1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO ACTUAL DE DOLOR

El dolor constituye uno de los motivos de consulta, síntomas y problemas de cuidados más frecuentes en todos los niveles asistenciales. Aparece en procesos agudos, cirugía, traumatismos, cáncer, enfermedades inflamatorias, neuropatías, enfermedades degenerativas, situaciones de cronicidad avanzada y final de vida, pero también puede constituir por sí mismo una enfermedad o síndrome persistente. Su repercusión no se limita a una sensación desagradable: modifica el sueño, la movilidad, el apetito, el estado de ánimo, la cognición, la participación social, la capacidad laboral, la autonomía y las relaciones familiares. Esta amplitud explica por qué una valoración exclusivamente numérica o una respuesta exclusivamente farmacológica son insuficientes.

El primer concepto que debe actualizarse respecto a numerosos manuales antiguos es la propia definición. La referencia internacional actual procede de la International Association for the Study of Pain (IASP), cuya revisión de 2020 define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o semejante a la asociada, con daño tisular real o potencial. La modificación respecto a la formulación histórica es importante: ya no se exige que la persona sea capaz de «describir» la experiencia en términos de lesión. Un recién nacido, una persona con demencia avanzada, un paciente intubado o una persona con grave discapacidad comunicativa puede sufrir dolor aunque no pueda verbalizarlo.

Las notas que acompañan a la definición IASP son especialmente útiles para enfermería. En primer lugar, dolor y nocicepción no son equivalentes. La nocicepción es el proceso neural de codificación de estímulos nocivos; el dolor es una experiencia consciente y personal. No puede inferirse únicamente a partir de la actividad de neuronas sensitivas. En segundo lugar, la experiencia está influida, en grado variable, por factores biológicos, psicológicos y sociales. En tercer lugar, debe respetarse el relato de la persona sobre su dolor. Finalmente, la incapacidad para comunicarse verbalmente no excluye la posibilidad de dolor ni elimina la obligación de valorarlo.

Esto permite superar dos errores opuestos. El primero es pensar que «si no existe lesión demostrable, el dolor no es real». Es incorrecto: en el dolor nociplástico y en determinados dolores crónicos puede existir una alteración de la nocicepción sin que una lesión estructural explique adecuadamente la intensidad y persistencia de los síntomas. El segundo error es considerar que todo dolor debe atribuirse automáticamente a sensibilización o factores emocionales. Antes de formular un dolor persistente como problema crónico deben valorarse diagnósticos diferenciales, signos de alarma y enfermedades potencialmente tratables.

La frase «el dolor es lo que la persona dice que es» se asocia históricamente a Margo McCaffery y expresa la prioridad del autoinforme, pero tampoco debe interpretarse de manera simplista. La puntuación subjetiva es el patrón de referencia cuando la persona puede comunicar de forma fiable; a la vez, la enfermera debe caracterizar mecanismo, localización, temporalidad, repercusión funcional, respuesta al tratamiento y posibles efectos adversos. Una cifra aislada nunca sustituye a una valoración clínica.

También debe revisarse la expresión «dolor como quinto signo vital». Fue promovida históricamente para evitar la infravaloración del dolor, pero hoy no constituye un principio que obligue a tratar la puntuación de dolor como si fuera una constante fisiológica objetiva. Presión arterial, frecuencia cardíaca o temperatura pueden medirse directamente; el dolor exige autoinforme, observación y contextualización. Convertir el objetivo terapéutico en alcanzar automáticamente «0/10» puede favorecer intervenciones desproporcionadas y, en determinados contextos, sobreutilización de analgésicos.

2. TIPOS Y CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

Las clasificaciones del dolor responden a preguntas diferentes. La clasificación temporal indica cuánto tiempo persiste; la fisiopatológica intenta identificar qué mecanismo lo genera; la anatómica informa de dónde se origina; y la clasificación clínica permite reconocer circunstancias como cáncer, cirugía, enfermedad musculoesquelética o neuropatía. Confundir estos ejes origina preguntas tipo test frecuentes: «crónico» no significa «neuropático», del mismo modo que «agudo» no significa necesariamente «nociceptivo».

2.1. Dolor agudo y dolor crónico

El dolor agudo aparece habitualmente en relación temporal con una lesión, inflamación, enfermedad o procedimiento reciente. Suele tener una función biológica de alarma y protección, y se espera que disminuya conforme se resuelve la causa. Una fractura, una quemadura, una laparotomía, una crisis de cólico renal o una lesión musculoesquelética reciente constituyen ejemplos. Puede acompañarse de activación simpática, con taquicardia, elevación tensional, sudoración o inquietud, pero la ausencia de estos signos no permite descartar dolor.

El dolor crónico persiste o recurre durante más de tres meses. Este umbral se utiliza internacionalmente en las clasificaciones contemporáneas y sustituyó en numerosos ámbitos al criterio antiguo de seis meses. La diferencia entre agudo y crónico no es exclusivamente cronológica: cuando el dolor se mantiene pueden desarrollarse sensibilización, hipervigilancia, miedo al movimiento, alteraciones del sueño, desacondicionamiento, aislamiento y deterioro emocional, convirtiéndose en un problema multidimensional.

2.2. Dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo se origina por daño real o amenazante de tejido no neural que activa los nociceptores. Puede dividirse en somático y visceral. El somático procede de piel, tejido subcutáneo, músculos, huesos o articulaciones. Suele estar relativamente bien localizado, especialmente cuando procede de estructuras superficiales, y puede describirse como punzante, mecánico, pulsátil o doloroso a la presión y movimiento. Una incisión quirúrgica, una fractura o una artritis son ejemplos habituales.

El dolor visceral procede de órganos internos y estructuras viscerales. Tiende a ser más difuso y peor localizado porque la representación sensitiva visceral es menos precisa. Puede sentirse profundo, opresivo o cólico, acompañarse de manifestaciones autonómicas y producir dolor referido a una localización distinta del órgano afectado. No debe confundirse «irradiación» con mecanismo neuropático: un dolor visceral puede irradiarse sin existir una lesión del sistema somatosensorial.

2.3. Dolor neuropático

El dolor neuropático es el causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. Puede ser periférico, como en determinadas polineuropatías, neuralgia postherpética o lesión nerviosa, o central, como en algunos dolores posteriores a ictus o lesión medular. La definición exige lesión o enfermedad del sistema somatosensorial; afirmar simplemente que es «dolor producido por nervios» resulta insuficiente.

Las descripciones características incluyen quemazón, descargas eléctricas, dolor lancinante, hormigueos dolorosos, sensación de frío doloroso, alodinia e hiperalgesia. La distribución puede seguir un territorio neuroanatómicamente plausible, pero no todos los pacientes presentan todos los signos. El diagnóstico se construye mediante historia clínica, distribución, examen sensitivo y, cuando esté indicado, pruebas complementarias.

La alodinia es dolor producido por un estímulo que normalmente no provoca dolor, como un roce ligero. La hiperalgesia es una respuesta dolorosa aumentada frente a un estímulo que ya es normalmente doloroso. La parestesia describe una sensación anormal, espontánea o provocada, que no tiene por qué ser desagradable; la disestesia es una sensación anormal desagradable.

2.4. Dolor nociplástico

La denominación nociplástico se aplica al dolor que surge de una nocicepción alterada cuando no existen evidencias claras de daño tisular real o amenazante que active nociceptores periféricos ni de lesión o enfermedad del sistema somatosensorial que explique completamente el dolor. Es un concepto especialmente importante en dolor persistente porque evita obligar a clasificar todos los casos como nociceptivos o neuropáticos.

El dolor nociplástico no significa «dolor psicológico», «dolor inventado» ni «dolor sin causa». Describe un mecanismo de procesamiento nociceptivo alterado. Puede asociarse a hipersensibilidad generalizada, sueño no reparador, fatiga, dificultades cognitivas y elevada repercusión funcional. En cuadros como la fibromialgia pueden predominar mecanismos nociplásticos, aunque en una misma persona pueden coexistir mecanismos nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos.

2.5. Dolor mixto, irruptivo y dolor total

El dolor mixto combina mecanismos diferentes. Un paciente con cáncer puede presentar dolor nociceptivo por infiltración ósea y simultáneamente dolor neuropático por afectación nerviosa. La importancia práctica es evidente: aumentar indefinidamente un único analgésico puede ser menos eficaz que identificar cada componente y seleccionar tratamientos dirigidos.

El dolor irruptivo es una exacerbación transitoria de dolor sobre un dolor basal relativamente estable y controlado, concepto especialmente desarrollado en oncología y cuidados paliativos. Puede ser espontáneo o incidental, por ejemplo desencadenado por movimiento, cura o deglución. Su abordaje requiere anticipar el desencadenante cuando sea posible y disponer de una estrategia de rescate prescrita.

En cuidados paliativos resulta útil el concepto de dolor total, que recuerda la interacción entre sufrimiento físico, psicológico, social y espiritual. No pretende afirmar que todo dolor tenga origen psicológico, sino que la experiencia dolorosa puede amplificarse por miedo, incertidumbre, pérdida de rol, conflictos familiares, aislamiento o preocupación existencial. El tratamiento integral debe reconocer estas dimensiones.

3. BASES FISIOPATOLÓGICAS Y MECANISMOS DE SENSIBILIZACIÓN

Comprender de forma básica la fisiopatología permite interpretar por qué dos dolores de intensidad semejante pueden responder de forma diferente al tratamiento. La nocicepción suele describirse mediante cuatro procesos interrelacionados: transducción, transmisión, modulación y percepción. No deben memorizarse como compartimentos rígidos, sino como una secuencia funcional sometida a múltiples mecanismos excitadores e inhibidores.

3.1. Transducción

La transducción transforma estímulos mecánicos, térmicos o químicos potencialmente lesivos en actividad eléctrica de los nociceptores periféricos. Ante una lesión tisular se liberan mediadores inflamatorios que pueden reducir el umbral de activación de las terminaciones nociceptivas. Este fenómeno explica por qué una zona inflamada se vuelve dolorosa al movimiento o a la presión y fundamenta parcialmente la utilidad de determinados antiinflamatorios cuando existe un componente inflamatorio relevante.

3.2. Transmisión

La señal generada en la periferia viaja por fibras aferentes hacia el asta dorsal medular y asciende por vías del sistema nervioso central hasta estructuras troncoencefálicas, límbicas y corticales. Tradicionalmente se diferencian fibras A-delta, mielinizadas y relativamente rápidas, asociadas a dolor inicial más localizado, y fibras C, amielínicas y lentas, relacionadas con dolor más difuso y persistente. Esta simplificación es útil para el estudio, aunque la experiencia dolorosa real depende de redes mucho más complejas.

3.3. Modulación

La información nociceptiva no asciende de forma pasiva. Existen mecanismos inhibidores y facilitadores a nivel medular y supramedular. Sistemas descendentes pueden disminuir o aumentar la transmisión nociceptiva mediante diversos neurotransmisores. Esto ayuda a comprender por qué el estado emocional, la atención, el sueño, la expectativa, el contexto y determinadas intervenciones farmacológicas o psicológicas modifican la experiencia del dolor sin que ello implique que el dolor sea imaginario.

3.4. Percepción

La percepción integra componentes sensoriales, afectivos, cognitivos y contextuales. Una persona no experimenta únicamente «señales» procedentes de un tejido: interpreta esas señales en función de experiencias anteriores, significado atribuido a la enfermedad, amenaza percibida, seguridad, expectativas, recursos de afrontamiento y entorno. Por eso la enfermera debe explorar no solo «cuánto duele», sino también «qué cree que está ocurriendo», «qué teme», «qué actividades ha dejado de realizar» y «qué espera conseguir con el tratamiento».

3.5. Sensibilización periférica y central

La sensibilización periférica consiste en una respuesta aumentada y disminución del umbral de los nociceptores en tejidos afectados. La sensibilización central implica un aumento de la respuesta de neuronas nociceptivas del sistema nervioso central frente a entradas normales o subumbrales. Clínicamente pueden aparecer hiperalgesia, expansión del área dolorosa, persistencia del dolor y respuestas desproporcionadas respecto al estímulo periférico inicial.

Estos fenómenos son relevantes para el dolor crónico, pero deben emplearse con precisión. No toda persona con dolor de larga evolución presenta el mismo grado de sensibilización y no puede diagnosticarse sensibilización central únicamente por una puntuación elevada de dolor. El patrón clínico debe integrarse con el examen y el diagnóstico diferencial.

El aprendizaje asociado al dolor también puede contribuir al mantenimiento de la discapacidad. Si cada movimiento se interpreta como señal de daño, la persona puede evitar progresivamente la actividad. La inactividad produce desacondicionamiento, debilidad, pérdida de confianza y mayor dificultad para realizar tareas, reforzando el círculo de dolor y evitación. De ahí que los programas contemporáneos de dolor persistente incorporen educación, recuperación funcional y actividad física progresiva cuando están indicadas.

4. VALORACIÓN INTEGRAL ENFERMERA DE LA PERSONA CON DOLOR

La valoración del dolor es una competencia enfermera transversal. Debe realizarse al inicio del contacto clínico cuando sea pertinente, ante cambios en el estado de la persona, antes y después de intervenciones analgésicas y siempre que aparezcan conductas o síntomas compatibles con dolor. Su finalidad no es completar un campo de la historia clínica, sino obtener información suficiente para decidir, intervenir y comprobar resultados.

4.1. Autoinforme como referencia

Cuando la persona posee capacidad para comprender la pregunta y comunicar su experiencia, el autoinforme es la fuente principal. Conductas como dormir, conversar, sonreír o utilizar un teléfono no permiten concluir que no exista dolor. Tampoco la ausencia de taquicardia o hipertensión descarta dolor. Las constantes pueden modificarse por múltiples causas y se adaptan durante el dolor persistente.

Cuando el autoinforme no es posible, se emplean herramientas observacionales validadas para la población concreta, información de familiares o cuidadores, cambios respecto al comportamiento basal y respuesta a intervenciones. La observación nunca debe limitarse a la expresión facial; respiración, vocalización, movimiento, tono muscular, interacción y consolabilidad pueden aportar información según el instrumento.

4.2. Caracterización sistemática

Una anamnesis estructurada puede seguir esquemas como PQRST u OPQRST, sin convertirlos en un interrogatorio mecánico. Deben explorarse:

• Inicio: momento de aparición, relación con lesión, cirugía, esfuerzo, infección o cambio terapéutico.
• Localización: zona principal, extensión y posible dolor referido o irradiado.
• Calidad: opresivo, punzante, pulsátil, quemante, eléctrico, cólico, profundo, etc.
• Intensidad: mediante una escala apropiada y mantenida en reevaluaciones.
• Temporalidad: continuo, intermitente, nocturno, incidental, irruptivo, relacionado con movimiento o procedimiento.
• Factores modificadores: postura, actividad, reposo, alimentación, tos, frío, estrés, medicación y medidas no farmacológicas.
• Repercusión: sueño, marcha, autocuidado, trabajo, relaciones, apetito, estado de ánimo y participación.
• Tratamientos previos: beneficio obtenido, efectos adversos, adherencia, automedicación y expectativas.

4.3. Intensidad no equivale a impacto

Dos personas con una puntuación de 7/10 pueden presentar necesidades muy diferentes. Una puede caminar, dormir y mantener su actividad; otra puede permanecer inmóvil y haber abandonado todas sus actividades. En dolor persistente deben incluirse indicadores funcionales: tiempo sentado o caminando, tareas domésticas, capacidad laboral, actividad física, sueño, participación social o cualquier actividad relevante para la persona.

Los objetivos terapéuticos deben formularse en términos observables y consensuados: dormir varias horas seguidas, poder ducharse, caminar hasta una determinada localización, realizar ejercicios prescritos o reducir episodios de dolor irruptivo. Este enfoque facilita la evaluación del beneficio real y evita mantener tratamientos potencialmente dañinos que reducen mínimamente la puntuación sin mejorar función.

4.4. Signos de alarma

La existencia de dolor no debe llevar automáticamente a administrar un analgésico antes de valorar situaciones urgentes. Un dolor torácico agudo, cefalea de inicio explosivo, dolor abdominal con signos de irritación peritoneal, dolor acompañado de déficit neurológico nuevo, sospecha de síndrome compartimental, infección grave, isquemia de extremidad o compresión medular exige activar el circuito diagnóstico correspondiente.

4.5. Reevaluación

Todo tratamiento requiere reevaluación. Debe comprobarse la intensidad y repercusión después del tiempo razonable según vía y medicamento administrado, así como sedación, frecuencia respiratoria, náuseas, mareo, hipotensión, prurito u otros efectos adversos cuando corresponda. En dolor crónico se revisan además función, sueño, adherencia, consumo de rescates, conductas de riesgo y consecución de objetivos.

La reevaluación debe utilizar, siempre que sea posible, el mismo instrumento empleado inicialmente. Cambiar de EVA a escala verbal o de escala numérica a una herramienta observacional sin necesidad dificulta interpretar la evolución. El valor clínico reside en la tendencia y en su relación con la función, no en una cifra aislada.

5. ESCALAS E INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Las escalas permiten estandarizar la comunicación, seguir cambios y evaluar respuesta, pero ninguna «mide» directamente el dolor como un termómetro mide temperatura. Son instrumentos de autoinforme u observación y deben elegirse según capacidad cognitiva, comunicación, edad, situación clínica y objetivo de la valoración.

5.1. Escala numérica

La escala numérica solicita a la persona que sitúe la intensidad en un rango, habitualmente de 0 a 10, donde 0 representa ausencia de dolor y 10 un extremo previamente explicado, como el peor dolor imaginable. Es rápida, fácil de registrar y muy útil para seguimiento. Puede administrarse verbalmente, por lo que no requiere necesariamente visión ni destreza manual.

No deben memorizarse los cortes 0-3, 4-7 y 8-10 como si fueran una ley universal. Determinados protocolos clasifican dolor en leve, moderado e intenso usando diferentes umbrales, pero la interpretación depende de población y contexto. Para decidir tratamiento deben considerarse mecanismo, repercusión, comorbilidades, tratamientos previos y preferencias.

5.2. Escala visual analógica

La escala visual analógica (EVA) clásica consiste en una línea continua, habitualmente de 100 mm, cuyos extremos representan ausencia de dolor y máxima intensidad. La persona marca el punto que corresponde a su experiencia y posteriormente se mide la distancia. Aunque suele transformarse a una escala de 0 a 10, conceptualmente no es idéntica a pedir directamente un número.

Requiere comprensión del continuo abstracto y capacidad para interactuar con el soporte. Si una persona no comprende la tarea, no debe interpretarse una marca aleatoria como una medición válida. Tampoco debe afirmarse que la EVA está contraindicada por el mero hecho de que una persona sea mayor: la capacidad de uso se determina individualmente.

5.3. Escala verbal y escalas de caras

La escala verbal categórica utiliza expresiones ordenadas como «sin dolor», «leve», «moderado», «intenso» o equivalentes. Puede ser más comprensible para algunas personas que una escala numérica. Las escalas de caras, como Wong-Baker FACES, son instrumentos de autoinforme: la persona selecciona la cara que representa mejor cómo se siente. No debe suponerse que una cara representa automáticamente un valor observado por el profesional.

5.4. PAINAD

La Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) se desarrolló para valorar conductas compatibles con dolor en personas con demencia avanzada cuando el autoinforme no es fiable o no es posible. Considera cinco dominios: respiración independiente de la vocalización, vocalización negativa, expresión facial, lenguaje corporal y consolabilidad. Cada dimensión puntúa de 0 a 2 y la puntuación total oscila de 0 a 10.

Su similitud numérica con una escala 0-10 no significa que 7 puntos de PAINAD equivalgan necesariamente a «7/10» de autoinforme. La escala identifica y cuantifica conductas observables; debe interpretarse junto con el conocimiento del comportamiento basal, posibles causas alternativas de agitación y respuesta a medidas analgésicas.

5.5. ESCID

La Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) fue desarrollada y validada en el entorno español para pacientes críticos no comunicativos sometidos a ventilación mecánica. Valora cinco componentes conductuales: musculatura facial, tranquilidad o movimiento, tono muscular, adaptación a ventilación mecánica y confortabilidad. Cada componente se puntúa de 0 a 2, con rango total de 0 a 10.

La indicación de la ESCID es específica. No debe presentarse como una escala universal para «cualquier persona que no pueda hablar», ni intercambiarse automáticamente con PAINAD. Una persona con demencia avanzada y un paciente crítico intubado son poblaciones diferentes y requieren instrumentos adaptados.

5.6. DN4 para componente neuropático

El DN4 es un instrumento de cribado de dolor neuropático. Integra descriptores obtenidos en la entrevista y hallazgos de examen clínico, con diez ítems. Una puntuación igual o superior a 4 sobre 10 aumenta la probabilidad de componente neuropático. Es importante recordar la palabra «cribado»: un DN4 positivo no sustituye al diagnóstico clínico ni demuestra por sí solo una lesión del sistema somatosensorial.

5.7. Instrumentos multidimensionales

En dolor persistente puede ser necesario valorar más que intensidad. El Brief Pain Inventory explora intensidad e interferencia sobre actividad, sueño, ánimo y otras dimensiones. El cuestionario de McGill estudia cualidades sensoriales y afectivas. Su empleo depende del contexto; no todos son necesarios en cada consulta. La regla práctica es utilizar el instrumento más sencillo que responda a la pregunta clínica sin perder información relevante.

6. ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS Y ACTUALIZACIÓN DE SU INTERPRETACIÓN

La escalera analgésica de la OMS es uno de los contenidos más preguntados en oposiciones sanitarias. Fue concebida históricamente para facilitar el tratamiento farmacológico del dolor por cáncer mediante una secuencia sencilla de tres escalones. Su extraordinario valor didáctico no debe transformarse, sin embargo, en un algoritmo rígido aplicable a cualquier dolor, edad y diagnóstico.

6.1. Los tres escalones clásicos

Los coadyuvantes no constituyen un escalón independiente y pueden utilizarse cuando el mecanismo o problema asociado lo justifique. Antidepresivos o anticonvulsivantes pueden ser útiles en determinados dolores neuropáticos; corticoides tienen indicaciones concretas, especialmente en oncología y paliativos; otros tratamientos dependen de la etiología. «Coadyuvante» no significa inocuo ni válido para cualquier dolor.

6.2. Tramadol y opioides potentes

Para fines de oposición, el tramadol se sitúa clásicamente en el segundo escalón. Morfina, oxicodona, fentanilo y metadona son ejemplos claros del tercero. El tapentadol se considera un opioide potente en el marco utilizado por los exámenes del SAS y no debe confundirse con tramadol únicamente por semejanza del nombre.

6.3. Principios clásicos y lectura moderna

El modelo clásico favoreció ideas que continúan teniendo utilidad: utilizar una vía cómoda y eficaz, pautar adecuadamente el tratamiento del dolor persistente, disponer de medicación de rescate cuando proceda, individualizar la dosis y vigilar sistemáticamente eficacia y toxicidad. Sin embargo, la evidencia y las guías modernas han desplazado la visión de «subir peldaños» como única forma válida de tratar el dolor.

Las directrices contemporáneas de la OMS para dolor relacionado con cáncer organizan la toma de decisiones en torno a selección del analgésico, elección y mantenimiento del opioide cuando está indicado, medicación de rescate, vía de administración, rotación y retirada, coadyuvantes y tratamiento de metástasis óseas. El objetivo es alcanzar un alivio que permita una calidad de vida aceptable, equilibrando eficacia y seguridad.

En un paciente con dolor oncológico intenso no existe obligación de «fracasar» durante días con un opioide del segundo escalón antes de recibir un opioide potente. Del mismo modo, un dolor crónico primario no debe conducir automáticamente a recorrer la escalera hasta llegar a opioides fuertes. El tratamiento se decide según etiología, mecanismo, intensidad, función, pronóstico, riesgos y preferencias.

6.4. Asociación de opioides débiles y potentes

La combinación rutinaria de un opioide débil con un opioide potente no constituye una estrategia de escalada recomendada. Cuando se inicia un opioide potente suele retirarse el opioide débil, evitando duplicidad terapéutica, toxicidad y confusión en la pauta. Esto no significa que nunca puedan coexistir dos medicamentos con actividad opioide en circunstancias especializadas, sino que la enseñanza clásica «añadir tramadol a morfina para potenciarla» es incorrecta.

7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y SEGURIDAD EN EL USO DE ANALGÉSICOS

El tratamiento farmacológico debe basarse en el tipo de dolor, enfermedad de base, intensidad, objetivos, función renal y hepática, edad, fragilidad, interacciones, antecedentes de respuesta, consumo de otros depresores del sistema nervioso central y riesgo de eventos adversos. «Más intensidad» no equivale automáticamente a «más opioide»: un dolor neuropático, una migraña, un espasmo visceral o una artritis inflamatoria exigen estrategias diferentes.

7.1. Paracetamol y antiinflamatorios

El paracetamol es un analgésico y antipirético sin actividad antiinflamatoria periférica clínicamente relevante comparable a la de los AINE. Puede ser útil en diferentes dolores leves o como componente de analgesia multimodal. La dosis debe respetar ficha técnica, edad, función hepática, consumo de alcohol, peso y combinación con otros medicamentos que puedan contener paracetamol. El riesgo más relevante de sobredosis es la hepatotoxicidad.

Los AINE pueden ser especialmente útiles cuando existe un componente inflamatorio. Su utilización exige valorar riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular, edad, antecedentes de hemorragia digestiva, insuficiencia renal, anticoagulación, deshidratación y otras comorbilidades. La asociación simultánea de varios AINE no mejora racionalmente la analgesia y aumenta toxicidad. Debe utilizarse la menor dosis eficaz durante el tiempo necesario de acuerdo con la indicación y protocolo.

7.2. Opioides: objetivos y efectos adversos

Los opioides son medicamentos esenciales en determinados dolores intensos, particularmente en dolor oncológico y cuidados paliativos, pero presentan un perfil de riesgo que exige seguimiento. Entre los efectos adversos se encuentran estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia, mareo, prurito, retención urinaria, deterioro cognitivo y depresión respiratoria. La intensidad y probabilidad dependen de fármaco, dosis, vía, exposición previa, edad, comorbilidad e interacciones.

El estreñimiento inducido por opioides merece prevención y vigilancia desde el inicio porque la tolerancia a este efecto es limitada. La enfermera debe preguntar de forma activa por ritmo intestinal, consistencia, esfuerzo, distensión, dolor abdominal y tratamiento preventivo prescrito. No debe esperarse a una impactación fecal para intervenir.

La sedación excesiva puede preceder a una depresión respiratoria clínicamente significativa. Tras iniciar o aumentar un opioide deben vigilarse nivel de conciencia, frecuencia y patrón respiratorio, oxigenación cuando proceda y otros depresores centrales. La combinación con benzodiacepinas, hipnóticos, alcohol u otros sedantes incrementa riesgo y exige especial precaución.

7.3. Morfina y techo analgésico

La morfina es un agonista opioide completo y tradicionalmente se enseña que no presenta un techo analgésico farmacológico definido. Esto no significa que pueda aumentarse indefinidamente sin consecuencias. En la práctica, la dosis queda limitada por efectos adversos, función orgánica, respuesta clínica y objetivos. Si aumentar la dosis produce toxicidad sin beneficio proporcional, debe reevaluarse mecanismo, diagnóstico, adherencia, interacciones y posibilidad de rotación o estrategias alternativas.

7.4. Insuficiencia renal, fragilidad y edad avanzada

La selección del opioide debe individualizarse en insuficiencia renal porque determinados metabolitos pueden acumularse. Las personas mayores y frágiles presentan mayor susceptibilidad a sedación, delirium, caídas, estreñimiento e interacciones. «Empezar bajo y titular con prudencia» constituye un principio razonable, pero no debe traducirse en infratratar sistemáticamente un dolor intenso. La dosis se ajusta a necesidad, farmacocinética, experiencia previa y respuesta.

7.5. Dolor neuropático y coanalgésicos

En el dolor neuropático pueden utilizarse, según diagnóstico y características individuales, determinados antidepresivos y gabapentinoides. No todos los fármacos sirven para todas las neuropatías y deben considerarse contraindicaciones e interacciones. Gabapentina y pregabalina pueden producir somnolencia, mareo y edema y requieren ajuste en insuficiencia renal. Asociadas a opioides u otros depresores pueden aumentar el riesgo de sedación y depresión respiratoria.

Los antidepresivos con eficacia analgésica pueden ser útiles aunque la persona no tenga depresión; su uso se fundamenta en modulación de vías del dolor. Esto constituye una cuestión educativa importante porque algunos pacientes rechazan el tratamiento al interpretar que el profesional considera su dolor «psicológico».

7.6. Medicación de rescate

En pacientes con dolor basal tratado con opioides puede prescribirse una dosis de rescate para exacerbaciones. En dolor oncológico con morfina se han utilizado reglas orientativas basadas en una fracción de la dosis total diaria. Sin embargo, las conversiones deben entenderse como aproximaciones clínicas, no como fórmulas matemáticas universales. Tipo de opioide, vía, función renal, fragilidad, tolerancia y formulación modifican el cálculo.

7.7. Rotación de opioides

La rotación consiste en sustituir un opioide por otro por analgesia insuficiente, toxicidad, cambio de vía u otras razones clínicas. Las tablas equianalgésicas son herramientas orientativas. Existe variabilidad interindividual y tolerancia cruzada incompleta, por lo que la dosis calculada suele necesitar un ajuste de seguridad y posterior titulación. Enfermería desempeña un papel esencial verificando retirada del fármaco anterior, nueva pauta, rescates, formulaciones y signos de toxicidad.

7.8. Seguridad actual en dolor crónico no oncológico

El enfoque actual del SSPA es especialmente prudente con los opioides en dolor crónico no oncológico. El protocolo corporativo del SAS para mejorar su uso insiste en comprobar que se han optimizado intervenciones no farmacológicas y tratamientos no opioides, valorar factores de riesgo, definir objetivos funcionales, revisar tempranamente la respuesta y evitar mantener tratamientos sin beneficio clínicamente relevante.

En dolor crónico primario los opioides no deben convertirse en tratamiento rutinario. Antes de iniciar una prueba terapéutica en otros dolores crónicos deben revisarse medicación activa y posibles duplicidades, uso concomitante de benzodiacepinas o hipnóticos, consumo de alcohol u otras sustancias, antecedentes de trastorno por uso de sustancias, apnea del sueño, fragilidad y riesgo de caídas. El tratamiento de larga duración exige revisiones periódicas y considerar reducción gradual cuando los riesgos superan los beneficios.

8. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Y ENFOQUE MULTIMODAL

El enunciado oficial menciona «medidas no farmacológicas de la OMS». Este epígrafe requiere una precisión importante: no existe una única lista universal de técnicas no farmacológicas de la OMS aplicable a todos los tipos de dolor. La OMS publica recomendaciones para contextos concretos, como dolor crónico en población pediátrica o lumbalgia primaria crónica, y en ellas adopta un modelo biopsicosocial, multimodal y centrado en la persona.

8.1. Educación y autocuidado

La educación es una intervención clínica. Debe explicar el diagnóstico de forma comprensible, diferenciar daño de dolor cuando sea pertinente, corregir creencias catastróficas, enseñar uso seguro de medicamentos y favorecer la participación activa. En dolor persistente es especialmente importante comunicar que movimiento y actividad progresiva pueden ser seguros cuando se han descartado contraindicaciones.

La educación no debe convertirse en «el dolor está en su cabeza». El mensaje adecuado reconoce el síntoma, explica la interacción entre sistema nervioso, tejidos, sueño, estrés y actividad y proporciona herramientas concretas. Una comunicación invalidante aumenta miedo, desconfianza y utilización ineficiente de recursos.

8.2. Ejercicio y actividad física terapéutica

Los programas de ejercicio y actividad física forman parte del abordaje de múltiples dolores musculoesqueléticos persistentes. Deben adaptarse al estado funcional, preferencias, comorbilidades y diagnóstico. Pueden incluir trabajo aeróbico, fuerza, movilidad, equilibrio o combinaciones. El objetivo no es «hacer ejercicio pese al daño», sino recuperar progresivamente capacidad y confianza dentro de límites seguros.

El PAI andaluz de Dolor Crónico no Oncológico recomienda programas individualizados y progresivos. La adherencia es mayor cuando la actividad tiene sentido para la persona y se integra en su vida cotidiana. Las recomendaciones extremas de reposo prolongado pueden favorecer desacondicionamiento en numerosos dolores persistentes, aunque determinados procesos agudos sí requieren protección temporal.

8.3. Intervenciones psicológicas

La terapia cognitivo-conductual puede ayudar a modificar pensamientos, conductas de evitación y estrategias de afrontamiento que perpetúan discapacidad. La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) busca disminuir la lucha improductiva contra experiencias difíciles y favorecer acciones coherentes con valores personales. En ambos casos, el objetivo no es negar el dolor sino reducir su interferencia y aumentar la vida significativa.

El PAI de Dolor Crónico no Oncológico del SSPA incorpora intervenciones psicoeducativas y describe la ACT como una estrategia que favorece responsabilidad personal, aprendizaje y adaptación activa. Técnicas de relajación, respiración, atención plena o manejo del estrés pueden complementar un programa cuando son apropiadas.

8.4. Calor y frío

El calor superficial puede disminuir espasmo y sensación dolorosa en determinados procesos musculoesqueléticos; el frío puede ser útil en algunas lesiones agudas o inflamatorias. No son intervenciones inocuas. Debe protegerse la piel, limitar el tiempo de exposición y evitar temperaturas extremas, especialmente en neuropatía, alteración sensitiva, enfermedad vascular, fragilidad cutánea o incapacidad para comunicar molestias.

8.5. Posicionamiento, movilidad y ergonomía

Una posición adecuada puede reducir tensión sobre una herida, articulación o estructura lesionada. En pacientes inmovilizados, los cambios posturales deben combinar prevención de lesiones por presión con control del dolor y protección de dispositivos o fracturas. Las ayudas técnicas, adaptación del entorno y ergonomía pueden reducir cargas y facilitar participación.

8.6. Masaje y terapias manuales

El masaje y algunas terapias manuales pueden proporcionar alivio a corto plazo en determinadas condiciones, especialmente si se integran en un programa activo. No deben presentarse como tratamiento universal ni sustituir evaluación etiológica y recuperación funcional. Están contraindicadas o requieren adaptación ante sospecha de fractura, infección, trombosis, determinadas lesiones cutáneas o inestabilidad estructural.

8.7. TENS y otras modalidades físicas

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y otras modalidades físicas muestran resultados variables según diagnóstico y estudio. Pueden ensayarse en contextos seleccionados cuando existe indicación, ausencia de contraindicaciones y evaluación de beneficio individual, pero no deben ocupar automáticamente el centro del plan. Una intervención pasiva que no produce una mejoría funcional relevante debe reconsiderarse.

8.8. Distracción, música, imaginación y procedimientos

En dolor procedimental y agudo pueden ser útiles medidas como preparación anticipada, explicación, distracción, música elegida por la persona, técnicas respiratorias, imaginación guiada y participación familiar en pediatría. Estas medidas reducen amenaza, ansiedad y atención centrada en el estímulo, pero no deben utilizarse para justificar una analgesia farmacológica insuficiente en procedimientos dolorosos.

8.9. Sueño y ritmos de actividad

Dolor y trastornos del sueño se potencian mutuamente. La valoración incluye horarios, despertares, consumo de estimulantes, siestas, actividad física, exposición a pantallas y medicamentos. Un enfoque de pacing o regulación de actividad puede evitar el patrón de sobreesfuerzo en días buenos seguido de reposo prolongado por exacerbación. El objetivo es recuperar una actividad más estable y progresiva.

9. DOLOR EN SITUACIONES Y POBLACIONES ESPECIALES

9.1. Dolor postoperatorio

El dolor postoperatorio mal controlado limita ventilación profunda, tos, movilización y rehabilitación y puede aumentar complicaciones. La analgesia multimodal combina mecanismos diferentes para mejorar confort y reducir exposición a opioides cuando sea posible. Enfermería valora antes y después de analgesia, facilita movilización segura, enseña técnicas de apoyo de la herida y detecta efectos adversos.

Un aumento brusco o dolor desproporcionado respecto a la evolución esperada obliga a buscar complicaciones: sangrado, infección, isquemia, síndrome compartimental, dehiscencia u otros procesos. Administrar repetidamente rescates sin investigar un cambio clínico puede retrasar el diagnóstico.

9.2. Dolor oncológico

El dolor por cáncer puede ser nociceptivo, neuropático o mixto y derivar de tumor, metástasis, procedimientos o tratamientos. La valoración debe identificar el mecanismo porque algunos dolores responden a radioterapia, tratamiento antitumoral, técnicas intervencionistas o coanalgésicos además de opioides. La escalera OMS conserva un importante valor docente en este contexto, pero el tratamiento actual se individualiza.

Debe diferenciarse dolor basal de dolor irruptivo. El número de rescates, duración del alivio y aparición de efectos adversos aportan información para revisar tratamiento de base. Si una persona necesita rescates repetidamente, no debe limitarse la intervención a seguir administrándolos indefinidamente: debe notificarse y reevaluarse el plan.

9.3. Cuidados paliativos

En cuidados paliativos el objetivo es aliviar sufrimiento y preservar la mejor calidad de vida posible. La vía oral se mantiene cuando es factible y eficaz; cuando deja de serlo, la vía subcutánea constituye una alternativa muy utilizada por comodidad y viabilidad, especialmente en domicilio y situación de últimos días. Los fármacos, mezclas, compatibilidades y conversiones deben seguir protocolos actuales.

Dolor refractario en situación de últimos días puede formar parte de los síntomas que justifican valorar sedación paliativa, pero solo cuando existe refractariedad y se cumplen criterios clínicos y éticos. «Tener dolor» no constituye por sí solo indicación de sedación; primero deben haberse evaluado medidas razonables de control.

9.4. Demencia y deterioro cognitivo

La demencia aumenta el riesgo de infradetección. Antes de recurrir a una escala observacional debe comprobarse si la persona todavía puede utilizar una escala sencilla. La presencia de deterioro cognitivo no elimina automáticamente el autoinforme. Cuando este no sea fiable, PAINAD u otros instrumentos validados ayudan a estructurar la observación.

Agitación, rechazo de cuidados, gritos, agresividad, insomnio o inmovilidad pueden ser manifestaciones de dolor, pero también de delirium, miedo, infección, estreñimiento, retención urinaria, hambre, disnea o necesidades ambientales. La escala orienta, pero no sustituye la búsqueda de causas.

9.5. Paciente crítico

En el paciente intubado o no comunicativo deben utilizarse escalas conductuales validadas como ESCID, BPS o CPOT según el protocolo de la unidad. Los parámetros fisiológicos aislados no son indicadores específicos de dolor. Debe anticiparse analgesia antes de procedimientos conocidos como dolorosos y reevaluar posteriormente.

9.6. Infancia

La valoración pediátrica se adapta al desarrollo. Siempre que el niño pueda realizar autoinforme debe priorizarse. En edades o situaciones en que no es posible se emplean escalas conductuales validadas. La familia puede aportar conocimiento sobre expresiones habituales, pero el profesional debe evitar asumir que ausencia de llanto significa ausencia de dolor.

Las recomendaciones de la OMS para dolor crónico infantil subrayan un abordaje biopsicosocial y la combinación razonada de intervenciones físicas, psicológicas y farmacológicas. La familia debe participar en educación y apoyo evitando reforzar involuntariamente conductas de discapacidad o miedo.

9.7. Personas mayores y fragilidad

La edad no reduce la necesidad de analgesia. En personas mayores aumentan polifarmacia, insuficiencia renal, deterioro cognitivo, riesgo de caídas y sensibilidad a efectos sedantes. La intervención exige elección cuidadosa, dosis individualizadas y vigilancia estrecha. También debe evitarse el extremo contrario: infratratar porque «es normal que a esa edad duela».

9.8. Dolor crónico primario

En el dolor crónico primario el objetivo terapéutico se centra especialmente en recuperación funcional, autocuidado y reducción de interferencia. Un plan basado exclusivamente en escalar analgésicos puede producir más daño que beneficio. Educación, ejercicio adaptado, intervención psicológica y abordaje de sueño, ánimo y participación ocupan un lugar central.

10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y SEGUIMIENTO

El papel de enfermería comprende valoración, planificación, administración segura de tratamiento prescrito, intervenciones autónomas, educación, prevención de eventos adversos, coordinación y evaluación continuada. El proceso comienza antes de administrar un fármaco y termina únicamente cuando se ha comprobado su resultado.

10.1. Valoración inicial

La enfermera identifica localización, intensidad, mecanismo probable, temporalidad, impacto, tratamientos previos, alergias, función renal y hepática relevante, antecedentes de efectos adversos, medicación concomitante y capacidad de autocuidado. También debe explorar qué conoce la persona sobre su tratamiento y qué teme. La denominada «opiofobia» puede conducir a rechazar medicación necesaria; el temor a adicción, somnolencia o final de vida debe abordarse con información individualizada.

10.2. Planificación de objetivos

Los objetivos deben ser realistas y relevantes. En un episodio agudo puede buscarse dolor tolerable que permita ventilación profunda y movilización. En dolor persistente pueden priorizarse caminar, dormir, recuperar tareas o reducir dependencia. El resultado esperado no debe ser automáticamente «dolor 0».

Las taxonomías enfermeras NANDA-I, NOC y NIC pueden utilizarse como lenguaje estructurado del plan de cuidados cuando estén implantadas. Debe manejarse la edición vigente en el sistema de información utilizado; los códigos, etiquetas y definiciones pueden cambiar entre ediciones, por lo que no es seguro memorizar sin comprobación un listado antiguo del material de partida.

10.3. Administración segura

Antes de administrar analgesia deben verificarse persona, medicamento, dosis, vía, momento, indicación, alergias, duplicidades y parámetros de seguridad correspondientes. Debe distinguirse formulación de liberación inmediata de liberación modificada. Una formulación retardada no debe triturarse salvo que su ficha técnica lo permita, porque puede alterar la liberación y aumentar toxicidad.

Los parches transdérmicos de opioides requieren comprobar principio activo, dosis, fecha y zona de aplicación y retirar el parche previo cuando proceda. El calor externo puede aumentar la absorción de determinados sistemas transdérmicos, por lo que deben evitarse fuentes de calor sobre el parche. Al retirarlo aún puede contener medicamento y debe desecharse de acuerdo con las medidas de seguridad establecidas.

10.4. Reevaluación de eficacia y toxicidad

Tras administrar un analgésico se registra el resultado utilizando el mismo instrumento cuando sea posible. Además de intensidad deben evaluarse sedación, respiración, náuseas, mareo, hipotensión, prurito, estreñimiento y otros efectos según el medicamento. La ausencia de mejoría obliga a comprobar dosis administrada, vía, tiempo transcurrido, mecanismo de dolor y posible complicación.

10.5. Analgesia antes de cuidados dolorosos

Curar una herida, movilizar una fractura, retirar drenajes o realizar determinados procedimientos puede provocar dolor previsible. La enfermera debe planificar la intervención, administrar analgesia con tiempo suficiente según pauta y vía, explicar el procedimiento, utilizar técnicas no farmacológicas y reevaluar. «Hacerlo rápido para que termine antes» no sustituye a una preparación adecuada.

10.6. Prevención del estreñimiento y otras complicaciones

En tratamientos opioides prolongados se vigila estreñimiento desde el inicio, junto con hidratación, actividad, dieta y tratamiento farmacológico indicado. En pacientes con obstrucción, disfagia, inmovilidad extrema o cuidados paliativos avanzados no deben aplicarse recomendaciones dietéticas genéricas sin considerar el contexto clínico.

10.7. Registro y continuidad

Debe quedar documentada la valoración inicial, instrumento empleado, características relevantes, intervención, medicación administrada, respuesta, efectos adversos, educación y comunicaciones al equipo. La continuidad entre urgencias, hospitalización, atención primaria y domicilio reduce duplicidades y errores. En una transición asistencial es imprescindible reconciliar la medicación, especialmente opioides, parches, rescates, benzodiacepinas y otros depresores centrales.

11. APOYO A LA PERSONA CUIDADORA Y LA FAMILIA

El dolor persistente modifica la dinámica familiar. La persona cuidadora puede asumir administración de medicación, vigilancia nocturna, movilización, curas, desplazamientos y comunicación con profesionales. Al mismo tiempo experimenta miedo, cansancio, incertidumbre y responsabilidad. Considerarla simplemente «un recurso» del sistema invisibiliza sus propias necesidades.

11.1. Información comprensible

El cuidador debe conocer, con consentimiento de la persona atendida y dentro de los límites de confidencialidad, el plan necesario para prestar apoyo: medicación basal y rescates prescritos, horarios, vías, efectos adversos frecuentes, signos de alarma y teléfonos o circuitos de contacto. La información oral debe complementarse con indicaciones escritas cuando el régimen sea complejo.

Es especialmente importante diferenciar medicación pautada de medicación «si precisa». Una hoja de tratamiento confusa favorece dosis omitidas o duplicadas. Si existen varias presentaciones del mismo opioide, combinaciones de paracetamol o cambios recientes, la enfermera debe comprobar que la familia entiende qué se ha retirado y qué continúa.

11.2. Uso de medicación de rescate

La persona cuidadora puede administrar un rescate cuando existe una prescripción clara y ha recibido formación, pero no debe asumir por sí sola modificaciones de la dosis basal ni conversiones entre opioides. Si aumentan los rescates, el dolor cambia de características o aparece somnolencia excesiva, debe contactar con el equipo.

11.3. Miedos relacionados con opioides

En cuidados paliativos son frecuentes las preguntas «¿la morfina acelera la muerte?» o «¿se hará adicto?». La respuesta debe ser clara: cuando existe indicación, titulación adecuada y seguimiento, los opioides son medicamentos analgésicos fundamentales. Dependencia física, tolerancia y trastorno por uso de opioides son conceptos diferentes. La información evita tanto rechazar analgesia necesaria como normalizar un uso inseguro.

11.4. Almacenamiento y seguridad

Los opioides deben conservarse fuera del alcance de niños y de otras personas para quienes no fueron prescritos. No deben compartirse ni utilizarse restos de tratamientos antiguos para síntomas nuevos. Parches y otros sistemas contienen medicamento residual y requieren eliminación segura según instrucciones. En domicilio debe revisarse periódicamente qué medicamentos permanecen activos.

11.5. Sobrecarga de la persona cuidadora

La valoración incluye sueño, cansancio, capacidad para ausentarse del domicilio, apoyo de otros familiares, impacto laboral y emocional, conocimientos y percepción de competencia. La sobrecarga puede conducir a errores de medicación, irritabilidad, aislamiento y deterioro de salud. Cuando aparecen necesidades se coordinan recursos sanitarios, sociales y comunitarios disponibles.

El cuidador necesita también permiso para descansar. Enseñar técnicas de movilización, organizar turnos familiares, facilitar respiro y prever situaciones de crisis puede ser tan importante como explicar el analgésico. En cuidados paliativos debe ofrecerse acompañamiento anticipatorio y apoyo durante el proceso de final de vida y duelo.

11.6. Evitar sobreprotección en dolor crónico

En dolor crónico no oncológico, una familia que sustituye sistemáticamente a la persona en todas sus actividades puede reforzar involuntariamente discapacidad y miedo. El apoyo debe favorecer autonomía y actividad progresiva dentro de los objetivos terapéuticos. Esto no significa culpabilizar a la familia; implica enseñarle cómo apoyar recuperación funcional sin invalidar el dolor.

12. ESTRATEGIAS FRENTE AL DOLOR EN EL SSPA

El abordaje del dolor en Andalucía se articula mediante planificación sanitaria, Procesos Asistenciales Integrados, unidades y equipos asistenciales, estrategias de cronicidad, cuidados paliativos, uso seguro de medicamentos y continuidad entre Atención Primaria y hospitalaria. Para oposición es imprescindible diferenciar los documentos históricos de los que siguen operativos.

12.1. Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor: situación en 2026

Andalucía dispuso del Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor 2010-2013, que impulsó una visión transversal del dolor, coordinación asistencial, formación profesional y participación de pacientes y familias. Ese documento tuvo un periodo temporal definido y no debe presentarse en 2026 como «el plan vigente 2010-2013».

La información oficial de la Junta de Andalucía consultada en agosto de 2026 mantiene el Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor como plan en elaboración de nueva edición. Este matiz es especialmente importante para una oposición actual: el documento 2010-2013 conserva valor histórico y organizativo, pero la Administración reconoce que se está preparando su actualización.

12.2. Proceso Asistencial Integrado Dolor Crónico No Oncológico

El PAI Dolor Crónico No Oncológico continúa disponible en el catálogo oficial andaluz y constituye una referencia fundamental para el abordaje de pacientes con dolor persistente. Su modelo es multidisciplinar y prioriza evaluación integral, educación, autocuidado, actividad física, intervención psicológica cuando está indicada, uso racional de medicamentos y coordinación entre profesionales.

La valoración propuesta no se reduce a intensidad. Incluye impacto funcional, factores psicosociales, expectativas, tratamientos previos y objetivos. El PAI recomienda intervención psicoeducativa y programas de ejercicio individualizados, integrales y progresivos. La participación de la familia puede ser beneficiosa en casos seleccionados.

12.3. Protocolo SAS de mejora del uso de opioides en DCNO

En 2025 el Servicio Andaluz de Salud publicó un Protocolo para la mejora del uso de opioides en dolor crónico no oncológico. Refuerza la seguridad, la selección adecuada de pacientes, la definición de objetivos terapéuticos, la revisión de riesgos, el seguimiento temprano y la deprescripción cuando el balance beneficio-riesgo deja de ser favorable.

Entre las ideas especialmente relevantes para enfermería se encuentran comprobar medicación concomitante, detectar duplicidades, vigilar asociación con benzodiacepinas y otros depresores, identificar efectos adversos, valorar adherencia y registrar la evolución funcional. El tratamiento opioide no puede funcionar como una prescripción indefinida sin reevaluación.

12.4. Plan nacional de optimización de opioides

El marco andaluz se relaciona con el Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en dolor crónico no oncológico del Sistema Nacional de Salud. En 2025 el Ministerio de Sanidad publicó protocolos clínicos de apoyo para mejorar la prescripción y la deprescripción. El objetivo es garantizar acceso cuando existe indicación y, simultáneamente, minimizar uso inadecuado, dependencia, sobredosis y otros daños.

12.5. Cuidados paliativos

El PAI Cuidados Paliativos organiza la atención de personas adultas y pediátricas con necesidades paliativas y establece coordinación entre equipos responsables y recursos avanzados según complejidad. Dolor y otros síntomas se valoran dentro de una atención integral que incluye dimensión física, emocional, social y espiritual.

La información oficial andaluza también señala una nueva edición del Plan Andaluz de Cuidados Paliativos en elaboración, por lo que los periodos antiguos no deben confundirse con vigencia actual. El PAI y los circuitos asistenciales continúan siendo referencias operativas.

12.6. Atención a la cronicidad 2025-2028

El Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad 2025-2028 incluye el dolor crónico no oncológico entre los procesos relevantes dentro de un modelo orientado a complejidad, continuidad y atención centrada en la persona. Esto refuerza la necesidad de coordinar dolor con multimorbilidad, fragilidad, salud mental, polimedicación y apoyo a cuidadores.

12.7. Unidades del dolor y coordinación interniveles

Las unidades hospitalarias de tratamiento del dolor atienden situaciones seleccionadas que requieren evaluación especializada, intervencionismo u otras estrategias avanzadas. No todos los pacientes con dolor crónico deben derivarse automáticamente. Atención Primaria mantiene un papel esencial en valoración inicial, seguimiento, educación, tratamiento de problemas prevalentes y coordinación.

El criterio de derivación debe atender a complejidad, refractariedad, necesidad diagnóstica o terapéutica especializada y protocolo territorial. Una derivación no sustituye la continuidad desde Atención Primaria.

12.8. Registro en la historia clínica

La valoración del dolor, escala utilizada, plan terapéutico, respuesta, efectos adversos y educación deben quedar registrados en la historia de salud. En el entorno Diraya y los sistemas corporativos de cuidados, la trazabilidad permite continuidad entre profesionales y niveles asistenciales. Debe evitarse presentar como inmutable la denominación de módulos concretos cuando la arquitectura del sistema evoluciona.

13. PREGUNTAS PREVIAS DEL SAS Y ACTUALIZACIÓN DE SUS CONTENIDOS

Los exámenes anteriores son una fuente excelente para conocer el nivel y las trampas del tribunal, pero no deben estudiarse como un libro de farmacología congelado. En dolor existen ejemplos en los que el concepto sigue plenamente vigente y otros en los que una respuesta oficial necesita una nota de actualización.

13.1. OPE 2021: tres meses para dolor crónico

Este dato debe prevalecer frente al material antiguo que aún utiliza «más de seis meses» como definición general. La intensidad no distingue cronicidad: un dolor agudo puede ser muy intenso y un dolor crónico relativamente leve.

13.2. OPE 2021: opioide débil más opioide potente

13.3. OPE 2021: dosis de rescate de morfina

El error sería transformar el 1/6 en una fórmula aplicable a cualquier opioide. Por ejemplo, determinados fentanilos transmucosos requieren titulación específica y no se calculan simplemente aplicando la fracción de la dosis basal.

13.4. OPE 2021: dexametasona por vía subcutánea

Este ejemplo demuestra por qué no basta con copiar una pregunta antigua. El dato útil del examen es conocer lo que respondió el tribunal en su contexto; el dato clínico actual exige comprobar la guía vigente, presentación concreta, compatibilidades y ficha técnica.

13.5. Convocatoria extraordinaria: dolor visceral

13.6. Convocatoria extraordinaria: tramadol

13.7. OPE 2025: PAINAD-SP

13.8. Qué no debe arrastrarse del material antiguo

• No atribuir a la OMS la definición IASP del dolor.
• No utilizar seis meses como criterio general actual de dolor crónico.
• No considerar 0-3, 4-7 y 8-10 puntos de EVA o escala numérica como cortes universales.
• No presentar el dolor como «quinto signo vital» obligatorio ni como parámetro fisiológico objetivo.
• No presentar un «cuarto escalón OMS» como parte de la escalera original.
• No aplicar conversiones de opioides como equivalencias matemáticas exactas.
• No afirmar que una lista cerrada de calor, frío, masaje, TENS o relajación sea «la lista OMS» para cualquier dolor.
• No presentar el Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor 2010-2013 como plan actualmente vigente.
• No convertir una recomendación antigua sobre vía subcutánea en contraindicación farmacológica absoluta sin revisar la guía actual.

14. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

1. Definición actual: la referencia es IASP 2020, no una supuesta «definición OMS 1986».
2. Dolor crónico: persiste o recurre más de tres meses.
3. Nociceptivo: daño o amenaza de daño en tejido no neural con activación de nociceptores.
4. Neuropático: causado por lesión o enfermedad del sistema somatosensorial.
5. Nociplástico: nocicepción alterada no explicada adecuadamente por daño tisular ni lesión somatosensorial.
6. Visceral: profundo, difuso, mal localizado y con posibilidad de dolor referido.
7. Alodinia: dolor ante estímulo normalmente no doloroso.
8. Hiperalgesia: aumento de dolor ante estímulo normalmente doloroso.
9. Autoinforme: primera opción si la persona puede comunicar de forma fiable.
10. PAINAD: observacional para demencia avanzada; cinco dominios, 0-10.
11. ESCID: conductual para paciente crítico no comunicativo con ventilación mecánica.
12. DN4: cribado de dolor neuropático; ≥4/10 orienta a componente neuropático.
13. Escalera OMS: original de tres escalones; no existe cuarto escalón original.
14. Tramadol: segundo escalón clásico.
15. Morfina, oxicodona, fentanilo y metadona: opioides potentes del tercer escalón clásico.
16. No mezclar rutinariamente opioides débiles y potentes como estrategia de escalada.
17. Tratamiento moderno: no obliga a recorrer rígidamente los escalones; se individualiza por mecanismo, intensidad, función y riesgo.
18. Dolor crónico: los objetivos funcionales son fundamentales.
19. Medidas no farmacológicas: educación, ejercicio, intervención psicológica y otras medidas seleccionadas forman parte de un programa multimodal.
20. Opioides en DCNO: requieren selección, objetivos, evaluación temprana, revisiones y deprescripción cuando el riesgo supera al beneficio.
21. Familia: debe recibir educación y apoyo; no asumir ajustes de dosis no prescritos.
22. SSPA: PAI Dolor Crónico No Oncológico, PAI Cuidados Paliativos, protocolo SAS de opioides y Plan de Cronicidad forman parte del marco operativo.
23. Plan del Dolor: el de 2010-2013 es histórico; en agosto de 2026 la Junta informa de una nueva edición en elaboración.

15. MAPA CONCEPTUAL