1. INTRODUCCIÓN: LA VIOLENCIA COMO PROBLEMA DE SALUD Y DE SEGURIDAD

La violencia interpersonal constituye un problema sanitario porque produce enfermedad, discapacidad, sufrimiento psicológico, alteraciones del desarrollo, deterioro funcional, utilización repetida de los servicios sanitarios y, en sus formas más graves, muerte. El ámbito sanitario ocupa una posición especialmente relevante en su detección porque muchas personas sometidas a violencia no contactan inicialmente con la policía, los servicios sociales o los órganos judiciales, pero sí consultan por traumatismos, dolor crónico, ansiedad, insomnio, problemas ginecológicos, descompensaciones de enfermedades crónicas, alteraciones de conducta o problemas aparentemente no relacionados con la violencia.

Para enfermería la cuestión no se limita a reconocer una lesión. La función profesional comprende detectar señales de alerta, proporcionar un entorno seguro, realizar una valoración clínica estructurada, identificar situaciones de riesgo inmediato, preservar la intimidad, documentar objetivamente, ofrecer cuidados, activar los circuitos de protección cuando proceda y asegurar la continuidad asistencial. Todo ello exige coordinar autonomía, confidencialidad, protección de personas vulnerables, deberes legales de comunicación y prevención de la victimización secundaria.

Una actuación técnicamente correcta comienza por una premisa: un indicador no equivale a una confirmación de maltrato. Un hematoma, una fractura, ansiedad, mala higiene o retraso en solicitar asistencia pueden obedecer a múltiples causas. Lo relevante es valorar la congruencia entre el relato y los hallazgos, la repetición de lesiones, su distribución, la situación social y funcional, las relaciones observadas durante la asistencia y la existencia de patrones que aumenten la probabilidad de violencia. El error opuesto también es importante: la ausencia de lesiones visibles no descarta violencia psicológica, sexual, económica, coercitiva ni incluso determinadas agresiones físicas.

Otro principio transversal es la atención informada por el trauma. La persona puede presentar miedo, hipervigilancia, bloqueo, disociación, amnesia parcial, dificultad para ordenar cronológicamente los hechos, ambivalencia o aparentes contradicciones. Estas respuestas no deben interpretarse automáticamente como falta de credibilidad. El interrogatorio insistente, culpabilizador o repetitivo puede incrementar el daño y comprometer futuras actuaciones forenses. El profesional debe obtener la información necesaria para la asistencia y la protección, utilizando preguntas comprensibles, abiertas y no sugestivas.

La actualización de este tema es especialmente importante. Andalucía dispone actualmente de un Protocolo Andaluz para la Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género, 4.ª edición de 2024, complementado por el Protocolo de Detección Temprana de la Violencia de Género en el SSPA aprobado en 2025, por el protocolo específico de actuación sanitaria desde Urgencias, por el protocolo de actuación y coordinación ante agresiones sexuales actualizado en 2024 y por el protocolo de abordaje de la sumisión química y agresiones mediante objeto punzante de 2023.

Por ello, varias preguntas de convocatorias antiguas continúan siendo excelentes para estudiar conceptos, pero no deben memorizarse como si todos sus códigos informáticos, tiempos de triaje o circuitos administrativos permanecieran invariables. En este tema se diferencia expresamente entre contenido conceptual todavía válido y detalles organizativos que deben interpretarse conforme al protocolo vigente.

2. MARCO CONCEPTUAL, JURÍDICO, ÉTICO Y ASISTENCIAL

2.1. Violencia de género: dos ámbitos normativos que no deben confundirse

En una oposición del SAS es fundamental diferenciar el ámbito de la Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, del concepto más amplio empleado por la normativa andaluza. La Ley Orgánica 1/2004 articula su régimen específico alrededor de la violencia ejercida sobre la mujer por quien sea o haya sido su cónyuge o por quien esté o haya estado ligado a ella mediante una relación similar de afectividad. Esta delimitación explica por qué una agresión sexual cometida por un desconocido puede constituir violencia sexual gravísima sin encajar, por ese solo hecho, en el ámbito relacional específico de la Ley Orgánica 1/2004.

La Ley 13/2007, de 26 de noviembre, de medidas de prevención y protección integral contra la violencia de género en Andalucía, posteriormente reformada, utiliza un marco de violencia machista más amplio. Incluye manifestaciones físicas, psicológicas, sexuales y económicas y reconoce expresamente fenómenos como la violencia vicaria. En materia sexual, el marco andaluz contempla la violencia sexual con independencia de la relación existente con quien agrede e incluye situaciones en las que el consentimiento ha sido anulado o condicionado mediante sustancias.

2.2. Violencia sexual y consentimiento

La Ley Orgánica 10/2022, de garantía integral de la libertad sexual, junto con las modificaciones posteriores del Código Penal, reforzó un modelo jurídico centrado en la ausencia de consentimiento. Desde la perspectiva sanitaria, lo decisivo no es clasificar penalmente los hechos durante el triaje, sino entender que cualquier actividad sexual no consentida requiere una respuesta respetuosa, accesible y no revictimizante. La valoración sanitaria no puede convertirse en un interrogatorio judicial ni corresponde al profesional sanitario determinar la culpabilidad del presunto agresor.

La terminología también ha cambiado. Expresiones históricas como «abuso sexual» pueden encontrarse en documentos antiguos, historias clínicas o preguntas previas, pero el marco penal actual configura los actos sexuales no consentidos dentro de la agresión sexual. En el estudio conviene conservar la terminología antigua únicamente cuando sea imprescindible para entender una fuente histórica, evitando trasladarla sin actualización a la práctica actual.

2.3. Violencia contra niños, niñas y adolescentes

La Ley Orgánica 8/2021, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia, LOPIVI, adopta un concepto amplio de violencia que comprende acciones, omisiones y trato negligente que lesionen derechos, bienestar o desarrollo. El enfoque ya no consiste únicamente en reaccionar ante lesiones graves: incorpora prevención, detección precoz, comunicación de indicios y coordinación entre sistemas sanitario, educativo, social, policial y judicial.

2.4. Maltrato a las personas mayores

En la persona mayor la violencia puede quedar oculta por dependencia, aislamiento, deterioro cognitivo, discapacidad, convivencia obligada con quien presta los cuidados, miedo a perder su domicilio o institucionalización, dificultades para comunicarse o dependencia económica. El abordaje combina derechos, autonomía, valoración de la capacidad para decisiones concretas, protección ante riesgo, evaluación clínica y coordinación sociosanitaria. En Andalucía deben considerarse la legislación específica de protección de las personas mayores y los recursos sociales y sanitarios existentes.

2.5. Principios éticos comunes

Autonomía significa proporcionar información comprensible y permitir decisiones libres cuando la persona posee capacidad suficiente. Beneficencia obliga a ofrecer atención efectiva y reducir daños. No maleficencia exige evitar actuaciones que aumenten el riesgo, como entrevistar a una posible víctima delante de la persona que podría estar ejerciendo la violencia. Justicia obliga a garantizar acceso independientemente de edad, sexo, discapacidad, origen, situación administrativa, orientación sexual, identidad de género, idioma o condición socioeconómica.

Estos principios no funcionan de forma aislada. La confidencialidad, por ejemplo, es esencial para establecer confianza, pero no puede prometerse como un secreto absoluto cuando existen obligaciones legales de protección o comunicación. Desde el principio debe explicarse de forma transparente qué información puede mantenerse en el ámbito asistencial y en qué circunstancias el profesional tiene que activar otros mecanismos.

3. VIOLENCIA DE GÉNERO: MANIFESTACIONES, CONSECUENCIAS E INDICADORES

3.1. Manifestaciones

La violencia contra las mujeres puede expresarse de varias formas que suelen coexistir. La violencia física comprende acciones intencionadas capaces de producir lesión: golpes, empujones, patadas, mordeduras, quemaduras, estrangulación, uso de armas o impedimento físico para abandonar un lugar. La violencia psicológica incluye intimidación, amenazas, humillación, control coercitivo, aislamiento, descalificación, vigilancia constante, chantaje y conductas destinadas a deteriorar la autonomía y autoestima.

La violencia sexual abarca conductas sexuales realizadas sin consentimiento, imposición de prácticas, coerción reproductiva y otras formas de vulneración de la libertad sexual. La violencia económica puede manifestarse mediante privación deliberada de recursos, control absoluto del dinero, generación forzada de deudas, impedimento para trabajar o apropiación de ingresos. La violencia digital puede utilizar tecnologías para vigilar, amenazar, acosar, difundir material íntimo o controlar las comunicaciones.

La violencia vicaria emplea a hijos, hijas u otras personas especialmente significativas para producir daño a la mujer. Para enfermería tiene una consecuencia inmediata: cuando se identifica violencia de género en una familia con menores, debe considerarse activamente la situación de esos niños y adolescentes, no tratarlos como meros «testigos neutrales» del conflicto.

3.2. Consecuencias para la salud

Las consecuencias físicas pueden ser traumáticas, ginecológicas, sexuales o reproductivas y también adoptar formas menos específicas: cefalea, dolor musculoesquelético persistente, dolor pélvico, alteraciones gastrointestinales, insomnio, fatiga y empeoramiento del control de enfermedades crónicas. En el ámbito mental son frecuentes ansiedad, depresión, trastornos relacionados con trauma, síntomas disociativos, abuso de sustancias, autolesiones o conducta suicida.

La asistencia repetida por motivos vagos o lesiones frecuentes debe contextualizarse. También pueden observarse cancelación reiterada de citas, retraso en buscar asistencia, dificultad para seguir tratamientos porque la pareja controla desplazamientos o medicación, imposibilidad de hablar a solas, acompañante que responde por la paciente, miedo desproporcionado, hipervigilancia o relato que cambia cuando el acompañante entra en la consulta.

3.3. Indicadores físicos

Los hallazgos que justifican una exploración sensible incluyen lesiones reiteradas, lesiones de edades diferentes, mecanismo referido poco congruente con su localización o gravedad, traumatismos faciales, cervicales, torácicos, abdominales o genitales, quemaduras, mordeduras y lesiones defensivas. Ninguna localización debe considerarse por sí sola diagnóstica. Una rotura timpánica traumática, por ejemplo, puede ser compatible con una bofetada intensa, pero no es patognomónica de maltrato y requiere valoración contextual.

El estrangulamiento merece especial atención porque puede producir lesión vascular, neurológica o de vía aérea con signos cutáneos inicialmente escasos. Disnea, disfonía, disfagia, pérdida de conciencia, alteración neurológica, incontinencia durante el episodio, dolor cervical intenso o cambios de voz requieren valoración clínica urgente conforme a los protocolos de urgencias. No debe tranquilizar una exploración externa aparentemente anodina si el mecanismo relatado implica compresión cervical.

3.4. Indicadores psicológicos y sociales

Ansiedad, depresión, miedo, baja autoestima, sentimiento de culpa, aislamiento, hipervigilancia y respuestas de sobresalto son compatibles con un contexto de violencia, pero tampoco son específicos. Los indicadores sociales incluyen pérdida de redes de apoyo, absentismo laboral, control de comunicaciones, dificultades económicas inexplicadas, abandono de actividades y dependencia extrema de la pareja para acudir a consulta.

3.5. Ciclo de la violencia

El modelo clásico de Leonore Walker describe fases de acumulación de tensión, episodio de agresión y reconciliación o luna de miel. Permite comprender por qué una mujer puede permanecer en una relación, retirar una denuncia, minimizar los hechos o confiar en promesas de cambio. Sin embargo, debe utilizarse como modelo explicativo y no como requisito diagnóstico: algunas relaciones violentas no siguen fases nítidas, la reconciliación puede desaparecer con el tiempo y el control coercitivo puede mantenerse de forma continua.

4. DETECCIÓN TEMPRANA DE VIOLENCIA DE GÉNERO EN EL SSPA

4.1. Actualización de 2025

El Protocolo de Detección Temprana de la Violencia de Género en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, aprobado en abril de 2025, desarrolla un procedimiento homogéneo para facilitar identificación precoz, valoración y derivación segura. Su importancia para la oposición es alta porque introduce una referencia más actual que muchos de los esquemas de detección incluidos en exámenes anteriores.

La detección temprana no equivale a realizar una pregunta mecánica ni a «etiquetar» a la mujer. Su utilidad depende de que exista un entorno asistencial capaz de responder. Preguntar por violencia sin asegurar privacidad, formación profesional, registro adecuado y posibilidad de activar recursos puede ser ineficaz e incluso aumentar el riesgo.

4.2. Condiciones de la entrevista

La entrevista debe efectuarse a solas siempre que sea posible, garantizando intimidad y evitando que la pareja, familiares o acompañantes respondan por la mujer. Cuando existe barrera lingüística se debe recurrir a interpretación profesional conforme a los recursos disponibles; utilizar a la pareja o a hijos como intérpretes puede comprometer confidencialidad, seguridad y calidad de la información.

El profesional debe explicar por qué formula determinadas preguntas y adoptar una actitud no juzgadora. Son preferibles formulaciones graduales: comenzar por bienestar y relaciones, avanzar hacia control, miedo o humillación y, cuando corresponda, preguntar de forma directa por agresiones físicas o sexuales. Preguntar de manera clara no «introduce ideas» ni causa violencia; puede facilitar que la mujer verbalice una situación que hasta entonces no había identificado o podido comunicar.

4.3. Instrumentos de apoyo

El protocolo de detección temprana integra instrumentos validados como el WAST corto y el AAS dentro del circuito clínico. Estos instrumentos ayudan a estandarizar la identificación, pero no sustituyen el juicio clínico ni la entrevista. Un resultado negativo no autoriza a cerrar la valoración cuando existen indicadores importantes; de igual modo, un resultado positivo exige profundizar y no constituye por sí solo una demostración judicial de violencia.

El valor del cribado depende del contexto. Una mujer puede negar la violencia por miedo, dependencia económica, riesgo de represalias, vergüenza, preocupación por sus hijos, desconfianza institucional o presencia cercana del agresor. Por ello, la enfermera debe combinar instrumento, observación, historia clínica, utilización previa de servicios y entrevista.

4.4. Registro en Diraya

El procedimiento actualizado incorpora el registro estructurado en los sistemas de información del SSPA y contempla herramientas y códigos para sospecha, detección y seguimiento. La finalidad del registro es garantizar continuidad, evitar que cada profesional tenga que reconstruir el caso desde cero y facilitar una intervención coordinada.

4.5. Qué no debe hacerse

• No entrevistar ante la posible persona agresora.
• No culpabilizar: evitar «¿por qué no se va?» o «¿por qué volvió con él?».
• No presionar para tomar decisiones inmediatas si no existe una situación que exija protección urgente.
• No confrontar al presunto agresor desde la consulta sanitaria.
• No recomendar terapia de pareja como tratamiento de una relación caracterizada por violencia y control coercitivo.
• No prometer secreto absoluto cuando puedan existir obligaciones de comunicación.
• No interpretar una negativa inicial como cierre definitivo: puede ser necesario ofrecer seguimiento y nuevas oportunidades para hablar en condiciones seguras.

5. VALORACIÓN Y PLAN DE ACTUACIÓN ANTE VIOLENCIA DE GÉNERO

5.1. Valoración clínica inicial

La primera obligación es tratar el problema sanitario que motiva la consulta. Si existen signos de compromiso vital, la prioridad es ABCDE y el tratamiento urgente. Solo cuando la situación clínica lo permite se amplía la valoración del contexto de violencia. Esta regla impide un error frecuente: convertir la condición de víctima en una etiqueta que eclipse patologías agudas reales.

La exploración debe recoger lesiones físicas, dolor, estado neurológico, salud sexual y reproductiva cuando corresponda, estado emocional y riesgo autolítico. Deben evaluarse también necesidades de medicación, posibles intoxicaciones, embarazo, enfermedades crónicas y adherencia comprometida por el contexto de violencia.

5.2. Características del maltrato

Cuando la mujer reconoce violencia, se exploran de manera proporcionada el tipo de violencia, evolución, frecuencia, escalada, amenazas, uso o acceso a armas, episodios de estrangulamiento, violencia sexual, amenazas de suicidio u homicidio, persecución, control, agresiones durante el embarazo y utilización de hijos u otras personas como instrumento de daño.

También se valora el impacto social: situación residencial, disponibilidad de teléfono seguro, recursos económicos propios, red de apoyo, hijos o dependientes a cargo, discapacidad, dificultades lingüísticas, aislamiento geográfico y posibilidad de regresar de forma segura al domicilio.

5.3. Valoración del peligro

El riesgo no se deduce solo de la gravedad de la lesión actual. Una lesión pequeña puede acompañarse de amenazas de muerte, escalada rápida o acceso a armas. Deben considerarse especialmente amenazas creíbles, intento de estrangulación, aumento de frecuencia o severidad, incumplimiento de medidas de alejamiento, separación reciente en un contexto de control, presencia de menores amenazados o incapacidad de la mujer para regresar a un lugar seguro.

Cuando existe peligro inmediato, la actuación sanitaria debe priorizar protección, mantener a la mujer en un espacio seguro y activar los recursos de emergencia, seguridad y judiciales que correspondan. No resulta aceptable citar para otro día a una persona expuesta a un riesgo grave sin haber gestionado antes la seguridad inmediata.

5.4. Plan de seguridad

El plan de seguridad es individual. Puede incluir identificación de personas de confianza, lugar donde acudir, teléfonos seguros, acceso a documentación y medicación esencial, previsión de necesidades de hijos o personas dependientes y modo de solicitar ayuda. No debe entregarse material visible que pueda aumentar el riesgo si el agresor controla objetos personales, teléfono o bolso.

La tecnología también requiere valoración: geolocalización compartida, cuentas comunes, aplicaciones de control, dispositivos sincronizados o contraseñas conocidas por la pareja pueden hacer insegura una comunicación que aparentemente es privada.

5.5. Triaje en urgencias

La clasificación se determina por el estado clínico y la valoración de seguridad. Las preguntas históricas del SAS muestran una constante: la sospecha de maltrato no debe banalizarse como prioridad baja por el mero hecho de que no exista una hemorragia visible. Sin embargo, los tiempos exactos asociados a cada nivel dependen del sistema de triaje y de las versiones protocolarias aplicables.

5.6. Lugar de atención

La mujer debe permanecer en un entorno que proteja intimidad y seguridad. No deben utilizarse distintivos visibles en puertas, pulseras o carteles que revelen a terceros que se trata de una víctima de violencia. El acceso a la información debe limitarse a quienes intervienen legítimamente en el proceso asistencial.

5.7. Denuncia, parte y autonomía

Debe diferenciarse la decisión personal de denunciar de las obligaciones profesionales de documentación y comunicación previstas legalmente. Que una mujer no desee presentar personalmente una denuncia no autoriza al profesional a ocultar un hecho cuando el ordenamiento y el protocolo exigen comunicación, pero tampoco convierte la asistencia en una actuación policial ni permite presionarla para que adopte decisiones para las que no está preparada.

El parte o comunicación judicial, cuando proceda, debe ser objetivo, clínicamente preciso y proporcional. No sustituye la historia clínica ni debe incorporar indiscriminadamente todo su contenido. La mujer debe recibir información comprensible sobre el circuito y sobre las consecuencias previsibles de cada actuación, salvo que una situación excepcional impida demorar una intervención imprescindible para su seguridad.

6. VIOLENCIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA: DETECCIÓN CLÍNICA

6.1. Formas de violencia

La violencia contra niños, niñas y adolescentes comprende maltrato físico, violencia emocional, negligencia, violencia sexual y otras manifestaciones reconocidas por la legislación actual: explotación, trata, acoso, ciberacoso, exposición a violencia en el entorno familiar y conductas que dañen su desarrollo. La clasificación concreta utilizada para una notificación administrativa puede ser más limitada que el concepto legal general; por ello no debe confundirse la totalidad de formas de violencia con las categorías de un formulario determinado.

6.2. Maltrato físico

La sospecha surge cuando existe discordancia entre la lesión y el mecanismo relatado, retraso injustificado en solicitar atención, antecedentes repetidos, múltiples lesiones de distinta evolución o lesiones poco habituales para el nivel de desarrollo del menor. Debe tenerse presente la capacidad motora: una lesión explicada como «caída corriendo» no es coherente en un lactante que todavía no deambula.

Los hematomas deben analizarse por localización, tamaño, forma y contexto. En niños móviles son frecuentes traumatismos accidentales en superficies expuestas como tibias, rodillas o frente; lesiones en zonas protegidas, patrones con forma de objetos o traumatismos múltiples justifican mayor sospecha. No existe, sin embargo, una regla visual capaz de sustituir la valoración clínica.

En lactantes pequeños, determinadas fracturas, traumatismos craneales o lesiones viscerales requieren especial precaución. El diagnóstico diferencial incluye trastornos de coagulación, enfermedades óseas, dermatosis y otras patologías. La sospecha de violencia no debe impedir investigar causas médicas, y la existencia de una enfermedad tampoco excluye que pueda coexistir maltrato.

6.3. Negligencia

La negligencia es una omisión persistente o grave de necesidades básicas de cuidado, protección, alimentación, higiene, supervisión, educación o atención sanitaria. Debe distinguirse de situaciones de pobreza en las que la familia desea proporcionar cuidados pero carece materialmente de recursos. La respuesta ante privación económica puede requerir apoyo social; atribuir automáticamente negligencia parental a la pobreza constituye un error clínico y social.

En el ámbito sanitario pueden alertar la falta repetida de controles esenciales, incumplimiento grave de tratamientos imprescindibles, ausencia de supervisión adaptada a la edad o lesiones repetidas prevenibles. Antes de concluir negligencia se investigan barreras de acceso, comprensión, discapacidad de los cuidadores, salud mental, violencia intrafamiliar y condiciones sociales.

6.4. Violencia emocional

Puede consistir en rechazo persistente, humillación, amenazas, aislamiento, terror, exposición a violencia grave o exigencias claramente inadecuadas para el desarrollo. Sus signos suelen ser inespecíficos: regresiones, alteraciones del sueño, ansiedad, problemas de conducta, somatizaciones, deterioro escolar, retraimiento o conductas autolesivas. La valoración debe ser evolutiva y multidisciplinar.

6.5. Violencia sexual

La violencia sexual puede producirse con o sin penetración y con o sin lesiones físicas. La ausencia de hallazgos genitales no excluye una agresión sexual. La revelación del menor puede ser el dato central, por lo que debe acogerse sin expresar incredulidad ni realizar interrogatorios repetidos.

En el primer contacto se formulan solo las preguntas necesarias para conocer qué atención precisa y si existe riesgo inmediato. Deben preferirse preguntas abiertas y neutrales, registrando en lo posible las propias palabras del menor. La obtención formal de un testimonio con finalidad probatoria corresponde a profesionales específicamente preparados y a los circuitos judiciales establecidos.

6.6. Relación con violencia de género

Los niños que viven en un entorno de violencia contra su madre pueden sufrir daño directo, amenazas, instrumentalización o exposición continuada a una situación traumática. La valoración sanitaria debe incluir su seguridad y necesidades propias. La atención a la mujer y la protección de los menores se coordinan, pero cada persona requiere un plan individual.

7. LOPIVI, DEBER DE COMUNICACIÓN Y SISTEMA SIMIA

7.1. Deber general y deber cualificado de comunicación

La LOPIVI establece un deber de comunicación ante indicios de violencia contra una persona menor de edad. No exige que el profesional sanitario alcance certeza pericial antes de activar el circuito. Esta es una de las diferencias más relevantes respecto a una visión antigua basada en «notificar solo cuando el maltrato está demostrado».

Para quienes, por razón de su cargo, profesión u oficio, tienen encomendada la asistencia, cuidado, enseñanza o protección de menores existe un deber de comunicación cualificado. La ley cita expresamente al personal cualificado de los centros sanitarios. Por ello, enfermería se encuentra en una posición jurídica reforzada: debe actuar ante indicios razonables y no esperar pasivamente a que otro profesional «confirme» el caso.

Cuando la salud o seguridad del menor puedan estar amenazadas, la comunicación debe dirigirse de forma inmediata a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y/o al Ministerio Fiscal según las circunstancias y el circuito aplicable. La ley exige además prestar la atención inmediata que el menor necesite.

7.2. Derecho a ser escuchado y protección frente a la revictimización

La edad no elimina el derecho a recibir información ni a expresar opinión. La comunicación se adapta a edad, madurez, discapacidad y necesidades del menor. Se debe explicar lo que va a ocurrir, quién recibirá información y por qué, utilizando lenguaje accesible y evitando promesas que no puedan cumplirse.

La protección no justifica actuaciones innecesariamente invasivas. Cada exploración, fotografía o toma de muestra debe responder a una finalidad asistencial o forense, aplicando los requisitos de consentimiento o representación legal correspondientes y contemplando las excepciones de protección que establezca la legislación.

7.3. SIMIA en Andalucía

El Sistema de Información sobre Maltrato Infantil de Andalucía, SIMIA, se regula actualmente a partir del Decreto 210/2018 y de la Orden de 30 de julio de 2019, que establece el formulario normalizado y desarrolla el instrumento VALÓRAME. Esta referencia sustituye a formularios y circuitos administrativos anteriores que pueden aparecer en material antiguo.

SIMIA articula la comunicación de posibles situaciones de riesgo o desamparo vinculadas al incumplimiento o inadecuado ejercicio de los deberes de protección por padres, tutores o guardadores. No todo episodio de violencia infantil se canaliza automáticamente mediante idéntico procedimiento: acoso entre iguales, ciberacoso u otras formas de violencia pueden tener protocolos sectoriales específicos.

7.4. Hoja de notificación

La comunicación debe individualizarse: se cumplimenta una hoja por cada menor afectado. El objetivo no es redactar una sentencia sino trasladar información suficiente, objetiva y relevante para que los servicios competentes valoren la situación.

El circuito diferencia la gravedad. En términos generales, las situaciones leves o moderadas se comunican a los servicios sociales de la entidad local competente, mientras que las situaciones graves se dirigen a los servicios de protección de menores de la Administración autonómica, sin perjuicio de la activación inmediata de policía, fiscalía, emergencias o autoridad judicial cuando exista peligro o posible delito.

7.5. VALÓRAME

VALÓRAME es un instrumento utilizado en el sistema andaluz para valorar gravedad y riesgo en situaciones de desprotección. No debe enseñarse como si fuera una escala enfermera que la profesional aplica autónomamente en consulta para diagnosticar maltrato. Su utilización corresponde fundamentalmente a los servicios sociales y de protección responsables de la valoración especializada.

7.6. Historia clínica

La Ley 41/2002 exige especial consideración cuando la asistencia sanitaria a una persona menor tiene su origen en violencia. La documentación debe recoger esa circunstancia de forma adecuada. En la práctica enfermera esto exige registrar hallazgos objetivos, relato clínicamente relevante, actuaciones realizadas, comunicaciones efectuadas, profesionales contactados y plan de seguimiento.

8. VIOLENCIA Y MALTRATO A LAS PERSONAS MAYORES

8.1. Concepto

El maltrato a la persona mayor comprende acciones u omisiones que, dentro de una relación en la que existe una expectativa de confianza, producen daño, sufrimiento o vulneración de derechos. Puede ocurrir en el domicilio, instituciones, hospitales o cualquier contexto de cuidados. La dependencia funcional no es requisito: una persona mayor autónoma también puede sufrir abuso económico, psicológico o sexual.

8.2. Tipos de maltrato

8.3. Factores de vulnerabilidad

Incrementan la vulnerabilidad la dependencia para actividades básicas o instrumentales, deterioro cognitivo, aislamiento, problemas de comunicación, trastornos neuropsiquiátricos, convivencia conflictiva, dependencia mutua entre víctima y cuidador, sobrecarga extrema, consumo problemático de sustancias y escasez de apoyo social. Son factores de riesgo, no causas deterministas: tener demencia o un cuidador sobrecargado no significa que exista maltrato.

La sobrecarga del cuidador debe ser identificada y tratada porque puede deteriorar la calidad del cuidado, pero nunca utilizarse para justificar violencia. La intervención puede incluir apoyo domiciliario, respiro familiar, gestión de casos, servicios sociales y educación en cuidados.

8.4. Indicadores

Debe sospecharse ante lesiones recurrentes o no explicadas, retraso en solicitar asistencia, desnutrición o deshidratación sin explicación clínica suficiente, úlceras o problemas de higiene vinculados a falta de cuidados, errores repetidos de medicación, miedo a una persona concreta, cambios bruscos en la relación familiar, aislamiento impuesto, ingresos hospitalarios repetidos evitables o movimientos económicos inusuales.

La presencia de una lesión por presión, desnutrición o mala higiene no demuestra por sí sola negligencia. Un paciente terminal, con hipoperfusión, caquexia o enfermedad avanzada puede desarrollar lesiones pese a cuidados adecuados. La valoración debe determinar si las necesidades eran conocidas, qué cuidados se prescribieron, si se proporcionaron recursos y por qué no se pudieron aplicar.

8.5. Entrevista y valoración de capacidad

Siempre que sea posible se entrevista a la persona mayor a solas. Deben explorarse seguridad, trato recibido, acceso a dinero, alimentación, medicación, libertad de movimiento y quién toma decisiones cotidianas. También se valora cognición y capacidad de decisión de forma específica para la cuestión planteada.

El deterioro cognitivo no implica incapacidad global automática. Una persona con demencia leve puede comprender y decidir muchos aspectos de su asistencia. Cuando necesita apoyos se adoptan medidas que permitan expresar preferencias y se recurre a representación solo conforme al marco jurídico aplicable.

8.6. Actuación

Ante daño grave o peligro inmediato se garantiza primero la seguridad clínica y física y se activan recursos de emergencia y protección. En situaciones sin peligro inmediato se coordina con medicina, trabajo social, enfermería gestora de casos y servicios sociales, planificando seguimiento y disminución de factores de riesgo. En Andalucía existe además el Teléfono de Atención a las Personas Mayores 900 858 381, recurso autonómico que puede utilizarse para información y comunicación de situaciones de posible maltrato o desprotección.

9. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA, CONFIDENCIALIDAD Y COORDINACIÓN

9.1. Cómo documentar

La historia clínica debe contener hechos clínicos, no conclusiones judiciales. Es preferible escribir «equimosis de 4 cm en cara interna del brazo derecho, dolorosa a la palpación» que «lesión típica de malos tratos». Si la persona explica el origen, se puede registrar de forma diferenciada: «refiere que su pareja la sujetó del brazo».

La descripción de lesiones incluye localización anatómica, tamaño, forma, color, integridad cutánea, dolor, inflamación y otros datos clínicamente pertinentes. Cuando se utilicen fotografías debe existir justificación, consentimiento y cumplimiento del procedimiento institucional de custodia e incorporación a la documentación clínica o forense.

9.2. Relato de la persona

Cuando determinados términos tienen especial relevancia conviene conservar las propias palabras de la persona. Deben evitarse interpretaciones como «relato incoherente» sin explicar en qué consiste la discordancia. Trauma, intoxicación, miedo, dolor o alteraciones cognitivas pueden afectar a la narración.

9.3. Confidencialidad

La información sobre violencia es especialmente sensible. Se aplica el principio de minimización de datos: accede y comunica información quien la necesita legítimamente para asistencia, protección o cumplimiento de una obligación legal. Un parte al juzgado no significa remitir automáticamente toda la historia clínica.

Cuando una autoridad judicial solicita documentación debe cumplirse el requerimiento conforme a la legislación, manteniendo la proporcionalidad y protegiendo la información no pertinente en los términos legalmente posibles. El acceso de familiares a la historia tampoco se legitima simplemente por parentesco.

9.4. Coordinación

Los casos complejos requieren una intervención interdisciplinar. Enfermería coordina con medicina, trabajo social sanitario, salud mental, pediatría, ginecología, medicina preventiva, servicios sociales comunitarios, protección de menores, fuerzas de seguridad y autoridad judicial según el supuesto. La coordinación evita duplicidades, pero no debe convertirse en difusión indiscriminada de información.

9.5. Continuidad asistencial

La atención no termina al resolver la lesión aguda. Puede requerir nuevas consultas, apoyo psicológico, seguimiento del riesgo, control de salud sexual, revisión de tratamientos, apoyo social y vigilancia de menores o dependientes. El plan debe especificar quién realizará el seguimiento y cómo contactará con la persona de manera segura.

10. ATENCIÓN INICIAL ANTE VIOLENCIA Y AGRESIÓN SEXUAL

10.1. Principios de la primera atención

La persona que comunica una agresión sexual debe ser recibida en un entorno privado, tranquilo y seguro. Se valora de inmediato si existe riesgo vital, hemorragia, traumatismo grave, intoxicación, alteración del nivel de conciencia o necesidad urgente de tratamiento. La asistencia sanitaria no depende de que haya formulado previamente una denuncia.

La respuesta profesional debe transmitir credibilidad clínica sin anticipar conclusiones judiciales: se puede decir «voy a atenderle y explicarle las opciones disponibles» sin emitir juicios sobre culpabilidad. Deben evitarse expresiones culpabilizadoras relacionadas con ropa, alcohol, lugar, acompañante, conducta previa o tiempo transcurrido antes de solicitar ayuda.

10.2. Consentimiento

Cada actuación necesita la información y consentimiento que legalmente corresponda. La aceptación de una exploración general no implica automáticamente aceptar exploración genital, fotografías o todas las muestras forenses. La persona puede rechazar procedimientos concretos y revocar su consentimiento. La negativa a una parte de la exploración no justifica negar el resto de la atención sanitaria.

10.3. Denuncia y asistencia

Uno de los cambios que el opositor debe tener especialmente claro es que la atención sanitaria y la activación del circuito médico-forense no deben condicionarse a una denuncia previa de la víctima. El protocolo andaluz actualizado pretende evitar pérdida de evidencias, retrasos en profilaxis y victimización secundaria.

10.4. Conservación de posibles evidencias

Cuando el estado clínico lo permita, se informa de que determinadas conductas pueden disminuir la recuperación de evidencias: lavado corporal, cambio de ropa, limpieza de la zona, micción o eliminación de objetos. Esta información debe ofrecerse sin coerción y nunca retrasar cuidados necesarios.

Si la persona ya se ha duchado, cambiado de ropa, comido, bebido, orinado o defecado, no debe concluirse que la exploración carece de utilidad. Todavía pueden existir lesiones, muestras recuperables, necesidades de profilaxis y un importante valor clínico y documental.

10.5. Ventana temporal

La rapidez es relevante, pero no existe una única «regla de 72 horas» válida para todo. Las ventanas dependen de la evidencia que se busca, la muestra biológica, la profilaxis concreta y la posibilidad de embarazo. Los protocolos actuales utilizan ventanas forenses y clínicas diferenciadas. El consenso sanitario estatal actual considera especialmente relevante la derivación hospitalaria para atención y obtención de muestras cuando los hechos son recientes, incluyendo la ventana de hasta 120 horas utilizada en el circuito forense común.

11. ATENCIÓN CLÍNICA, MÉDICO-FORENSE Y PROFILAXIS

11.1. Exploración en un único acto coordinado

Cuando está indicada la intervención médico-forense, la coordinación pretende que la exploración sanitaria y la obtención de evidencias se realicen evitando repeticiones innecesarias. La finalidad es doble: mejorar calidad de las muestras y reducir el daño de tener que repetir exploraciones íntimas ante distintos equipos.

La exploración se adapta a lo relatado y consentido. Comprende valoración general de lesiones y, cuando proceda, exploración genital, anal u oral. No se realizan exploraciones invasivas de forma automática: cada actuación debe tener una indicación concreta.

11.2. Cadena de custodia

Las muestras con finalidad forense requieren identificación inequívoca, sellado, registro de cada transferencia y conservación conforme al protocolo. Cada profesional que recibe o entrega una muestra debe quedar identificado cuando así lo establece la documentación de cadena de custodia. Una buena muestra sin trazabilidad puede perder valor pericial.

El etiquetado debe realizarse de modo que minimice errores de identificación. Trasladar tubos sin etiquetar a otra estancia para identificarlos posteriormente aumenta el riesgo de intercambio. Las instrucciones del kit y del laboratorio de referencia prevalecen en cuanto a recipientes, conservantes, temperatura y transporte.

11.3. Riesgo de embarazo

Se valora posibilidad de embarazo previo y derivado de la agresión, momento del ciclo, tiempo transcurrido y uso de anticoncepción. La anticoncepción de urgencia debe ofrecerse cuando está indicada, explicando las opciones disponibles y que la eficacia disminuye con el tiempo. No debe limitarse erróneamente toda anticoncepción de urgencia a las primeras 72 horas: existen alternativas utilizables hasta cinco días según método y circunstancias clínicas.

11.4. Infecciones de transmisión sexual

La valoración considera exposición a VIH, hepatitis B, hepatitis C, sífilis, gonococo, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis y otras infecciones según prácticas y localizaciones expuestas. Las muestras diagnósticas y la profilaxis o tratamiento empírico se individualizan según protocolos, epidemiología, posibilidad de seguimiento y características de la exposición.

No debe afirmarse que todas las víctimas reciben automáticamente la misma combinación antibiótica. El profesional aplica el protocolo vigente, teniendo en cuenta alergias, embarazo, localización de la exposición y posibilidad de seguimiento.

11.5. Profilaxis postexposición frente al VIH

La profilaxis postexposición frente al VIH es una intervención tiempo-dependiente. El consenso sanitario vigente recomienda iniciarla lo antes posible, idealmente en las primeras horas y siempre dentro de las primeras 72 horas en los supuestos en los que esté indicada. El régimen completo se mantiene habitualmente durante 28 días. Una exposición presentada después de 72 horas requiere valoración individualizada, pero no debe enseñarse como indicación ordinaria de inicio tardío.

11.6. Hepatitis B

Se revisa el estado vacunal frente a hepatitis B y el riesgo de la exposición. Según inmunización previa, respuesta documentada y situación de la fuente pueden estar indicadas vacunación y/o inmunoglobulina específica conforme al protocolo. Administrar vacuna indiscriminadamente a cualquier persona sin comprobar sus antecedentes no constituye una actuación técnicamente correcta.

11.7. Seguimiento

El alta debe incluir información sobre medicación y profilaxis, posibles efectos adversos, citas para revisión clínica y serológica, salud mental, recursos sociales y señales de alarma. El seguimiento psicológico no debe imponerse como requisito, pero debe ofrecerse activamente porque las consecuencias emocionales pueden aparecer o intensificarse después de la atención inicial.

En las semanas posteriores pueden aparecer miedo, ansiedad, insomnio, recuerdos intrusivos, evitación, sentimientos de culpa, dificultades sexuales o síntomas disociativos. La intervención temprana consiste en apoyo, información y detección de riesgo, evitando forzar un relato traumático detallado como supuesto método preventivo.

12. SUMISIÓN QUÍMICA Y AGRESIÓN MEDIANTE OBJETO PUNZANTE

12.1. Concepto de sumisión química

La sumisión química consiste en la utilización de una sustancia psicoactiva para modificar el estado de conciencia, capacidad de reacción, memoria o voluntad de una persona con finalidad delictiva. Puede estar vinculada a una agresión sexual, pero no es un concepto exclusivo de los delitos sexuales: también puede emplearse para robo u otras conductas delictivas.

Debe diferenciarse la administración encubierta de una sustancia de situaciones en las que el agresor se aprovecha de una intoxicación voluntaria previa. Desde el punto de vista asistencial ambas pueden producir incapacidad para consentir, vulnerabilidad, amnesia y necesidad de actuación clínica y forense.

12.2. Manifestaciones clínicas

Los síntomas dependen de la sustancia, dosis, interacciones y consumo concomitante de alcohol u otros fármacos. Pueden aparecer somnolencia, mareo, ataxia, confusión, desorientación, disartria, alteración del nivel de conciencia, amnesia anterógrada o parcial, desinhibición, náuseas, vómitos, alucinaciones o alteraciones cardiovasculares.

La sospecha debe aumentar cuando el grado de intoxicación es desproporcionado respecto a la cantidad referida, aparece bruscamente, existe amnesia importante o la persona refiere haber perdido el control de sus actos. No obstante, un resultado toxicológico negativo no excluye sumisión: muchas sustancias se eliminan rápidamente y la demora reduce la sensibilidad.

12.3. Prioridad asistencial

Se valora primero nivel de conciencia, respiración, circulación, traumatismos y riesgo de aspiración. La sospecha toxicológica no sustituye el triaje clínico. Si existe depresión respiratoria, coma, shock o cualquier compromiso vital, la prioridad aumenta inmediatamente.

12.4. Recogida precoz de muestras

La obtención de muestras toxicológicas debe realizarse lo antes posible porque la posibilidad de detectar determinadas sustancias disminuye rápidamente. Sangre y orina tienen ventanas diferentes y aportan información complementaria. El cabello puede ser útil en determinadas investigaciones retrospectivas, pero requiere técnica y momento de recogida específicos.

Los tubos, conservantes, volúmenes y número de recipientes se ajustan al protocolo del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses y al procedimiento andaluz aplicable. Para oposición conviene distinguir el principio general de los detalles de una edición concreta: muestra precoz, identificación correcta, consentimiento, conservación apropiada y cadena de custodia.

12.5. Desinfección de la piel y contaminación

Cuando se obtiene sangre con finalidad toxicológica forense, el procedimiento debe evitar productos que puedan interferir con el análisis. El examen SAS 2025 evaluó expresamente este aspecto, considerando incorrecta la utilización exclusiva de alcohol como preparación cutánea en el supuesto planteado. Deben seguirse las instrucciones del protocolo y del kit disponible.

12.6. Etiquetado y custodia

La identificación de las muestras debe efectuarse de forma inmediata y segura. Etiquetarlas posteriormente en una sala diferente de la que se encuentra la paciente aumenta el riesgo de error. Se registran las personas que intervienen y cada transferencia posterior.

12.7. Características de las sustancias

Muchas sustancias utilizadas tienen acción relativamente rápida, pueden ser eficaces a dosis pequeñas y generar un cuadro confundible con intoxicación etílica. Fármacos depresores, disociativos y otras sustancias pueden ser utilizados; no existe una «droga de la violación» única. Además, el alcohol continúa siendo un elemento muy frecuente en contextos de vulnerabilidad sexual, tanto administrado como consumido previamente.

12.8. Sospecha de agresión por objeto punzante

La aparición de un pinchazo o lesión punzante en contexto de ocio o posible agresión genera gran ansiedad y debe abordarse como agresión potencial y posible exposición biológica. Se localiza y documenta la lesión, se valora tétanos, hepatitis B, VIH y otros riesgos según el mecanismo, y se aplica el procedimiento de exposición biológica y medicina preventiva cuando corresponda.

La vacunación antitetánica no se administra automáticamente ignorando el estado vacunal. Se decide según tipo de herida, pauta previa e indicación de dosis de recuerdo o inmunoglobulina. Lo mismo sucede con hepatitis B: se revisa inmunización previa.

13. PAPEL ESPECÍFICO DE ENFERMERÍA, PREVENCIÓN Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL

13.1. Detección

Enfermería tiene oportunidades de detección en prácticamente todos los niveles asistenciales: consulta de familia, urgencias, hospitalización, salud mental, pediatría, atención domiciliaria, embarazo, puerperio y cuidados a personas dependientes. La continuidad de la relación terapéutica permite observar cambios progresivos que una atención episódica podría pasar por alto.

La detección exige conocer indicadores y ser capaz de formular preguntas. No basta con colocar un cartel informativo. La formación profesional debe incluir comunicación, trauma, legislación, circuitos de protección, diversidad cultural, discapacidad y manejo de situaciones de riesgo.

13.2. Cuidados inmediatos

Una vez detectado un posible caso, enfermería valora constantes, dolor, lesiones, estado emocional, riesgo autolítico, necesidades básicas y seguridad. Administra los tratamientos indicados, colabora en recogida de muestras, garantiza identificación y cadena de custodia cuando corresponda y documenta las intervenciones.

13.3. Prevención de la victimización secundaria

La victimización secundaria aparece cuando instituciones o profesionales reproducen daño mediante incredulidad, culpabilización, repetición innecesaria del relato, falta de intimidad o demoras injustificadas. Enfermería puede reducirla organizando la asistencia para disminuir el número de entrevistas, explicando cada procedimiento y controlando quién entra en la habitación.

13.4. Educación sanitaria

La educación no debe convertirse en órdenes. Se informa sobre recursos, efectos del trauma, medicación, profilaxis, señales de alarma y opciones disponibles. En violencia de pareja se facilita información de seguridad de forma que no aumente el riesgo si la pareja controla el domicilio o dispositivos electrónicos.

13.5. Prevención primaria

Los servicios sanitarios participan también en prevención mediante educación para la salud, promoción de relaciones igualitarias, programas comunitarios, sensibilización, educación afectivo-sexual y colaboración intersectorial. La prevención de violencia sexual requiere educación centrada en consentimiento, respeto, igualdad y capacidad de reconocer conductas coercitivas.

13.6. Coordinación con trabajo social sanitario

Trabajo social aporta valoración de vivienda, economía, apoyos, prestaciones, protección y recursos comunitarios. Su intervención no sustituye la responsabilidad clínica de enfermería ni las obligaciones legales de comunicación. El abordaje más eficaz se basa en funciones complementarias y un plan compartido.

13.7. Atención domiciliaria

En domicilio pueden detectarse dinámicas que permanecen ocultas en consulta: control de la comunicación, negligencia, condiciones ambientales inseguras o dificultades del cuidador. La visita debe planificarse considerando la propia seguridad de los profesionales. Ante riesgo de violencia grave no se improvisa una confrontación domiciliaria con la persona presuntamente agresora.

13.8. Formación y calidad

Los centros sanitarios deben desarrollar formación, coordinación y evaluación de la atención a la violencia. La calidad no se mide solo por cuántos casos se detectan, sino por privacidad, adecuación del registro, rapidez, derivaciones seguras, continuidad y satisfacción de necesidades clínicas y de protección.

14. EXÁMENES SAS ANTERIORES Y ACTUALIZACIÓN DE SUS CONTENIDOS

Este tema ha sido objeto de preguntas directas y, sobre todo, de casos clínicos. Para estudiar correctamente no basta con conocer la opción oficial de la convocatoria: hay que saber si el dato sigue siendo aplicable tras las modificaciones normativas y protocolarias.

14.1. Qué no debes arrastrar de apuntes antiguos

• No utilizar como vigente una hoja SIMIA de 2006: el marco actual deriva del Decreto 210/2018 y Orden de 30 de julio de 2019.
• No convertir ISMT/CMT en la única forma actual de registro: estudiar el protocolo de detección temprana de 2025 y Diraya vigente.
• No aprender tiempos antiguos del SET como regla clínica eterna: estudiar la prioridad y seguridad del caso.
• No afirmar que la rotura timpánica es patognomónica de maltrato.
• No memorizar «agresión sexual = 72 horas para todo».
• No condicionar atención o exploración a una denuncia previa.
• No considerar que un resultado toxicológico negativo descarta sumisión química.
• No afirmar que ausencia de lesiones genitales descarta agresión sexual.

15. MAPA CONCEPTUAL E IDEAS CLAVE PARA EL EXAMEN

15.1. Ideas de alta rentabilidad

1. LO 1/2004 y Ley 13/2007 no tienen exactamente el mismo ámbito.
2. El protocolo andaluz general de violencia de género es de 2024 y la detección temprana del SSPA se actualizó en 2025.
3. Los instrumentos de cribado apoyan; no diagnostican.
4. Entrevista siempre a solas cuando sea posible.
5. Un indicador no prueba maltrato y ausencia de lesión no lo descarta.
6. LOPIVI establece deber cualificado de comunicación para profesionales sanitarios.
7. SIMIA actual: Decreto 210/2018 + Orden de 30 de julio de 2019.
8. VALÓRAME no es una escala clínica de enfermería.
9. En la persona mayor, valorar capacidad concreta; deterioro cognitivo no equivale automáticamente a incapacidad total.
10. La atención por agresión sexual no exige denuncia previa.
11. Consentimiento informado y revocable durante exploraciones y muestras.
12. PPE VIH: cuanto antes, máximo ordinario 72 horas, duración habitual 28 días.
13. Anticoncepción de urgencia no se limita universalmente a 72 horas.
14. Sumisión química no significa exclusivamente agresión sexual.
15. Muestras toxicológicas: cuanto antes y con cadena de custodia.
16. En pinchazos, la vacuna antitetánica depende del estado vacunal y del tipo de herida.