1. INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTOS DEL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

El sistema músculo-esquelético proporciona sostén, movimiento, estabilidad, protección y reserva mineral. Está constituido por huesos, músculos, articulaciones, cartílago, ligamentos, tendones, fascias y otras estructuras conjuntivas cuya función depende de una interacción continua entre carga mecánica, vascularización, metabolismo y control neuromuscular. Para enfermería no constituye únicamente un bloque anatómico: sus alteraciones afectan de manera inmediata a la movilidad, autonomía, capacidad para realizar actividades de la vida diaria, control del dolor, riesgo de caídas, integridad cutánea, participación social y calidad de vida.

El tejido óseo es dinámico. La matriz orgánica, dominada por colágeno tipo I, aporta elasticidad, mientras que el componente mineral, fundamentalmente cristales de hidroxiapatita, proporciona resistencia a la compresión. Los osteoblastos participan en la formación ósea y los osteoclastos en la resorción. La remodelación permite adaptar el esqueleto a las cargas, reparar microdaños y mantener la homeostasis mineral. Cuando la resorción supera de forma sostenida a la formación, disminuyen cantidad y calidad del hueso y aumenta la susceptibilidad a fractura.

El hueso cortical predomina en la diáfisis de los huesos largos y proporciona gran resistencia mecánica; el hueso trabecular presenta mayor superficie metabólica y se distribuye especialmente en cuerpos vertebrales, epífisis y huesos planos. Esta distinción ayuda a comprender por qué la osteoporosis produce con frecuencia fracturas vertebrales, de cadera y de otros territorios ricos en hueso trabecular, aunque la enfermedad compromete globalmente la resistencia del esqueleto.

Las articulaciones sinoviales incluyen superficies recubiertas de cartílago hialino, cápsula, membrana sinovial y líquido sinovial. El cartílago articular distribuye cargas con mínima fricción, pero carece de una vascularización capaz de proporcionar una reparación eficaz tras una lesión significativa. La artrosis implica un proceso de toda la articulación: no es simplemente un «desgaste del cartílago», pues intervienen hueso subcondral, sinovial, meniscos o labrum, cápsula, músculos y mecanismos de dolor.

Los ligamentos unen hueso con hueso y proporcionan estabilidad pasiva; los tendones transmiten la fuerza muscular al hueso. Una lesión ligamentosa se denomina habitualmente esguince, mientras que la lesión de una unidad músculo-tendinosa corresponde a una distensión o rotura muscular o tendinosa. Una luxación supone pérdida completa de congruencia entre las superficies articulares; una subluxación, pérdida parcial. La fractura es una interrupción de la continuidad estructural del hueso y puede acompañarse de lesiones vasculares, nerviosas, cutáneas y de partes blandas que condicionan su gravedad mucho más que la imagen radiológica aislada.

La inmovilidad secundaria a dolor, fractura, cirugía o dispositivos ortopédicos genera complicaciones propias: tromboembolismo venoso, pérdida de fuerza y masa muscular, rigidez, estreñimiento, retención urinaria, deterioro cutáneo, hipotensión ortostática, deterioro funcional y, especialmente en personas mayores, delirium y pérdida de autonomía. Por ello, la enfermería musculoesquelética actual no persigue inmovilizar durante el mayor tiempo posible, sino proteger la estructura lesionada el tiempo necesario y favorecer una recuperación funcional segura y progresiva cuando la lesión y el tratamiento lo permiten.

2. VALORACIÓN ENFERMERA DEL PACIENTE MÚSCULO-ESQUELÉTICO

La valoración debe integrar historia clínica, exploración estructurada, repercusión funcional y contexto de la persona. En un problema crónico interesa comprender dolor, rigidez, actividad física, limitaciones, ayudas técnicas, autocuidados, caídas previas, comorbilidad y tratamiento. En un traumatismo agudo, además, el mecanismo lesional, la energía transmitida y la valoración neurovascular distal pueden modificar la prioridad asistencial.

2.1. Anamnesis

El dolor se explora por localización, inicio, mecanismo, intensidad, duración, irradiación, factores desencadenantes y de alivio, relación con movimiento y carga, presencia de dolor nocturno y respuesta al tratamiento. Una escala numérica de 0 a 10 puede ser útil para monitorizar la evolución, pero la cifra debe interpretarse junto con el impacto funcional y la expresión individual. En pacientes con deterioro cognitivo se necesitan herramientas observacionales adaptadas y observación clínica.

La rigidez orienta el razonamiento. La artrosis suele producir rigidez breve después del reposo, mientras que una artritis inflamatoria presenta rigidez matutina más prolongada, tumefacción y síntomas inflamatorios. Sin embargo, ningún dato aislado sustituye al diagnóstico clínico. Debe investigarse fiebre, pérdida de peso, afectación sistémica, dolor de reposo persistente, inmunosupresión, antecedentes neoplásicos o infección, porque pueden señalar etiologías diferentes de un trastorno mecánico habitual.

En traumatismos deben registrarse hora y mecanismo de la lesión, caída o impacto, posición de la extremidad, existencia de herida, sangrado, pérdida de sensibilidad o fuerza, capacidad inicial para apoyar o utilizar el miembro, tratamientos ya realizados y antecedentes relevantes. Anticoagulación, diabetes, enfermedad vascular, neuropatía, inmunosupresión, tratamiento prolongado con glucocorticoides y osteoporosis pueden modificar tanto el riesgo como la evolución.

2.2. Exploración

Se comienza por inspección: posición, simetría, deformidad, edema, equimosis, heridas, sangrado, cambios de coloración, atrofia, tumefacción articular y actitud antiálgica. La palpación identifica temperatura, dolor localizado, derrame, puntos óseos dolorosos y alteraciones de partes blandas. La movilidad activa informa de capacidad funcional y control neuromuscular; la movilidad pasiva puede aportar información articular, pero no debe forzarse ante sospecha de fractura, luxación o lesión inestable.

La valoración funcional puede incluir marcha, transferencias, equilibrio, capacidad para levantarse, uso de ayudas y actividades básicas. El Índice de Barthel aporta información sobre dependencia en actividades básicas y es particularmente útil para conocer el nivel funcional basal de una persona mayor con fractura de cadera. El riesgo de caídas requiere una valoración multifactorial: antecedentes, marcha y equilibrio, medicación, visión, presión arterial, cognición, entorno y otros factores pertinentes.

2.3. Valoración neurovascular distal

Es una competencia crítica en traumatología. Debe evaluarse y documentarse antes y después de una férula, yeso, vendaje, tracción, reducción o procedimiento que pueda modificar perfusión o compresión. Se valoran color y temperatura, relleno capilar, pulsos palpables cuando corresponda, sensibilidad en territorios nerviosos pertinentes, parestesias, función motora distal y evolución del dolor.

La ausencia de pulso es un signo grave, pero esperar a que aparezca para sospechar una complicación es peligroso. En el síndrome compartimental agudo, el dolor desproporcionado y el dolor provocado por el estiramiento pasivo de los músculos afectados pueden aparecer antes que la pérdida de pulso. Parestesias y déficit motor indican progresión. El compromiso vascular también debe sospecharse ante una extremidad fría, pálida, cianótica, con empeoramiento del relleno capilar o cambio respecto al miembro contralateral.

2.4. Problemas de cuidados frecuentes

Entre las respuestas humanas más frecuentes aparecen dolor agudo o persistente, deterioro de la movilidad física, déficit de autocuidado, riesgo de caídas, riesgo de deterioro cutáneo, alteración del patrón de sueño, intolerancia a la actividad, temor, conocimientos insuficientes respecto al dispositivo o tratamiento y riesgo de infección en heridas, cirugía o fijadores. Las etiquetas diagnósticas concretas deben utilizarse conforme a la edición de la taxonomía implantada en el sistema de cuidados; más importante que memorizar un código es relacionar correctamente problema, factores relacionados, manifestaciones, resultado esperado e intervención.

Los resultados enfermeros deben formularse de forma mensurable: dolor tolerable, extremidad con situación neurovascular estable, ausencia de lesión cutánea por el dispositivo, transferencia segura, movilidad dentro de las restricciones prescritas, comprensión de signos de alarma y adherencia al plan de rehabilitación. La reevaluación es tan importante como la valoración inicial, porque el edema y las complicaciones traumáticas evolucionan durante las horas posteriores.

3. OSTEOPOROSIS: VALORACIÓN, PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CUIDADOS

La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por disminución de la resistencia ósea y aumento del riesgo de fracturas por fragilidad. Una fractura por fragilidad se produce tras un traumatismo que normalmente no ocasionaría una fractura, típicamente una caída desde la propia altura o un mecanismo de baja energía. El concepto clínico de riesgo de fractura es más importante que interpretar la densidad mineral ósea como una cifra aislada.

La densitometría por absorciometría dual de rayos X, DXA, es la técnica de referencia para cuantificar la densidad mineral ósea en los territorios apropiados. En mujeres posmenopáusicas y varones de 50 años o más se utiliza el T-score; un T-score igual o inferior a −2,5 en un territorio diagnóstico apropiado cumple criterio densitométrico de osteoporosis. No obstante, una persona puede presentar un riesgo clínico elevado o una fractura por fragilidad aun con valores que no alcancen ese umbral. Por ello la prevención moderna utiliza una combinación de antecedentes, edad, factores de riesgo y, cuando corresponde, herramientas de estimación como FRAX.

3.1. Factores de riesgo

Entre los factores relevantes se encuentran edad, fractura previa por fragilidad, antecedentes familiares de fractura de cadera, bajo peso, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, inmovilidad, caídas, menopausia y determinados trastornos endocrinos, digestivos, reumatológicos o hematológicos. El tratamiento prolongado con glucocorticoides sistémicos constituye un factor especialmente importante porque altera formación y resorción ósea y aumenta el riesgo de fractura.

La enfermera debe buscar además factores modificables de caídas: deterioro de marcha o equilibrio, hipotensión ortostática, medicación que favorece sedación o hipotensión, déficit visual, barreras en el domicilio, calzado inadecuado y pérdida de fuerza. La prevención de fracturas no se consigue únicamente aumentando densidad mineral; disminuir las caídas es una segunda vía esencial.

3.2. Manifestaciones

La osteoporosis suele ser silenciosa hasta que aparece una fractura. Las fracturas vertebrales pueden producir dolor agudo o persistente, pérdida de talla, aumento de cifosis y deterioro funcional, pero algunas pasan clínicamente inadvertidas. La fractura de cadera es una complicación especialmente grave por su repercusión sobre mortalidad, autonomía y necesidad de cuidados. Una primera fractura por fragilidad identifica a una persona con mayor riesgo de nuevas fracturas y debe activar evaluación secundaria y estrategias de prevención.

3.3. Tratamiento y educación

Las medidas no farmacológicas incluyen ejercicio adaptado, especialmente actividades de fuerza, equilibrio y carga cuando sean seguras; alimentación equilibrada con aporte adecuado de calcio y proteínas; corrección del déficit de vitamina D cuando exista; abandono del tabaco; reducción de consumo excesivo de alcohol y prevención de caídas. En personas con fractura vertebral o muy alto riesgo, el ejercicio debe individualizarse para evitar cargas o movimientos inadecuados.

Los bisfosfonatos siguen siendo tratamientos antiresortivos fundamentales. Alendronato y risedronato son opciones orales frecuentes y el zoledronato una alternativa intravenosa. La elección depende de riesgo, tolerancia digestiva, función renal, adherencia, capacidad para seguir las instrucciones de administración y características clínicas. El tratamiento no debe concebirse como una pauta indefinida sin revisión: la duración y necesidad de continuidad se reevaluán según riesgo individual.

En la administración de alendronato oral resulta esencial la educación enfermera: se toma en ayunas con agua, evitando alimentos, otras bebidas o medicamentos en el intervalo especificado; la persona debe permanecer erguida durante al menos 30 minutos y no debe acostarse inmediatamente después. Estas precauciones favorecen la absorción y reducen irritación esofágica. Las alteraciones esofágicas que retrasan el vaciamiento y la imposibilidad de mantenerse sentado o de pie son circunstancias relevantes que obligan a valorar alternativas.

El denosumab es otro potente antiresortivo. Una cuestión esencial para la seguridad es no suspenderlo o retrasarlo sin una estrategia posterior definida, pues la retirada puede producir un rebote del remodelado óseo y aumentar el riesgo de fracturas vertebrales. La enfermería debe reforzar adherencia a las citas, comprobar que la persona conoce el plan y facilitar continuidad asistencial.

El seguimiento enfermero incluye adherencia, técnica de administración, tolerancia, estado dental cuando el tratamiento y las circunstancias lo hacen pertinente, caídas, nuevos traumatismos, actividad física y cumplimiento de las reevaluaciones. Debe enseñarse a consultar ante dolor nuevo persistente en muslo o ingle durante tratamientos antiresortivos prolongados y ante problemas orales relevantes, sin provocar alarmismo ante eventos adversos que son infrecuentes.

4. ARTROSIS: CONCEPTO, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CUIDADOS

La artrosis u osteoartritis es una enfermedad articular crónica en la que interactúan alteraciones del cartílago, hueso subcondral, sinovial, ligamentos, músculos y mecanismos de dolor. El término «desgaste» es pedagógicamente insuficiente: puede hacer creer al paciente que el movimiento consume inevitablemente la articulación, cuando el ejercicio terapéutico constituye precisamente una de las intervenciones centrales.

Los territorios más frecuentes incluyen rodilla, cadera, manos y columna. La clínica típica combina dolor relacionado con actividad o carga, rigidez después del reposo, limitación funcional y, en algunos pacientes, deformidad o crepitación. La rigidez matutina suele ser breve en comparación con una artritis inflamatoria. En fases avanzadas el dolor puede aparecer con actividades cada vez menores o incluso en reposo, pero la intensidad radiológica y la experiencia dolorosa no mantienen una correlación perfecta.

4.1. Diagnóstico

Las recomendaciones contemporáneas refuerzan el diagnóstico clínico en cuadros típicos. En adultos de 45 años o más con dolor articular relacionado con la actividad y ausencia de rigidez matutina o rigidez de corta duración, no se necesita obtener rutinariamente una prueba de imagen solo para etiquetar una artrosis. La radiografía o estudios adicionales se reservan para características atípicas, sospecha de diagnóstico alternativo, planificación quirúrgica u otras indicaciones concretas.

Esta idea evita un error frecuente: esperar a que una radiografía sea «muy mala» para intervenir. El plan de cuidados se orienta por síntomas, función, objetivos, comorbilidad y preferencias. Del mismo modo, una imagen con cambios degenerativos no explica automáticamente todo dolor musculoesquelético.

4.2. Tratamiento no farmacológico

El núcleo del tratamiento lo forman información, ejercicio terapéutico y control del peso cuando existe sobrepeso u obesidad. El ejercicio debe adaptarse a capacidad y articulación: fortalecimiento, ejercicio aeróbico y trabajo neuromuscular pueden ser apropiados. Es importante explicar que al inicio puede aparecer cierta molestia y que la eficacia depende de la práctica mantenida. El reposo prolongado produce desacondicionamiento, pérdida muscular y peor función.

La pérdida de peso en personas con exceso ponderal disminuye la carga mecánica y puede mejorar dolor y función. No se trata de prescribir dietas restrictivas indiscriminadas, especialmente en mayores con riesgo de sarcopenia. Debe combinarse una estrategia nutricional segura con mantenimiento de masa muscular y actividad.

Las ayudas técnicas se seleccionan por necesidad funcional. Un bastón correctamente ajustado puede descargar la extremidad afectada; calzado y adaptaciones pueden mejorar seguridad. La educación en protección articular busca distribuir cargas y modificar tareas sin inducir evitación completa del movimiento.

4.3. Tratamiento farmacológico y quirúrgico

Los fármacos son complementarios al tratamiento no farmacológico. Los antiinflamatorios no esteroideos tópicos son especialmente útiles en artrosis de rodilla cuando no existen contraindicaciones relevantes. Si se considera un AINE oral deben valorarse riesgos gastrointestinales, renales y cardiovasculares, interacciones y necesidad de protección gástrica. La analgesia se individualiza; el uso crónico de opioides no constituye una estrategia rutinaria de artrosis.

Las infiltraciones intraarticulares de corticoide pueden proporcionar alivio de duración limitada en pacientes seleccionados y pueden facilitar la participación en ejercicio, pero no modifican por sí mismas la evolución estructural de la enfermedad. La artroplastia se considera cuando dolor, rigidez o deterioro funcional afectan significativamente la calidad de vida y el tratamiento conservador resulta insuficiente.

4.4. Cuidados enfermeros

La enfermera valora dolor y función, identifica barreras a la actividad, negocia objetivos alcanzables, revisa adherencia y seguridad farmacológica, detecta efectos adversos y refuerza ejercicio y control ponderal. El objetivo no es prometer una articulación «nueva», sino ayudar a la persona a mantener participación, fuerza, autonomía y calidad de vida. El miedo al movimiento debe explorarse porque puede perpetuar discapacidad incluso cuando la articulación permite mayor actividad.

5. ARTRITIS REUMATOIDE: ENFERMEDAD INFLAMATORIA Y CUIDADOS

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria autoinmune crónica que afecta fundamentalmente al tejido sinovial y puede producir daño articular, deformidad y manifestaciones sistémicas. La característica esencial no es simplemente «tener dolor en muchas articulaciones», sino una inflamación articular persistente que, sin tratamiento eficaz, puede provocar destrucción estructural y pérdida funcional.

Con frecuencia afecta articulaciones pequeñas de manos y pies de forma aproximadamente simétrica, aunque su presentación es variable. La sinovitis produce dolor, tumefacción, calor y limitación. La rigidez matutina prolongada sugiere inflamación. Pueden aparecer fatiga y manifestaciones extraarticulares. La ausencia inicial de deformidades no descarta enfermedad temprana; precisamente el objetivo moderno es diagnosticar y tratar antes de que aparezca daño irreversible.

5.1. Diagnóstico y estrategia treat-to-target

El diagnóstico se basa en clínica, exploración, parámetros inflamatorios, autoanticuerpos y pruebas de imagen según el caso. Factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados pueden apoyar el diagnóstico y aportar información pronóstica, pero ninguno debe interpretarse aisladamente. La derivación temprana ante sinovitis persistente es esencial.

Las recomendaciones EULAR actualizadas en 2025 y publicadas en 2026 mantienen una idea central: los fármacos modificadores de la enfermedad deben iniciarse tan pronto como se establece el diagnóstico. El tratamiento sigue una estrategia dirigida a objetivo, habitualmente remisión o baja actividad, con monitorización y ajuste si no se alcanza la meta.

El metotrexato continúa ocupando un lugar fundamental entre los fármacos modificadores convencionales. Su administración habitual es semanal, no diaria, un dato de seguridad extraordinariamente importante. Se acompaña de suplementación con ácido fólico según la pauta prescrita y requiere monitorización hematológica, hepática y renal. Enfermería debe comprobar comprensión de la pauta, conciliación de medicación, realización de controles y aparición de toxicidad.

Los glucocorticoides pueden utilizarse durante periodos cortos como terapia puente en determinadas fases, pero el objetivo actual es reducirlos y retirarlos tan pronto como resulte clínicamente posible. Si la estrategia convencional no alcanza el objetivo se consideran fármacos biológicos o sintéticos dirigidos de acuerdo con actividad, factores pronósticos, comorbilidades y seguridad. Los inhibidores de JAK requieren una valoración cuidadosa de riesgos en determinados perfiles.

5.2. Rol enfermero

La enfermera participa en educación, adherencia, monitorización de efectos adversos, vacunación, prevención de infección, consejo sobre actividad, autocuidado y reconocimiento precoz de brotes. Antes y durante tratamientos inmunomoduladores se siguen los cribados y controles establecidos. Una infección significativa, fiebre persistente o signos de toxicidad requieren valoración según el fármaco y el protocolo, evitando indicar por iniciativa propia suspensiones o reinicios que corresponden al equipo prescriptor.

El ejercicio y la fisioterapia ayudan a mantener fuerza y función. Durante una articulación intensamente inflamada puede ser necesario adaptar carga, pero el reposo global prolongado favorece pérdida muscular. La protección articular consiste en planificar actividades, alternar esfuerzo y descanso, utilizar articulaciones de forma eficiente y recurrir a productos de apoyo cuando estén indicados.

El riesgo cardiovascular está aumentado en la artritis reumatoide y debe abordarse junto con tabaquismo, presión arterial, lípidos, peso y actividad. También debe considerarse salud ósea, especialmente con glucocorticoides. La fatiga, sueño, salud mental, trabajo y roles familiares forman parte de la valoración porque la actividad de la enfermedad no se reduce a una cifra analítica.

6. ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS

6.1. Esguince

El esguince es una lesión ligamentaria producida por una fuerza que supera el rango fisiológico de una articulación. De forma práctica puede hablarse de grado I para lesión leve con distensión y escasa inestabilidad; grado II para lesión parcial con mayor dolor, edema y alteración funcional; y grado III para rotura completa con inestabilidad importante. La clasificación clínica orienta la protección y rehabilitación, aunque el grado exacto puede requerir valoración especializada.

En el esguince lateral de tobillo actual se favorece un tratamiento funcional: soporte externo apropiado, carga progresiva según tolerancia y gravedad y ejercicio terapéutico. En lesiones graves puede estar justificado un periodo corto de inmovilización, pero no se recomienda convertir la inmovilización prolongada en respuesta automática. El ejercicio recupera movilidad, fuerza, propiocepción y control neuromuscular, reduciendo el riesgo de inestabilidad recurrente.

El frío puede utilizarse de manera prudente como medida analgésica en la fase inicial, protegiendo la piel, pero no debe presentarse como la intervención que determina la recuperación del ligamento. El objetivo terapéutico moderno es restaurar función de manera segura.

6.2. Reglas de Ottawa

Las reglas de Ottawa ayudan a decidir cuándo se necesita radiografía en determinados traumatismos de tobillo y mediopié. Para el tobillo se considera dolor en la zona maleolar junto con dolor óseo en el borde posterior o punta de alguno de los maléolos o incapacidad para realizar cuatro pasos tanto inmediatamente tras la lesión como durante la valoración. Para el pie se consideran dolor en mediopié y sensibilidad ósea en navicular o base del quinto metatarsiano, o la misma incapacidad para cargar.

Son reglas de decisión para pacientes apropiados y no sustituyen el juicio clínico ante lesión de alta energía, alteración sensitiva, situación que impida una exploración fiable u otras circunstancias especiales.

6.3. Luxaciones

La luxación produce pérdida completa de congruencia articular y puede lesionar cápsula, ligamentos, nervios, vasos y superficies óseas. La extremidad se mantiene a menudo en una posición deformada y dolorosa. La prioridad es analgesia, inmovilización en la posición encontrada, valoración neurovascular distal y derivación para reducción por personal capacitado. No debe manipularse repetidamente una articulación luxada.

La situación neurovascular se documenta antes y después de la reducción. Una alteración vascular o neurológica aumenta la urgencia. Tras la reducción suele requerirse confirmación de congruencia, reevaluación neurovascular, inmovilización temporal según articulación y rehabilitación para recuperar estabilidad y rango de movimiento.

6.4. Fracturas

Las fracturas pueden clasificarse por integridad cutánea en cerradas y abiertas; por patrón en transversal, oblicua, espiral, conminuta, impactada u otros; por desplazamiento; por estabilidad y por territorio anatómico. En pediatría existen patrones particulares, y en hueso debilitado puede aparecer una fractura patológica. La clasificación descriptiva no debe ocultar la pregunta fundamental: ¿qué lesión de partes blandas, vascular o neurológica acompaña a la fractura?

Los signos incluyen dolor, incapacidad funcional, edema, deformidad, hematoma, acortamiento o rotación y, en algunos casos, crepitación. No se debe provocar deliberadamente crepitación ni movilizar el foco para «confirmar» una fractura. En una fractura impactada o no desplazada los signos clásicos pueden ser discretos.

6.5. Atención inicial

En trauma significativo se aplica una valoración sistemática que prioriza amenazas vitales. En una extremidad lesionada se controla la hemorragia, se cubren las heridas, se documenta estado neurovascular y se inmoviliza adecuadamente. En general, la férula debe estabilizar el foco y las articulaciones pertinentes sin aumentar el daño. Tras colocarla, se repite y documenta la evaluación distal.

En una fractura abierta existe comunicación entre el foco y el exterior, aunque la herida pueda parecer pequeña. Es una urgencia por riesgo de contaminación, infección profunda y daño de tejidos. Las guías de trauma recomiendan antibiótico intravenoso precoz según protocolo, evaluación repetida neurovascular, cobertura estéril adecuada y planificación quirúrgica. No se debe explorar repetidamente la herida ni practicar lavados improvisados agresivos fuera del entorno indicado.

7. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS Y URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS

7.1. Síndrome compartimental agudo

Los compartimentos osteofasciales contienen músculos, vasos y nervios dentro de límites poco distensibles. Un aumento de volumen por hemorragia o edema puede elevar la presión hasta comprometer la perfusión microvascular. Si no se trata, la isquemia produce necrosis muscular y lesión nerviosa irreversible. Es una urgencia quirúrgica.

El hallazgo clásico temprano es dolor desproporcionado al esperado y progresivo, especialmente dolor al estiramiento pasivo de los músculos del compartimento. Pueden aparecer parestesias y deterioro sensitivo o motor. Palidez y ausencia de pulso son signos tardíos y no deben esperarse para actuar. Los pulsos pueden persistir a pesar de una presión compartimental peligrosa.

La enfermera debe identificar a pacientes de riesgo, realizar observaciones seriadas, documentar cambios y avisar de inmediato. Ante sospecha se liberan elementos circunferenciales externos que puedan contribuir a la compresión conforme al protocolo y se requiere valoración quirúrgica urgente. La analgesia no debe utilizarse como explicación automática para retrasar una reevaluación cuando el dolor aumenta de forma inesperada.

7.2. Compromiso vascular

Una fractura o luxación puede lesionar directamente una arteria, producir trombosis o comprometer el flujo por desplazamiento. Una diferencia de pulsos respecto al lado contralateral, extremidad fría o pálida, deterioro del relleno capilar o déficit neurológico obligan a valoración urgente. Una reducción o realineación puede mejorar la perfusión, pero nunca elimina la necesidad de volver a documentar la situación vascular.

7.3. Síndrome de embolia grasa

Tras determinados traumatismos de huesos largos y pelvis puede aparecer un síndrome clínico caracterizado por deterioro respiratorio, alteración neurológica y, en algunos casos, exantema petequial, habitualmente después de un intervalo desde el traumatismo. No debe confundirse la presencia microscópica de grasa circulante con el síndrome clínico. La actuación se centra en reconocimiento precoz, soporte y manejo de la lesión desencadenante.

7.4. Tromboembolismo venoso

Trauma, cirugía ortopédica, edad, inmovilidad y antecedentes trombóticos pueden elevar el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Cada paciente requiere evaluación conforme al protocolo de profilaxis. La prevención incluye movilización precoz cuando sea segura, hidratación adecuada y profilaxis farmacológica o mecánica cuando estén indicadas.

Dolor y edema unilateral de una pierna no deben diagnosticarse únicamente por signos clínicos; precisan valoración. Disnea súbita, dolor torácico, hemoptisis, síncope o hipoxemia en un paciente de riesgo hacen sospechar embolia pulmonar y requieren actuación urgente.

7.5. Infección y osteomielitis

Fracturas abiertas, cirugía, fijadores y heridas incrementan el riesgo de infección. La enfermera vigila eritema progresivo, calor, dolor creciente, drenaje purulento, dehiscencia, fiebre y cambios sistémicos. En fijadores externos es necesario diferenciar una mínima reacción local inicial de signos progresivos de infección. La tendencia es más informativa que una imagen aislada.

7.6. Complicaciones de inmovilidad

Además de tromboembolismo, la inmovilidad favorece pérdida muscular, contracturas, estreñimiento, retención urinaria, deterioro cutáneo, atelectasias, hipotensión ortostática y dependencia. En mayores, una hospitalización traumatológica puede desencadenar delirium y deterioro funcional. Por ello la prevención comienza desde el ingreso: analgesia suficiente, orientación, hidratación, nutrición, protección cutánea, sueño, retirada temprana de dispositivos innecesarios y movilización segura.

8. AMPUTACIONES: ATENCIÓN AGUDA, MUÑÓN, DOLOR Y REHABILITACIÓN

Una amputación puede ser traumática o quirúrgica. En enfermedad vascular periférica o diabetes suele responder a isquemia o infección no controlable; también puede indicarse en traumatismos irreparables, determinadas neoplasias y otras situaciones. La repercusión combina pérdida anatómica, cambio funcional, dolor, adaptación psicológica e impacto social.

8.1. Amputación traumática

La prioridad es siempre la vida del paciente. Se realiza la valoración de trauma correspondiente y se controla una hemorragia grave mediante presión directa, empaquetamiento hemostático cuando proceda y torniquete para una hemorragia de extremidad potencialmente mortal que no pueda controlarse de forma suficiente mediante medidas más simples o cuando el escenario lo exija. Un torniquete eficaz se registra y no se afloja periódicamente de forma rutinaria.

La parte amputada debe manejarse con limpieza prudente si está muy contaminada, cubrirse con material estéril humedecido, introducirse en una bolsa impermeable y enfriar esa bolsa mediante un recipiente con hielo y agua. No debe colocarse el tejido directamente sobre hielo ni sumergirse directamente en agua, porque la congelación y maceración pueden empeorar la viabilidad. Debe acompañar al paciente debidamente identificado.

8.2. Postoperatorio y muñón residual

En el postoperatorio se monitorizan sangrado, perfusión, herida, drenajes, infección, edema y dolor. La forma y volumen del muñón evolucionan y pueden utilizarse vendajes o sistemas de compresión prescritos para controlar edema y facilitar futura adaptación protésica. La técnica compresiva debe evitar constricción y zonas de presión.

La prevención de contracturas es esencial. En amputaciones de miembro inferior deben evitarse periodos prolongados en posiciones que favorezcan flexión de cadera o rodilla cuando sean incompatibles con el plan rehabilitador. La fisioterapia mantiene movilidad de articulaciones proximales, fuerza, equilibrio y capacidad de transferencia.

8.3. Dolor residual y miembro fantasma

Después de una amputación pueden coexistir dolor nociceptivo y neuropático. El dolor del miembro residual puede relacionarse con la herida, inflamación, infección, isquemia, presión protésica, neuroma u otros mecanismos. El dolor de miembro fantasma consiste en dolor percibido en la parte ausente y presenta frecuentemente características neuropáticas. Debe diferenciarse de la sensación fantasma no dolorosa, que consiste en percibir presencia o postura del miembro sin dolor.

La valoración debe describir cualidad, intensidad, localización percibida, factores de agravamiento, herida, prótesis y repercusión funcional. El tratamiento es multimodal y puede combinar farmacoterapia, rehabilitación y estrategias no farmacológicas según valoración especializada. La terapia espejo puede ser útil en algunos pacientes, pero no debe presentarse como tratamiento universal.

8.4. Adaptación y rehabilitación

La preparación protésica exige una cicatriz estable, volumen apropiado, rango articular, fuerza y capacidad funcional suficientes. Enfermería educa en inspección diaria de la piel, higiene, cuidado del muñón, colocación de sistemas compresivos o liners si están prescritos, progresión del uso protésico y signos de presión.

La amputación afecta imagen corporal, identidad ocupacional, autonomía y proyecto de vida. La respuesta emocional es individual; no debe asumirse una secuencia rígida de duelo. El apoyo incluye escucha, información realista, participación en decisiones y coordinación con rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, trabajo social, salud mental y asociaciones cuando resulten útiles.

9. FÉRULAS, YESOS Y VENDAJES

9.1. Principios generales

La inmovilización busca limitar movimientos perjudiciales, disminuir dolor, mantener alineación y proteger la cicatrización. El dispositivo debe conseguir esos objetivos sin provocar lesión cutánea, compresión nerviosa, compromiso vascular ni rigidez innecesaria. La elección entre férula, yeso circular, ortesis u otro dispositivo depende de estabilidad, edema esperado, territorio y fase de la lesión.

Una férula no rodea completamente la extremidad y permite mejor acomodación del edema agudo, por lo que resulta útil en las fases iniciales de muchas lesiones. Un yeso circunferencial ofrece mayor control pero tolera peor el aumento de volumen. El almohadillado protege prominencias óseas y debe distribuirse sin pliegues.

9.2. Valoración antes y después

Antes de aplicar un dispositivo se registra situación neurovascular y estado de la piel. Después se comprueban dolor, sensibilidad, movilidad distal, color, temperatura, relleno capilar y pulsos cuando corresponda. Estas observaciones se repiten porque el edema puede aumentar tras abandonar el área asistencial.

El paciente debe conocer los signos que exigen revisión: dolor creciente no controlado, sensación de presión intensa, parestesias o adormecimiento, dedos fríos o con cambio de color, incapacidad nueva para moverlos, sensación de quemazón localizada, olor o exudado, yeso mojado, roto, excesivamente flojo o demasiado apretado. Ante signos sugestivos de síndrome compartimental o compromiso vascular, la valoración es urgente.

9.3. Cuidados del yeso

Durante la fase inicial se eleva la extremidad según las indicaciones para reducir edema y se movilizan regularmente las articulaciones no incluidas en el yeso cuando no exista contraindicación. El yeso debe mantenerse seco salvo que el material y las instrucciones indiquen otra cosa. No se introducen objetos para rascar, porque pueden provocar heridas ocultas e infección.

Debe vigilarse la piel alrededor de los bordes, evitar manipular o recortar el dispositivo sin indicación y respetar las restricciones de carga. El hecho de que un yeso se endurezca no significa automáticamente que la fractura pueda soportar peso. La autorización de apoyo depende de lesión, estabilidad y plan traumatológico.

9.4. Vendajes

Los vendajes pueden proporcionar sujeción, compresión, fijación de apósitos o protección. La técnica depende del objetivo. En una compresión de extremidad el principio físico habitual es que la presión sea mayor distalmente y disminuya hacia proximal, evitando anillos de constricción. Los solapamientos deben ser regulares y la tensión uniforme.

Después de aplicar un vendaje se comprueba nuevamente perfusión y sensibilidad. Un vendaje demasiado ajustado puede actuar como elemento constrictor, mientras que uno excesivamente flojo no logra el objetivo y puede formar pliegues que dañen la piel.

10. TRACCIONES Y FIJADORES EXTERNOS

10.1. Tracción

La tracción aplica una fuerza longitudinal controlada para mantener alineación, disminuir espasmo, estabilizar una lesión o facilitar un tratamiento determinado. Su empleo es actualmente más selectivo que en épocas anteriores, pero continúa formando parte del manejo de determinadas lesiones y situaciones perioperatorias.

La tracción cutánea transmite fuerza a través de sistemas adheridos o sujetos a la piel y tolera cargas limitadas. La tracción esquelética transmite la fuerza mediante un pin o elemento fijado al hueso y permite una tracción más directa. Ambas requieren prescripción clara de dirección y carga.

10.2. Cuidados de enfermería en la tracción

El principio central es mantener la línea de tracción y la contratracción. Las cuerdas deben desplazarse libremente, las poleas funcionar sin obstrucción y los pesos prescritos colgar libres, sin apoyarse en cama o suelo. La enfermera no retira, añade ni modifica pesos de manera arbitraria porque cambiaría la biomecánica del sistema.

Se comprueban alineación corporal, posición del paciente, neurovascular distal, dolor, piel y zonas de presión. En tracción cutánea se vigilan especialmente lesiones bajo las bandas y prominencias. En tracción esquelética se añade valoración de los puntos de entrada del pin y de signos de infección.

La inmovilidad asociada exige prevención de deterioro cutáneo, tromboembolismo, estreñimiento, pérdida muscular, complicaciones respiratorias y dependencia. Se favorecen ejercicios de extremidades no afectadas, cambios compatibles con el sistema, higiene y autonomía dentro de las restricciones.

10.3. Fijador externo

El fijador externo estabiliza segmentos óseos mediante pines o agujas que atraviesan la piel y se conectan a una estructura externa. Puede emplearse como tratamiento definitivo o temporal, especialmente cuando existe lesión importante de partes blandas, fractura abierta, necesidad de control de daños o reconstrucción compleja.

Los cuidados incluyen valoración neurovascular, estabilidad del montaje, piel, dolor y puntos de inserción. La cura de los pines se realiza conforme al protocolo institucional y tipo de fijador. No debe inventarse una frecuencia universal de limpieza. Lo importante es mantener la técnica establecida, evitar manipulación innecesaria y reconocer signos de infección: dolor creciente, eritema progresivo, calor, secreción purulenta, fiebre o aflojamiento.

La presencia de fijador no impide necesariamente toda movilización. La carga y el rango permitido dependen de la construcción y de la indicación traumatológica. La educación debe incluir cómo vestirse, higiene, prevención de golpes contra el marco, vigilancia domiciliaria y contacto con el equipo ante signos de alarma.

11. SUTURAS Y CIERRE DE HERIDAS

Una sutura aproxima tejidos para favorecer cicatrización, controlar espacios muertos y obtener un resultado funcional y estético adecuado. Antes de pensar en «dar puntos» debe valorarse la herida completa: mecanismo, contaminación, tiempo de evolución, profundidad, cuerpos extraños, lesión vascular, nerviosa, tendinosa o articular, riesgo infeccioso y estado de vacunación antitetánica.

11.1. Clasificación de heridas

Una herida incisa se produce por un objeto cortante y suele presentar bordes relativamente nítidos, aunque puede lesionar estructuras profundas. Una laceración implica desgarro irregular; una herida contusa combina rotura tisular con aplastamiento; una punzante presenta una puerta de entrada relativamente pequeña y trayecto profundo; las mordeduras añaden una contaminación microbiológica específica. La apariencia externa puede infraestimar el daño.

11.2. Preparación de la herida

El cierre no sustituye una limpieza adecuada. Se controla hemorragia, proporciona analgesia o anestesia, irriga cuando está indicado, retira material extraño accesible y se desbrida tejido claramente desvitalizado conforme a competencia y protocolo. Antes de infiltrar anestésico o cerrar una herida de mano, por ejemplo, es esencial documentar función motora, sensibilidad y perfusión, porque una lesión tendinosa o nerviosa puede quedar después enmascarada.

Las heridas muy contaminadas, infectadas, determinadas mordeduras o aquellas con tejido comprometido pueden no ser candidatas a un cierre primario inmediato. Según el caso se elige cierre primario, cierre primario diferido o cicatrización por segunda intención. La decisión depende de localización, contaminación, viabilidad, tiempo, riesgo de infección y consecuencias funcionales o estéticas.

11.3. Material de sutura

Las suturas pueden ser absorbibles o no absorbibles y monofilamento o multifilamento. Las absorbibles pierden progresivamente resistencia y son útiles en planos profundos y otras indicaciones; las no absorbibles requieren retirada si se colocan externamente, salvo usos permanentes específicos. Los monofilamentos presentan menor capilaridad y menor superficie para retención bacteriana, mientras que los multifilamentos poseen características de manejo diferentes.

No existe «el mejor hilo» para todas las heridas. Se elige según tejido, tensión, contaminación, necesidad de permanencia y resultado esperado. El calibre debe aportar resistencia suficiente utilizando el menor tamaño que permita una aproximación segura para minimizar trauma tisular.

11.4. Técnicas

El punto simple discontinuo es versátil y permite ajustar cada punto de manera independiente. Las suturas continuas distribuyen tensión y son rápidas, pero una rotura puede afectar un segmento mayor. Los puntos de colchonero vertical pueden favorecer eversión y distribuir tensión; los horizontales tienen indicaciones específicas pero, demasiado apretados, pueden comprometer la perfusión de los bordes. La sutura intradérmica o subcuticular puede proporcionar buen resultado estético en heridas apropiadas.

Los bordes se aproximan, no se estrangulan. Una sutura excesivamente tensa produce isquemia, marcas y riesgo de necrosis. Se debe eliminar espacio muerto cuando sea necesario, respetar planos y evitar cerrar sobre material contaminante o tejido desvitalizado.

11.5. Cuidados posteriores y retirada

La persona recibe instrucciones sobre higiene, apósito, actividad, signos de infección y fecha de revisión o retirada. Los puntos no absorbibles se retiran según localización y evolución. Como orientación clínica frecuente, la cara requiere periodos más cortos, el cuero cabelludo alrededor de una semana, extremidades aproximadamente una semana o algo más y las zonas sometidas a tensión o sobre articulaciones periodos mayores. La indicación dada por el profesional y la evolución de la herida prevalecen sobre cualquier cifra memorizada.

En la retirada se comprueba que la herida tiene suficiente aproximación. Si aparece separación significativa se interrumpe el procedimiento y se reevalúa. La técnica evita arrastrar por el interior de los tejidos la porción externa contaminada del hilo. Después puede requerirse soporte adicional mediante tiras adhesivas según tensión y localización.

Se vigilan infección, dehiscencia, hematoma, seroma y alteraciones de cicatrización. Eritema discreto limitado al trayecto inmediato puede no implicar infección; lo preocupante es progresión, dolor creciente, calor, drenaje purulento, fiebre o apertura.

11.6. Profilaxis antitetánica

La profilaxis depende del tipo de herida y de la historia de vacunación. No todas las heridas requieren inmunoglobulina. Una persona correctamente primovacunada puede necesitar una dosis de recuerdo según el tiempo transcurrido y el riesgo de la herida. Las heridas tetanígenas o de alto riesgo requieren una valoración diferente de una herida limpia y menor. La pauta exacta se comprueba en las recomendaciones nacionales vigentes y en el historial vacunal.

12. FRACTURA DE CADERA, CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y APLICACIÓN EN EL SSPA

La fractura de cadera constituye uno de los paradigmas de atención interdisciplinar. Afecta principalmente a personas mayores y suele combinar osteoporosis, caída, fragilidad, multimorbilidad y riesgo elevado de pérdida funcional. La lesión anatómica puede ser intracapsular o extracapsular y condiciona el tipo de cirugía, pero desde el punto de vista enfermero el reto es mantener estabilidad, prevenir complicaciones y recuperar cuanto antes la función previa posible.

12.1. Clínica y valoración inicial

Tras una fractura desplazada es frecuente encontrar dolor inguinal o de cadera, incapacidad para apoyar, acortamiento y rotación externa de la extremidad. Sin embargo, una fractura impactada o no desplazada puede permitir cierta deambulación y presentar signos menos llamativos. En una persona mayor con dolor persistente tras caída no debe excluirse fractura únicamente porque pueda mover la pierna o haya caminado.

La valoración incluye dolor, perfusión, piel, hidratación, estado cognitivo, situación funcional previa, riesgo de delirium, comorbilidad, medicación, continencia, nutrición, riesgo de lesión por presión, riesgo tromboembólico y circunstancias sociales. Es esencial conocer si la persona caminaba sola, utilizaba ayuda o ya presentaba dependencia, porque el objetivo rehabilitador se interpreta respecto a esa situación basal.

12.2. Tratamiento y tiempos

Las guías internacionales actuales recomiendan realizar la cirugía con prontitud, habitualmente el día del ingreso o el siguiente cuando sea posible, corrigiendo rápidamente condiciones reversibles que puedan impedirla. Retrasar la intervención de manera innecesaria prolonga dolor, inmovilidad y exposición a complicaciones. La elección de osteosíntesis, hemiartroplastia o artroplastia total depende de tipo de fractura y características del paciente.

La analgesia suficiente facilita movilización, respiración, sueño y prevención del delirium. Deben evitarse extremos: infratratar el dolor por miedo a los analgésicos o producir sedación excesiva. La valoración seriada permite adaptar el tratamiento.

12.3. Postoperatorio

La enfermería controla constantes, sangrado, herida, dolor, perfusión y sensibilidad de la extremidad, nivel de conciencia, balance, eliminación y tolerancia oral. Se aplican medidas de prevención tromboembólica según el protocolo y se evita el sondaje urinario innecesariamente prolongado.

La movilización precoz es un componente central. Las recomendaciones de fractura de cadera promueven valoración fisioterápica y, salvo contraindicación médica o quirúrgica, movilización al día siguiente de la cirugía. La indicación concreta de carga depende de la intervención, pero la atención moderna busca evitar reposos en cama prolongados sin una razón clínica.

La prevención de delirium incluye control de dolor, orientación, gafas y audífonos cuando se utilizan, sueño, hidratación, nutrición, movilización y revisión de fármacos. El delirium no debe confundirse con una «demencia que ha empeorado de repente»: es un síndrome agudo fluctuante que obliga a buscar causas.

La prevención de lesión cutánea requiere superficies y cambios de posición adaptados, inspección de piel y reducción de humedad y fricción. El estado nutricional influye en recuperación y cicatrización. La planificación del alta comienza precozmente con objetivos de movilidad, ayudas técnicas, apoyo familiar o social, prevención secundaria de fractura y reducción del riesgo de nuevas caídas.

12.4. Situación del PAI andaluz

En agosto de 2026 la web oficial de la Junta de Andalucía sigue publicando el Proceso Asistencial Integrado Fractura de Cadera, 1.ª edición de 2014. Esto permite utilizarlo como referencia organizativa del SSPA, pero su fecha debe escribirse expresamente. No debe asumirse que cada detalle terapéutico de un documento de 2014 representa la evidencia clínica más reciente.

La misma prudencia es necesaria con otros documentos: el PAI de artroplastia de cadera que permanece disponible corresponde a una edición de 2003, y la documentación de artrosis de rodilla y cadera se encuentra en el área histórica de PAI. En una oposición actual hay que diferenciar existencia institucional del proceso de actualidad de una recomendación clínica concreta.

13. EXÁMENES PREVIOS DEL SAS Y ACTUALIZACIÓN DE SUS CONTENIDOS

Las preguntas históricas sirven para identificar cómo formula el tribunal los distractores, pero la plantilla oficial responde al conocimiento y documentación empleados en aquella convocatoria. En un tema clínico es imprescindible comprobar si el contenido continúa vigente antes de transformarlo en una regla de estudio.

13.1. OPE 2016 aplazada, pregunta 69: esguince y vendaje

Actualización 2026: el concepto de gradiente compresivo continúa siendo válido. Lo que requiere matización es el resto de la formulación antigua sobre tratamiento del esguince: actualmente no debe memorizarse «hielo + vendaje + reposo» como estrategia completa. Se prioriza rehabilitación funcional, soporte externo apropiado, carga progresiva y ejercicio terapéutico. El frío puede ser un complemento analgésico.

Además, el material de partida adjudicaba esta pregunta a 2021. La comprobación de los cuadernillos disponibles la sitúa en el examen aplazado de 2016, pregunta 69. Esta corrección debe conservarse para no propagar una referencia falsa.

13.2. OPE 2016 aplazada, pregunta 82: dolor postamputación

Actualización 2026: sigue siendo correcto. Debe precisarse que no todo dolor postamputación es «dolor fantasma»: la extremidad residual puede doler por herida, infección, presión, isquemia, neuroma o causas mecánicas, mientras que el dolor fantasma suele presentar un importante componente neuropático.

13.3. OPE extraordinaria 2022, pregunta 73: fractura de cadera

Actualización 2026: plenamente vigente. El abordaje moderno refuerza incluso esta valoración multidimensional con delirium, nutrición, fragilidad, riesgo tromboembólico, estado cutáneo, medicación, situación social y prevención secundaria de fractura.

13.4. OPE 2025 turno libre, pregunta 55: herida incisa

Actualización 2026: la clasificación sigue siendo válida. La enseñanza clínica que debe añadirse es que el aspecto de una incisión no determina la profundidad: antes de suturar una herida en territorios como mano o muñeca hay que valorar tendones, nervios, vasos y posibles cuerpos extraños.

13.5. Lo que no debe memorizarse del material antiguo

No se conserva la afirmación del tema de partida de que en un periodo concreto este tema «apareció prácticamente en todas las convocatorias con una media de tres o cuatro preguntas», porque no estaba acompañada de una auditoría verificable. En preparación de oposiciones es preferible citar cuatro preguntas concretas correctamente identificadas que fabricar una frecuencia estadística.

Tampoco se mantiene una duración universal del frío, una duración fija de cada inmovilización, una frecuencia universal de cura de pines ni un plazo idéntico de retirada de suturas para toda localización. Son parámetros que dependen de lesión, material, protocolo y valoración clínica.

14. SÍNTESIS Y CLAVES DE REPASO

El mejor modo de resolver casos de examen es aplicar una secuencia constante: amenaza vital → perfusión y nervio → estabilidad de la lesión → dolor → piel y dispositivo → función → prevención de complicaciones → educación. Esta jerarquía evita que un dato llamativo, como una deformidad radiológica, distraiga de una isquemia o un síndrome compartimental.

En enfermedades crónicas la secuencia cambia: confirmar qué limita realmente a la persona, favorecer actividad y autonomía, asegurar uso seguro de tratamientos, prevenir caídas y complicaciones y revisar objetivos. En artrosis la clave es función; en osteoporosis, fractura; en artritis reumatoide, control inflamatorio y prevención de daño estructural.

15. MAPA CONCEPTUAL