1. INTRODUCCIÓN: EL PACIENTE CRÍTICO Y LA PRIORIDAD ASISTENCIAL

El paciente crítico es aquel que presenta una alteración actual o potencialmente inminente de una o varias funciones vitales, con riesgo de muerte o de secuela grave, y que necesita vigilancia continua, intervenciones terapéuticas inmediatas y, con frecuencia, soporte artificial de órganos. La gravedad no depende exclusivamente del diagnóstico: un paciente con una enfermedad potencialmente grave puede permanecer estable, mientras que otro con un diagnóstico aparentemente limitado puede convertirse en crítico si desarrolla hipoxemia, hipotensión, deterioro neurológico o fracaso multiorgánico.

Para enfermería, la atención al paciente crítico exige combinar tres capacidades. La primera es la detección precoz del deterioro: reconocer pequeñas variaciones antes de que aparezca una parada cardiorrespiratoria. La segunda es la priorización fisiológica: tratar primero aquello que puede matar al paciente en minutos, aunque todavía no exista un diagnóstico etiológico completo. La tercera es la reevaluación continua: cualquier intervención sobre un paciente crítico debe ir seguida de una nueva valoración para comprobar si se ha alcanzado el efecto pretendido o si aparece una complicación.

Esta lógica explica el uso del enfoque ABCDE. Ante un paciente con compromiso vital no se comienza por realizar una anamnesis exhaustiva ni por esperar resultados analíticos. Primero se asegura la vía aérea, después se valora la respiración, la circulación y perfusión, el estado neurológico y, finalmente, se completa la exposición. Cada problema con capacidad de producir muerte inmediata se trata en el mismo momento en que se identifica. El ABCDE no es, por tanto, una lista para memorizar, sino un algoritmo dinámico de valoración-tratamiento-reevaluación.

La enfermera ocupa una posición central. Es habitualmente quien mantiene una vigilancia más continuada, detecta tendencias en las constantes, identifica cambios conductuales o neurológicos, prepara y administra fármacos de alto riesgo, controla la respuesta a fluidos y vasoactivos, maneja dispositivos invasivos y participa directamente en la resucitación y el traslado. En urgencias, UCI, reanimación, unidades de hospitalización o atención extrahospitalaria, la capacidad para reconocer que «algo está cambiando» antes de que aparezca el colapso constituye una intervención de seguridad.

El Tema 43 tiene además una particularidad en 2026: varias referencias empleadas durante años en materiales de oposición han cambiado. La referencia europea actual de resucitación son las Guías ERC 2025, no ERC 2021. En sepsis se dispone de una nueva edición de la Surviving Sepsis Campaign 2026. El tratamiento del ictus ha ampliado la posibilidad de reperfusión y ya no es admisible estudiar como regla general que una determinada edad o superar 4,5 horas excluya automáticamente la activación del circuito. Y en trauma, la 11.ª edición de ATLS ha reforzado el concepto xABCDE, priorizando la hemorragia externa exanguinante cuando existe.

Por último, las actuaciones de este tema deben interpretarse dentro de los protocolos y competencias profesionales aplicables. Las dosis, dispositivos o técnicas expuestas son referencias de estudio y no sustituyen los protocolos asistenciales, la prescripción ni las instrucciones específicas de cada centro. En un paciente crítico, la seguridad exige además confirmar identidad, alergias, concentración del medicamento, vía, compatibilidades, bomba de perfusión, monitorización requerida y respuesta clínica.

2. VALORACIÓN INICIAL SISTEMÁTICA: ABCDE Y DETECCIÓN DEL DETERIORO

La valoración ABCDE persigue identificar y tratar de forma ordenada las amenazas vitales. El principio operativo es sencillo: no se avanza al siguiente componente mientras exista un problema inmediatamente letal sin intervención. Tras cada intervención se vuelve a valorar desde A, porque el estado del paciente puede modificarse en segundos.

2.1. A: Airway, vía aérea

La primera pregunta es si el aire puede alcanzar los pulmones. Se observa si el paciente habla, si existen movimientos respiratorios, estridor, ronquido, gorgoteo, secreciones, sangre, vómito o cuerpos extraños. Una persona consciente capaz de hablar con normalidad tiene en ese momento una vía aérea funcional, aunque puede deteriorarse posteriormente.

La disminución del nivel de conciencia favorece la pérdida de tono de la musculatura faríngea y la obstrucción. Las primeras intervenciones son maniobras manuales de apertura, aspiración de secreciones y utilización de dispositivos básicos cuando estén indicados. En el paciente traumatizado debe mantenerse alineación cervical y evitar movimientos innecesarios hasta valorar la columna cervical. Si la vía aérea no puede mantenerse con medidas simples o el paciente pierde la capacidad para protegerla, se debe preparar una vía aérea avanzada.

Un error frecuente es transformar una puntuación de Glasgow en una orden automática de intubación. Un Glasgow igual o inferior a 8 identifica un deterioro grave y obliga a valorar de forma inmediata la capacidad de proteger la vía aérea, pero la decisión clínica depende también de ventilación, oxigenación, secreciones, reflejos protectores, evolución y contexto.

2.2. B: Breathing, respiración

Se valora frecuencia respiratoria, profundidad, patrón, simetría torácica, trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria, coloración, auscultación, saturación periférica de oxígeno y, cuando procede, gasometría y capnografía. La frecuencia respiratoria es una de las constantes más sensibles al deterioro sistémico: puede aumentar por hipoxemia, acidosis metabólica, sepsis, dolor, ansiedad, shock o lesión neurológica.

La pulsioximetría informa de la saturación periférica de hemoglobina, pero no mide ventilación ni perfusión tisular. Un paciente puede presentar una SpO2 aparentemente aceptable y retener CO2. Además, movimiento, hipoperfusión, vasoconstricción, esmaltes, mala señal o determinadas características de los dispositivos pueden reducir su fiabilidad. La lectura siempre debe interpretarse junto con la clínica.

2.3. C: Circulation, circulación y perfusión

La valoración circulatoria no debe limitarse a tomar la presión arterial. Incluye frecuencia y ritmo cardíacos, características de los pulsos, presión arterial, temperatura y color de la piel, relleno capilar, estado mental, diuresis, lactato y otros marcadores de perfusión. La hipotensión puede ser tardía: un paciente joven puede mantener presión arterial mediante vasoconstricción y taquicardia mientras ya presenta hipoperfusión tisular.

Se buscan hemorragias externas y se controlan inmediatamente. Se canalizan accesos vasculares adecuados a la urgencia. En un paciente que precisa expansión rápida de volumen son preferibles accesos periféricos cortos y de gran calibre. Si no se consigue acceso intravenoso rápidamente en una emergencia vital, el acceso intraóseo constituye una vía de rescate válida para administrar fluidos y medicamentos de resucitación.

2.4. D: Disability, valoración neurológica

Se determina el nivel de conciencia mediante una herramienta rápida como AVPU y posteriormente con Glasgow cuando se requiere mayor detalle. Se valoran pupilas, simetría y reactividad, focalidad neurológica y glucemia capilar. La hipoglucemia es una causa reversible de alteración de conciencia y puede simular cuadros neurológicos agudos.

Una disminución nueva del nivel de conciencia obliga a descartar hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, hipotensión, ictus, intoxicaciones, convulsiones, infección, alteraciones electrolíticas y otras causas. En neurocríticos resulta especialmente importante observar la tendencia: una caída de dos puntos de Glasgow puede ser más relevante que un valor aislado.

2.5. E: Exposure, exposición y entorno

Se expone al paciente de forma suficiente para detectar lesiones ocultas, hemorragias, exantemas, dispositivos, signos de infección, edema, lesiones cutáneas o deformidades. Simultáneamente se previene la hipotermia. En trauma, la pérdida térmica agrava coagulopatía y puede contribuir al círculo de hipotermia, acidosis y alteración de la coagulación.

2.6. Valoración secundaria

Una vez resueltas las amenazas inmediatas se completa una historia dirigida, exploración cefalocaudal, antecedentes, tratamientos, alergias y circunstancias del episodio. Una mnemotecnia útil es SAMPLE: síntomas, alergias, medicación, antecedentes, última ingesta y eventos relacionados con el episodio. En trauma se complementa con información sobre mecanismo lesional y energía implicada.

La valoración secundaria nunca sustituye a la reevaluación primaria. Si durante ella el paciente se deteriora se abandona y se vuelve al ABCDE.

3. VALORACIÓN NEUROLÓGICA Y ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La Escala de Coma de Glasgow objetiva el nivel de conciencia mediante apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. El valor total oscila entre 3 y 15, pero una descripción completa debe registrar los tres componentes y no solo la suma, porque dos pacientes con la misma puntuación pueden tener patrones neurológicos diferentes.

La respuesta motora aporta una información especialmente relevante. La localización implica que el paciente dirige una extremidad hacia el estímulo intentando retirarlo; no debe confundirse con una simple retirada refleja. La flexión y la extensión anormales indican deterioro neurológico grave.

La escala debe registrar las limitaciones que impiden valorar un componente: intubación endotraqueal, sedación, bloqueo neuromuscular, lesión ocular, barrera idiomática o déficit previo. Asignar artificialmente un punto a una respuesta «no evaluable» puede distorsionar la evolución. Es más útil documentar el componente no valorable y su causa.

3.1. Pupilas

Se registra tamaño, simetría y respuesta a la luz. La anisocoria de nueva aparición, especialmente si se asocia a disminución de conciencia o déficit motor, obliga a descartar lesión intracraneal grave. La interpretación exige conocer medicación, cirugía ocular previa y alteraciones basales.

3.2. Glucemia y mimetizadores neurológicos

La glucemia capilar debe formar parte de la valoración rápida del paciente con déficit neurológico o disminución de conciencia. Hipoglucemia y alteraciones metabólicas pueden producir focalidad o deterioro y son potencialmente reversibles.

3.3. Escalas específicas

Glasgow no sustituye a la NIHSS en el ictus. La NIHSS cuantifica específicamente el déficit neurológico del ictus agudo; escalas prehospitalarias como Cincinnati facilitan reconocimiento rápido. Karnofsky, en cambio, es una escala funcional utilizada fundamentalmente en oncología y enfermedades crónicas.

4. SOPORTE VITAL BÁSICO DEL ADULTO: ERC 2025

Las Guías del European Resuscitation Council publicadas en 2025 constituyen la referencia europea actual. El objetivo del SVB es reducir al mínimo el tiempo sin flujo sanguíneo cerebral y coronario mediante reconocimiento precoz, activación del sistema de emergencias, RCP de alta calidad y desfibrilación temprana cuando el ritmo lo permita.

4.1. Reconocimiento de la parada

Ante una persona que no responde, se pide ayuda y se valora la respiración. La respiración agónica, irregular o en forma de boqueadas no es respiración normal y puede aparecer durante los primeros minutos de una parada. No debe retrasarse la RCP buscando un pulso durante periodos prolongados.

La llamada precoz al sistema de emergencias permite activar recursos, recibir instrucciones y obtener un desfibrilador. Cuando existe más de un reanimador, las acciones se realizan en paralelo: uno activa ayuda y consigue el DEA mientras otro inicia compresiones.

4.2. Compresiones torácicas

En el adulto se realizan en el centro del tórax, sobre la mitad inferior del esternón, con una frecuencia de 100–120 compresiones por minuto y una profundidad de al menos 5 cm pero no más de 6 cm. Debe permitirse la reexpansión completa del tórax y minimizar las interrupciones.

La calidad disminuye por fatiga. Cuando hay varios profesionales debe organizarse el relevo del compresor sin generar pausas innecesarias. Las interrupciones para análisis de ritmo, desfibrilación o manejo avanzado de la vía aérea deben ser tan breves como sea posible.

4.3. Ventilaciones

Cuando se realizan ventilaciones de rescate, la relación convencional en el adulto sin vía aérea avanzada es 30 compresiones y 2 ventilaciones. Cada insuflación se administra aproximadamente durante un segundo, buscando elevación visible del tórax y evitando una ventilación excesiva. La hiperventilación aumenta la presión intratorácica, reduce el retorno venoso y puede disminuir el flujo coronario generado por las compresiones.

4.4. Desfibrilador externo automatizado

El DEA debe utilizarse tan pronto como esté disponible. Se enciende, se colocan los parches y se siguen sus indicaciones. Durante el análisis nadie debe tocar al paciente. Si recomienda descarga se confirma seguridad, se administra y se reinician inmediatamente las compresiones. Si no recomienda descarga también se reinicia la RCP sin demora.

4.5. Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño

Una obstrucción leve permite tos efectiva y debe estimularse la tos. Ante obstrucción grave con paciente consciente se aplican las maniobras recomendadas de desobstrucción según el algoritmo vigente. Si la persona pierde la conciencia se inicia RCP y se activa emergencias. No se realizan barridos digitales a ciegas, porque pueden introducir más profundamente el objeto.

4.6. Posición lateral de seguridad

Se utiliza en pacientes inconscientes que respiran normalmente y no precisan RCP, siempre que no exista una situación que contraindique la movilización. Debe permitir vigilancia de la respiración y reevaluación periódica.

5. SOPORTE VITAL AVANZADO DEL ADULTO: ERC 2025

El SVA añade al SVB el análisis avanzado del ritmo, desfibrilación manual, manejo avanzado de la vía aérea, acceso IV o IO, fármacos y búsqueda activa de causas reversibles. El eje del algoritmo continúa siendo una RCP de alta calidad: la intubación, la canalización de una vía o la preparación farmacológica nunca justifican pausas prolongadas en las compresiones.

5.1. Ritmos desfibrilables

Los ritmos desfibrilables de la parada son la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. La desfibrilación busca despolarizar simultáneamente una masa crítica del miocardio para permitir que un marcapasos fisiológico recupere el control.

Tras una descarga se reinicia inmediatamente RCP sin perder tiempo comprobando pulso, salvo que exista evidencia clínica clara de recuperación. La energía inicial depende del desfibrilador y su forma de onda; ERC 2025 simplifica la estrategia y recomienda seguir las especificaciones del fabricante, utilizando energías bifásicas adecuadas y escalando cuando proceda.

5.2. Ritmos no desfibrilables

La asistolia y la actividad eléctrica sin pulso se tratan con RCP inmediata, adrenalina y búsqueda de causas reversibles. Antes de considerar una línea isoeléctrica como asistolia deben descartarse problemas técnicos, desconexión de electrodos o una fibrilación ventricular muy fina.

5.3. Adrenalina

En el adulto, ERC 2025 mantiene 1 mg IV/IO cada 3–5 minutos durante la parada. En ritmos no desfibrilables se administra lo antes posible. En FV/TV sin pulso se administra después de la tercera descarga y posteriormente se repite cada 3–5 minutos mientras continúa la resucitación.

5.4. Amiodarona

En FV/TV sin pulso persistente se administra amiodarona 300 mg IV/IO después de la tercera descarga. Puede administrarse una segunda dosis de 150 mg después de la quinta descarga. Lidocaína constituye una alternativa en determinados protocolos cuando no se utiliza amiodarona.

5.5. Vía aérea avanzada y capnografía

La intubación endotraqueal debe realizarla personal competente, minimizando la interrupción de las compresiones. Una vez colocada una vía aérea avanzada se mantienen compresiones continuas y ventilación según el protocolo, evitando la hiperventilación.

La capnografía con onda es fundamental para confirmar y vigilar la posición del tubo endotraqueal. Durante la RCP, el ETCO2 aporta información indirecta sobre flujo pulmonar y calidad de las compresiones. Un aumento brusco y mantenido puede ser una señal de retorno de circulación espontánea, aunque nunca debe interpretarse de forma aislada.

5.6. Acceso vascular

La vía intravenosa periférica es la primera opción si puede obtenerse rápidamente. Cuando el acceso IV no es posible con rapidez, la vía intraósea permite administrar fármacos y fluidos. La colocación de un catéter venoso central durante la parada no debe interrumpir la RCP ni retrasar intervenciones prioritarias.

5.7. Causas reversibles: 4H y 4T

La búsqueda de estas causas no debe comenzar al final de la resucitación, sino durante ella. Ante una AESP en un paciente traumático, por ejemplo, deben priorizarse rápidamente hemorragia, hipoxia, neumotórax a tensión y taponamiento. En una parada tras diálisis pueden cobrar especial relevancia las alteraciones del potasio.

5.8. Fármacos que no se administran rutinariamente

Calcio, bicarbonato sódico y fibrinolíticos no se administran de forma rutinaria en toda parada. Se reservan para indicaciones concretas. El bicarbonato puede tener utilidad en determinadas intoxicaciones o alteraciones metabólicas específicas; el calcio en hipocalcemia, hiperpotasemia u otras situaciones seleccionadas; la fibrinólisis puede considerarse cuando existe sospecha de embolia pulmonar como causa de la parada.

6. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO PEDIÁTRICO

La parada pediátrica presenta diferencias fisiopatológicas importantes respecto al adulto. En niños es más frecuente que sea el resultado final de una insuficiencia respiratoria o circulatoria progresiva que de una arritmia primaria súbita. Por ello, la oxigenación y ventilación adquieren especial importancia y la prevención del deterioro es fundamental.

Las Guías ERC 2025 mantienen una secuencia pediátrica específica para profesionales formados. Tras comprobar inconsciencia y ausencia de respiración normal se realizan cinco ventilaciones iniciales de rescate y se inicia RCP. Cuando corresponde al algoritmo pediátrico profesional se utiliza una relación 15:2.

6.1. Compresiones

La profundidad debe aproximarse a un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. La técnica varía con el tamaño y la edad. En lactantes pueden utilizarse técnicas con dos pulgares en determinadas situaciones; en niños mayores puede ser suficiente una o dos manos según tamaño, garantizando siempre profundidad y retroceso adecuados.

El objetivo no es ejecutar una técnica «por edad cronológica» de forma rígida, sino generar compresiones eficaces ajustadas a la anatomía. Deben minimizarse interrupciones y evitar una presión insuficiente por temor a lesiones.

6.2. Desfibrilación pediátrica

FV y TV sin pulso son también los ritmos desfibrilables pediátricos. Se utilizan dosis de energía ajustadas al peso según el algoritmo ERC. Cuando únicamente se dispone de DEA, se utiliza preferentemente un sistema pediátrico si existe, pero la ausencia de atenuador no debe impedir una desfibrilación necesaria.

6.3. Medicación

La dosificación pediátrica se calcula por peso y el riesgo de error es considerable. ERC 2025 mantiene adrenalina 10 microgramos/kg IV/IO, máximo 1 mg. En FV/TV sin pulso refractaria, después de la tercera descarga pueden utilizarse adrenalina y amiodarona; la amiodarona se administra a 5 mg/kg, máximo 300 mg.

En toda urgencia pediátrica deben prepararse las dosis antes de administrarlas, confirmar concentración y utilizar herramientas de cálculo estandarizadas cuando estén disponibles. El error de factor diez constituye uno de los riesgos más importantes en medicación pediátrica.

6.4. Vía intraósea

Cuando no se obtiene acceso IV rápidamente en un niño crítico, la vía intraósea es una alternativa eficaz para fármacos, fluidos y hemoderivados. Debe comprobarse su correcta posición, fijarse y vigilarse extravasación, síndrome compartimental u otras complicaciones.

6.5. Prevención de la parada pediátrica

La taquicardia, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, alteración del estado mental, relleno capilar prolongado, cambios de temperatura periférica, disminución de diuresis e hipotensión tardía son signos de deterioro que exigen actuación antes de la parada. En pediatría, esperar a la hipotensión para diagnosticar shock puede retrasar peligrosamente el tratamiento.

7. CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN

El retorno de circulación espontánea no supone el final de la resucitación. El síndrome post-parada puede incluir lesión cerebral hipóxico-isquémica, disfunción miocárdica, respuesta sistémica de isquemia-reperfusión y persistencia de la enfermedad que produjo la parada. El pronóstico depende en gran medida de la calidad de los cuidados posteriores.

7.1. Vía aérea, oxigenación y ventilación

Inmediatamente después del ROSC puede utilizarse inicialmente una concentración elevada de oxígeno mientras se obtiene una medición fiable. Después debe titularse para evitar tanto hipoxemia como hiperoxemia. Las recomendaciones ERC-ESICM 2025 sitúan el objetivo de SpO2 habitualmente en 94–98 % una vez que la medición es fiable.

La ventilación debe evitar hipocapnia e hipercapnia importantes. En el adulto post-parada se busca generalmente normocapnia, aproximadamente una PaCO2 de 35–45 mmHg, adaptando el objetivo a las circunstancias. La hipocapnia excesiva produce vasoconstricción cerebral y puede reducir el flujo sanguíneo cerebral.

7.2. Hemodinámica

Debe evitarse hipotensión. ERC-ESICM 2025 establece como referencia mantener una PAM por encima de aproximadamente 60–65 mmHg, individualizando en función de perfusión, antecedentes y lesión cerebral. Se utilizan fluidos, vasopresores e inotrópicos según el mecanismo del shock y la respuesta clínica.

La monitorización puede requerir catéter arterial, ecografía, diuresis, lactato y otros parámetros. La presión arterial aislada no garantiza perfusión adecuada; la tendencia del lactato, relleno capilar, estado mental y diuresis complementan la valoración.

7.3. Diagnóstico de la causa

Debe buscarse activamente la etiología de la parada. Un electrocardiograma de 12 derivaciones es esencial. Si existe elevación del ST o alta sospecha de oclusión coronaria se valora reperfusión urgente. En ausencia de una causa evidente pueden ser necesarias ecocardiografía, tomografía y estudios dirigidos a embolia pulmonar, hemorragia, lesión neurológica, intoxicación u otras etiologías.

7.4. Control de temperatura

Las recomendaciones de 2025 ponen el énfasis en la prevención activa de la fiebre más que en inducir de forma universal hipotermia profunda. En pacientes comatosos después de ROSC se recomienda prevenir activamente temperatura superior a aproximadamente 37,5 °C durante al menos 72 horas.

7.5. Neurología y pronóstico

Se monitorizan nivel de conciencia, pupilas y convulsiones. Cuando existen sospechas de actividad epiléptica, el EEG tiene un papel importante. El pronóstico neurológico no debe basarse en un único signo ni realizarse precipitadamente bajo el efecto de sedantes, hipotermia, alteraciones metabólicas o bloqueo neuromuscular.

La valoración pronóstica es multimodal: examen clínico, neurofisiología, biomarcadores e imagen. Debe separarse conceptualmente del proceso de limitación de tratamientos para evitar profecías autocumplidas.

7.6. Cuidados generales de UCI

Incluyen sedoanalgesia apropiada, prevención de complicaciones asociadas a ventilación, movilización cuando sea posible, control glucémico razonable, prevención de tromboembolismo y lesiones por presión, nutrición, manejo del delirio y apoyo a familia. El superviviente de una parada puede presentar secuelas cognitivas, emocionales y físicas incluso cuando la recuperación motora parece buena.

8. CONTROL DE PARÁMETROS VITALES Y MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

Monitorizar significa obtener información fisiológica capaz de modificar decisiones. Colocar sensores sin interpretar tendencias genera datos, pero no vigilancia clínica. Toda alarma debe correlacionarse con el paciente: primero se observa al enfermo y después el monitor.

8.1. Electrocardiografía continua

Permite detectar frecuencia, ritmo, pausas y arritmias. No sustituye al ECG de 12 derivaciones para diagnóstico de isquemia. Los electrodos deben colocarse correctamente y revisarse artefactos producidos por movimiento, temblor o desconexión.

8.2. Presión arterial no invasiva

El manguito debe tener un tamaño adecuado. Un manguito demasiado pequeño puede sobreestimar la presión y uno excesivamente grande puede alterarla en sentido contrario. En pacientes con shock grave, arritmias importantes o vasoconstricción intensa, las mediciones automáticas pueden ser menos fiables.

8.3. Presión arterial invasiva

La canalización arterial permite monitorización latido a latido y extracción repetida de gasometrías. El sistema debe estar correctamente nivelado y puesto a cero. El transductor se referencia habitualmente al eje flebostático; cambios de altura sin renivelar producen errores hidrostáticos.

Una curva sobreamortiguada o subamortiguada puede distorsionar las presiones sistólica y diastólica. La PAM suele ser menos sensible a estos artefactos que los extremos, pero debe revisarse la calidad de la onda antes de asumir que el cambio es real.

8.4. Pulsioximetría

Es útil para vigilancia continua, pero presenta limitaciones. La SpO2 no informa directamente de PaCO2 ni de la eficacia ventilatoria. Puede mantenerse normal durante una hipoventilación si el paciente recibe oxígeno suplementario. Por eso, un paciente sedado con oxígeno puede acumular CO2 antes de que descienda su saturación.

8.5. Capnografía

La capnografía mide CO2 espirado y aporta información ventilatoria y circulatoria. Es esencial para confirmar una vía aérea endotraqueal y resulta útil en pacientes ventilados, durante sedación y durante RCP. La morfología de la curva proporciona información adicional sobre obstrucción, desconexión y re-respiración.

8.6. Temperatura

Debe utilizarse un método apropiado al nivel de precisión necesario. En críticos, las mediciones centrales son más fiables para determinadas decisiones que las periféricas. Tanto hipotermia como hipertermia pueden empeorar el pronóstico.

8.7. Diuresis

La diuresis horaria es un marcador práctico de perfusión renal y balance hídrico. Su disminución obliga a valorar hipovolemia, shock, insuficiencia renal, obstrucción de sonda o fármacos. Una bolsa aparentemente vacía no debe interpretarse automáticamente como fracaso renal sin comprobar primero permeabilidad del sistema.

8.8. Lactato

El lactato elevado puede reflejar hipoperfusión y estrés metabólico, aunque no es específico. Su tendencia aporta más información que un valor aislado. La disminución durante la resucitación puede apoyar una mejoría, pero no debe perseguirse la normalización mediante fluidos ilimitados.

8.9. Presión venosa central

La PVC aproxima la presión de la aurícula derecha en determinadas condiciones, pero está influida por ventilación mecánica, presión intratorácica, función ventricular y tono vascular. Su valor aislado no predice de forma fiable la respuesta a fluidos. Las estrategias modernas prefieren integrar medidas dinámicas, ecografía y respuesta a maniobras como elevación pasiva de piernas cuando son aplicables.

8.10. Alarmas y seguridad

Las alarmas deben individualizarse para evitar fatiga. Silenciar una alarma sin identificar su causa puede retrasar el reconocimiento de un deterioro. Tras cualquier cambio de monitor, sensor o posición del paciente se comprueba la calidad de señal.

9. VÍA AÉREA, OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

9.1. Oxigenoterapia

El oxígeno es un medicamento. Su objetivo es tratar o prevenir hipoxemia, no alcanzar una saturación de 100 % en todos los pacientes. La concentración se titula según objetivo, enfermedad y gasometría. En pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica pueden utilizarse objetivos más conservadores, habitualmente alrededor de 88–92 %, hasta disponer de información gasométrica y protocolo específico.

En pacientes críticos sin riesgo especial de hipercapnia se utilizan objetivos de saturación acordes con la situación clínica, evitando tanto hipoxemia como hiperoxia mantenida innecesaria.

9.2. Dispositivos

Las gafas nasales aportan concentraciones bajas o moderadas y son cómodas. Las mascarillas simples requieren flujo suficiente para evitar reinhalación de CO2. Los sistemas Venturi permiten concentraciones inspiradas relativamente controladas y son útiles cuando se necesita precisión. Las mascarillas con reservorio proporcionan concentraciones elevadas en emergencias. La cánula nasal de alto flujo permite flujos elevados, humidificación y cierto efecto de presión positiva.

9.3. Ventilación no invasiva

CPAP y ventilación binivel pueden ser muy útiles en pacientes seleccionados. CPAP mejora principalmente oxigenación y reclutamiento; la presión binivel añade soporte inspiratorio y puede mejorar ventilación alveolar. La selección exige paciente capaz de proteger vía aérea y colaborar razonablemente, salvo escenarios protocolizados.

La VMNI no debe retrasar intubación en un paciente que empeora. Alteración profunda de conciencia, incapacidad para proteger vía aérea, vómitos activos, inestabilidad grave o imposibilidad de ajustar interfaz son situaciones que obligan a reevaluar la estrategia.

9.4. Intubación endotraqueal

Las indicaciones incluyen fracaso de oxigenación o ventilación, incapacidad para proteger vía aérea, deterioro neurológico grave o necesidad de control ventilatorio en determinadas situaciones. La intubación debe prepararse con un plan que incluya preoxigenación, material, medicación, monitorización, plan alternativo y estrategia de rescate.

Después de intubar se confirma posición con capnografía de onda, se fija el tubo y se registra profundidad. Debe revisarse de nuevo tras movilizaciones y traslados. Una auscultación aparentemente bilateral no sustituye la confirmación capnográfica.

9.5. Cuidados del paciente intubado

Se mantiene humidificación adecuada, higiene oral según protocolo, control de presión del neumotaponamiento, aspiración cuando está indicada, fijación segura, prevención de lesiones labiales y vigilancia de secreciones. La aspiración no se realiza sistemáticamente «por horario» si no existe indicación, porque puede provocar hipoxemia, tos, cambios hemodinámicos y lesión de mucosa.

En pacientes con ventilación mecánica deben prevenirse complicaciones como neumonía asociada a ventilación, lesión pulmonar inducida por ventilador, delirium, debilidad adquirida en UCI y lesiones por presión.

9.6. Ventilación protectora

En pacientes con lesión pulmonar aguda o SDRA se utilizan estrategias de volumen corriente basado en peso corporal predicho y limitación de presiones. La Surviving Sepsis Campaign 2026 mantiene en sepsis con SDRA un límite de presión plateau de 30 cmH2O y estrategias protectoras.

10. SHOCK, HIPOPERFUSIÓN Y SEPSIS: ACTUALIZACIÓN 2026

El shock es un estado de insuficiencia circulatoria que provoca entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos. Puede existir hipotensión, pero shock e hipotensión no son sinónimos. La hipoperfusión puede comenzar antes del descenso marcado de presión arterial.

10.1. Reconocimiento de hipoperfusión

Se valoran estado mental, piel, pulsos, relleno capilar, frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis, lactato y mecanismo probable. Ningún parámetro aislado diagnostica por sí solo el shock.

10.2. Fluidoterapia

La administración de fluidos debe tener una hipótesis: aumentar volumen sistólico y perfusión. Tras cada bolo se reevaluará respuesta. Continuar administrando volumen a un paciente que no responde puede producir edema pulmonar, congestión venosa y disfunción orgánica.

Las medidas dinámicas son preferibles a los indicadores estáticos aislados para estimar respuesta a fluidos. La elevación pasiva de piernas puede actuar como una «autotransfusión» reversible si se mide adecuadamente el cambio en volumen sistólico o gasto cardíaco.

10.3. Sepsis: cambio conceptual

La sepsis se define actualmente como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. El término «sepsis grave», utilizado durante años y todavía visible en preguntas antiguas y documentos históricos, dejó de ser necesario en la clasificación Sepsis-3.

10.4. Cribado: qSOFA ya no debe utilizarse como única herramienta

El material antiguo de este tema utilizaba qSOFA ≥2 prácticamente como criterio de reconocimiento. La Surviving Sepsis Campaign 2026 ha reforzado un matiz muy importante: en adultos hospitalizados recomienda utilizar NEWS/NEWS2, MEWS o SIRS antes que qSOFA como herramienta única de cribado. La sepsis sigue siendo un diagnóstico clínico y no se confirma o descarta mediante una sola puntuación o biomarcador.

10.5. Cultivos, lactato y antimicrobianos

Se obtienen cultivos sanguíneos lo antes posible, idealmente antes de iniciar antimicrobianos, siempre que ello no provoque un retraso clínicamente relevante. Se recomienda medir lactato cuando existe sospecha de sepsis o shock.

En shock séptico y en sepsis probable o definida se recomienda tratamiento antimicrobiano inmediato, idealmente dentro de la primera hora desde el reconocimiento. En pacientes con posible sepsis sin shock, las guías 2026 permiten una investigación clínica rápida y, si persiste la sospecha de infección, iniciar antimicrobianos dentro de las tres primeras horas. Este matiz evita administrar antibióticos indiscriminadamente a todo paciente con una puntuación de cribado alterada.

10.6. Fluidos

En adultos con hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico, SSC 2026 sugiere administrar al menos 30 ml/kg de cristaloide IV durante las primeras tres horas, pero insiste en individualizar según características y reevaluar frecuentemente para evitar infra o sobre-resucitación. Los cristaloides son primera elección y se sugieren soluciones balanceadas frente a suero salino 0,9 % para la mayoría de los pacientes.

10.7. Vasopresores

La noradrenalina es el vasopresor de primera línea en shock séptico. El objetivo inicial habitual de PAM es 65 mmHg, individualizado. Cuando existe shock inestable no debe retrasarse el vasopresor únicamente por esperar la canalización de un CVC: puede iniciarse de forma periférica en una vía adecuada, con vigilancia estrecha, mientras se obtiene acceso definitivo.

En mayores de 65 años SSC 2026 permite considerar inicialmente un rango de PAM de 60–65 mmHg frente a objetivos sistemáticamente superiores, siempre con valoración individual de perfusión.

10.8. Control del foco

Antibióticos y fluidos no solucionan una sepsis cuyo foco requiere drenaje, cirugía o retirada de dispositivo infectado. El control de foco debe evaluarse precozmente y realizarse tan pronto como resulte clínicamente viable.

11. PATOLOGÍAS TIEMPO-DEPENDIENTES I: CÓDIGO ICTUS

El ictus agudo es uno de los paradigmas de enfermedad tiempo-dependiente. Cada retraso puede traducirse en mayor volumen de lesión cerebral y discapacidad. La función del Código Ictus es organizar identificación, preaviso, traslado, neuroimagen y tratamiento de reperfusión sin demoras evitables.

11.1. Reconocimiento

Debe sospecharse ante déficit neurológico focal súbito: asimetría facial, pérdida de fuerza de un miembro, alteración del habla, pérdida visual, trastorno sensitivo, ataxia o alteraciones bruscas compatibles. Se registra con precisión la última vez visto bien, dato distinto de la hora en que se encontró al paciente con síntomas.

Se controla glucemia, constantes, nivel de conciencia y vía aérea. No se administra comida, bebida ni medicación oral hasta valorar deglución cuando proceda. La prioridad es traslado rápido a un centro con capacidad diagnóstica y terapéutica adecuada.

11.2. No utilizar 4,5 horas como límite general de activación

La ventana de aproximadamente 4,5 horas continúa siendo fundamental para trombólisis intravenosa estándar en muchos pacientes seleccionados. Sin embargo, no debe confundirse «ventana de trombólisis intravenosa convencional» con «ventana del Código Ictus».

La trombectomía mecánica puede beneficiar a pacientes seleccionados con oclusión de gran vaso en ventanas extendidas, incluyendo situaciones hasta aproximadamente 24 horas desde la última vez visto bien, según neuroimagen y criterios clínicos. Además, ictus del despertar o de hora de inicio desconocida pueden ser candidatos a estrategias de reperfusión según selección por imagen.

11.3. La edad ya no es un límite general

El HTML antiguo incluía «edad <80 años» entre los criterios. Este dato no debe mantenerse como regla actual. De hecho, la propia OEP SAS 2025 turno libre corrigió de forma explícita esta idea.

11.4. Isquémico frente a hemorrágico

La neuroimagen urgente diferencia hemorragia e isquemia y determina tratamiento. Materiales y exámenes antiguos vinculaban de forma muy estricta el Código Ictus a candidatos a reperfusión isquémica. En la práctica moderna, cualquier sospecha de ictus agudo requiere una cadena diagnóstica extremadamente rápida porque antes de la neuroimagen el profesional no siempre puede establecer con fiabilidad el subtipo.

11.5. Cuidados de enfermería

• Registrar hora de inicio o última vez visto bien.
• Valoración ABCDE y glucemia inmediata.
• Determinar nivel de conciencia y déficit.
• Monitorizar presión arterial, ritmo, SpO2 y temperatura.
• Canalizar acceso venoso sin retrasar neuroimagen.
• Evitar administración oral hasta cribado de disfagia.
• No reducir de forma brusca la presión arterial salvo indicación protocolizada.
• Preparar analítica y tratamientos de reperfusión según circuito.
• Vigilar deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos, hipertensión o disminución de conciencia.

Después de trombólisis o tratamiento endovascular se intensifica la vigilancia neurológica y hemodinámica para detectar hemorragia intracraneal, deterioro, complicaciones del acceso vascular y alteraciones de presión arterial.

12. PATOLOGÍAS TIEMPO-DEPENDIENTES II: SÍNDROME CORONARIO AGUDO Y CÓDIGO INFARTO

En el síndrome coronario agudo con elevación persistente del ST, la demora hasta reperfundir el miocardio aumenta necrosis, insuficiencia cardíaca, arritmias y mortalidad. La organización del Código Infarto busca que la reperfusión no dependa del lugar donde consulte inicialmente el paciente.

12.1. Valoración inicial

Ante dolor torácico sugestivo se realiza ABCDE, monitorización, acceso venoso y ECG de 12 derivaciones lo antes posible. En el entorno SAS se mantiene como objetivo que el ECG se obtenga e interprete precozmente, en torno a los primeros 10 minutos en sospecha de síndrome coronario agudo.

Debe registrarse hora de inicio del dolor y características: localización, irradiación, duración, desencadenantes y síntomas acompañantes. Ancianos, personas diabéticas y mujeres pueden presentar síntomas menos típicos, como disnea, síncope, debilidad, náuseas o malestar.

12.2. Reperfusión

La angioplastia primaria es la estrategia preferida cuando puede realizarse dentro de los tiempos recomendados. Si no es posible conseguir reperfusión mediante intervención coronaria percutánea en un tiempo apropiado, puede plantearse fibrinólisis en pacientes elegibles dentro de la ventana correspondiente y sin contraindicaciones, seguida de estrategia farmacoinvasiva.

En Andalucía, el Código Infarto articula una red para coordinar emergencias, centros sin hemodinámica y hospitales con intervencionismo coronario. La enfermera participa en preaviso, ECG, monitorización, administración segura del tratamiento prescrito, preparación para traslado y vigilancia de arritmias y complicaciones.

12.3. Oxígeno

El oxígeno no se administra de manera automática a todo paciente con dolor torácico. Se utiliza cuando existe hipoxemia, insuficiencia respiratoria u otra indicación. La hiperoxia innecesaria no proporciona beneficio en el paciente normoxémico.

12.4. Complicaciones

Debe vigilarse FV/TV, bloqueo auriculoventricular, bradicardia, edema agudo de pulmón, shock cardiogénico, reinfarto y complicaciones mecánicas. Una caída de presión, nuevo soplo, congestión pulmonar o alteración brusca del estado mental después de un IAM debe considerarse un deterioro grave.

12.5. Cuidados de enfermería

• ECG precoz y repetición si persisten síntomas con ECG inicial no diagnóstico.
• Monitorización de ritmo y disponibilidad de desfibrilador.
• Acceso venoso y extracción según protocolo.
• Valoración continua del dolor y respuesta al tratamiento.
• Vigilancia de presión arterial, perfusión, disnea y signos de shock.
• Preparación para reperfusión y traslado sin demoras innecesarias.
• Registro de tiempos clave.

13. PATOLOGÍAS TIEMPO-DEPENDIENTES III: TRAUMA GRAVE

El trauma grave es tiempo-dependiente porque determinadas lesiones producen muerte por hemorragia, hipoxia o lesión cerebral antes de disponer de diagnóstico completo. La estrategia es reconocer y tratar amenazas vitales mientras se organiza traslado al recurso definitivo.

13.1. De ABCDE a xABCDE

La 11.ª edición de ATLS, lanzada en 2025, ha reforzado el enfoque xABCDE en determinados traumatizados. La «x» representa hemorragia externa exanguinante: si existe una hemorragia catastrófica capaz de provocar muerte en minutos, debe controlarse inmediatamente antes de continuar con la vía aérea.

No significa abandonar ABCDE en todos los pacientes. Significa que una hemorragia externa masiva constituye una excepción lógica a la prioridad habitual de A porque puede producir una parada por hipovolemia antes de completar la valoración.

13.2. Control de hemorragia

Se utiliza presión directa y vendaje compresivo cuando son eficaces. En hemorragias exanguinantes de extremidades puede estar indicado torniquete. Debe colocarse y apretarse adecuadamente para detener la hemorragia, registrando el momento de aplicación y evitando aflojamientos intermitentes no protocolizados.

En sospecha de hemorragia interna se prioriza traslado, control de fuente y resucitación hemostática. Administrar grandes volúmenes de cristaloides sin control del sangrado puede agravar hemodilución, hipotermia y coagulopatía.

13.3. Ácido tranexámico

En el trauma con hemorragia significativa o riesgo elevado, el ácido tranexámico debe administrarse precozmente según protocolo y dentro de su ventana de beneficio. No sustituye el control quirúrgico o mecánico del sangrado.

13.4. Hipotermia

Se retira ropa mojada, se cubre al paciente, se calientan ambiente y fluidos cuando corresponda. La hipotermia empeora la coagulación y debe prevenirse desde la asistencia inicial, no esperar a que el paciente llegue a UCI.

13.5. Trauma pediátrico

Andalucía dispone desde 2025 de un PAI específico de Atención al Trauma Grave en la Infancia. La valoración mantiene prioridades fisiológicas, pero el niño presenta menor volumen sanguíneo, mayor riesgo de pérdida térmica, diferencias anatómicas de vía aérea y capacidad para mantener presión arterial hasta fases avanzadas del shock.

13.6. Traumatismo craneoencefálico

En TCE grave deben evitarse especialmente hipoxia e hipotensión, porque añaden lesión cerebral secundaria. Se monitoriza Glasgow seriado, pupilas, presión arterial, oxigenación y ventilación. Una disminución de conciencia, anisocoria o nueva focalidad exige reevaluación urgente.

14. PROCEDIMIENTOS, TÉCNICAS DE ENFERMERÍA Y MEDICAMENTOS EN CRÍTICOS

14.1. Acceso venoso periférico

En una emergencia que exige volumen o hemoderivados se prefieren catéteres periféricos de diámetro suficiente y recorrido corto. La velocidad real depende del calibre, longitud del catéter, viscosidad y gradiente de presión. Por ello, un CVC largo no es automáticamente mejor que una vía periférica gruesa para expansión rápida.

Se comprueba permeabilidad, fijación y signos de extravasación. La administración de fármacos irritantes requiere especial vigilancia.

14.2. Acceso intraóseo

Es una alternativa rápida cuando la vía IV no puede obtenerse en una emergencia. Permite administrar la mayoría de fármacos y fluidos utilizados en resucitación. La infusión puede precisar presión para alcanzar flujos adecuados.

Se vigila dolor en el paciente consciente, desplazamiento, extravasación y síndrome compartimental. Debe sustituirse por acceso vascular definitivo cuando la situación lo permita.

14.3. Catéter venoso central

Permite perfusión de medicamentos vasoactivos, soluciones irritantes, nutrición parenteral y determinadas monitorizaciones. Su inserción conlleva riesgos de infección, sangrado, punción arterial, neumotórax, trombosis, arritmias y malposición.

En una urgencia inmediata no debe retrasarse un tratamiento vital esperando un CVC. La SSC 2026 permite incluso iniciar vasopresores por una vía periférica adecuada y estrechamente vigilada cuando retrasar el tratamiento hasta obtener acceso central resultaría perjudicial.

14.4. Catéter arterial

Se utiliza para monitorización continua y gasometrías repetidas. Debe etiquetarse claramente para evitar administración accidental de medicamentos en una línea arterial. La perfusión distal, color y temperatura de la extremidad se vigilan regularmente.

14.5. Sonda vesical

Puede ser necesaria para monitorización precisa de diuresis en shock, aunque debe retirarse cuando deje de estar indicada para reducir infección urinaria asociada a dispositivo. La diuresis se interpreta en conjunto con perfusión y función renal.

14.6. Sonda nasogástrica u orogástrica

Puede emplearse para descompresión, nutrición o administración de determinados tratamientos. En situaciones de sospecha de fractura de base de cráneo se valora la vía y el procedimiento más seguros.

14.7. Seguridad en medicamentos de alto riesgo

Vasoactivos, sedantes, insulina, anticoagulantes, concentrados electrolíticos y bloqueantes neuromusculares requieren especial atención. Las medidas de seguridad incluyen estandarización de concentraciones, bombas de infusión, etiquetado inmediato, separación física, doble verificación cuando proceda y registro.

Un error pequeño de velocidad en una perfusión vasoactiva puede producir cambios hemodinámicos bruscos. Las líneas deben seguirse físicamente desde la bolsa o jeringa hasta el paciente antes de conectar, desconectar o modificar una bomba.

14.8. Noradrenalina

Es un vasopresor fundamental en shock distributivo, especialmente séptico. Su efecto principal es aumentar tono vascular y presión de perfusión. Durante su administración se monitoriza presión arterial, perfusión periférica y zona de infusión.

La extravasación de un vasopresor puede producir lesión tisular. Si se utiliza una vía periférica debe elegirse un acceso apropiado, comprobarse con frecuencia y seguir un protocolo de actuación ante sospecha de extravasación.

14.9. Sedación y analgesia

La analgesia debe tratar dolor, no simplemente inmovilizar al paciente mediante sedación. Se utilizan escalas validadas de dolor y sedación. Debe evitarse tanto la infrasedación con agitación y asincronía como la sobresedación innecesaria, que dificulta valoración neurológica y puede prolongar ventilación.

Ramsay es una escala de sedación; no es una escala de shock.

14.10. Electrolitos y fármacos concentrados

El potasio concentrado nunca se administra en bolo IV directo. Debe diluirse y perfundirse según protocolo con monitorización cuando corresponda. La administración rápida puede producir arritmias letales.

Antes de administrar cualquier fármaco en urgencias deben verificarse concentración y presentación. La adrenalina es un ejemplo clásico en el que diferentes concentraciones y vías pueden generar errores graves si se utiliza una presentación incorrecta.

14.11. Transfusión y hemorragia

La transfusión en críticos exige identificación estricta, compatibilidad, control basal de constantes y vigilancia de reacciones. Ante deterioro durante la transfusión se interrumpe el hemoderivado según protocolo, se mantiene acceso con solución compatible y se evalúa al paciente.

14.12. Balance hídrico

En UCI no basta con sumar entradas y salidas. Debe valorarse peso, edema, congestión, presión arterial, función renal, diuresis, electrolitos y respuesta clínica. Una vez superada la fase de resucitación puede ser necesario retirar exceso acumulado de líquido.

15. TRASLADO DEL PACIENTE CRÍTICO ADULTO Y PEDIÁTRICO

El transporte constituye una fase asistencial de alto riesgo porque el paciente abandona un entorno con recursos disponibles y pasa a depender de un equipo limitado. El objetivo no es simplemente mover a una persona, sino mantener durante todo el trayecto un nivel de soporte equivalente al que necesita clínicamente.

15.1. Tipos

• Transporte primario: desde el lugar del evento hasta el centro asistencial.
• Transporte secundario o interhospitalario: entre centros.
• Transporte intrahospitalario: entre unidades del mismo hospital para pruebas, procedimientos o cambio de nivel asistencial.

15.2. Estabilización previa

Antes del traslado se optimizan vía aérea, ventilación, hemodinámica, analgesia, sedación, dispositivos y accesos. Sin embargo, «estabilizar» no significa retrasar indefinidamente un traslado cuando el tratamiento definitivo solo existe en otro centro. En un SCACEST, ictus con indicación de neurointervencionismo o hemorragia que requiere cirugía, el propio traslado forma parte del tratamiento tiempo-dependiente.

15.3. Lista de comprobación

• Identidad y documentación clínica.
• Destino confirmado y equipo receptor avisado.
• Vía aérea asegurada y plan de rescate disponible.
• Oxígeno suficiente para trayecto más margen de seguridad.
• Ventilador y batería comprobados.
• Monitor, desfibrilador y electrodos.
• Accesos vasculares fijados.
• Perfusiones identificadas y volumen suficiente.
• Bombas con batería adecuada.
• Medicamentos de emergencia disponibles.
• Drenajes, sondas y tubos fijados.
• Inmovilización cuando esté indicada.
• Plan ante deterioro durante el trayecto.

15.4. Monitorización durante el traslado

Debe adaptarse a la gravedad. En un paciente ventilado o hemodinámicamente inestable son habitualmente necesarios ECG continuo, frecuencia cardíaca, presión arterial, SpO2 y capnografía en la vía aérea avanzada. Se mantienen controles de ventilador, perfusiones, temperatura y nivel de conciencia según el caso.

Los electrodos y sensores deben colocarse de forma que permitan movilización. Las líneas se organizan antes de transferir al paciente de una cama a otra para evitar extubaciones, retiradas de catéteres o desconexiones.

15.5. Ambulancias asistenciales

El Real Decreto 836/2012, en su texto consolidado, diferencia ambulancias clase B, destinadas a soporte vital básico y atención sanitaria inicial, y ambulancias clase C, destinadas a soporte vital avanzado.

La modificación introducida por el Real Decreto 610/2024 establece para la ambulancia asistencial tipo C, como dotación mínima, conductor con la titulación o habilitación correspondiente y una persona profesional sanitaria con título universitario habilitante para Enfermería. Cuando la asistencia lo requiera deberá contar además con profesional médico especialista, preferentemente en Medicina de Urgencias y Emergencias.

15.6. Transferencia de información

La comunicación debe ser estructurada. Formatos como ISBAR facilitan transmitir identificación, situación, antecedentes, valoración y recomendaciones. Deben comunicarse intervenciones realizadas, respuesta, dosis y hora de medicamentos, accesos, ventilación, alergias, balance relevante y eventos durante el transporte.

15.7. Traslado pediátrico

El transporte pediátrico exige adaptar material al tamaño y peso. Antes de salir se confirma peso real o estimado, tamaños de tubo y dispositivos, dosis de emergencia, parámetros ventilatorios y accesos. En lactantes se presta especial atención a la termorregulación.

Las dosis de medicación y energía de desfibrilación dependen del peso, por lo que deben quedar calculadas antes de iniciar el traslado cuando sea posible. El material de reanimación debe ser accesible sin descargar todo el equipo.

Una vía aérea pediátrica aparentemente estable puede desplazarse con movimientos mínimos. Debe comprobarse fijación y capnografía después de cada movilización. También se debe prevenir hipotermia, hipoglucemia y errores de medicación.

15.8. Transporte intrahospitalario

Pruebas radiológicas y procedimientos fuera de UCI no están exentos de riesgo. El equipo debe anticipar si el paciente podrá recibir allí el mismo nivel de ventilación, vasopresores y monitorización. Las desconexiones «por unos minutos» son precisamente uno de los momentos en que se producen eventos adversos.

15.9. Deterioro durante el traslado

Ante deterioro se aplica nuevamente ABCDE. En un paciente intubado que desatura deben revisarse paciente, tubo, ventilador y suministro de oxígeno. Una aproximación práctica es pensar en desplazamiento del tubo, obstrucción, neumotórax y problemas del equipo. Si existe duda sobre el ventilador y el paciente empeora, puede ser necesario ventilar manualmente mientras se identifica el problema.

16. MAPA CONCEPTUAL DE REPASO