1. INTRODUCCIÓN Y ENFOQUE ENFERMERO

Los problemas respiratorios constituyen uno de los ámbitos en los que la valoración enfermera tiene mayor repercusión inmediata sobre la seguridad del paciente. Una persona con disnea puede encontrarse ante una exacerbación relativamente leve de una enfermedad crónica, pero también ante una insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva, una crisis asmática potencialmente mortal, un neumotórax, una neumonía grave, una embolia pulmonar, un edema pulmonar cardiogénico o una depresión ventilatoria farmacológica. La prioridad enfermera no es, por tanto, limitarse a identificar «asma» o «EPOC», sino reconocer el patrón fisiopatológico, estimar la gravedad, detectar signos de agotamiento y activar precozmente el soporte necesario.

La respiración eficaz exige que funcionen de forma coordinada cuatro componentes: ventilación alveolar, que introduce y elimina gas; difusión a través de la membrana alveolocapilar; perfusión pulmonar; y una adecuada relación entre ventilación y perfusión. Una alteración en cualquiera de ellos puede causar hipoxemia. La hipercapnia, en cambio, refleja fundamentalmente una ventilación alveolar insuficiente respecto a la producción de dióxido de carbono. Esta distinción explica por qué una saturación de oxígeno aparentemente aceptable no permite descartar una insuficiencia ventilatoria hipercápnica: el pulsioxímetro informa de oxigenación, pero no mide PaCO₂ ni ventilación.

El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comparten síntomas y pueden mostrar obstrucción al flujo aéreo, pero no son intercambiables. El asma se caracteriza por síntomas respiratorios variables y limitación variable del flujo espiratorio, mientras que la EPOC se asocia a síntomas respiratorios crónicos, exposiciones y/o factores predisponentes y una obstrucción persistente demostrable tras broncodilatador. En pacientes concretos pueden coexistir características de ambas enfermedades; la práctica clínica actual evita reducir esta complejidad a una única «prueba de reversibilidad» que supuestamente separaría asma de EPOC.

La enfermera participa a lo largo de todo el proceso asistencial: valoración inicial y seguimiento, realización y control de calidad de la espirometría cuando corresponde a su ámbito competencial, educación sobre inhaladores, administración y titulación protocolizada de oxígeno, obtención de gasometría arterial, aerosolterapia, rehabilitación respiratoria, vigilancia de ventilación no invasiva e invasiva, prevención de complicaciones y planificación del alta. En Atención Primaria adquieren especial importancia la detección precoz, la deshabituación tabáquica, la adherencia, la técnica inhalatoria, la actividad física, la vacunación conforme al calendario vigente y el reconocimiento de signos de alarma.

En los pacientes críticos el objetivo cambia de escala: hay que relacionar los signos clínicos con el intercambio gaseoso y con el funcionamiento del soporte ventilatorio. Una alarma del ventilador nunca debe interpretarse aisladamente; primero se valora al paciente. Una presión máxima elevada puede significar secreciones, broncoespasmo, acodamiento del tubo o disminución de la distensibilidad. Una caída brusca de presión puede indicar desconexión o fuga. La hipotensión de aparición súbita en un paciente ventilado con enfermedad obstructiva puede estar relacionada con hiperinsuflación dinámica y auto-PEEP, aunque deben descartarse simultáneamente otras causas potencialmente letales.

Desde el punto de vista de oposición, el tema presenta una rentabilidad excepcional porque el SAS ha preguntado de forma directa sobre diagnóstico espirométrico de EPOC, clasificación GOLD, escala mMRC, nebulizadores, precauciones de broncodilatadores antimuscarínicos, educación terapéutica, ejercicio y oxigenoterapia. Estas preguntas deben estudiarse con dos capas: conocer la respuesta oficial de la convocatoria y comprobar si el contenido sigue siendo válido. En 2026, por ejemplo, la confirmación espirométrica de EPOC y los grados GOLD por FEV₁ continúan vigentes; por el contrario, algunos criterios antiguos de oxigenoterapia, clasificaciones de exacerbaciones o formulaciones de una edición concreta no deben memorizarse como reglas universales.

2. VALORACIÓN RESPIRATORIA INTEGRAL

La valoración respiratoria comienza antes de utilizar ningún instrumento. El aspecto general del paciente puede identificar gravedad en segundos: postura de trípode, imposibilidad para hablar frases completas, tiraje, respiración paradójica, sudoración, cianosis, agitación, somnolencia o agotamiento indican una situación potencialmente grave. La frecuencia respiratoria es uno de los signos vitales más sensibles al deterioro y debe medirse realmente, no estimarse de forma automática. Una frecuencia inicialmente elevada que posteriormente «se normaliza» mientras disminuye el nivel de conciencia puede representar agotamiento y no mejoría.

2.1. Anamnesis orientada

La entrevista debe precisar el inicio y evolución de la disnea. Un empeoramiento en minutos sugiere mecanismos diferentes de una progresión durante días. Hay que preguntar por sibilancias, opresión torácica, tos, volumen y aspecto del esputo, hemoptisis, fiebre, dolor pleurítico, ortopnea, edemas, exposición a alérgenos, infección reciente, inmovilización, cirugía, aspiración o administración de fármacos depresores del sistema nervioso central. En asma interesa especialmente la variabilidad temporal, los síntomas nocturnos o con ejercicio, los desencadenantes y los antecedentes de exacerbaciones graves, ingreso en UCI o intubación.

En EPOC debe cuantificarse la exposición al tabaco y explorar exposición a biomasa, contaminación y agentes ocupacionales. Es incorrecto considerar la EPOC una enfermedad exclusiva del fumador. Se revisan exacerbaciones durante el último año, hospitalizaciones, tratamiento, técnica inhalatoria, adherencia, actividad física, necesidades de ayuda, pérdida ponderal, oxigenoterapia domiciliaria y comorbilidades cardiovasculares, metabólicas, osteomusculares, psiquiátricas o relacionadas con el sueño. Una exacerbación previa es uno de los mejores predictores de nuevas exacerbaciones.

2.2. Inspección, palpación, percusión y auscultación

La inspección valora frecuencia, profundidad, regularidad, simetría torácica, movimiento abdominal, empleo de esternocleidomastoideos y otros músculos accesorios, aleteo nasal y presencia de respiración con labios fruncidos. Esta última puede aparecer espontáneamente en EPOC porque prolongar la espiración y generar una pequeña presión positiva puede ayudar a reducir el colapso precoz de vías aéreas y la hiperinsuflación dinámica. No debe interpretarse como un gesto meramente «ansioso».

La auscultación debe describir entrada de aire y ruidos añadidos. Las sibilancias reflejan estrechamiento de vías aéreas, pero su intensidad no mide linealmente la gravedad. En una crisis asmática extrema puede desaparecer la sibilancia porque el flujo de aire es mínimo: el tórax o pulmón silencioso, sobre todo acompañado de agotamiento o alteración de conciencia, es un signo de amenaza vital. Los crepitantes orientan hacia ocupación o apertura de unidades alveolares y obligan a integrar el dato con el contexto clínico. Roncus y secreciones pueden modificarse tras la tos o aspiración.

2.3. Pulsioximetría: utilidad y límites

La SpO₂ debe interpretarse junto a perfusión periférica, señal del pulsioxímetro y contexto clínico. Movimiento, vasoconstricción, hipotensión, esmalte o uñas artificiales, pigmentación cutánea, dishemoglobinemias y otras condiciones pueden afectar la exactitud. La intoxicación por monóxido de carbono constituye el ejemplo clásico de limitación: un pulsioxímetro convencional puede ofrecer valores engañosamente tranquilizadores porque no diferencia adecuadamente oxihemoglobina y carboxihemoglobina; se requiere cooximetría cuando existe sospecha.

Una SpO₂ normal tampoco excluye hipercapnia. Un paciente con EPOC agudizada puede recibir oxígeno y alcanzar una saturación elevada mientras aumenta progresivamente su PaCO₂ y desciende el pH. Por ello, cuando existe riesgo de insuficiencia ventilatoria, deterioro neurológico, exacerbación moderada-grave o necesidad de soporte ventilatorio, la gasometría aporta información que la pulsioximetría no puede proporcionar.

2.4. Escalas funcionales

La mMRC clasifica la limitación producida por disnea de 0 a 4. El grado 0 corresponde a disnea solo con ejercicio intenso; el 1, al caminar deprisa o subir una pendiente ligera; el 2, a caminar más despacio que personas de la misma edad o tener que detenerse al caminar a su propio paso; el 3, a detenerse tras unos minutos o aproximadamente 100 metros en llano; y el 4, a disnea que impide salir de casa o aparece al vestirse o desvestirse. La escala describe impacto funcional, no oxigenación ni gravedad espirométrica.

En EPOC también se utiliza el COPD Assessment Test (CAT); GOLD 2026 introduce la denominación Chronic Airways Assessment Test (CAAT) para el mismo instrumento y permite interpretar sus puntuaciones de forma equivalente. En seguimiento individual lo importante es utilizar de forma consistente un instrumento validado, relacionándolo con exacerbaciones, función pulmonar, actividad y preferencias.

3. ASMA: CONCEPTO, FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

GINA define el asma como una enfermedad respiratoria heterogénea, habitualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea, definida por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían en el tiempo y en intensidad, junto con limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Esta doble variabilidad —clínica y funcional— es la idea diagnóstica fundamental.

La obstrucción se produce por la combinación de contracción del músculo liso bronquial, inflamación y edema de la mucosa, hipersecreción y, en determinados pacientes, tapones de moco. El aumento de resistencia al flujo es especialmente importante durante la espiración, cuando el calibre de la vía aérea disminuye fisiológicamente. En una exacerbación grave aumenta el atrapamiento aéreo, la hiperinsuflación y el trabajo respiratorio. La musculatura inspiratoria debe iniciar cada respiración desde un volumen pulmonar anormalmente alto, con peor relación longitud-tensión, lo que favorece fatiga.

3.1. Inflamación, hiperreactividad y remodelado

En muchos fenotipos existe inflamación tipo 2 con participación variable de eosinófilos, mastocitos, linfocitos y citocinas. Sin embargo, no todo asma es eosinofílica ni todo paciente presenta el mismo patrón molecular. La hiperreactividad bronquial describe una tendencia de la vía aérea a estrecharse excesivamente ante estímulos que producirían una respuesta menor en personas no asmáticas. El remodelado asociado a enfermedad persistente puede incluir hipertrofia del músculo liso, cambios epiteliales, aumento de matriz y otras alteraciones estructurales; con el tiempo algunos pacientes desarrollan una limitación menos reversible.

Estos mecanismos explican un error frecuente: considerar que «asma = obstrucción completamente reversible». La reversibilidad puede documentarse, pero no está presente en todas las pruebas ni todos los pacientes. Si el sujeto está asintomático, ha utilizado broncodilatadores o recibe tratamiento antiinflamatorio, una espirometría puede no demostrar variabilidad suficiente. Cuando la sospecha clínica persiste se repite la evaluación o se utilizan otras estrategias objetivas.

3.2. Desencadenantes y factores modificadores

Entre los desencadenantes se encuentran infecciones respiratorias virales, exposición a alérgenos en personas sensibilizadas, ejercicio, aire frío, humo, contaminación, exposiciones laborales y determinados medicamentos en pacientes susceptibles. El ejercicio no debe presentarse como algo que el asmático deba evitar; un asma bien controlada debe permitir actividad física normal. La aparición repetida de síntomas con ejercicio obliga a revisar control, técnica inhalatoria y tratamiento.

En un subgrupo susceptible, el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos pueden desencadenar broncoespasmo. Otros pacientes presentan asma ocupacional. Una historia laboral meticulosa, comparando síntomas durante jornadas de trabajo, fines de semana y vacaciones, puede resultar decisiva y permite intervenir antes de que la exposición continuada favorezca una enfermedad más persistente.

3.3. Fenotipos y asma grave

El término fenotipo describe características observables de la enfermedad. Se utilizan categorías como asma alérgica, eosinofílica, de inicio adulto o asociada a obesidad, aunque existe solapamiento. En asma grave el fenotipado puede orientar terapias biológicas dirigidas a vías inflamatorias concretas. Para el opositor es importante diferenciar asma no controlada de asma grave: antes de etiquetar a un paciente como grave debe comprobarse que el diagnóstico es correcto, que utiliza adecuadamente el inhalador, que existe adherencia suficiente y que se han abordado exposiciones y comorbilidades.

3.4. Manifestaciones y factores de riesgo de exacerbación

La clínica típica incluye episodios de sibilancias, disnea, opresión y tos, con frecuencia nocturnos o matutinos, que pueden empeorar tras infecciones, exposición alergénica o ejercicio. La variabilidad es especialmente orientadora. La exploración puede ser normal entre episodios; por ello una auscultación sin sibilancias no descarta asma.

El riesgo futuro no depende exclusivamente de los síntomas. Una persona aparentemente poco sintomática puede tener riesgo elevado si ha sufrido exacerbaciones graves, utiliza excesivamente medicación de rescate, no recibe corticoide inhalado, presenta mala adherencia o técnica incorrecta, tabaquismo, función pulmonar baja u otros factores. La valoración enfermera debe explorar tanto síntomas como riesgo.

4. ASMA: DIAGNÓSTICO, CONTROL Y TRATAMIENTO ACTUALIZADO

4.1. Confirmación diagnóstica

La estrategia GINA 2026 parte de dos elementos: síntomas respiratorios variables y evidencia de variación del flujo espiratorio. En adultos, una forma de demostrarla es una respuesta broncodilatadora con aumento del FEV₁ o FVC de al menos el 12 % y al menos 200 mL respecto al valor previo. Es una evidencia de variabilidad, no una «prueba exclusiva de asma». Si no se demuestra, la enfermedad no queda descartada: puede repetirse cuando el paciente esté sintomático o tras valorar la retirada temporal de broncodilatadores cuando sea clínicamente seguro y esté indicado para el objetivo de la prueba.

Otras posibilidades incluyen variación excesiva del flujo espiratorio máximo en registros seriados, variación entre visitas, respuesta tras tratamiento antiinflamatorio o pruebas de provocación bronquial realizadas en ámbitos especializados. En adultos, una variabilidad media diaria del PEF superior al 10 % durante dos semanas puede apoyar el diagnóstico. Ninguna prueba debe interpretarse fuera del contexto clínico.

4.2. Control

La valoración del control incluye síntomas diurnos, despertares nocturnos, necesidad de medicación de alivio y limitación de actividad durante las últimas semanas, pero debe añadirse el riesgo de exacerbaciones y de efectos adversos. Si el asma parece no controlada, la respuesta correcta no es aumentar automáticamente medicación: primero se confirma diagnóstico, técnica, adherencia, exposición y comorbilidad.

4.3. Cambio fundamental: evitar tratamiento solo con SABA

Una de las actualizaciones que más deben fijarse para examen es que GINA no recomienda tratar a adultos o adolescentes únicamente con un agonista beta-2 de acción corta. El broncodilatador alivia el espasmo, pero no trata la inflamación subyacente. La estrategia moderna busca que el paciente reciba tratamiento que contenga corticoide inhalado (ICS), reduciendo el riesgo de exacerbaciones graves.

En la estrategia preferida para adultos y adolescentes, denominada Track 1, se utiliza ICS-formoterol a dosis baja como medicación de alivio antiinflamatoria. En escalones iniciales puede utilizarse a demanda; en escalones superiores forma parte de un esquema de mantenimiento y alivio con el mismo inhalador, conocido como MART. La elección concreta de dosis y dispositivo depende del preparado autorizado, edad y situación clínica, por lo que no debe memorizarse una equivalencia universal entre inhaladores.

4.4. Educación y autocuidado

La educación incluye explicación de la enfermedad, diferencia entre controlador y alivio, técnica inhalatoria, adherencia, factores desencadenantes modificables, reconocimiento de empeoramiento y un plan de acción escrito. Debe enseñar cuándo aumentar el tratamiento conforme al plan, cuándo contactar con profesionales y cuándo solicitar ayuda urgente. La educación no consiste en entregar un folleto; debe comprobarse mediante demostración práctica y retorno de la información por el paciente.

4.5. Exacerbación asmática

Una exacerbación es un empeoramiento agudo o subagudo de síntomas y función pulmonar respecto al estado habitual. Se valoran nivel de conciencia, capacidad de hablar, frecuencia respiratoria, pulso, uso de musculatura accesoria, entrada de aire, SpO₂ y, cuando es posible sin retrasar el tratamiento, PEF. La ausencia de una gasometría no debe retrasar broncodilatadores y oxígeno cuando son necesarios.

En atención aguda, GINA 2026 mantiene como pilares la administración repetida de broncodilatador beta-2 de acción corta, oxígeno titulado si existe hipoxemia y corticoide sistémico precoz en exacerbaciones relevantes. En crisis grave se añade ipratropio y se considera sulfato de magnesio intravenoso en pacientes seleccionados con respuesta insuficiente al tratamiento inicial. Los antibióticos no se administran de forma rutinaria salvo que exista una indicación bacteriana independiente.

Para adultos y adolescentes con exacerbación, el oxígeno se titula habitualmente a SpO₂ 92-95 %. Una pauta frecuente de prednisolona oral recomendada por GINA en adultos es 40-50 mg al día durante 5-7 días. Estas cifras pertenecen al manejo de la exacerbación y no deben confundirse con el tratamiento de mantenimiento.

5. EPOC: CONCEPTO, FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y FACTORES DE RIESGO

La EPOC es una enfermedad pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos debidos a alteraciones de vías aéreas y/o alvéolos que producen una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo. El tabaco sigue siendo el factor de riesgo predominante en nuestro medio, pero la etiología es más amplia: exposiciones ocupacionales, humo de biomasa, contaminación, desarrollo pulmonar anormal y susceptibilidad individual contribuyen a la enfermedad.

La inflamación inducida por exposiciones nocivas produce cambios en pequeñas vías aéreas, remodelado y pérdida de retroceso elástico. Cuando existe enfisema, la destrucción de tabiques alveolares reduce superficie de intercambio y soporte elástico de pequeñas vías. La combinación aumenta la limitación espiratoria y favorece el atrapamiento aéreo. Durante el ejercicio aumenta la frecuencia respiratoria y puede faltar tiempo para vaciar el pulmón antes de la siguiente inspiración, produciéndose hiperinsuflación dinámica. El resultado clínico es disnea, aumento del trabajo ventilatorio y limitación del esfuerzo.

5.1. Bronquitis crónica y enfisema no son sinónimos de EPOC

La bronquitis crónica es un fenotipo clínico clásico definido por tos y expectoración durante al menos tres meses al año en dos años consecutivos, tras excluir otras causas. El enfisema es un concepto anatomopatológico relacionado con destrucción y dilatación anormal de espacios aéreos distales. Un paciente puede presentar EPOC sin cumplir la definición de bronquitis crónica y el diagnóstico de EPOC no requiere demostrar enfisema radiológico.

5.2. Manifestaciones

La disnea suele ser progresiva y inicialmente de esfuerzo. Tos y expectoración pueden preceder años a la disnea, pero tampoco son obligatorias. Las exacerbaciones aceleran el deterioro funcional, afectan calidad de vida y pronóstico y aumentan el riesgo de nuevos episodios. En fases avanzadas pueden aparecer hipoxemia, hipercapnia, pérdida de peso, sarcopenia o signos de hipertensión pulmonar y afectación derecha.

Las comorbilidades no son un apéndice del diagnóstico. Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias, osteoporosis, ansiedad, depresión, cáncer de pulmón, alteraciones metabólicas y trastornos del sueño pueden modificar síntomas y pronóstico. Una agudización atribuida automáticamente a EPOC puede ser en realidad neumonía, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, neumotórax o arritmia.

5.3. Tabaquismo y prevención

La deshabituación tabáquica es una de las intervenciones más importantes porque reduce exposición causal y modifica la historia natural. Debe ofrecerse intervención estructurada y tratamiento farmacológico cuando esté indicado. Sin embargo, es demasiado absoluto enseñar que es «la única intervención que modifica la progresión»: el abordaje actual comprende prevención de exacerbaciones, vacunación, actividad física, rehabilitación, tratamiento farmacológico ajustado y control de comorbilidad, cada uno con objetivos diferentes.

5.4. Exacerbaciones

Una exacerbación representa un empeoramiento agudo de disnea y/o tos y expectoración que ocurre en un periodo breve y puede acompañarse de taquipnea o taquicardia. GOLD ha evolucionado desde definiciones basadas únicamente en el cambio de tratamiento hacia una caracterización clínica y fisiológica. La evaluación actual presta especial atención a disnea, frecuencia respiratoria y cardiaca, saturación y cambios respecto al basal, inflamación cuando se dispone de ella y gasometría en los cuadros relevantes.

En exacerbaciones graves, la combinación de PaCO₂ elevada y pH menor de 7,35 señala insuficiencia ventilatoria hipercápnica aguda o aguda sobre crónica y constituye uno de los escenarios donde la ventilación no invasiva tiene mayor evidencia, siempre que no existan contraindicaciones y el paciente sea monitorizado en un área con posibilidad de intubación si fracasa.

6. EPOC: DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO ACTUALIZADO

6.1. Confirmación espirométrica

GOLD mantiene como criterio diagnóstico funcional una relación FEV₁/FVC postbroncodilatador < 0,70 en una persona con síntomas y/o exposiciones compatibles. El valor fijo facilita estandarización, aunque puede sobrediagnosticar obstrucción en algunos adultos de edad avanzada e infradiagnosticar en jóvenes; por ello la interpretación especializada puede complementarse con el límite inferior de normalidad. Para la oposición SAS debe conocerse el criterio GOLD y entender su contexto.

6.2. Grado de obstrucción GOLD

Una vez demostrada la obstrucción, el FEV₁ postbroncodilatador expresado como porcentaje del predicho permite clasificar el grado de limitación al flujo. Este grado no debe confundirse con el impacto total de la enfermedad, porque dos pacientes con el mismo FEV₁ pueden diferir sustancialmente en síntomas y exacerbaciones.

6.3. Evaluación A-B-E: cambio relevante en GOLD 2026

Además de la función pulmonar, GOLD agrupa al paciente según carga sintomática y antecedentes de exacerbaciones. La actualización 2026 aumenta el peso pronóstico de haber sufrido una exacerbación y sitúa en el grupo E a la persona con al menos una exacerbación moderada o grave durante el año previo. Cuando no ha existido ninguna exacerbación, la división entre A y B depende de la carga sintomática, utilizando instrumentos como mMRC o CAT/CAAT.

6.4. Tratamiento estable

La base farmacológica son los broncodilatadores inhalados. Los de acción prolongada son fundamentales en pacientes sintomáticos. La combinación LABA/LAMA ofrece mayor broncodilatación en muchos pacientes que la monoterapia. Los corticoides inhalados no constituyen monoterapia estándar de EPOC y se añaden en pacientes seleccionados, especialmente cuando existe un patrón de exacerbaciones que pueda beneficiarse y un recuento de eosinófilos que apoye probabilidad de respuesta.

El tratamiento debe individualizarse según síntomas, exacerbaciones, eosinófilos, comorbilidades, tolerancia, dispositivo y capacidad de uso. Escalar sin revisar técnica inhalatoria y adherencia es un error. También debe revisarse periódicamente si el dispositivo exige una fuerza inspiratoria que el paciente no puede generar o una coordinación que no domina.

6.5. Efectos adversos de especial interés

Los agonistas beta-2 pueden producir temblor, taquicardia y otros efectos cardiovasculares, especialmente a dosis altas o en pacientes predispuestos. Los antimuscarínicos inhalados tienen menor exposición sistémica que los anticolinérgicos orales, pero deben utilizarse con precaución en personas predispuestas a retención urinaria y evitando el contacto ocular directo del aerosol en pacientes susceptibles a glaucoma de ángulo cerrado. Los corticoides inhalados pueden producir candidiasis orofaríngea y disfonía, y en determinados pacientes con EPOC se asocian a incremento del riesgo de neumonía.

6.6. Tratamiento no farmacológico

La deshabituación tabáquica, actividad física adaptada, rehabilitación pulmonar, educación, nutrición, vacunación conforme al calendario vigente y control de comorbilidades forman parte del manejo. La rehabilitación tras una exacerbación puede disminuir síntomas y recuperar capacidad funcional. El ejercicio se adapta a la situación individual; prescribir de forma rígida «60 minutos todos los días» sin valorar capacidad, preferencias, desaturación o comorbilidad no es educación terapéutica.

7. ESPIROMETRÍA: TÉCNICA, CONTROL DE CALIDAD E INTERPRETACIÓN

La espirometría es la prueba funcional básica para medir volúmenes y flujos movilizados durante maniobras respiratorias. En asma ayuda a objetivar obstrucción y variabilidad; en EPOC es imprescindible para confirmar la obstrucción persistente. Una espirometría técnicamente deficiente puede clasificar erróneamente a un paciente, por lo que el control de calidad forma parte de la competencia profesional.

7.1. Variables principales

• FVC: volumen máximo expulsado durante una espiración forzada tras inspiración máxima.
• FEV₁: volumen expulsado durante el primer segundo.
• FEV₁/FVC: relación utilizada para identificar obstrucción.
• PEF: flujo espiratorio máximo alcanzado; depende especialmente del esfuerzo inicial.

Un cociente reducido orienta a obstrucción. Una FVC reducida con cociente normal o elevado no confirma por sí sola restricción. Puede deberse a restricción verdadera, esfuerzo incompleto, obesidad, atrapamiento aéreo u otras causas; para confirmar restricción se requieren volúmenes pulmonares, especialmente capacidad pulmonar total.

7.2. Preparación

Se verifica identidad, edad, talla y datos necesarios para seleccionar valores de referencia. La talla debe medirse correctamente porque errores pequeños modifican el valor predicho. Se revisan contraindicaciones relativas y situación clínica. Las recomendaciones ATS/ERS tratan muchas circunstancias como contraindicaciones relativas que exigen balance riesgo-beneficio, no como prohibiciones universales.

La retirada de broncodilatadores depende del propósito. Si se pretende demostrar variabilidad o respuesta broncodilatadora puede ser necesario suspender determinados fármacos durante un periodo protocolizado siempre que resulte seguro. Si el objetivo es valorar al paciente bajo su tratamiento habitual, no siempre deben retirarse. El profesional debe seguir el protocolo de función pulmonar y documentar qué medicación se ha utilizado.

7.3. Ejecución

1. Paciente sentado de forma estable y con pinza nasal cuando proceda.
2. Inspiración completa hasta capacidad pulmonar total.
3. Sellado firme de labios alrededor de la boquilla.
4. Inicio de espiración máximo, explosivo y sin vacilación.
5. Mantener el esfuerzo hasta alcanzar criterios de finalización o hasta que no pueda continuar.
6. Inspiración posterior cuando el protocolo/espirómetro la incluya para completar la curva flujo-volumen.

El profesional observa tos durante el primer segundo, cierre glótico, fugas, obstrucción de boquilla, inicio dubitativo y finalización precoz. La curva proporciona información que una cifra aislada puede ocultar.

7.4. Aceptabilidad y repetibilidad

Se intenta obtener al menos tres maniobras aceptables. En adultos, la diferencia entre los dos mayores FEV₁ y entre las dos mayores FVC debe ser, en general, de 150 mL o menos para alcanzar un buen criterio de repetibilidad. Se registran los mejores valores de FEV₁ y FVC de las maniobras aceptables, que no tienen por qué proceder de la misma maniobra.

7.5. Prueba broncodilatadora

Se realiza una espirometría basal, se administra el broncodilatador conforme al protocolo, se espera el intervalo indicado y se repite. En el contexto de GINA, un aumento en adultos de FEV₁ o FVC de al menos 12 % y 200 mL respecto al valor basal apoya la existencia de variabilidad compatible con asma. Sin embargo, la respuesta debe interpretarse junto con síntomas, tratamiento y resultados previos.

7.6. Seguridad

Tras la prueba se vigila mareo, síncope, dolor torácico o broncoespasmo. Si aparece un evento clínico significativo se detiene la maniobra y se actúa según protocolo. El equipamiento requiere procedimientos de control de infección, calibración/verificación y mantenimiento acordes al fabricante y estándares del laboratorio.

8. OXIGENOTERAPIA

El oxígeno es un medicamento y debe utilizarse con una indicación, dispositivo, flujo o FiO₂, objetivo de saturación, monitorización y reevaluación. El objetivo no es conseguir sistemáticamente una SpO₂ del 100 %, sino corregir la hipoxemia evitando tanto la infraoxigenación como la hiperoxia innecesaria.

8.1. Conceptos

• FiO₂: fracción de oxígeno del gas inspirado.
• PaO₂: presión parcial de oxígeno disuelto en sangre arterial.
• SaO₂: saturación arterial medida directamente mediante técnicas de laboratorio/cooximetría.
• SpO₂: estimación no invasiva mediante pulsioximetría.

Estas magnitudes no son intercambiables. El flujo en litros por minuto de una cánula nasal no es una FiO₂. En los sistemas de bajo flujo, la concentración final depende de flujo inspiratorio, volumen minuto, patrón respiratorio y respiración por boca, entre otros factores.

8.2. Objetivos de saturación

En pacientes con EPOC agudizada o riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica se utiliza generalmente un objetivo de SpO₂ 88-92 % mientras se obtiene la gasometría y se individualiza el tratamiento. Esto no significa que deba negarse oxígeno a una persona con EPOC y una hipoxemia que amenaza la vida: se inicia soporte suficiente y después se titula de forma controlada.

En la exacerbación asmática aguda del adulto/adolescente, GINA 2026 recomienda titular aproximadamente a 92-95 %. En muchos otros adultos agudamente enfermos sin riesgo de hipercapnia se utilizan objetivos próximos a 94-98 %, siempre individualizados.

8.3. Dispositivos

En la cánula nasal convencional puede utilizarse como aproximación docente que el aumento de flujo incrementa progresivamente la FiO₂, pero no debe memorizarse una fórmula exacta del tipo «cada litro añade siempre 4 %», porque la concentración real varía. La mascarilla Venturi resulta particularmente útil en EPOC cuando se desea una FiO₂ controlada, pero no existe una norma de que todo paciente EPOC deba recibir exclusivamente Venturi 24-35 %.

La cánula nasal de alto flujo aporta gas calentado y humidificado a flujos capaces de cubrir una parte importante de la demanda inspiratoria, reduce reinhalación de espacio muerto y genera una pequeña presión positiva dependiente del flujo y del cierre oral. GOLD 2026 le concede un papel destacado en determinados pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica. Cuando predomina insuficiencia ventilatoria hipercápnica acidótica, la evidencia de mayor solidez continúa favoreciendo la ventilación no invasiva.

8.4. Cuidados de enfermería

• Verificar prescripción u objetivo protocolizado.
• Controlar SpO₂, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio y estado neurológico.
• Reevaluar mediante gasometría cuando exista riesgo de hipercapnia o deterioro.
• Comprobar ajuste del dispositivo y evitar presión mantenida sobre orejas, tabique y cara.
• Realizar higiene nasal y oral.
• Utilizar humidificación cuando esté indicada por flujo, dispositivo y protocolo.
• Extremar seguridad frente a fuego: prohibición absoluta de fumar junto a oxígeno.
• Documentar dispositivo, flujo/FiO₂ y respuesta.

8.5. Oxigenoterapia de larga duración en EPOC

En EPOC estable, GOLD mantiene indicación de oxigenoterapia de larga duración ante hipoxemia crónica grave: PaO₂ ≤ 55 mmHg o SaO₂ < 88 %, confirmada en situación estable, o PaO₂ superior a 55 pero inferior a 60 mmHg cuando existe hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca con repercusión derecha o policitemia con hematocrito superior al 55 %. El oxígeno se titula para mantener una oxigenación adecuada y la indicación debe reevaluarse, habitualmente tras 60-90 días, porque las necesidades pueden cambiar.

La desaturación moderada aislada en reposo o durante ejercicio no constituye por sí misma una indicación automática de oxigenoterapia crónica. Hay que identificar el contexto, realizar pruebas estandarizadas y seguir las recomendaciones vigentes.

9. AEROSOLTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN

La aerosolterapia permite depositar fármacos directamente en la vía respiratoria. La eficacia depende tanto del medicamento como del dispositivo y técnica. Un tratamiento farmacológicamente correcto puede fracasar si el paciente no consigue generar el flujo inspiratorio requerido, no coordina la pulsación o exhala dentro de un dispositivo de polvo seco.

9.1. Inhalador presurizado de dosis medida

El pMDI libera una dosis al accionar el cartucho. En formulaciones que lo requieren se agita previamente. El paciente realiza una espiración cómoda, coloca la boquilla, inicia una inspiración lenta y profunda y coordina la pulsación al comienzo de la inspiración. Después mantiene una apnea breve, aproximadamente hasta diez segundos si puede hacerlo sin dificultad.

La cámara espaciadora reduce la exigencia de coordinación y la deposición orofaríngea. Es especialmente útil cuando existe dificultad para sincronizar pulsación e inspiración y con corticoides inhalados. No se utiliza «con nebulizadores»: es un accesorio de determinados inhaladores presurizados.

9.2. Polvo seco

El DPI no contiene un propelente que genere el aerosol de la misma forma; necesita energía inspiratoria del paciente. Tras cargar la dosis, se espira fuera del dispositivo y se inspira con rapidez y profundidad según las instrucciones específicas. Exhalar dentro puede introducir humedad y alterar el polvo. En pacientes muy debilitados o durante crisis grave puede no generarse flujo suficiente.

9.3. Inhaladores de niebla suave

Los dispositivos de niebla suave generan una nube de menor velocidad y mayor duración que puede facilitar el depósito pulmonar. La inspiración suele ser lenta y profunda. Cada marca posee una secuencia propia de preparación y carga, por lo que la educación debe realizarse con el dispositivo real.

9.4. Nebulizadores

Los principales sistemas son neumáticos o jet, ultrasónicos y de malla vibrante. Los jet utilizan un gas para generar aerosol; los ultrasónicos utilizan energía de alta frecuencia; y los sistemas de malla hacen pasar la solución a través de una membrana microperforada. No todos son adecuados para todos los fármacos.

Un nebulizador no es intrínsecamente «más potente» que un inhalador presurizado con cámara bien utilizado. En muchos episodios obstructivos, un pMDI con cámara puede administrar broncodilatadores de forma eficaz. La nebulización es útil cuando se precisan determinados fármacos o dosis, existe incapacidad para usar otros dispositivos o el contexto clínico lo favorece.

9.5. Cuidados y educación

1. Identificar el dispositivo exacto.
2. Pedir al paciente que demuestre cómo lo utiliza antes de corregirlo.
3. Corregir uno a uno los errores críticos.
4. Repetir la demostración hasta comprobar competencia.
5. Revisar técnica en visitas sucesivas, incluso si lleva años con el tratamiento.
6. Explicar mantenimiento y limpieza según fabricante.
7. Tras corticoide inhalado, realizar enjuague bucal y eliminar el agua.

En pacientes con riesgo de hipercapnia, si se utiliza un nebulizador neumático debe evitarse que el gas impulsor produzca una administración de oxígeno incontroladamente elevada durante periodos prolongados. Se aplican los procedimientos locales, pudiendo utilizar aire como gas impulsor y aportar oxígeno adicional titulado cuando sea necesario.

10. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y REHABILITACIÓN PULMONAR

La expresión fisioterapia respiratoria engloba intervenciones con objetivos diferentes: movilizar secreciones, mejorar patrón ventilatorio, reducir disnea, facilitar expansión, entrenar musculatura o recuperar capacidad de ejercicio. No existe una técnica universal indicada para toda persona con asma o EPOC. La selección depende del problema identificado.

10.1. Técnicas de aclaramiento de secreciones

En pacientes con hipersecreción y dificultad para expectorar pueden utilizarse técnicas como ciclo activo de la respiración, espiración forzada o huff, dispositivos de presión espiratoria positiva y otras estrategias individualizadas. La tos eficaz requiere inspiración suficiente, cierre glótico y generación de un flujo espiratorio alto; pacientes neuromusculares o muy fatigados pueden necesitar técnicas asistidas.

El drenaje postural utiliza la gravedad para favorecer el desplazamiento de secreciones desde segmentos seleccionados. Su empleo debe justificarse por secreciones y tolerancia. Posiciones con cabeza declive pueden ser inadecuadas en reflujo importante, hipertensión intracraneal, inestabilidad hemodinámica o determinados cuadros cardiopulmonares.

Percusión y vibración tampoco deben convertirse en rutinas para cualquier disnea. Pueden añadirse en pacientes seleccionados con secreciones, pero el objetivo se reevalúa observando expectoración, auscultación, disnea y tolerancia.

10.2. Respiración con labios fruncidos

La técnica consiste en inspirar de forma relajada y espirar más lentamente a través de labios semicerrados. En algunos pacientes con EPOC reduce la frecuencia respiratoria, prolonga el tiempo espiratorio y disminuye el atrapamiento dinámico. Es especialmente útil si el paciente comprueba que reduce su disnea durante actividad. No debe imponerse si aumenta sensación de esfuerzo.

10.3. Respiración diafragmática

Aunque tradicionalmente se ha enseñado de forma universal, no todos los pacientes con hiperinsuflación grave se benefician de forzar una respiración abdominal. El diafragma aplanado trabaja en una posición mecánicamente desfavorable y la técnica puede aumentar asincronía o esfuerzo en algunos casos. Se enseña cuando existe beneficio individual comprobable.

10.4. Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar es mucho más que «hacer ejercicios respiratorios». Integra evaluación, entrenamiento físico, educación y cambio de conducta para mejorar capacidad funcional, síntomas, autonomía y calidad de vida. Tiene evidencia especialmente sólida en EPOC sintomática y tras exacerbaciones.

El entrenamiento combina resistencia aeróbica, fuerza y, cuando procede, otros componentes. Se individualiza según capacidad basal, disnea, comorbilidad y objetivos. La enfermera refuerza adherencia, reconoce desaturación o signos de alarma, ayuda a gestionar disnea y promueve incorporación de actividad a la vida diaria.

10.5. Movilización en hospitalización

El reposo prolongado produce desacondicionamiento, pérdida muscular y mayor dependencia. Cuando la estabilidad lo permite, se promueve movilización temprana incluso en pacientes que han necesitado soporte respiratorio. En ventilación mecánica, la movilización forma parte de estrategias de prevención del deterioro asociado a UCI y debe coordinarse con sedación, dispositivos y estabilidad hemodinámica.

11. GASOMETRÍA ARTERIAL

La gasometría arterial permite evaluar directamente oxigenación, ventilación y equilibrio ácido-base. Es especialmente relevante en exacerbación moderada-grave de EPOC, sospecha de hipercapnia, deterioro de conciencia, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica o discordancia entre clínica y pulsioximetría.

11.1. Parámetros fundamentales

Los intervalos dependen del laboratorio, edad, altitud, temperatura y situación clínica. La PaO₂ disminuye fisiológicamente con la edad, por lo que una cifra aislada debe interpretarse en contexto.

11.2. Sitio de punción

La arteria radial es la opción habitual porque es superficial, accesible y dispone de circulación colateral. Brachial y femoral son alternativas en determinados contextos, pero presentan características y riesgos diferentes. No debe memorizarse una regla simplista de que siempre exista un orden universal «radial-femoral-humeral».

La valoración de circulación colateral mediante Allen modificado u otros métodos puede formar parte de protocolos locales, aunque su capacidad para predecir complicaciones isquémicas es limitada. La decisión se adapta al paciente y al procedimiento institucional.

11.3. Técnica enfermera

1. Confirmar identidad, indicación y condiciones de oxigenoterapia/ventilación.
2. Explicar la técnica y valorar riesgo hemorrágico.
3. Realizar higiene de manos y preparación aséptica.
4. Palpar el trayecto arterial sin contaminar el punto preparado.
5. Utilizar jeringa adecuada heparinizada.
6. Realizar punción con la técnica protocolizada.
7. Tras retirar la aguja, efectuar compresión firme y prolongarla si existe anticoagulación o coagulopatía.
8. Eliminar burbujas de aire, sellar y mezclar suavemente la muestra.
9. Documentar FiO₂, dispositivo o parámetros ventilatorios y momento de obtención.
10. Enviar al analizador lo antes posible conforme al procedimiento del laboratorio.

Tampoco debe enseñarse que toda muestra tiene que conservarse siempre a 4 °C. La manipulación depende del tipo de jeringa, tiempo previsto hasta análisis y procedimiento del laboratorio. La recomendación universal es minimizar demora y exposición al aire y seguir las condiciones validadas por el laboratorio.

11.4. Interpretación sistemática

1. Valorar el pH: acidemia o alcalemia.
2. Determinar si la alteración primaria se relaciona con PaCO₂ o HCO₃⁻.
3. Comprobar si la compensación es apropiada.
4. Identificar trastorno mixto si la compensación no encaja.
5. Valorar PaO₂ en relación con FiO₂ y contexto.
6. Comparar con gasometrías previas para diferenciar agudo de crónico.

En EPOC con retención crónica de CO₂, el riñón aumenta bicarbonato y el pH puede acercarse a la normalidad. Si aparece una exacerbación y la PaCO₂ aumenta rápidamente, la compensación renal no puede producirse de inmediato y el pH desciende. Por ello una PaCO₂ de 60 mmHg tiene implicaciones distintas con pH 7,38 y bicarbonato elevado que con pH 7,20.

Como reglas aproximadas, en acidosis respiratoria aguda el bicarbonato aumenta alrededor de 1 mEq/L por cada 10 mmHg de elevación de PaCO₂, mientras que en la forma crónica el incremento es mayor, aproximadamente 3,5-4 mEq/L. En acidosis metabólica puede utilizarse la fórmula de Winter para estimar la PaCO₂ esperada: 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2. Son ayudas interpretativas, no sustitutos del contexto clínico.

12. VENTILACIÓN MECÁNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La ventilación mecánica proporciona soporte cuando el paciente no consigue mantener oxigenación, ventilación o trabajo respiratorio compatibles con la vida o cuando es necesario proteger la vía aérea. Puede ser no invasiva, mediante una interfaz externa, o invasiva, mediante tubo endotraqueal o traqueostomía.

12.1. Ventilación no invasiva

La CPAP mantiene una única presión positiva continua durante todo el ciclo. Favorece reclutamiento alveolar y mejora oxigenación en situaciones seleccionadas, pero no proporciona por sí misma una diferencia de presión inspiratoria específica destinada a aumentar volumen corriente.

La ventilación con dos niveles utiliza una IPAP inspiratoria y una EPAP espiratoria. La diferencia IPAP-EPAP constituye la presión de soporte efectiva y ayuda a aumentar ventilación alveolar y reducir PaCO₂. La EPAP contribuye a mantener vía aérea/alvéolos abiertos y puede mejorar oxigenación.

12.2. Indicaciones de VMNI en EPOC

La exacerbación EPOC con insuficiencia respiratoria hipercápnica y acidosis constituye una de sus indicaciones mejor establecidas. GOLD 2026 contempla especialmente PaCO₂ ≥ 45 mmHg con pH ≤ 7,35, disnea grave con signos de fatiga o aumento del trabajo respiratorio y/o hipoxemia persistente pese a oxigenoterapia adecuada. Debe iniciarse precozmente, pero siempre en un entorno donde pueda reconocerse el fracaso y procederse a intubación si fuera necesario.

Entre las situaciones que dificultan o contraindican VMNI se encuentran parada respiratoria o cardiaca, incapacidad para proteger la vía aérea, vómitos repetidos o alto riesgo de aspiración, inestabilidad hemodinámica grave, alteración importante del nivel de conciencia no reversible rápidamente, secreciones imposibles de manejar, agitación extrema, traumatismo o alteración facial que impida sellado y algunas situaciones quirúrgicas. No todas son absolutas en cualquier contexto; la decisión depende de experiencia y posibilidad de vigilancia.

12.3. Cuidados durante VMNI

• Explicar el procedimiento y reducir ansiedad sin utilizar sedación indiscriminada.
• Seleccionar interfaz y talla adecuadas.
• Colocar inicialmente la mascarilla con acompañamiento, evitando presión excesiva.
• Vigilar frecuencia, trabajo respiratorio, SpO₂, conciencia y hemodinámica.
• Controlar fugas y sincronía.
• Proteger puente nasal y zonas de presión.
• Vigilar irritación ocular por fuga superior.
• Valorar distensión gástrica, vómitos y tolerancia.
• Facilitar higiene oral, hidratación y manejo de secreciones.
• Reevaluar gasometría y respuesta durante las primeras horas.

La mejoría precoz de frecuencia respiratoria, disnea, pH y PaCO₂ apoya continuar. El deterioro de conciencia, empeoramiento de acidosis, shock, secreciones no controlables o hipoxemia refractaria obliga a reevaluar de inmediato y no retrasar la intubación.

12.4. Ventilación invasiva: conceptos básicos

En ventilación controlada por volumen se fija el volumen o patrón de flujo y la presión necesaria varía con resistencia y distensibilidad. En control por presión se limita/fija la presión inspiratoria y el volumen corriente puede variar. En presión de soporte el paciente inicia respiraciones espontáneas y el ventilador aporta presión inspiratoria para disminuir trabajo.

La ventilación protectora utiliza volúmenes corrientes relacionados con el peso corporal predicho, calculado fundamentalmente a partir de talla y sexo, no con el peso real. En ventilación protectora se emplea habitualmente un rango aproximado de 4-8 mL/kg de peso predicho; en SDRA se utiliza como referencia alrededor de 6 mL/kg y se procura mantener presión plateau ≤ 30 cmH₂O.

12.5. PEEP y auto-PEEP

La PEEP aplicada evita que la presión alveolar caiga hasta cero al final de la espiración y puede mejorar reclutamiento y oxigenación. La auto-PEEP es presión positiva intrínseca generada porque el pulmón no ha terminado de vaciarse antes de la siguiente inspiración. Es especialmente relevante en asma y EPOC.

Puede sospecharse cuando el flujo espiratorio de la curva no vuelve a cero antes del siguiente ciclo, aumenta la dificultad para disparar el ventilador, aparece hiperinsuflación, hipotensión o asincronía. El manejo médico-respiratorio busca reducir obstrucción y proporcionar suficiente tiempo espiratorio mediante ajustes de frecuencia, volumen, flujo y relación inspiratoria/espiratoria.

12.6. Presión pico y plateau

La presión pico incluye el componente resistivo de vía aérea y el elástico. La plateau estima mejor la presión alveolar al final de una pausa inspiratoria sin flujo. Esta distinción permite razonamiento clínico:

• Pico elevada con plateau relativamente estable: aumenta resistencia: secreciones, broncoespasmo, tubo acodado u obstruido.
• Pico y plateau elevadas: disminuye distensibilidad: SDRA, edema, atelectasia extensa, neumotórax u otras causas.

12.7. Aspiración de secreciones

La aspiración endotraqueal se realiza cuando existen indicios clínicos, no a intervalos rígidos sin necesidad. Signos como secreciones visibles, ruidos respiratorios, patrón serrado en la curva, aumento de resistencia o deterioro del intercambio gaseoso pueden indicarla. Se preoxigena cuando existe riesgo de desaturación, se utiliza técnica adecuada, se limita la duración de cada aspiración y se monitoriza la respuesta.

La instilación rutinaria de suero fisiológico antes de aspirar no se recomienda. La aspiración superficial es preferible si resulta eficaz; la profunda se reserva para situaciones en que sea necesaria. Los sistemas cerrados pueden resultar útiles para mantener PEEP y oxigenación en pacientes seleccionados, pero no eliminan la necesidad de técnica correcta.

12.8. Prevención de neumonía asociada a ventilación

Las estrategias actuales incluyen elevación de cabecero aproximadamente 30-45 grados cuando no exista contraindicación, higiene oral con cepillado, minimización de sedación, valoración diaria de liberación del ventilador, movilización temprana, nutrición enteral cuando es apropiada y evitar cambios rutinarios innecesarios del circuito.

12.9. Cuidados integrales

Se controla posición y fijación del tubo, integridad del neumotaponamiento mediante manómetro, humidificación, cavidad oral, piel, ojos, riesgo de lesión por presión, delirium, dolor, sedación, nutrición, eliminación, movilidad y comunicación. El paciente intubado puede estar plenamente consciente y no debe asumirse incapacidad para comprender. Las estrategias de comunicación alternativa son un cuidado fundamental.

12.10. Liberación del ventilador

La retirada se plantea cuando mejora la causa que motivó ventilación, existe estabilidad suficiente y el paciente puede iniciar respiración espontánea. La prueba de respiración espontánea evalúa si tolera un soporte mínimo, pero superar la prueba no garantiza extubación: también debe valorarse capacidad para proteger la vía aérea, tos, secreciones, estado neurológico y riesgo de obstrucción postextubación.

13. URGENCIAS RESPIRATORIAS

13.1. Valoración ABCDE

Ante disnea aguda se comienza por vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico y exposición. Se monitorizan SpO₂, frecuencia respiratoria y cardiaca, presión arterial, temperatura y electrocardiograma cuando está indicado. Se obtiene acceso vascular en cuadros relevantes y gasometría si existe insuficiencia respiratoria moderada-grave o sospecha de hipercapnia. El tratamiento inicial y la evaluación discurren en paralelo.

13.2. Crisis asmática

La crisis se clasifica por la repercusión clínica, no únicamente por sibilancias. Se considera especialmente grave la incapacidad para hablar, intensa utilización de musculatura accesoria, taquipnea marcada, SpO₂ baja, PEF muy reducido y signos de agotamiento. Somnolencia, confusión o tórax silencioso indican amenaza vital.

Se administra rápidamente SABA inhalado repetido, preferentemente mediante dispositivo que permita una administración eficiente, oxígeno titulado a 92-95 % en adulto/adolescente y corticoide sistémico precoz en exacerbación relevante. Ipratropio se añade en cuadros graves; el magnesio intravenoso puede considerarse en pacientes con respuesta insuficiente y obstrucción intensa. Se reevalúa repetidamente.

No se recomiendan sedantes, porque pueden deprimir ventilación y enmascarar deterioro. Tampoco se indican antibióticos, radiografía o gasometría de forma rutinaria en todas las crisis sin datos específicos. Una gasometría sí es apropiada si existe deterioro, sospecha de hipercapnia o amenaza vital.

13.3. Exacerbación de EPOC

El primer objetivo es distinguir una agudización de otros diagnósticos potencialmente graves: neumonía, insuficiencia cardiaca, síndrome coronario o arritmia, embolia pulmonar y neumotórax. Se valora intensidad de disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación y diferencia respecto a basal. En cuadros moderados o graves la gasometría orienta la presencia de hipoxemia, hipercapnia y acidosis.

La oxigenoterapia se titula habitualmente a 88-92 %. Se administran broncodilatadores de acción corta —beta-2 con o sin antimuscarínico— y se optimiza técnica/dispositivo. GOLD 2026 recomienda cursos cortos de corticoide sistémico, habitualmente 5 días, en exacerbaciones moderadas/graves en las que esté indicado.

Los antibióticos no son automáticos. Se consideran cuando existe una probabilidad significativa de infección bacteriana, particularmente con esputo purulento, antecedentes microbiológicos que lo apoyen o necesidad de ventilación mecánica. Cuando se indican, GOLD favorece tratamientos de duración corta, habitualmente alrededor de 5 días, adaptados a gravedad, resistencias y resultados microbiológicos.

13.4. Alto flujo, VMNI e intubación en EPOC

En insuficiencia predominantemente hipoxémica, la cánula nasal de alto flujo ha adquirido un papel creciente. GOLD 2026 la incorpora de forma destacada en pacientes seleccionados. Sin embargo, si predomina insuficiencia hipercápnica con acidosis, la VMNI continúa siendo la estrategia de elección si no existen contraindicaciones.

Se considera ventilación invasiva cuando la hipoxemia amenaza la vida pese al soporte no invasivo, la VMNI fracasa o no se tolera, existe parada respiratoria, incapacidad para proteger la vía aérea, deterioro neurológico grave, aspiración/vómitos repetidos, secreciones no controlables, inestabilidad hemodinámica grave o arritmia grave. Retrasar intubación en un paciente que está fracasando aumenta el riesgo.

13.5. Insuficiencia respiratoria aguda

La insuficiencia respiratoria significa incapacidad del sistema respiratorio para mantener un intercambio gaseoso adecuado. Clásicamente se distingue:

En la insuficiencia tipo II es esencial distinguir hipercapnia crónica compensada de aguda descompensada mediante pH y bicarbonato. El tratamiento se dirige simultáneamente al soporte y a la causa: broncoespasmo, infección, edema, tromboembolismo, neumotórax, intoxicación, neuromuscular u otra.

La disnea intensa puede generar ansiedad, pero atribuir un deterioro respiratorio a «ansiedad» antes de descartar causas orgánicas es peligroso. Del mismo modo, una disminución de la agitación tras deterioro de conciencia no representa alivio del cuadro.

14. PLAN DE CUIDADOS, EDUCACIÓN, SSPA Y ACTUALIZACIÓN DE PREGUNTAS SAS

14.1. Problemas y diagnósticos enfermeros

El proceso enfermero parte de datos reales y no de etiquetas automáticas asociadas al diagnóstico médico. En un paciente con asma o EPOC pueden aparecer problemas de limpieza de vías aéreas, intercambio gaseoso, patrón respiratorio, intolerancia a la actividad, ansiedad, manejo ineficaz del régimen terapéutico, riesgo de deterioro cutáneo por dispositivos o déficit de conocimientos. La selección debe basarse en la edición de la clasificación enfermera implantada y en la valoración individual.

Un paciente con abundantes secreciones y tos ineficaz requiere intervenciones diferentes de otro cuya principal limitación sea hiperinsuflación y disnea sin secreciones. Del mismo modo, una SpO₂ baja no autoriza a atribuir todo el problema a «intercambio gaseoso deteriorado» sin valorar ventilación, perfusión y causa.

14.2. Objetivos de resultados

Los resultados se formulan de manera medible: menor trabajo respiratorio, saturación dentro del objetivo prescrito, frecuencia respiratoria adecuada a su situación, capacidad para realizar actividad, tos eficaz, correcta técnica inhalatoria, comprensión del plan de acción y reconocimiento de signos de alarma. En pacientes crónicos, evitar exacerbaciones y mantener autonomía son objetivos tan relevantes como una cifra puntual.

14.3. Educación terapéutica

El programa educativo debe individualizarse según alfabetización en salud, capacidades sensoriales y motoras, cognición, apoyo social, hábitos y prioridades. Incluye:

• Conocimiento básico de la enfermedad.
• Diferenciación entre tratamiento de mantenimiento y de alivio.
• Técnica inhalatoria demostrada.
• Adherencia y manejo de efectos adversos.
• Deshabituación tabáquica.
• Actividad física y rehabilitación.
• Vacunación según calendario vigente.
• Reconocimiento precoz de exacerbación.
• Plan de acción y vías de contacto.
• Seguridad de oxigenoterapia domiciliaria cuando exista.

14.4. Aplicación en el Sistema Sanitario Público de Andalucía

El SAS mantiene dentro de su catálogo de Planes y Estrategias el Plan Andaluz de Atención a Personas con Enfermedades Respiratorias Crónicas, que aborda de forma integrada asma, EPOC y otras enfermedades respiratorias crónicas. Entre sus líneas se encuentran mejorar diagnóstico precoz, acceso a espirometría, continuidad asistencial, educación, uso racional de inhaladores y rehabilitación.

El Proceso Asistencial Integrado EPOC continúa siendo una referencia organizativa andaluza. Su cuarta edición es de 2019; por ello es útil para comprender circuitos del SSPA, pero los detalles terapéuticos susceptibles de actualización deben contrastarse con GOLD y recomendaciones farmacoterapéuticas posteriores. El propio SAS mantiene recomendaciones de uso racional de medicamentos para EPOC y asma publicadas posteriormente.

14.5. Preguntas oficiales SAS: qué sigue vigente en 2026

14.6. Pregunta 124 de 2025: terminología de exacerbaciones

El examen definió «recurrencia» mediante un intervalo temporal concreto respecto a una agudización previa. La letra oficial debe conservarse como referencia histórica del cuadernillo, pero GOLD 2026 estructura la valoración de la exacerbación de forma más fisiológica y pronóstica. Para un examen actual es más importante identificar gravedad, diagnósticos alternativos, intercambio gaseoso y necesidad de soporte.

14.7. Pregunta 129: ejemplo de por qué hay que actualizar

La opción incorrecta describía una «desaturación arterial < 60 %» durante una marcha de tres minutos. La formulación contiene problemas conceptuales y no constituye un criterio moderno de oxigenoterapia domiciliaria. Para 2026 deben fijarse los criterios de hipoxemia crónica grave estable y entender que la desaturación moderada al esfuerzo no genera automáticamente una prescripción de oxígeno de larga duración.

14.8. Vacunación

La vacunación antigripal, antineumocócica y otras inmunizaciones indicadas reducen riesgo de infecciones prevenibles en pacientes respiratorios, pero las vacunas disponibles y secuencias recomendadas cambian. Por ello no debe memorizarse indefinidamente la respuesta de una pregunta de 2025 como si fuera un calendario inmutable. Se consulta el calendario de vacunaciones de Andalucía y las recomendaciones por grupos de riesgo vigentes en la fecha de convocatoria.

14.9. Continuidad asistencial

Tras una exacerbación se revisan causa probable, medicación, técnica, adherencia, necesidad de rehabilitación, oxigenoterapia si procede, vacunación, tabaquismo y plan de acción. Se coordina Atención Primaria, neumología, hospitalización, urgencias y atención domiciliaria según complejidad. Una oxigenoterapia indicada durante una fase aguda no debe convertirse automáticamente en prescripción permanente sin reevaluación en estabilidad.

En asma, tras una exacerbación se programa seguimiento precoz, se asegura tratamiento con ICS, se revisa el factor precipitante y se actualiza el plan escrito. En EPOC, la transición tras el alta es un momento crítico para detectar errores de inhalación, polifarmacia, pérdida funcional y riesgo de nueva exacerbación.

15. IDEAS CLAVE Y MAPA CONCEPTUAL