o levantarse no tiene una analgesia funcional adecuada. La finalidad no es alcanzar sistemáticamente «dolor cero», sino un nivel tolerable que permita respirar, dormir, movilizarse y participar en la recuperación con seguridad.

8.2. Analgesia multimodal

Puede combinar paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos cuando no estén contraindicados, anestesia o analgesia regional, infiltración local y opioides seleccionados. La estrategia depende de cirugía, comorbilidad renal o hepática, riesgo hemorrágico, antecedentes digestivos y otros factores. Los opioides suelen reservarse a la intensidad que los justifique y deben acompañarse de vigilancia del nivel de sedación y respiración.

La analgesia regional reduce dolor de manera muy eficaz en determinados procedimientos, pero exige valorar bloqueo motor, sensibilidad, presión arterial, efectos de opioides neuroaxiales cuando se utilicen y estado del catéter. Una analgesia epidural puede producir hipotensión, retención urinaria o debilidad motora, por lo que la movilización requiere valoración previa.

8.3. Analgesia controlada por el paciente

En una PCA intravenosa el propio paciente activa dosis programadas dentro de límites de seguridad. Debe comprender su funcionamiento y ser física y cognitivamente capaz de utilizarla. La familia no debe accionar el dispositivo por el paciente salvo sistemas muy específicos expresamente diseñados y protocolizados, porque la sedación del paciente constituye una señal protectora que se pierde cuando otra persona continúa administrando dosis.

8.4. Revaloración

Toda intervención analgésica exige reevaluar eficacia y efectos adversos dentro del periodo coherente con la vía utilizada. Registrar que se administró un analgésico sin valorar posteriormente al paciente deja incompleto el proceso de cuidados.

8.5. Náuseas y vómitos relacionados

Dolor, opioides y anestesia se relacionan con náuseas y vómitos postoperatorios. Se valoran factores de riesgo y se aplican medidas profilácticas o terapéuticas prescritas. Además del malestar, el vómito puede favorecer aspiración, alteraciones hidroelectrolíticas, tensión sobre determinadas heridas y retraso del alta en cirugía ambulatoria.

9. POSTOPERATORIO INMEDIATO Y UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA

La Unidad de Recuperación Postanestésica o URPA atiende a pacientes que necesitan vigilancia durante la recuperación de los efectos de la anestesia y de la cirugía. El riesgo es elevado porque todavía pueden existir depresión respiratoria, obstrucción de vía aérea, bloqueo neuromuscular residual, hipotensión, sangrado, hipotermia, dolor intenso, náuseas o alteraciones del nivel de conciencia.

9.1. Transferencia desde quirófano

La entrega debe ser estructurada y permitir que el equipo receptor comprenda inmediatamente qué se realizó y qué debe vigilar. Incluye identidad, procedimiento y localización, tipo de anestesia, dificultad de vía aérea, alergias, comorbilidades relevantes, medicación administrada, fluidos y pérdidas, hemoderivados, incidencias, dolor, profilaxis, bloqueos, accesos vasculares, drenajes, sondas, estado de la herida y plan postoperatorio.

Durante el traslado se mantiene la vigilancia y soporte necesarios. La ausencia de un monitor conectado durante unos minutos no hace desaparecer el riesgo anestésico.

9.2. Valoración ABCDE orientada al postoperatorio

Vía aérea: permeabilidad, secreciones, ronquido, estridor, dispositivos y riesgo de obstrucción. Respiración: frecuencia y patrón, expansión, saturación, oxigenoterapia y signos de hipoventilación. Circulación: frecuencia cardíaca, presión arterial, perfusión, ritmo, pérdidas y drenajes. Neurológico: conciencia, orientación y recuperación esperable. Exposición: temperatura, herida, drenajes, piel y posición.

Se añaden valoración de dolor, náuseas y vómitos, bloqueo motor y sensitivo después de anestesia regional, balance de fluidos y eliminación según contexto.

9.3. Escala de Aldrete modificada

La escala de Aldrete es una herramienta clásica para valorar recuperación postanestésica. La versión modificada puntúa cinco dominios de 0 a 2, con un máximo de 10.

Una puntuación próxima al máximo, con frecuencia 9 o más según el protocolo, se utiliza como parte de los criterios de salida. Pero el alta de URPA no debe depender exclusivamente de la suma. Dolor incontrolado, hemorragia, vómitos persistentes, alteración neurológica, temperatura inadecuada o cualquier complicación pueden impedir el traslado aunque la puntuación sea aparentemente favorable.

9.4. Criterios de traslado

La persona debe presentar recuperación respiratoria y hemodinámica adecuada, nivel de conciencia acorde con lo esperable, control suficiente del dolor y náuseas, ausencia de sangrado activo preocupante, temperatura aceptable y evolución compatible con el destino previsto. El profesional responsable autoriza la salida siguiendo los criterios y protocolo del centro.

10. CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN HOSPITALIZACIÓN

El postoperatorio en planta no es una fase de vigilancia pasiva. Muchos deterioros comienzan con alteraciones discretas de frecuencia respiratoria, estado mental, perfusión, diuresis o dolor antes de producir hipotensión franca o parada cardiorrespiratoria. La enfermería debe conocer la evolución esperable para reconocer aquello que deja de serlo.

10.1. Vigilancia clínica

Se controlan constantes con frecuencia adaptada al riesgo y protocolo: frecuencia respiratoria, saturación cuando esté indicada, frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, nivel de conciencia y dolor. Las escalas de detección de deterioro precoz pueden apoyar la decisión, pero nunca sustituyen al juicio clínico. Un cambio significativo respecto al estado basal merece atención aunque la puntuación global no supere un umbral.

10.2. Respiración

La combinación de anestesia, opioides, dolor, inmovilidad y cirugía torácica o abdominal puede disminuir ventilación. Se favorece posición adecuada, analgesia suficiente, respiraciones profundas y tos eficaz cuando correspondan y movilización precoz. La espirometría incentivada puede formar parte de un paquete de cuidados en determinados pacientes, pero no debe considerarse una intervención aislada capaz de prevenir por sí sola todas las complicaciones respiratorias.

10.3. Circulación y tromboprofilaxis

Se vigilan perfusión, pérdidas, drenajes, signos de hemorragia y manifestaciones de tromboembolismo. La prevención de enfermedad tromboembólica se ajusta al riesgo individual y al tipo de cirugía e integra movilización, medidas mecánicas cuando estén indicadas y profilaxis farmacológica prescrita. La profilaxis debe equilibrarse con el riesgo hemorrágico y con las precauciones especiales de técnicas neuroaxiales.

10.4. Alimentación y función gastrointestinal

La recuperación moderna evita prolongar innecesariamente el ayuno. En muchos procedimientos puede iniciarse ingesta oral precoz cuando el paciente está despierto, puede proteger la vía aérea y el procedimiento lo permite. No es necesario esperar de forma universal a escuchar ruidos intestinales para cualquier cirugía. Cirugía gastrointestinal compleja, riesgo de fuga, íleo, vómitos o instrucciones específicas modifican la pauta.

Se vigila distensión, náuseas, vómitos, eliminación de gases y heces y tolerancia a la dieta. El uso excesivo de opioides favorece íleo y estreñimiento, razón adicional para aplicar analgesia multimodal.

10.5. Eliminación urinaria

La retención urinaria puede relacionarse con anestesia regional, opioides, dolor, inmovilidad y cirugía pélvica. Se valora sensación de plenitud, capacidad para orinar, diuresis y distensión; la ecografía vesical puede evitar sondajes innecesarios cuando está disponible. Una diuresis baja exige valorar el contexto completo, no administrar líquidos de manera automática sin considerar perfusión, pérdidas, función renal y situación cardiovascular.

10.6. Herida y drenajes

Se comprueba apósito, sangrado, dolor, edema, aspecto de la herida y funcionamiento de drenajes. Los drenajes se mantienen sin acodamientos y con fijación segura, registrando características y cantidad del contenido. No se manipulan o desconectan innecesariamente. El débito debe interpretarse según tipo de cirugía: un volumen que puede ser esperado en un procedimiento puede ser alarmante en otro.

10.7. Movilización precoz y recuperación intensificada

Los programas de recuperación mejorada después de cirugía integran educación, reducción del ayuno innecesario, control de náuseas, analgesia multimodal, mantenimiento de normotermia y equilibrio de fluidos, alimentación precoz y movilización. La movilización disminuye desacondicionamiento y favorece función respiratoria e intestinal. Antes de la primera deambulación se valoran dolor, fuerza, bloqueo motor residual, hipotensión ortostática y riesgo de caídas.

11. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS MÁS FRECUENTES

Las complicaciones deben estudiarse por mecanismos y signos de alarma, no únicamente como una lista. La prioridad enfermera consiste en reconocer precozmente un cambio, iniciar las medidas protocolizadas dentro de su competencia y escalar la atención sin retraso.

11.1. Obstrucción de vía aérea e hipoventilación

Son especialmente relevantes en el postoperatorio inmediato. Pueden deberse a disminución del tono faríngeo, secreciones, laringoespasmo, opioides, sedantes o bloqueo neuromuscular residual. Ronquido intenso, esfuerzo respiratorio paradójico, frecuencia respiratoria baja, somnolencia progresiva o elevación del dióxido de carbono son signos de alarma. La saturación puede mantenerse transitoriamente si recibe oxígeno, de modo que una buena SpO2 no excluye hipoventilación.

11.2. Hemorragia y shock

El sangrado puede exteriorizarse por herida o drenaje o permanecer oculto. Taquicardia, palidez, piel fría, alteración del estado mental, disminución de diuresis y tendencia hipotensiva orientan a hipovolemia, aunque la hipotensión puede ser tardía. La enfermera revisa apósitos y drenajes, cuantifica pérdidas, mantiene accesos y activa la valoración urgente. Nunca debe normalizarse un deterioro progresivo únicamente porque «acaba de operarse».

11.3. Náuseas, vómitos y aspiración

Además del malestar, pueden provocar deshidratación y alteraciones electrolíticas y dificultar el alta. La aspiración de contenido gástrico puede producir insuficiencia respiratoria grave. Alteración de conciencia, vómitos repetidos y ausencia de reflejos protectores aumentan el riesgo.

11.4. Íleo postoperatorio

Se manifiesta con distensión, intolerancia oral, náuseas o vómitos y retraso de la función intestinal. Cirugía abdominal, inflamación, alteraciones electrolíticas y opioides contribuyen a su desarrollo. La estrategia incluye movilización, corrección de factores reversibles, analgesia que reduzca opioides cuando sea posible y manejo específico según cirugía.

11.5. Retención urinaria

Puede ser asintomática en las primeras fases y conducir a sobredistensión vesical. La evaluación clínica y, cuando esté disponible, el medidor ecográfico de volumen vesical permiten decidir la necesidad de intervención evitando sondajes innecesarios.

11.6. Tromboembolismo venoso

Dolor o aumento de volumen unilateral de una extremidad pueden hacer sospechar trombosis venosa profunda, aunque la presentación puede ser silenciosa. Disnea súbita, dolor torácico, taquicardia, síncope o hipoxemia obligan a considerar embolia pulmonar y activar atención urgente. La prevención se fundamenta en estratificación de riesgo, movilización y profilaxis indicada.

11.7. Delirium postoperatorio

Es una alteración aguda y fluctuante de atención y cognición, frecuente en personas mayores y frágiles. Puede presentarse de forma hiperactiva, hipoactiva o mixta; la forma hipoactiva pasa fácilmente inadvertida. Se previene mediante orientación, sueño, corrección de alteraciones sensoriales, movilización, hidratación apropiada, analgesia, revisión farmacológica y tratamiento de factores precipitantes. La aparición de confusión no debe atribuirse automáticamente a «la edad».

11.8. Dehiscencia y evisceración

La dehiscencia supone separación de los bordes de la herida. Si protruyen vísceras se produce evisceración, una urgencia quirúrgica. La actuación incluye pedir ayuda inmediata, evitar manipular o reintroducir órganos, cubrir las vísceras con material estéril humedecido con solución salina, disminuir tensión sobre la incisión con posición apropiada, mantener ayuno y vigilar signos de shock mientras se prepara la revisión quirúrgica.

11.9. Hipertermia maligna

Es una crisis hipermetabólica potencialmente mortal en personas susceptibles expuestas a agentes desencadenantes. Un aumento inexplicado de dióxido de carbono espirado, taquicardia y rigidez pueden aparecer precozmente; la elevación marcada de temperatura puede ser un signo tardío. Ante sospecha se suspenden desencadenantes, se administra oxígeno al 100 %, se solicita ayuda y se administra dantroleno según el protocolo, tratando hipertermia, hiperpotasemia, acidosis y complicaciones.

11.10. Fiebre postoperatoria y el mito de la atelectasia

La fiebre precoz después de una cirugía puede ser consecuencia de la respuesta inflamatoria al trauma quirúrgico y no significa automáticamente infección. La evaluación depende de intensidad, duración, tipo de cirugía, dispositivos, signos locales y situación clínica. Las antiguas reglas mnemotécnicas de las «W» pueden ayudar a recordar posibles focos, pero la cronología rígida no permite diagnosticar la causa.

Debe corregirse una afirmación todavía presente en muchos apuntes: no existe evidencia clínica sólida de que la atelectasia sea por sí misma la causa habitual de la fiebre postoperatoria precoz. La atelectasia es una complicación respiratoria real que debe prevenirse y tratarse, pero no debe utilizarse como explicación automática de la fiebre.

12. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO E INFECCIÓN QUIRÚRGICA ZERO

La infección del sitio quirúrgico es una de las complicaciones potencialmente prevenibles más relevantes. Puede afectar de forma superficial a la incisión, comprometer planos profundos o localizarse en órgano o espacio manipulado durante la intervención. Su riesgo depende de microorganismos, procedimiento, contaminación de la cirugía, duración, técnica, estado del paciente, glucemia, temperatura, tabaquismo, obesidad y cumplimiento de medidas preventivas.

12.1. Higiene preoperatoria

La piel debe estar limpia. La ducha o baño preoperatorio reduce suciedad y carga microbiana, pero no debe enseñarse que todos los pacientes necesitan necesariamente un jabón antiséptico concreto. El protocolo puede emplear jabón convencional o productos específicos en determinadas situaciones. Lo importante es evitar prácticas lesivas y garantizar higiene adecuada.

12.2. Retirada del vello

No se retira de rutina. Si es imprescindible, se emplea cortadora eléctrica y se realiza próximo al momento quirúrgico. La cuchilla produce microtraumatismos y aumenta el riesgo de infección.

12.3. Antisepsia cutánea

En piel intacta y sin contraindicación se prefieren preparados alcohólicos apropiados. El programa español Infección Quirúrgica Zero ha incluido como medida la antisepsia con clorhexidina alcohólica al 2 %. Se evita contacto no indicado con ojos, oído, meninges o determinadas mucosas y se adapta el preparado al lugar de aplicación. La solución debe secarse antes de colocar campos y utilizar dispositivos capaces de actuar como fuente de ignición.

12.4. Profilaxis antimicrobiana

Debe administrarse únicamente cuando exista indicación y con el fármaco apropiado al procedimiento y flora esperada. El principio fundamental es alcanzar niveles eficaces en los tejidos antes de la incisión. Se redosifica cuando lo indiquen duración del procedimiento, pérdida sanguínea o características farmacológicas. La duración posterior se limita a lo recomendado y no se prolonga indiscriminadamente.

12.5. Normotermia

La hipotermia altera varios mecanismos fisiológicos y constituye un objetivo preventivo perioperatorio. Se identifican pacientes de riesgo, se mide temperatura cuando corresponde y se aplican sistemas de calentamiento. En los programas de cirugía segura, la normotermia forma parte de las medidas complementarias de prevención.

12.6. Control glucémico

La hiperglucemia se asocia con peor respuesta a la infección, pero un control excesivamente agresivo puede causar hipoglucemia. La estrategia debe mantener glucemia dentro del objetivo clínico establecido, evitando extremos y adaptándose a paciente diabético o no diabético, tipo de cirugía y tratamiento.

12.7. Infección Quirúrgica Zero

El protocolo español se ha basado en un paquete de medidas que incluye profilaxis antibiótica apropiada, antisepsia cutánea con clorhexidina alcohólica, retirada correcta del vello, mantenimiento de normotermia y control de glucemia. La potencia del paquete radica en reducir variabilidad y asegurar que medidas eficaces se realicen sistemáticamente.

12.8. Cuidados postoperatorios de la herida

La herida se manipula con higiene de manos y técnica acorde con su situación. El apósito se mantiene según características de la herida y protocolo, evitando retiradas repetidas sin indicación. Se vigilan dolor progresivo, eritema creciente, calor, edema, secreción purulenta, separación de bordes y signos sistémicos. La existencia de fiebre aislada no diagnostica infección del sitio quirúrgico y la ausencia de fiebre tampoco la excluye.

13. CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

La Cirugía Mayor Ambulatoria o CMA es un modelo organizativo en el que se realizan procedimientos quirúrgicos que, por su complejidad, técnica anestésica o necesidades de vigilancia, no constituyen simple cirugía menor, pero permiten que el paciente regrese a su domicilio el mismo día y sin pernoctación hospitalaria prevista. Esta definición es más precisa que describir CMA únicamente como una estancia «inferior a 24 horas», porque el elemento característico es el circuito ambulatorio y la ausencia de ingreso nocturno programado.

13.1. Selección del paciente

La selección se basa en riesgo global, no en una única clasificación. Se valoran procedimiento, duración, pérdidas esperadas, dolor previsible, náuseas, comorbilidades, estabilidad clínica, capacidad funcional y apoyo social. Los pacientes ASA I y II son candidatos habituales, pero ASA III no constituye una exclusión automática si la enfermedad está estable y el procedimiento y la organización permiten un manejo seguro.

También importan las condiciones domiciliarias: acceso razonable a atención sanitaria, capacidad para comprender instrucciones, teléfono o medio de contacto y presencia de un adulto responsable cuando la técnica anestésica y el protocolo así lo requieren. Una excelente situación médica no compensa la ausencia de condiciones mínimas para un alta segura.

13.2. Circuito asistencial

La CMA exige valoración preoperatoria similar en rigor a la cirugía con ingreso. Tras el procedimiento, el paciente pasa por recuperación postanestésica y posteriormente por una fase de preparación para el alta. Hay que distinguir recuperación de la anestesia de aptitud para el domicilio. Una puntuación adecuada de Aldrete puede permitir abandonar la URPA pero no significa necesariamente que la persona pueda marcharse a casa.

13.3. Criterios de alta

Los sistemas derivados de los criterios de Chung o PADSS valoran estabilidad de signos vitales, capacidad funcional o deambulación acorde con la situación basal, dolor, náuseas y vómitos, sangrado y otros elementos según la versión utilizada. No todos los pacientes necesitan obligatoriamente comer, beber u orinar antes del alta: esos requisitos se individualizan según procedimiento, anestesia y riesgo.

13.4. Educación al alta

El paciente recibe instrucciones escritas y verbales sobre analgesia, alimentación, movilización, herida, dispositivos, restricciones, signos de alarma y contacto asistencial. Después de anestesia o sedación se indican las restricciones para conducción, alcohol, manejo de maquinaria y decisiones de responsabilidad durante el periodo establecido por el equipo.

La presencia de acompañante no significa que este asuma responsabilidad sanitaria. Debe conocer a quién llamar ante deterioro y qué síntomas requieren atención urgente.

13.5. Seguimiento

El modelo andaluz contempla continuidad y contacto posterior al alta, especialmente relevante durante las primeras horas. El seguimiento permite valorar dolor, náuseas, sangrado, tolerancia, cumplimiento terapéutico y dudas y detectar precozmente problemas que de otro modo podrían finalizar en una urgencia evitable.

14. CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA

La cirugía menor comprende procedimientos de baja complejidad, habitualmente sobre tejidos superficiales, realizados con anestesia local y con riesgo hemorrágico y de complicaciones reducido, que no requieren los recursos de un quirófano de cirugía mayor ni ingreso posterior. Forma parte de la cartera asistencial de Atención Primaria cuando existen profesionales capacitados, instalaciones, material y protocolos adecuados.

Su realización en Atención Primaria aporta accesibilidad, continuidad y resolución cercana al domicilio, pero no debe confundirse accesibilidad con banalidad. La selección incorrecta de una lesión, un error en la identificación de una muestra o una reacción a anestésico local pueden tener consecuencias importantes.

14.1. Selección

Antes del procedimiento se valora diagnóstico o indicación, localización anatómica, tamaño y profundidad, posibilidad de malignidad, riesgo hemorrágico, tratamiento anticoagulante o antiagregante, alergias, diabetes, inmunosupresión, antecedentes de cicatrización patológica, cooperación del paciente y capacidad del centro para resolver complicaciones.

Lesiones profundas o extensas, localizaciones anatómicas de alto riesgo estético o funcional, necesidad de sedación o anestesia distinta de la local, sospecha de afectación de estructuras profundas, hemorragia difícil de controlar, posibilidad de malignidad que requiera planificación especializada o cualquier situación que supere los recursos disponibles justifican derivación.

14.2. Preparación

Se confirma identidad, procedimiento, localización, consentimiento cuando corresponda, alergias y tratamiento. Se prepara material de asepsia, anestesia local, instrumental, sutura o sistemas alternativos, hemostasia, recipientes para muestras y material para responder a una urgencia. El centro debe disponer de mecanismo de alerta y respuesta ante reacciones graves.

14.3. Anestesia local

La administración debe respetar el anestésico, concentración y cantidad prescrita o protocolizada y considerar dosis acumulada cuando se realizan varias infiltraciones. La inyección intravascular puede desencadenar toxicidad, por lo que se aplican técnicas seguras y vigilancia clínica. Tras la infiltración se verifica analgesia antes de iniciar el procedimiento.

14.4. Técnica y hemostasia

La técnica depende del procedimiento: sutura de heridas seleccionadas, biopsias, extirpación de lesiones superficiales, drenaje de determinadas colecciones u otros actos incluidos en la cartera. Se mantienen principios de asepsia y manipulación atraumática. La hemostasia debe comprobarse antes del alta, especialmente en pacientes con tratamientos que alteren coagulación.

14.5. Muestras

Cuando se obtiene tejido para estudio, la trazabilidad es esencial. Se identifica correctamente recipiente, paciente y localización y se comprueba la solicitud. Además debe existir un sistema para revisar el resultado anatomopatológico y comunicarlo: enviar una muestra sin garantizar el seguimiento del informe constituye un proceso incompleto.

14.6. Cuidados posteriores

Se proporciona información sobre apósito, higiene, actividad, analgesia, posibles puntos o grapas, revisión y signos de alarma. La retirada de suturas depende de localización, tensión, tipo de cierre y evolución; no debe memorizarse una única cifra para todas las heridas.

15. ALTA HOSPITALARIA, EDUCACIÓN SANITARIA Y SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

El alta es una transición asistencial, no un acto administrativo. Una persona puede estar fisiológicamente preparada para abandonar el hospital y, sin embargo, encontrarse insegura en casa si no sabe cómo tomar la medicación, cuidar la herida, reconocer una complicación o acceder a ayuda. El PAI andaluz insiste en la transmisión de información entre ámbitos y en la comprensión del paciente y la familia.

15.1. Información al alta

Debe proporcionarse de forma verbal y escrita, adaptada a capacidad, idioma y situación. Como mínimo se explican diagnóstico y procedimiento en términos comprensibles, medicación y cambios respecto al tratamiento previo, analgesia, cuidados de herida y dispositivos, alimentación, actividad, restricciones, fecha y lugar de revisión, resultados pendientes y vías de contacto.

El informe debe favorecer continuidad entre hospital, Atención Primaria y otros profesionales. Si persisten problemas de cuidados, dependencia, heridas complejas, ostomías, drenajes o necesidades de apoyo, debe quedar clara la planificación posterior.

15.2. Comprobación de comprensión

Entregar un papel no garantiza comprensión. La enfermera puede pedir al paciente o cuidador que explique cómo va a tomar la medicación, qué hará con el apósito y en qué situaciones pedirá ayuda. El teach-back permite detectar errores antes de que ocurran en casa.

15.3. Signos de alarma

Las instrucciones se individualizan, pero generalmente requieren consulta urgente la dificultad respiratoria, dolor torácico, síncope, sangrado que no cede, deterioro marcado del estado general, confusión nueva, dolor desproporcionado o rápidamente creciente, vómitos persistentes con incapacidad para hidratarse, déficit neurológico nuevo, separación importante de la herida o signos compatibles con infección relevante.

Fiebre, enrojecimiento o secreción deben interpretarse según contexto. No debe decirse al paciente simplemente «vuelva si tiene fiebre» sin explicar qué otros síntomas importan y cómo contactar.

15.4. Seguimiento domiciliario

El seguimiento puede desarrollarse mediante Atención Primaria, consultas hospitalarias, enfermería de continuidad o los circuitos establecidos. El proceso andaluz contempla que exista contacto durante las primeras 24 horas después del alta en los pacientes y circuitos previstos, con especial relevancia en cirugía ambulatoria. El objetivo es detectar problemas, reforzar autocuidados y asegurar adherencia.

15.5. Conciliación al alta

Hay que aclarar qué tratamientos se reinician, cuáles continúan suspendidos, cuáles cambian y durante cuánto tiempo. Anticoagulantes, antiagregantes, antidiabéticos y otros medicamentos de riesgo necesitan instrucciones inequívocas. Una frase ambigua como «seguir medicación habitual» puede resultar peligrosa después de haber modificado varios fármacos durante el perioperatorio.

15.6. Recuperación funcional

Se orienta sobre movilización progresiva, ejercicios o fisioterapia cuando estén indicados, prevención de caídas y retorno a actividades. En personas frágiles debe considerarse si el nivel funcional tras la intervención es inferior al basal y si la familia dispone de capacidad real para prestar los cuidados necesarios.

16. MAPA CONCEPTUAL E IDEAS CLAVE DE EXAMEN

Para repasar este tema conviene visualizarlo como una cadena de seguridad en la que cada fase prepara la siguiente. Los errores que se previenen antes de entrar a quirófano son, en general, más fáciles de evitar que de corregir una vez producido el daño.

16.1. Diez datos que hay que llevar seguros al examen

1. Checklist OMS: tres momentos: antes de inducción, antes de incisión y antes de salir de quirófano.
2. ASA: I sano; II enfermedad sistémica leve; III grave; IV amenaza constante para la vida; V moribundo; VI donante en muerte encefálica.
3. Ayuno electivo general: líquidos claros aproximadamente 2 horas y comida ligera al menos 6 horas, individualizando riesgos.
4. Vello: no retirar de rutina; si es necesario, cortadora eléctrica y próximo a la cirugía.
5. Antisepsia: preparados alcohólicos con clorhexidina son preferentes para múltiples cirugías sobre piel intacta cuando no existe contraindicación; dejar secar.
6. Mepivacaína: anestésico local; no es un inductor intravenoso de anestesia general.
7. Etomidato: hipnótico de inducción; no fármaco principal para sedación prolongada.
8. Bloqueo neuromuscular: recuperación actual basada en monitorización cuantitativa; objetivo habitual TOF igual o superior a 0,9.
9. Aldrete modificada: actividad, respiración, circulación, conciencia y oxigenación.
10. CMA: cirugía mayor sin ingreso nocturno previsto, con alta el mismo día tras cumplir criterios clínicos y sociales.

16.2. Preguntas antiguas que necesitan matiz actual

El hilo conductor que permite resolver muchas preguntas es sencillo: identificar el riesgo antes, verificar antes de actuar, monitorizar mientras el paciente no puede protegerse y asegurar continuidad antes de enviarlo al siguiente nivel asistencial. Cuando dos opciones parezcan razonables, suele ser más correcta la que individualiza la actuación, reduce daño evitable, evita automatismos y garantiza comunicación entre profesionales.