1. INTRODUCCIÓN

La atención domiciliaria es una de las expresiones más completas de la orientación comunitaria de la enfermería. El domicilio no constituye simplemente un lugar diferente en el que realizar una cura, administrar un medicamento o tomar constantes. Es el entorno real en el que la persona se alimenta, se moviliza, maneja sus tratamientos, convive con sus apoyos, afronta barreras arquitectónicas y desarrolla su capacidad de autocuidado. Por ello, trasladar la asistencia desde el centro sanitario hasta la vivienda obliga a integrar dimensiones clínicas, funcionales, familiares, sociales y ambientales que a veces permanecen ocultas durante una consulta convencional.

Su importancia aumenta conforme crecen la cronicidad, multimorbilidad, fragilidad, discapacidad y dependencia. Una persona con insuficiencia cardiaca, EPOC, diabetes, deterioro funcional y diez medicamentos puede estar clínicamente estable mientras permanece ingresada y descompensarse pocos días después si no entiende el tratamiento, carece de apoyo para la alimentación, no puede desplazarse al centro de salud o no detecta precozmente sus signos de alarma. En este escenario, la calidad asistencial depende menos de una intervención aislada y más de la capacidad del sistema para asegurar una trayectoria asistencial continua.

Conviene diferenciar desde el inicio tres conceptos que suelen mezclarse en los test. La atención domiciliaria de Atención Primaria forma parte de la actividad ordinaria del equipo y puede mantenerse durante periodos prolongados. La Hospitalización a Domicilio (HaD), en cambio, constituye una modalidad asistencial de intensidad hospitalaria para pacientes seleccionados que, de no existir esa alternativa, precisarían ingreso o prolongación de una hospitalización convencional. La continuidad de cuidados es un principio transversal que conecta ambos modelos y persigue que los cambios de profesional, dispositivo o nivel asistencial no produzcan interrupciones, contradicciones ni pérdidas de información.

Esta diferenciación tiene consecuencias prácticas. Una persona inmovilizada que precisa seguimiento de heridas, control de cronicidad y apoyo al cuidador puede recibir atención domiciliaria durante meses. Otra persona con una infección susceptible de tratamiento parenteral, clínicamente estable y con condiciones domiciliarias adecuadas puede ser seleccionada para HaD durante un episodio limitado. Una tercera puede recibir el alta hospitalaria sin pertenecer a HaD pero requerir contacto precoz por su equipo de Atención Primaria y un plan de cuidados transmitido mediante el correspondiente informe de continuidad.

El Real Decreto 1030/2006, regulador de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, proporciona una base fundamental. La Atención Primaria comprende asistencia sanitaria en el domicilio, mientras que dentro de la atención especializada se contempla el apoyo a Atención Primaria en el alta hospitalaria precoz y, cuando proceda, la hospitalización a domicilio. Andalucía desarrolla estos principios mediante su organización de Atención Primaria, su cartera de servicios, Diraya, la gestión de casos y diferentes dispositivos de coordinación.

El modelo andaluz está experimentando además una transformación relevante. La I Estrategia Andaluza para la Coordinación Sociosanitaria, aprobada en 2024, refuerza la integración entre los sistemas sanitario y social. El Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad 2025-2028 incorpora nuevas estructuras de continuidad para pacientes crónicos complejos, entre ellas las Unidades de Continuidad Asistencial. Y durante 2026 el SAS está desarrollando nuevos circuitos digitales de telecontinuidad tras el alta, con integración entre Estación Clínica, Salud Responde y sistemas de notificación.

Desde la perspectiva enfermera, este tema integra competencias de valoración, planificación, educación terapéutica, conciliación y seguridad de la medicación, prevención de lesiones, manejo de dispositivos, detección de descompensación, apoyo al cuidador, coordinación interprofesional y gestión de transiciones. Es, por tanto, un tema de elevada rentabilidad para la oposición porque numerosos conceptos aparecen también en cronicidad, fragilidad, paliativos, gestión de casos, seguridad del paciente, sistemas de información y dependencia.

2. MARCO NORMATIVO Y ORGANIZATIVO

La atención en domicilio no se configura como una actividad voluntarista del profesional, sino como una modalidad integrada en las prestaciones sanitarias. El marco estatal comienza con la Ley 14/1986, General de Sanidad, que orienta el sistema hacia una atención integral, coordinada y próxima a la población. La Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, refuerza la continuidad, coordinación y cartera común, mientras que el Real Decreto 1030/2006 concreta los servicios comunes de Atención Primaria y Especializada.

En su cartera de Atención Primaria, el Real Decreto contempla la asistencia sanitaria tanto en el centro como en el domicilio del paciente. No limita el domicilio a una edad determinada ni exige una enfermedad concreta: la indicación deriva de las necesidades asistenciales y de la imposibilidad o dificultad significativa para recibir adecuadamente la atención por otra vía. En la cartera de atención especializada incluye el apoyo a Atención Primaria en el alta hospitalaria precoz y, cuando esté indicado, la hospitalización a domicilio. Este encuadre ayuda a responder una trampa frecuente: Atención Domiciliaria y HaD no pertenecen necesariamente al mismo dispositivo asistencial.

En Andalucía, el Decreto 197/2007, de 3 de julio, regula la estructura, organización y funcionamiento de los servicios de Atención Primaria del SAS. El texto continúa vigente, con modificaciones posteriores, y configura una Atención Primaria organizada territorialmente para ofrecer una respuesta integral mediante profesionales sanitarios y no sanitarios. La actividad domiciliaria se integra dentro de esta misión y se articula a través de las Unidades de Gestión Clínica y los equipos correspondientes.

La Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS mantiene expresamente la atención a personas en domicilio. Dentro de ella aparecen la atención al alta hospitalaria y la atención a personas inmovilizadas. Es especialmente importante porque algunas cifras clásicas de examen siguen figurando en la cartera pública consultable en 2026: tras el alta se establece contacto con el usuario o familia, preferentemente por teléfono, antes de las 24 horas de estancia en domicilio; si no se consigue el contacto, se prevé una visita domiciliaria antes de las 48 horas del alta. El hospital emite los informes de alta y de continuidad de cuidados en el momento del alta.

La Ley 41/2002, de autonomía del paciente, afecta directamente a la atención domiciliaria. La información, el consentimiento, la intimidad, la documentación clínica y el acceso legítimo a la historia deben respetarse igual que en un centro sanitario. Entrar en un domicilio no elimina las fronteras de la intimidad: el profesional accede a un espacio privado por razón asistencial y debe limitar la recogida y comunicación de información a lo necesario para proporcionar cuidados seguros.

El Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 3/2018 resultan especialmente relevantes cuando intervienen múltiples dispositivos. La continuidad no legitima un acceso indiscriminado a la historia. Compartir información entre niveles significa que los profesionales autorizados disponen de los datos necesarios para desarrollar sus funciones, manteniéndose los principios de confidencialidad, minimización y trazabilidad.

En el ámbito social, la Ley 39/2006, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, crea un sistema distinto del sanitario, aunque estrechamente relacionado. La necesidad de ayuda para actividades básicas puede generar prestaciones y servicios sociales, pero la enfermera no debe confundir valoración sanitaria con reconocimiento administrativo de dependencia. Puede detectar necesidades, documentar situación funcional, coordinar con trabajo social y facilitar circuitos, mientras que el reconocimiento formal se resuelve mediante el procedimiento legal correspondiente.

Un cambio especialmente relevante para este tema es la I Estrategia Andaluza para la Coordinación Sociosanitaria, aprobada en 2024. Parte de que determinados pacientes presentan necesidades sanitarias y sociales simultáneas que no pueden resolverse mediante actuaciones paralelas e inconexas. Su enfoque se basa en la continuidad, trabajo interdisciplinar e intersectorial, participación de la persona y utilización coordinada de los recursos disponibles.

El segundo gran marco actual es el Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad 2025-2028. La cronicidad compleja exige anticiparse a las descompensaciones, reducir fragmentación y mejorar la conexión entre Atención Primaria y hospital. Entre las estructuras impulsadas se encuentran las Unidades de Continuidad Asistencial (UCA), vinculadas al ámbito hospitalario y orientadas a facilitar respuestas coordinadas para pacientes complejos, especialmente cuando presentan descompensaciones que pueden resolverse evitando circuitos urgentes o ingresos innecesarios.

3. ATENCIÓN DOMICILIARIA, HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA Y CONTINUIDAD: CONCEPTOS ESENCIALES

El primer paso para dominar el tema consiste en no utilizar como sinónimos conceptos relacionados pero diferentes. La atención domiciliaria es un ámbito de prestación; la Hospitalización a Domicilio es una modalidad asistencial hospitalaria; los equipos de soporte añaden conocimiento experto sin necesariamente sustituir al equipo habitual; y la continuidad de cuidados es un atributo de calidad aplicable a toda la trayectoria.

3.1. Atención domiciliaria

La Atención Domiciliaria desde Atención Primaria comprende actividades sanitarias realizadas en la vivienda cuando las necesidades de la persona así lo requieren. Puede incluir valoración enfermera, seguimiento de enfermedad crónica, prevención, educación terapéutica, administración de tratamientos, curas, control de dispositivos, extracción de muestras según organización local, atención paliativa básica, apoyo al cuidador y coordinación con otros profesionales.

Su duración puede ser temporal o prolongada. Una persona con fractura y limitación transitoria puede necesitar unas semanas de visitas; un paciente con enfermedad neurológica avanzada puede permanecer años dentro de un programa domiciliario. La frecuencia se individualiza según situación clínica, autonomía, riesgo, capacidad de autocuidado y apoyos. Por tanto, no es correcto asociar atención domiciliaria a «visita semanal» o a cualquier periodicidad fija.

3.2. Hospitalización a Domicilio

La HaD traslada al domicilio cuidados que, por su intensidad o complejidad, se sitúan en el ámbito de la hospitalización. La persona mantiene un episodio asistencial de características hospitalarias, aunque físicamente permanezca en casa. Puede utilizarse como alternativa al ingreso desde urgencias u otro dispositivo, o para favorecer un alta hospitalaria precoz cuando todavía persisten necesidades que no corresponden a la atención domiciliaria ordinaria.

En Andalucía existen unidades y programas de HaD con organización propia en diferentes hospitales. No debe afirmarse que todas tengan una composición, horario, cartera o criterio de inclusión idénticos. Los elementos comunes son la selección clínica del paciente, posibilidad de proporcionar el tratamiento con seguridad en casa, capacidad de respuesta ante complicaciones y coordinación con el hospital y Atención Primaria.

3.3. Equipo de soporte

Un equipo de soporte aporta valoración y competencias específicas a profesionales que mantienen la atención habitual. Es una idea especialmente importante en cuidados paliativos: los recursos convencionales de Atención Primaria u hospital pueden solicitar apoyo de equipos con experiencia avanzada ante complejidad clínica, síntomas refractarios, problemas de comunicación, necesidades psicosociales o coordinación especialmente difícil.

Soportar no significa apropiarse de todos los cuidados. Un error frecuente es pensar que la llegada de un equipo especializado «retira» el caso a la enfermera de familia. En realidad, los modelos modernos buscan una responsabilidad compartida y escalonada según complejidad, evitando duplicidades.

3.4. Continuidad asistencial y continuidad de cuidados

La continuidad puede analizarse en varias dimensiones. La continuidad informacional implica que los datos relevantes acompañen al paciente; la continuidad de gestión exige que las actuaciones sucesivas sean coherentes; y la continuidad relacional se favorece cuando existe conocimiento longitudinal de la persona y referentes identificables. No basta, por tanto, con disponer de una historia clínica electrónica: una información accesible pero desactualizada o no revisada no garantiza continuidad real.

4. ATENCIÓN DOMICILIARIA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

Atención Primaria es el nivel asistencial mejor situado para proporcionar cuidados longitudinales en domicilio porque conoce el contexto familiar, mantiene seguimiento de los problemas crónicos y puede integrar promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y apoyo social. La visita domiciliaria permite además identificar factores que una consulta en el centro de salud no muestra: un frigorífico vacío, escaleras insalvables, mala iluminación, ausencia real de cuidador, acumulación de medicamentos o una técnica de movilización insegura.

4.1. Objetivos

El objetivo no es «hacer en casa lo mismo que en consulta». La atención domiciliaria debe favorecer autonomía, estabilidad clínica, autocuidado, prevención de complicaciones y permanencia segura en el entorno elegido. Siempre que sea posible se evita generar dependencia del profesional. Por ejemplo, ante una cura sencilla la intervención enfermera incluye enseñar al paciente o cuidador qué puede realizar de forma autónoma, qué signos requieren consulta y cómo mantener el material.

Otro objetivo es detectar precozmente cambios funcionales. Una disminución de la capacidad para levantarse, pérdida de apetito o aumento del cansancio pueden preceder a una descompensación. El seguimiento en domicilio permite interpretar esos cambios dentro de la situación basal de la persona y decidir si basta ajustar el plan, se necesita valoración médica, intervención de gestión de casos o derivación urgente.

4.2. Modalidades de atención

La actividad puede ser programada, a demanda o urgente según organización y necesidad. La visita programada se planifica desde el equipo en función de objetivos previamente establecidos. La atención a demanda surge por una necesidad planteada por el usuario o familia y debe clasificarse para determinar la respuesta más apropiada. Las situaciones urgentes requieren valoración de gravedad y activación del circuito de urgencias cuando el domicilio no ofrece condiciones para resolver el problema.

El hecho de que una persona esté incluida en atención domiciliaria no significa que cualquier episodio se resuelva necesariamente allí. Dolor torácico compatible con síndrome coronario, deterioro brusco del nivel de conciencia, disnea grave o hemorragia significativa requieren priorizar la seguridad y activar los recursos urgentes adecuados.

4.3. Atención al alta hospitalaria

La transición hospital-domicilio es un momento de riesgo. Cambian profesionales, medicamentos, rutinas y responsabilidades. El paciente puede haber perdido funcionalidad durante el ingreso o regresar con dispositivos nuevos, heridas, oxigenoterapia, cambios de dosis o recomendaciones que todavía no domina.

La cartera publicada por el SAS establece que la atención al alta hospitalaria desde Atención Primaria ofrece continuidad en domicilio a personas cuyas necesidades derivan del ingreso y han sido comunicadas por el hospital. El contacto con paciente o familia se realizará preferentemente por vía telefónica antes de las 24 horas de estancia en domicilio; si no se consigue contacto, se establece la visita domiciliaria antes de 48 horas. A partir de la valoración se organiza el plan de seguimiento.

4.4. Seguimiento longitudinal

Una vez superada la transición inmediata, el plan debe adaptarse al riesgo. Algunas personas solo precisan una comprobación precoz; otras necesitan seguimiento sostenido. La enfermera revisa evolución clínica, funcionalidad, adherencia, comprensión del tratamiento, dieta, hidratación, eliminación, sueño, piel, movilidad, estado emocional, apoyo y uso de recursos.

La periodicidad no debe establecerse por una regla universal. Un paciente estable y entrenado puede requerir menos contactos que otro con idéntico diagnóstico pero deterioro cognitivo, cuidador exhausto y múltiples cambios farmacológicos. La atención domiciliaria moderna se organiza por necesidad y complejidad, no únicamente por diagnóstico o edad.

5. POBLACIÓN SUSCEPTIBLE, CAPTACIÓN Y PRIORIZACIÓN

Uno de los errores del material tradicional es convertir la atención domiciliaria en un programa «para ancianos». La edad avanzada aumenta la frecuencia de dependencia, fragilidad y multimorbilidad, pero no constituye por sí sola un criterio suficiente. Tampoco existe un único punto de corte del índice de Barthel que determine automáticamente quién tiene derecho a una visita domiciliaria.

La población susceptible debe identificarse por la combinación de necesidad asistencial, limitación para acceder al centro, complejidad clínica, capacidad de autocuidado, situación funcional y apoyo disponible. El propio SAS describe grupos de interés como personas inmovilizadas o con discapacidad grave, pacientes en situación terminal, altas hospitalarias que precisan continuidad, enfermedades que requieren un abordaje específico, situaciones clínico-sociales complejas, pluripatología y déficit de autocuidado con red de apoyo insuficiente.

5.1. Inmovilidad y discapacidad

La persona con dificultad grave para desplazarse al centro de salud constituye un grupo clásico. La inmovilidad puede derivar de enfermedad neurológica, traumatológica, cardiorrespiratoria, dolor, obesidad grave, discapacidad o deterioro funcional. La valoración debe diferenciar limitaciones reversibles de situaciones estables, porque un exceso de atención sustitutiva puede contribuir al desacondicionamiento.

5.2. Fragilidad y complejidad

La fragilidad describe una disminución de la reserva fisiológica que aumenta la vulnerabilidad ante estresores. No equivale a dependencia: una persona frágil puede conservar autonomía, y una persona dependiente puede tener una situación relativamente estable. La detección es relevante porque pequeñas infecciones, cambios terapéuticos o periodos de inactividad pueden provocar pérdidas funcionales importantes.

La complejidad añade dimensiones como multimorbilidad, polifarmacia, hospitalizaciones repetidas, problemas cognitivos, salud mental, precariedad, baja alfabetización en salud o dificultad de coordinación entre numerosos dispositivos. Estas personas son candidatas a una valoración más intensiva y, cuando cumplen los criterios organizativos, a gestión de casos.

5.3. Pacientes crónicos complejos

En el contexto del Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad 2025-2028, la atención debe orientarse a identificar riesgo y prevenir descompensaciones. La enfermería de familia y la gestión de casos tienen un papel relevante en seguimiento, educación, adherencia, autocuidado y conexión con recursos hospitalarios de continuidad.

No debe confundirse «crónico» con «domiciliario». Muchas personas con diabetes o hipertensión pueden acudir al centro y autogestionarse perfectamente. Lo que justifica intensificar el domicilio es la interacción entre enfermedad y capacidad real de manejarla.

5.4. Situación paliativa

Las personas con enfermedad avanzada pueden desear permanecer en casa durante gran parte de su proceso. La atención requiere control sintomático, anticipación de crisis, disponibilidad de medicación y material, apoyo al cuidador, planificación de decisiones y conexión con recursos paliativos avanzados cuando exista complejidad. El domicilio debe ser una elección clínicamente segura y coherente con los valores de la persona, nunca una imposición para reducir utilización hospitalaria.

5.5. Alta hospitalaria con necesidades nuevas

La pérdida funcional asociada al ingreso puede convertir en dependiente a una persona previamente autónoma. El alta con oxígeno, ostomía, nutrición enteral, catéter, heridas complejas o nueva medicación puede requerir entrenamiento y seguimiento. La captación debe producirse antes de que el paciente llegue a casa cuando sea previsible que exista riesgo.

5.6. Personas cuidadoras

La persona cuidadora también puede convertirse en sujeto de intervención. El objetivo no es utilizarla como recurso gratuito del sistema, sino preservar su capacidad de cuidar sin deteriorar su propia salud. Fatiga, alteraciones del sueño, ansiedad, aislamiento, dolor musculoesquelético o dificultades laborales pueden indicar sobrecarga.

6. VALORACIÓN Y CUIDADOS ENFERMEROS EN EL DOMICILIO

La principal herramienta de la enfermera en domicilio es la valoración integral. Las técnicas son importantes, pero la diferencia entre una visita meramente procedimental y una atención domiciliaria de calidad reside en detectar problemas que el paciente no verbaliza y relacionarlos entre sí. Una herida que no cicatriza puede estar vinculada a malnutrición; una hipoglucemia, a deterioro cognitivo; una caída, a hipotensión por medicación; y el incumplimiento terapéutico, a incapacidad económica o dificultad visual.

6.1. Valoración clínica

Debe partir de la situación basal y del motivo de inclusión. Se revisan síntomas, constantes cuando estén indicadas, evolución de enfermedades, dolor, eliminación, hidratación, tolerancia al esfuerzo, sueño y signos de alarma. La monitorización solo es útil si existe una decisión asociada a sus resultados. Medir saturación diariamente sin saber qué cambio debe generar una consulta aporta datos, pero no necesariamente seguridad.

6.2. Valoración funcional

La funcionalidad determina en gran medida el pronóstico y las necesidades. Para actividades básicas puede emplearse el índice de Barthel; las actividades instrumentales pueden explorarse mediante Lawton-Brody. Ninguna escala debe interpretarse fuera de contexto. La puntuación total pierde información si no se observa qué actividades concretas generan dependencia.

La movilidad debe valorarse de forma práctica: capacidad para girarse, incorporarse, transferirse, caminar, utilizar ayudas y superar obstáculos. La prevención de caídas incluye ejercicio cuando sea posible, revisión de medicación, corrección de déficits sensoriales y modificación de riesgos ambientales.

6.3. Cognición, estado emocional y comunicación

La alteración cognitiva aumenta el riesgo de errores de medicación, deshidratación, accidentes y falta de adherencia. Puede utilizarse una herramienta validada como apoyo, pero los cambios agudos obligan a descartar delirium y causas médicas. También se valora estado emocional, aislamiento, duelo, ansiedad, depresión y calidad del sueño.

6.4. Nutrición e hidratación

La pérdida de peso involuntaria, disminución de ingesta, dificultades para comprar o preparar alimentos, disfagia y problemas dentales son especialmente relevantes. La intervención puede requerir educación, adaptación de consistencias, derivación, ayudas sociales o seguimiento nutricional. En una persona dependiente no basta con preguntar «¿come bien?»; hay que comprobar quién compra, cocina, sirve y supervisa.

6.5. Piel y riesgo de lesiones

La inmovilidad, humedad, malnutrición y fricción aumentan el riesgo de lesiones cutáneas. Braden, Norton o EMINA pueden apoyar la valoración según el protocolo disponible. Deben acompañarse de inspección de la piel, evaluación de superficies de apoyo, movilización, manejo de humedad y educación del cuidador.

6.6. Medicación

La conciliación de la medicación es especialmente importante tras el alta. Debe compararse lo que el paciente tomaba antes, lo prescrito al alta y lo que realmente tiene en casa. Duplicidades, medicamentos antiguos, cambios de nombre comercial, modificaciones de dosis y dificultades de administración son fuentes frecuentes de daño.

La enfermera comprueba comprensión mediante técnicas de retorno de información: no basta preguntar «¿lo ha entendido?». Es más seguro pedir al paciente que explique con sus palabras cuándo tomará cada medicamento o que muestre cómo utiliza un inhalador, insulina o dispositivo.

6.7. Dispositivos y procedimientos

Catéteres, sondas, ostomías, drenajes, terapias respiratorias, nutrición enteral y heridas requieren técnica correcta y vigilancia de complicaciones. El objetivo domiciliario es que paciente y cuidador realicen de forma autónoma aquellas tareas para las que estén capacitados, manteniendo instrucciones claras sobre signos de alarma y contacto.

6.8. Proceso enfermero

La información recogida se integra en el proceso de atención de enfermería. Los diagnósticos, resultados e intervenciones deben utilizar la terminología implementada en los sistemas corporativos y la edición taxonómica correspondiente. No es recomendable memorizar códigos NANDA aislados de ediciones antiguas, porque pueden modificarse.

Entre los problemas habituales aparecen deterioro de movilidad, riesgo de caídas, déficit de autocuidado, manejo ineficaz del régimen terapéutico, riesgo de lesión cutánea, sobrecarga del cuidador, aislamiento, nutrición inadecuada o dificultades de afrontamiento. La elección concreta depende de la valoración.

7. HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

La Hospitalización a Domicilio constituye una alternativa a la hospitalización convencional para pacientes seleccionados que pueden recibir en casa cuidados de intensidad hospitalaria sin comprometer seguridad. No es simplemente una visita más frecuente de Atención Primaria. El paciente mantiene necesidades que, sin esta modalidad, justificarían ingreso o prolongación de la estancia hospitalaria.

7.1. Modalidades generales

Puede funcionar como evitación de ingreso, cuando desde urgencias, consultas u otros dispositivos se identifica que el tratamiento puede desarrollarse de forma segura en domicilio, o como alta precoz, cuando el paciente inicialmente hospitalizado mejora lo suficiente para continuar en casa bajo responsabilidad del programa de HaD.

La distinción es organizativa, pero importante: en ambos casos la intensidad debe ser comparable a la que requiere el proceso, no una simple reducción del nivel de cuidados.

7.2. Selección del paciente

No existe una única lista de inclusión aplicable a todas las unidades andaluzas. Los programas deben adaptar sus criterios a cartera, profesionales, territorio y capacidad tecnológica. Sin embargo, existen principios comunes:

• Diagnóstico o problema definido susceptible de manejo domiciliario.
• Estabilidad clínica suficiente para no requerir vigilancia hospitalaria continua o recursos inmediatamente indisponibles en casa.
• Tratamiento técnicamente realizable en el domicilio.
• Entorno domiciliario adecuado para los cuidados necesarios.
• Capacidad de comunicación con el equipo y acceso razonable a respuesta ante incidencias.
• Aceptación informada del modelo por la persona y, cuando corresponda, implicación de su apoyo o cuidador.
• Apoyo suficiente cuando las necesidades del paciente hagan imprescindible la presencia de otra persona.

El cuidador no debe plantearse como requisito universal por definición. Un paciente autónomo puede ser capaz de manejar determinados tratamientos sin cuidador permanente. En otros casos, la dependencia física o cognitiva hace que la ausencia de apoyo convierta el domicilio en un entorno inseguro.

7.3. Situaciones que desaconsejan HaD

La inestabilidad hemodinámica o respiratoria significativa, necesidad de monitorización continua no disponible, riesgo de deterioro súbito que requiere recursos inmediatos, tratamiento no administrable con seguridad, vivienda inadecuada, negativa del paciente o incapacidad para establecer un circuito fiable de comunicación son razones para mantener o recuperar la hospitalización convencional.

La HaD no debe convertirse en una forma de desplazar riesgo al domicilio. La selección correcta es parte del tratamiento.

7.4. Actividades

Dependiendo de la cartera local puede incluir tratamientos intravenosos, curas complejas, seguimiento de determinadas infecciones, descompensaciones de enfermedades crónicas seleccionadas, control clínico frecuente, pruebas realizables en domicilio, manejo de dispositivos o cuidados paliativos. La cartera concreta debe consultarse en cada unidad.

7.5. Papel enfermero

La enfermera de HaD realiza valoración evolutiva, administración y vigilancia de tratamientos, manejo de dispositivos, prevención de eventos adversos, educación, registro, coordinación y detección de criterios de fracaso. Debe valorar no solo la respuesta clínica sino la capacidad del paciente y familia para sostener el plan.

Ante deterioro, la prioridad es reconocer precozmente la necesidad de reevaluación hospitalaria. La existencia de HaD no elimina la posibilidad de reingreso; disponer de criterios claros para retornar al hospital constituye precisamente una medida de seguridad.

7.6. Ventajas y límites

En pacientes apropiadamente seleccionados, HaD puede favorecer comodidad, intimidad, mantenimiento de rutinas, participación familiar y menor exposición a determinados riesgos del entorno hospitalario. Puede reducir la desorientación ambiental en algunas personas mayores y favorecer una recuperación funcional en un entorno cotidiano.

Sin embargo, no todas las familias viven la atención domiciliaria como una ventaja. Puede aumentar carga y ansiedad si las responsabilidades no están bien definidas. Tampoco puede afirmarse que desaparezcan las infecciones asociadas a la asistencia: continúan existiendo riesgos ligados a catéteres, procedimientos y tratamientos.

8. EQUIPOS PROFESIONALES Y RECURSOS DE SOPORTE

La atención domiciliaria compleja exige trabajo en red. Ningún profesional dispone por sí solo de todas las competencias necesarias para abordar multimorbilidad, dependencia, necesidades sociales, rehabilitación, paliación y apoyo familiar. El modelo debe evitar dos extremos: fragmentar el cuidado entre múltiples dispositivos sin coordinación o pretender que un único profesional resuelva todos los problemas.

8.1. Equipo de Atención Primaria

La enfermera y el médico de familia constituyen referentes esenciales para la atención longitudinal. El equipo puede incorporar trabajo social, fisioterapia y otros perfiles según estructura del centro o distrito. La enfermera de familia desempeña valoración, seguimiento, educación y coordinación ordinaria, y mantiene una posición privilegiada para detectar cambios en la situación basal.

8.2. Enfermera Gestora de Casos

La gestión de casos se dirige a personas con elevada complejidad y necesidad de coordinación intensiva. La EGC no sustituye a la enfermera de familia ni realiza necesariamente todos los procedimientos. Su función nuclear es ayudar a organizar una respuesta coherente entre paciente, cuidadores, Atención Primaria, hospital y servicios sociales.

Entre sus actividades se incluyen identificación activa de casos complejos, valoración biopsicosocial, análisis de capacidad de autocuidado, red de apoyo, elaboración y seguimiento de planes compartidos, activación de recursos, coordinación de transiciones, apoyo a profesionales y acompañamiento a la persona cuidadora.

8.3. Equipos de soporte de cuidados paliativos

Los cuidados paliativos se organizan mediante recursos convencionales y recursos con capacitación avanzada. Los equipos de soporte intervienen especialmente ante complejidad: síntomas difíciles, necesidades emocionales o sociales importantes, toma de decisiones compleja o dificultad para mantener atención en el entorno preferido.

El histórico Plan Andaluz de Cuidados Paliativos clasificaba las Unidades de Soporte como recursos avanzados. Esa arquitectura es importante porque apareció en un examen oficial. Los servicios actuales del SAS siguen disponiendo de equipos de soporte domiciliario en diferentes áreas. No obstante, en 2026 la planificación andaluza de cuidados paliativos se encuentra en proceso de revisión y actualización, por lo que no debe denominarse sin matices «vigente Plan 2008-2012».

8.4. Trabajo social

Trabajo social sanitario valora factores sociales que condicionan salud y continuidad: vivienda, red de apoyo, situación económica, conflictos familiares, aislamiento, acceso a recursos y necesidades de protección. La enfermera puede detectar el problema, pero no debe sustituir la valoración social especializada.

8.5. Rehabilitación y fisioterapia

El deterioro funcional tras enfermedad o ingreso puede requerir rehabilitación. La intervención coordinada busca recuperar capacidad y evitar que la asistencia domiciliaria se convierta en inmovilización permanente. Ejercicio terapéutico, entrenamiento de transferencias, ayudas técnicas y adaptación del entorno son componentes relevantes.

8.6. Farmacia y seguridad de la medicación

La polifarmacia hace especialmente útil la coordinación farmacoterapéutica. La revisión de tratamientos debe identificar duplicidades, interacciones, dosis inadecuadas, problemas de adherencia y medicamentos potencialmente relacionados con caídas o deterioro cognitivo.

8.7. Urgencias y emergencias

Un buen programa domiciliario necesita un plan de escalada. Paciente y cuidador deben saber qué síntomas requieren contacto con el equipo, consulta urgente o activación de emergencias. La continuidad no consiste en «mantener a toda costa al paciente en casa», sino en proporcionar el nivel correcto en cada momento.

9. FAMILIA, PERSONA CUIDADORA Y SEGURIDAD DEL DOMICILIO

El domicilio introduce un actor que en el hospital puede pasar inadvertido: la persona cuidadora. Su capacidad, conocimientos, salud y disponibilidad pueden determinar que el plan sea viable. Sin embargo, debe evitarse considerar al cuidador como una extensión del personal sanitario. Es una persona con necesidades propias y límites que deben respetarse.

9.1. Evaluar capacidad real para cuidar

Preguntar «¿tiene familia?» aporta poca información. Debe conocerse quién realiza realmente los cuidados, cuántas horas puede estar disponible, si comprende las instrucciones, qué tareas puede ejecutar físicamente y si acepta asumirlas. Un cónyuge de 85 años con artrosis grave puede convivir con el paciente y no constituir un apoyo suficiente para transferencias.

La educación debe ser progresiva. Técnicas de movilización, prevención de lesiones cutáneas, administración de medicación, manejo de sondas o identificación de signos de alarma requieren demostración práctica. El método teach-back o de retorno permite comprobar comprensión sin responsabilizar al cuidador del fallo: se pide que explique o muestre cómo realizará la tarea.

9.2. Sobrecarga

La sobrecarga puede manifestarse mediante cansancio, irritabilidad, alteración del sueño, cefalea, dolor, abandono de autocuidado, aislamiento o preocupación por no poder continuar. La escala de Zarit es uno de los instrumentos utilizados para valorar carga percibida. Los puntos de corte varían según versión y contexto, por lo que deben evitarse reglas universales si el examen no identifica la herramienta concreta.

La intervención puede incluir educación, simplificación del plan, redistribución de tareas, recursos de respiro, trabajo social, teleasistencia o atención sanitaria al propio cuidador. La finalidad no es solo evitar institucionalización: es proteger salud y autonomía de ambas personas.

9.3. Seguridad ambiental

El profesional observa factores de riesgo: iluminación, alfombras, cables, baño, escaleras, altura de cama, espacio para ayudas, temperatura ambiental, almacenamiento de medicamentos y material sanitario. La recomendación debe individualizarse y priorizar cambios de mayor impacto.

Las ayudas técnicas deben utilizarse con entrenamiento. Una grúa domiciliaria sin formación o un andador mal ajustado puede crear nuevos riesgos. Del mismo modo, colocar barandillas no es automáticamente seguro para todas las personas: deben valorarse movilidad, cognición y riesgo de atrapamiento.

9.4. Riesgo de maltrato o negligencia

La dependencia puede aumentar vulnerabilidad frente a abuso físico, psicológico, económico o negligencia. Lesiones inexplicadas, higiene muy deficiente, desnutrición, miedo, control excesivo del acompañante o discordancia entre relatos requieren una valoración cuidadosa y aplicación de los protocolos de protección correspondientes.

9.5. Autonomía del paciente

La presencia de un cuidador no desplaza automáticamente la voz del paciente. Siempre que conserve capacidad para decidir, debe participar en objetivos, rutinas y decisiones. La información a familiares depende de su autorización y del marco legal aplicable.

10. COORDINACIÓN INTERNIVELES Y GESTIÓN DE CASOS

La coordinación interniveles intenta evitar que el paciente experimente el sistema como una sucesión de compartimentos. Hospital, Atención Primaria, urgencias, consultas, salud mental, rehabilitación y recursos sociosanitarios deben compartir un plan coherente. La transición es especialmente vulnerable cuando existen múltiples diagnósticos, dispositivos o profesionales.

10.1. Qué debe coordinarse

Coordinar no significa únicamente enviar un informe. Deben alinearse objetivos, tratamientos, responsabilidades, citas, cuidados, signos de alarma y plan ante deterioro. Una transición puede fallar aunque el informe sea excelente si nadie asume revisar una analítica pendiente o si el paciente recibe instrucciones contradictorias.

La enfermera debe identificar preguntas operativas: ¿qué necesita hacerse?, ¿quién lo hará?, ¿cuándo?, ¿cómo sabrá el siguiente profesional lo ocurrido?, ¿qué debe hacer el paciente si aparece un problema? Este enfoque convierte la continuidad en acciones concretas.

10.2. Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria

En el ámbito hospitalario, la gestión de casos ayuda a detectar precozmente pacientes con alta complejidad, coordinar profesionales durante el ingreso y preparar una transición segura. Debe evitarse esperar al día del alta para descubrir que el paciente necesita cama articulada, oxígeno, formación del cuidador o intervención de servicios sociales.

La planificación se inicia desde el ingreso cuando el riesgo es previsible. La EGC hospitalaria puede coordinarse con la EGC comunitaria y la enfermera de familia para preparar la continuidad.

10.3. Enfermera Gestora de Casos Comunitaria

En comunidad, la EGC mantiene especial atención a casos con alta complejidad, facilita acceso a recursos y reduce duplicidades. Su intervención debe ser proporcional: no toda persona frágil requiere gestión de casos intensiva. La selección debe basarse en complejidad y necesidades.

10.4. Diraya como soporte

Diraya y sus módulos proporcionan continuidad informacional al hacer accesible documentación clínica a profesionales autorizados dentro de sus funciones. La historia compartida permite consultar episodios, informes, tratamientos y cuidados. Pero la tecnología no sustituye la comunicación directa cuando existe un problema complejo.

Por ejemplo, una enfermera hospitalaria puede dejar documentado que un paciente precisa una cura específica; si el material no está disponible en Atención Primaria, el registro por sí solo no resuelve la transición. Es necesario anticipar el recurso y confirmar el circuito.

10.5. Conciliación y coherencia terapéutica

La coordinación debe prestar atención a la medicación, porque la transición es un momento de alta vulnerabilidad. Se revisa qué medicamentos se suspendieron, iniciaron o modificaron y si el paciente conoce los cambios. Los listados divergentes deben aclararse antes de continuar.

10.6. Unidades de Continuidad Asistencial

El Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad 2025-2028 impulsa progresivamente Unidades de Continuidad Asistencial en los hospitales. Su objetivo es mejorar la conexión con Atención Primaria y proporcionar una respuesta específica a determinados pacientes crónicos complejos, favoreciendo alternativas a urgencias o ingreso cuando la situación puede resolverse mediante un circuito programado o preferente.

Estas unidades no sustituyen al médico o enfermera de familia. Forman parte de un modelo de atención compartida. Para la oposición, la asociación útil es: cronicidad compleja → continuidad AP-hospital → respuesta precoz a descompensaciones → evitar fragmentación.

11. COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA EN ANDALUCÍA

Los problemas sanitarios y sociales no siempre pueden separarse. Una úlcera puede empeorar por un colchón inadecuado; una insuficiencia cardiaca puede descompensarse porque la persona no puede comprar alimentos apropiados; un paciente con deterioro cognitivo puede no tomar medicación porque vive solo. Resolver únicamente el componente clínico conduce a intervenciones repetidas sin modificar la causa.

La coordinación sociosanitaria persigue que servicios sanitarios y sociales desarrollen respuestas compatibles y continuadas ante personas con necesidades simultáneas. No crea necesariamente un «tercer sistema» separado, sino mecanismos de colaboración entre estructuras que mantienen competencias propias.

11.1. I Estrategia Andaluza para la Coordinación Sociosanitaria

Andalucía aprobó en 2024 su primera estrategia específica de coordinación sociosanitaria. El documento plantea una atención centrada en la persona, continuidad, trabajo interdisciplinario e intersectorial y participación de la persona y su entorno. Su horizonte inicial se extiende durante el periodo 2024-2027.

Uno de los objetivos estratégicos es asegurar la continuidad de la atención y mejorar la calidad mediante coordinación efectiva. Este enfoque encaja directamente con el Tema 60: domicilio, dependencia y cronicidad son ámbitos en los que una intervención aislada tiene menor eficacia que un plan integrado.

11.2. Necesidades sociales frecuentes

• Ayuda para higiene, alimentación, compra o mantenimiento del hogar.
• Teleasistencia.
• Adaptación de vivienda y ayudas técnicas.
• Centros de día y recursos de respiro.
• Valoración de dependencia y prestaciones correspondientes.
• Apoyo ante aislamiento o ausencia de red.
• Protección ante abuso o negligencia.
• Alternativas residenciales cuando permanecer en casa deja de ser viable o deseado.

11.3. Papel enfermero

La enfermera detecta necesidades, documenta repercusiones en salud, comunica con trabajo social, participa en planes compartidos y comprueba si el recurso resuelve el problema. No decide unilateralmente la concesión de prestaciones sociales ni sustituye los procedimientos administrativos.

11.4. Dependencia

La dependencia administrativa reconocida por Ley 39/2006 no debe confundirse con una puntuación de una escala funcional. Barthel puede describir capacidad para ABVD, pero no determina por sí solo el grado oficial de dependencia. El procedimiento incorpora un baremo y una resolución formal.

11.5. Residencias y centros sociales

La coordinación también es necesaria cuando la persona vive en un centro residencial. El hecho de estar institucionalizada no elimina sus necesidades sanitarias ni convierte al centro en hospital. Deben definirse vías de seguimiento, acceso a Atención Primaria, urgencias, farmacia, paliativos y hospital.

11.6. Gestión compartida de objetivos

Un plan sociosanitario útil expresa objetivos desde la perspectiva de la persona: permanecer en domicilio, reducir caídas, asegurar alimentación, descansar la persona cuidadora o acudir a revisiones. Cada sector aporta las intervenciones que le corresponden.

12. PLANIFICACIÓN DEL ALTA E INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

El alta hospitalaria es un proceso, no un acto administrativo de último minuto. La planificación comienza tan pronto como se identifica que la persona tendrá necesidades tras salir del hospital. Este enfoque es especialmente importante en mayores, pluripatología, deterioro funcional, problemas cognitivos, polifarmacia, heridas, dispositivos, enfermedad avanzada o apoyo familiar limitado.

12.1. Detección precoz de necesidades

Durante la valoración inicial del ingreso deben explorarse situación funcional previa, domicilio, apoyos, tratamiento habitual y capacidad de autocuidado. Si se detecta riesgo, se activa la planificación. Esperar a que el médico firme el alta puede convertir una transición previsible en una urgencia organizativa.

12.2. Preparación del paciente

La educación se distribuye a lo largo del ingreso. Deben abordarse cambios de tratamiento, dieta, movilidad, curas, dispositivos, signos de alarma y contactos. Entregar un documento el último día no garantiza aprendizaje. La persona debe practicar aquellas técnicas que realizará en domicilio.

12.3. Preparación del cuidador

Cuando un cuidador asumirá tareas, se valora su disposición y capacidad. No debe darse por hecho que puede administrar medicación, movilizar a una persona dependiente o manejar una sonda sin entrenamiento. Las instrucciones se adaptan a alfabetización y capacidades.

12.4. Informe de Continuidad de Cuidados

El Informe de Continuidad de Cuidados (ICC) transmite al siguiente nivel la información enfermera relevante para mantener cuidados coherentes. Puede recoger situación funcional y de autocuidado, problemas activos, intervenciones realizadas, necesidades pendientes, dispositivos, heridas, educación efectuada, riesgos, recomendaciones y situación del cuidador.

Un error del material antiguo es afirmar que el «núcleo obligatorio» del informe siempre son exclusivamente diagnósticos NANDA, NOC y NIC. Las taxonomías pueden estructurar el plan, pero el objetivo fundamental del ICC es transmitir la información necesaria para continuar los cuidados con seguridad. La estructura concreta depende del sistema de información y del modelo documental vigente.

12.5. Contenido orientado a la acción

Un buen informe debe permitir al profesional receptor responder: ¿cómo está el paciente?, ¿qué problemas requieren seguimiento?, ¿qué cuidados deben continuar?, ¿qué riesgos existen?, ¿qué se ha enseñado?, ¿qué dispositivos porta?, ¿qué necesita la familia? Información extensa pero irrelevante puede ocultar los problemas críticos.

12.6. Seguridad de las transiciones

Los fallos frecuentes son: tratamiento incongruente, ausencia de material, cita no programada, prueba pendiente desconocida, cuidador no entrenado, informe no disponible o responsabilidad ambigua. La planificación debe anticiparlos.

12.7. Atención desde AP después del alta

Una vez en domicilio, Atención Primaria confirma situación, revisa medicación y necesidades, actualiza el plan y establece seguimiento. El contacto precoz permite descubrir diferencias entre el plan hospitalario y la realidad del hogar.

13. TELECONTINUIDAD, SALUD RESPONDE Y TRANSFORMACIÓN DIGITAL

La telecontinuidad amplía la capacidad de seguimiento sin sustituir indiscriminadamente la valoración presencial. El teléfono, mensajería institucional y herramientas digitales permiten realizar contactos proactivos, identificar problemas y decidir si la persona necesita una intervención adicional.

13.1. Salud Responde

Salud Responde forma parte de los recursos del SSPA y participa históricamente en programas de seguimiento telefónico. La cartera de Atención Primaria relaciona la telecontinuidad con altas hospitalarias en periodos como fines de semana y festivos, en los que puede existir mayor vulnerabilidad de la transición.

El seguimiento telefónico puede revisar estado general, tratamiento, síntomas, dudas y aparición de señales de alarma. Cuando el problema no puede resolverse por esa vía, debe derivarse al recurso apropiado.

13.2. Qué puede y qué no puede hacer una llamada

El teléfono es adecuado para educación, comprobación de adherencia, revisión de algunos síntomas, apoyo y cribado de complicaciones. No permite sustituir una exploración física necesaria. Si el paciente describe disnea progresiva, fiebre persistente o deterioro neurológico, el objetivo del contacto es reconocer el riesgo y activar atención presencial.

13.3. Telemonitorización

El seguimiento remoto puede incorporar datos como peso, presión arterial, glucemia o saturación en programas seleccionados. Su utilidad depende de que exista un protocolo que defina qué dato se recoge, quién lo revisa, qué umbral genera una acción y en qué plazo se responde. Una plataforma que acumula datos sin circuito clínico puede crear falsa seguridad.

13.4. Evolución en 2026

Durante 2026 el SAS ha iniciado en Jaén un circuito piloto renovado para el seguimiento de pacientes frágiles dados de alta antes de fines de semana. Desde Estación Clínica puede generarse el informe correspondiente de telecontinuidad; el circuito integra herramientas corporativas y notificaciones a Salud Responde, que contacta con el paciente y deja constancia del seguimiento.

Este dato debe manejarse con precisión: es un piloto provincial y no permite afirmar que el flujo tecnológico concreto esté implantado de forma idéntica en toda Andalucía. Lo que sí demuestra es la dirección actual: integración entre historia clínica, avisos profesionales y seguimiento remoto estructurado.

13.5. Planes frente a temperaturas extremas

Salud Responde también ha participado en seguimiento de personas vulnerables dentro de planes frente a temperaturas extremas. La captación, clasificación de riesgo, educación y seguimiento domiciliario son estrategias históricamente utilizadas. No obstante, los niveles, umbrales meteorológicos y circuitos deben comprobarse en el protocolo de cada campaña, porque pueden modificarse.

13.6. Seguridad y confidencialidad

Antes de proporcionar datos debe verificarse adecuadamente la identidad según procedimiento. No deben utilizarse aplicaciones personales ni canales no autorizados para información clínica. El registro del contacto debe permitir continuidad y trazabilidad.

13.7. Brecha digital

La digitalización puede aumentar desigualdades si presupone que toda persona dispone de teléfono inteligente, conectividad, visión, audición y alfabetización suficientes. La modalidad se adapta a capacidades y preferencias. La tecnología es un medio, no un requisito para recibir cuidados.

14. PREGUNTAS PREVIAS DEL SAS Y ACTUALIZACIÓN DE SUS CONTENIDOS

Este tema muestra especialmente bien por qué no basta con memorizar exámenes antiguos. Algunas respuestas mantienen plena vigencia conceptual; otras contienen una formulación demasiado absoluta o describen una organización que ha evolucionado. El opositor debe conocer ambas capas: qué puntuó entonces y qué es correcto hoy.

14.1. Hospitalización a Domicilio: OPE extraordinaria 2022, pregunta 93

La misma pregunta incluía como ventaja «ausencia de infecciones nosocomiales». Para estudiar hoy debe reformularse: la atención fuera del hospital puede reducir exposición a determinados patógenos y procedimientos del entorno hospitalario, pero no hace desaparecer las infecciones relacionadas con catéteres, heridas o atención sanitaria. En una pregunta actual, «riesgo cero» debería generar cautela.

14.2. Informe de Continuidad de Cuidados: OPE extraordinaria 2022, pregunta 94

14.3. Informe de Continuidad de Cuidados: examen 2025 aplazado, pregunta 77

14.4. Recursos paliativos: OPE extraordinaria 2022, pregunta 122

14.5. Valoración funcional: OPE extraordinaria 2022, pregunta 123

14.6. Telecontinuidad: examen aplazado 2016, pregunta 124

14.7. Seguimiento ante calor: OPE 2021, pregunta 107

14.8. Informe de cuidados al alta: examen 2016 aplazado, pregunta 51

La convocatoria preguntó por los ítems obligatorios conforme a una Comisión del SAS y consideró que el grado de cumplimiento de objetivos/resultados no pertenecía a aquella lista obligatoria. Esta pregunta es útil para conocer el modelo documental histórico, pero no para concluir que en 2026 exista exactamente la misma lista cerrada. La documentación electrónica ha evolucionado.

14.9. Qué puede preguntarse ahora

En una convocatoria actual son especialmente probables las siguientes asociaciones:

• Atención domiciliaria → actividad de Atención Primaria, longitudinal e integral.
• HaD → intensidad hospitalaria en pacientes seleccionados; evita ingreso o favorece alta precoz.
• 24/48 horas → atención al alta hospitalaria en la Cartera de AP del SAS.
• ICC → comunicación y seguridad en la transición hospital-AP.
• EGC → complejidad, coordinación y transiciones.
• USCP → recurso avanzado en el marco paliativo preguntado históricamente.
• PROFUND → pronóstico, no escala funcional.
• I Estrategia Andaluza de Coordinación Sociosanitaria → integración sanitaria-social.
• PAdAC 2025-2028 → cronicidad y Unidades de Continuidad Asistencial.
• Telecontinuidad 2026 → evolución hacia circuitos integrados digitalmente, sin extrapolar pilotos locales a toda Andalucía.

15. IDEAS CLAVE Y MAPA CONCEPTUAL

15.1. Ideas clave para repaso rápido

• La atención domiciliaria forma parte de la actividad asistencial de Atención Primaria.
• Hospitalización a Domicilio no es sinónimo de visita domiciliaria intensiva.
• HaD proporciona cuidados de intensidad hospitalaria en pacientes cuidadosamente seleccionados.
• No existe una edad ni un Barthel universal que determine por sí solos la inclusión en domicilio.
• La valoración debe ser clínica, funcional, cognitiva, emocional, farmacológica, social, ambiental y del cuidador.
• Los equipos de soporte complementan al equipo habitual y son especialmente relevantes en cuidados paliativos complejos.
• La EGC coordina casos complejos; no sustituye automáticamente a enfermería de familia ni a trabajo social.
• La coordinación sociosanitaria integra objetivos de salud y sociales respetando las competencias de cada sistema.
• Andalucía dispone desde 2024 de una estrategia específica de coordinación sociosanitaria.
• El PAdAC 2025-2028 impulsa continuidad para pacientes crónicos complejos y Unidades de Continuidad Asistencial.
• La planificación del alta debe comenzar precozmente, no el último día de ingreso.
• El ICC es una herramienta de comunicación y seguridad entre niveles.
• La cartera publicada del SAS mantiene contacto preferentemente telefónico antes de 24 horas y visita antes de 48 horas si no se logra contacto.
• Telecontinuidad complementa, no sustituye, la valoración presencial cuando esta es necesaria.
• Los detalles de programas antiguos deben contrastarse antes de considerarlos vigentes.