1. INTRODUCCIÓN Y ENFOQUE ENFERMERO

Los problemas renales y urológicos constituyen un ámbito especialmente relevante para Enfermería porque afectan simultáneamente a la eliminación, el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, la perfusión, la continencia, la integridad cutánea, el descanso, la movilidad, la autonomía y la calidad de vida. La actividad enfermera no se limita a registrar cuánto orina una persona: debe reconocer precozmente cambios en la función renal, identificar patrones miccionales anormales, detectar complicaciones, prevenir daño relacionado con dispositivos y desarrollar intervenciones educativas y rehabilitadoras que mantengan el máximo grado posible de continencia y autonomía.

La función renal está estrechamente relacionada con la homeostasis. El riñón regula agua, sodio, potasio, equilibrio ácido-base y excreción de productos nitrogenados; interviene en la regulación de la presión arterial mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, participa en la eritropoyesis mediante eritropoyetina y en el metabolismo mineral mediante la activación de vitamina D. Por ello, una alteración renal significativa puede manifestarse como edema, hipertensión, oliguria, alteraciones del potasio, acidosis, anemia, trastorno mineral óseo, prurito, náuseas, alteración neurológica o sobrecarga pulmonar, además de cambios analíticos.

El aparato urinario inferior plantea otro grupo de problemas. Urgencia, frecuencia, nicturia, dificultad de vaciado, retención e incontinencia pueden surgir por alteraciones vesicales, uretrales, neurológicas, prostáticas, farmacológicas, funcionales o ambientales. La misma pérdida de orina puede tener mecanismos completamente diferentes y, en consecuencia, requerir intervenciones opuestas. Una persona que pierde orina al toser necesita un enfoque distinto de quien presenta una urgencia imperiosa o de quien mantiene una vejiga crónicamente sobredistendida y gotea por rebosamiento.

La incontinencia urinaria no debe considerarse una consecuencia normal e inevitable del envejecimiento. La edad aumenta la prevalencia de determinados factores predisponentes, pero toda pérdida involuntaria debe valorarse. Además del impacto físico, la incontinencia puede provocar aislamiento, depresión, alteraciones del sueño, riesgo de caídas por desplazamientos precipitados al baño, dermatitis asociada a incontinencia, sobrecarga de la persona cuidadora e institucionalización. El silencio del paciente por vergüenza hace que la detección activa desde Enfermería sea especialmente importante.

El abordaje moderno prioriza diagnóstico etiológico, medidas conservadoras y rehabilitación antes de convertir los productos de contención en el único tratamiento. Un absorbente puede ser clínicamente necesario y mejorar de forma extraordinaria la dignidad y seguridad de la persona, pero sigue siendo una medida de contención: no corrige por sí mismo una infección, una retención, una vejiga hiperactiva, una debilidad del suelo pélvico o una barrera arquitectónica.

Este tema requiere además una atención especial a la actualización. El material histórico de oposición contiene clasificaciones y recomendaciones que fueron correctas en su contexto pero que han cambiado o se han matizado. La ERC se clasifica actualmente mediante causa, categoría de filtrado glomerular y albuminuria; el sondaje urinario permanente no debe cambiarse según un calendario universal fijo basado únicamente en el material de la sonda; y algunas recomendaciones históricas sobre restricción sistemática de líquidos en la incontinencia deben interpretarse hoy a partir del diario miccional y de la situación clínica individual.

En Andalucía existe además un contenido especialmente examinable: las Condiciones de visado de los Absorbentes de Incontinencia Urinaria del SAS. El documento de enero de 2022 continúa enlazado por el Servicio Andaluz de Salud en su página profesional actualizada en julio de 2026. Es, por tanto, una referencia operativa de especial interés para la oposición, aunque algunos elementos conceptuales incluidos en él procedan de fuentes más antiguas y deban diferenciarse de la terminología científica actual.

2. ANATOMOFISIOLOGÍA RENAL, URINARIA Y DE LA CONTINENCIA

2.1. Unidad funcional renal

La unidad funcional del riñón es la nefrona. En el glomérulo se produce la filtración del plasma a través de una barrera formada por endotelio capilar, membrana basal glomerular y podocitos. El filtrado posteriormente se modifica mediante procesos de reabsorción y secreción tubular. Esta secuencia explica por qué la valoración renal no puede reducirse a una sola cifra de creatinina: pueden existir alteraciones glomerulares, tubulares, vasculares o estructurales con expresiones clínicas diferentes.

En el túbulo proximal se reabsorbe gran parte del sodio, agua, bicarbonato, glucosa y otros solutos filtrados. El asa de Henle participa en la formación del gradiente osmótico medular; el túbulo distal y el conducto colector permiten el ajuste fino de sodio, potasio, agua y equilibrio ácido-base bajo influencia hormonal. La hormona antidiurética modifica la permeabilidad al agua del conducto colector, mientras que la aldosterona favorece reabsorción de sodio y excreción de potasio en segmentos distales.

El filtrado glomerular expresa el volumen de plasma filtrado por los glomérulos por unidad de tiempo y se estima habitualmente mediante ecuaciones basadas en creatinina sérica. La creatinina, sin embargo, está influida por masa muscular, edad, dieta y otras circunstancias. Por ello, un valor sérico aparentemente «normal» puede coexistir con un filtrado reducido en una persona mayor con poca masa muscular. En situaciones donde la estimación basada en creatinina sea especialmente incierta y la decisión clínica dependa de una mayor precisión, pueden emplearse marcadores complementarios como cistatina C.

2.2. Vías urinarias y vejiga

La orina formada en los riñones pasa por pelvis renal y uréteres hasta la vejiga. Los uréteres la propulsan mediante actividad peristáltica. La vejiga cumple dos funciones fisiológicas aparentemente opuestas: almacenamiento a baja presión y vaciamiento eficaz. Para lograrlo necesita coordinación entre músculo detrusor, cuello vesical, uretra, esfínteres y musculatura del suelo pélvico.

Durante la fase de llenado el detrusor debe permanecer relativamente relajado mientras se mantiene la resistencia uretral. Durante la micción se produce activación parasimpática sacra, contracción del detrusor y relajación coordinada de los mecanismos de salida. El control voluntario depende de circuitos suprapontinos, centro pontino de la micción, médula y vías periféricas. Las lesiones neurológicas pueden alterar esta coordinación y producir hiperactividad vesical, dificultad de vaciamiento, presiones elevadas o combinaciones de ambos fenómenos.

2.3. Suelo pélvico y mecanismo de continencia

La continencia no depende de un único esfínter. Es el resultado de la interacción entre soporte anatómico uretral, presión de cierre uretral, integridad esfinteriana, suelo pélvico, posición del cuello vesical, comportamiento del detrusor y control neurológico. En la incontinencia de esfuerzo, un aumento de presión abdominal puede superar la capacidad de cierre uretral si existe insuficiente soporte o incompetencia esfinteriana. En la incontinencia asociada a urgencia, el problema dominante es la aparición de urgencia y pérdida antes de poder posponer la micción.

2.4. Diuresis, oliguria y anuria

La diuresis es un signo clínico muy útil, pero debe interpretarse en relación con peso, tiempo, balance hídrico, perfusión, fármacos y contexto. La disminución de orina puede reflejar hipoperfusión renal, lesión renal intrínseca u obstrucción, pero también puede coexistir una lesión renal importante con diuresis conservada. Por esta razón, «orina» no equivale a «función renal normal».

En pacientes críticos el registro horario permite detectar cambios rápidos. Una caída mantenida de diuresis exige revisar hemodinámica, pérdidas, aporte de líquidos, medicamentos, permeabilidad del sistema de drenaje si existe sonda y posibilidad de obstrucción. Ante oliguria en un paciente sondado, antes de atribuirla al riñón debe comprobarse que el tubo no está acodado, que la bolsa está en posición adecuada y que no existen signos de obstrucción.

2.5. La micción como actividad funcional

Para ser continente no basta con disponer de una vejiga y esfínteres funcionales. La persona debe percibir el deseo, interpretarlo, decidir acudir al baño, poder levantarse, desplazarse, retirar ropa, localizar un aseo disponible y completar la micción. Una alteración cognitiva, una hemiparesia, barreras arquitectónicas, ropa difícil de manejar o falta de ayuda pueden producir pérdidas aun sin una alteración primaria significativa del tracto urinario. Esta idea será fundamental para comprender la denominada incontinencia funcional en los exámenes.

3. VALORACIÓN ENFERMERA DE LA FUNCIÓN RENAL Y UROLÓGICA

3.1. Anamnesis

La valoración comienza por una historia dirigida pero integral. Dentro del patrón de eliminación deben explorarse frecuencia, urgencia, nicturia, volumen aproximado, dificultad para iniciar la micción, fuerza e interrupción del chorro, sensación de vaciamiento incompleto, goteo posmiccional, disuria, dolor, hematuria y pérdidas involuntarias. La descripción debe realizarse con términos clínicos precisos y no mediante expresiones ambiguas como «orina mucho».

También deben registrarse ingesta de líquidos, distribución horaria, cafeína y alcohol, estreñimiento, movilidad, estado cognitivo, embarazos y partos, cirugía pélvica o prostática, enfermedades neurológicas, diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca, antecedentes de litiasis, infecciones urinarias, enfermedad renal, radioterapia y dispositivos urinarios. En mujeres puede ser relevante la historia obstétrica y síntomas de prolapso; en varones, los síntomas de vaciado y antecedentes prostáticos.

La revisión farmacológica es esencial. Diuréticos pueden aumentar frecuencia y volumen; fármacos con actividad anticolinérgica pueden favorecer retención; sedantes pueden reducir capacidad para reaccionar al deseo; algunos medicamentos alteran perfusión renal o electrolitos. En personas mayores debe considerarse además la carga anticolinérgica acumulada, especialmente cuando se plantea tratar una vejiga hiperactiva.

3.2. Exploración

La exploración integra estado general, presión arterial, frecuencia cardíaca, hidratación, peso y evolución ponderal, presencia de edemas, auscultación pulmonar cuando existe riesgo de sobrecarga y valoración abdominal. La distensión suprapúbica puede sugerir globo vesical, aunque la ecografía vesical aporta una valoración más fiable. El dolor en flanco o ángulo costovertebral orienta hacia afectación renal o ureteral, pero ningún signo aislado sustituye la valoración completa.

Cuando el problema principal es la incontinencia deben valorarse capacidad funcional, marcha, transferencias, destreza manual, acceso al aseo, cognición y estado cutáneo perineal. Una evaluación ginecológica, urológica o neurológica más específica se realiza cuando esté indicada y por el profesional competente.

3.3. Características de la orina

La observación de color y aspecto aporta información, pero debe interpretarse con cautela. La hematuria visible requiere estudio; una orina concentrada puede ser oscura sin implicar hematuria; alimentos y fármacos pueden modificar el color. El olor intenso y la turbidez no diagnostican por sí solos infección urinaria, una consideración especialmente importante en pacientes portadores de sonda.

La tira reactiva puede aportar datos sobre leucocitos, nitritos, sangre, proteínas, glucosa y otros parámetros. Ante sospecha de enfermedad renal crónica, la cuantificación de albuminuria mediante cociente albúmina/creatinina en orina tiene un papel central en la estratificación del riesgo. La proteinuria total y el sedimento pueden ser necesarios según el problema.

3.4. Función renal y analítica

3.5. Balance hídrico

El balance no debe convertirse en una simple resta. Un registro fiable requiere conocer entradas reales, pérdidas urinarias, vómitos, drenajes y otros aportes o pérdidas relevantes. El peso seriado puede ser un indicador muy sensible de cambios de volumen corporal. En pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o terapia renal sustitutiva, la combinación de peso, edemas, presión arterial, disnea, auscultación y balance es más informativa que cualquiera de esos datos aislado.

4. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

4.1. Concepto actual

Según KDIGO, la enfermedad renal crónica (ERC) se define por anomalías de estructura o función renal presentes durante un mínimo de tres meses y con implicaciones para la salud. Esta definición corrige una simplificación frecuente: un filtrado glomerular aislado reducido no siempre permite afirmar que exista ERC si no se ha demostrado cronicidad, y un filtrado conservado no excluye ERC cuando existen marcadores persistentes de daño renal.

La clasificación moderna es CGA: causa, categoría de filtrado glomerular y categoría de albuminuria. Por ello ya no es adecuado enseñar únicamente «cinco estadios por filtrado» como si la albuminuria no aportara información pronóstica.

4.2. Categorías de filtrado glomerular

En G1 y G2, el filtrado por sí solo no define enfermedad renal crónica: debe existir otro marcador de daño renal persistente. Separar G3a y G3b es importante porque el riesgo de progresión y complicaciones aumenta conforme disminuye el filtrado.

4.3. Albuminuria

4.4. Cuidados de Enfermería

La atención enfermera se orienta a retrasar progresión, prevenir complicaciones, mantener autonomía y preparar con antelación las decisiones sobre terapia renal sustitutiva cuando sean necesarias. Debe incluir vigilancia de presión arterial, peso y edemas; revisión de adherencia; educación sobre autocuidado; detección de efectos adversos farmacológicos; prevención de lesión renal aguda; control analítico según plan clínico; cuidado nutricional individualizado y promoción de ejercicio, abandono del tabaco y control metabólico.

La dieta no debe convertirse en una sucesión de prohibiciones generales. Sodio, proteína, potasio, fósforo y líquidos se individualizan en función del estadio, comorbilidad, tratamiento, analítica, estado nutricional y diuresis. Una restricción innecesaria puede favorecer desnutrición, mientras que ignorar una hiperpotasemia o una sobrecarga de volumen puede resultar peligroso.

En fases avanzadas se vigilan síntomas urémicos, prurito, anorexia, alteración del sueño, calambres, deterioro funcional, disnea y sobrecarga. La educación sobre modalidades de tratamiento renal debe ser progresiva y compartida. El inicio de diálisis no se decide por una cifra aislada de creatinina, sino por el conjunto clínico: alteraciones refractarias del volumen, electrolitos o ácido-base, síntomas urémicos y otras indicaciones.

4.5. Hemodiálisis y diálisis peritoneal

En hemodiálisis, Enfermería controla acceso vascular, constantes, peso pre y posdiálisis, tolerancia hemodinámica y aparición de hipotensión, calambres, sangrado u otros problemas. Una fístula arteriovenosa debe protegerse de compresión y procedimientos innecesarios en el miembro correspondiente según protocolos del centro. La valoración del thrill y otras comprobaciones del acceso forman parte de la vigilancia habitual.

En diálisis peritoneal son esenciales la técnica aséptica, el cuidado del orificio de salida, el reconocimiento de alteraciones del efluente y la educación domiciliaria. Dolor abdominal, fiebre o efluente turbio requieren valoración urgente por posible peritonitis.

5. LESIÓN RENAL AGUDA

5.1. Concepto y criterios

La denominación actual preferible es lesión renal aguda (LRA; AKI en literatura internacional). El deterioro se produce en horas o días y puede expresarse por incremento de creatinina, disminución de diuresis o ambos. El reconocimiento precoz es fundamental porque incluso episodios aparentemente reversibles se asocian con mayor riesgo de complicaciones y enfermedad renal posterior.

En agosto de 2026 existe un borrador KDIGO 2026 de LRA/AKD sometido a revisión pública, pero todavía no debe presentarse como guía final. La guía KDIGO 2012 sigue siendo la referencia final publicada para los criterios clásicos de LRA. Según estos criterios, se identifica LRA cuando se produce cualquiera de las siguientes situaciones:

• Aumento de creatinina sérica de ≥0,3 mg/dl en 48 horas.
• Aumento de creatinina hasta ≥1,5 veces el valor basal, ocurrido o presumiblemente ocurrido en los siete días previos.
• Diuresis <0,5 ml/kg/h durante al menos seis horas.

5.2. Clasificación fisiopatológica

La división clásica en prerrenal, renal intrínseca y posrenal continúa siendo muy útil para el razonamiento clínico. La LRA prerrenal aparece por disminución efectiva de perfusión renal: hipovolemia, hemorragia, vasodilatación grave, bajo gasto u otras alteraciones hemodinámicas. Si la hipoperfusión persiste puede evolucionar a lesión estructural.

La LRA intrínseca incluye lesión tubular, glomerular, intersticial o vascular. La causa posrenal es una obstrucción al flujo urinario y obliga a pensar en próstata, cálculos, coágulos, tumores, estenosis o problemas de dispositivos, según el contexto. La obstrucción bilateral o en riñón funcional único puede producir deterioro rápido.

5.3. Valoración y cuidados

Las prioridades enfermeras incluyen monitorizar perfusión y constantes, diuresis, peso y balance; detectar sobrecarga; vigilar potasio y equilibrio ácido-base; revisar exposición a medicamentos potencialmente implicados; detectar signos de sepsis y comprobar si existe obstrucción. Debe evitarse tanto la infrarresucitación de un paciente hipovolémico como la administración indiscriminada de líquidos a quien ya presenta congestión.

La prevención incluye mantener perfusión adecuada, reconocer situaciones de riesgo, ajustar tratamientos a la función renal cuando corresponda, revisar combinaciones farmacológicas, evitar automedicación con medicamentos potencialmente perjudiciales y monitorizar a pacientes vulnerables durante procesos agudos. La prevención de LRA asociada a procedimientos o contrastes requiere valoración individual de riesgo y aplicación de protocolos actualizados.

5.4. Complicaciones

Entre las complicaciones que deben reconocerse rápidamente se encuentran hiperpotasemia, acidosis metabólica grave, edema pulmonar o sobrecarga refractaria, complicaciones urémicas y deterioro neurológico. La necesidad de terapia renal sustitutiva se determina por la situación clínica y metabólica, no por alcanzar automáticamente un valor concreto de creatinina.

5.5. Seguimiento tras una LRA

La normalización aparente de creatinina durante el ingreso no debe llevar a olvidar el episodio. La persona puede precisar reevaluación posterior de función renal, albuminuria, presión arterial y medicación. La continuidad asistencial debe dejar constancia de la LRA, factores precipitantes y recomendaciones para reducir nuevas exposiciones evitables.

6. INFECCIÓN URINARIA, LITIASIS, RETENCIÓN, HEMATURIA Y OTROS PROBLEMAS UROLÓGICOS

6.1. Infección urinaria

La infección urinaria debe evaluarse según síntomas, factores de riesgo y gravedad. Disuria, polaquiuria y urgencia pueden orientar hacia infección localizada de vías urinarias bajas; fiebre, escalofríos, dolor en flanco, afectación general, hipotensión o datos de sepsis indican un cuadro potencialmente sistémico y requieren una valoración más intensa.

El análisis de orina debe interpretarse en el contexto clínico. Un cultivo positivo sin síntomas puede corresponder a bacteriuria asintomática, que no se trata sistemáticamente salvo indicaciones concretas establecidas por las guías. Esta distinción es especialmente importante en personas mayores y portadoras de sonda, donde el uso innecesario de antibióticos favorece efectos adversos y resistencia antimicrobiana.

Los cuidados incluyen recogida correcta de muestras, hidratación individualizada, control de temperatura y síntomas, adherencia al tratamiento indicado y reconocimiento de signos de alarma. En personas con infecciones recurrentes debe investigarse el contexto y evitar recomendaciones universales sin evidencia suficiente.

6.2. Litiasis urinaria y cólico renal

La litiasis puede producir dolor intenso de inicio agudo en flanco con irradiación según localización ureteral, náuseas, vómitos y hematuria. La prioridad inicial es controlar dolor, valorar repercusión y detectar complicaciones. Las guías europeas actuales sitúan los antiinflamatorios no esteroideos como tratamiento analgésico de primera elección cuando no existen contraindicaciones, con alternativas según situación clínica.

No debe confundirse la prevención de recurrencias, donde una adecuada ingesta de líquidos suele ser importante, con la fase aguda obstructiva. Forzar grandes volúmenes de líquido durante un cólico obstructivo no es una estrategia para expulsar el cálculo y puede aumentar malestar.

6.3. Retención urinaria

La retención puede ser aguda, dolorosa y evidente, o crónica y más silenciosa. Los síntomas incluyen dificultad de inicio, chorro débil, interrupción, sensación de vaciamiento incompleto, micciones frecuentes de pequeño volumen y, en determinados casos, pérdidas por rebosamiento. Las causas abarcan obstrucción prostática o uretral, fármacos, alteración neurológica, estreñimiento grave y disfunción del detrusor.

El residuo posmiccional se estima preferentemente mediante ecografía vesical cuando está disponible, evitando cateterizaciones únicamente diagnósticas innecesarias. No existe un único punto de corte universal aplicable a toda mujer con síntomas del tracto urinario inferior; el resultado se integra con síntomas, volumen miccionado y contexto.

6.4. Hematuria

La hematuria visible no debe atribuirse automáticamente a infección o anticoagulación. Puede aparecer en litiasis, infección, tumores, traumatismos y otras enfermedades del tracto urinario o renal. La presencia de coágulos y dificultad de vaciamiento puede conducir a retención. Enfermería debe registrar características, repercusión, dolor, signos vitales y tratamientos que incrementen riesgo hemorrágico, y facilitar el circuito de evaluación correspondiente.

6.5. Señales de alarma

• Anuria u oliguria nueva y mantenida, especialmente con deterioro clínico.
• Fiebre o sepsis asociadas a obstrucción urinaria.
• Hematuria macroscópica persistente o con coágulos.
• Retención aguda dolorosa.
• Dolor renal acompañado de fiebre, hipotensión o afectación general.
• Hiperpotasemia, edema pulmonar o síntomas urémicos.

En todos estos escenarios el papel de Enfermería es detectar, priorizar, monitorizar y activar la respuesta clínica, además de evitar intervenciones potencialmente perjudiciales como forzar líquidos ante una obstrucción o realizar un sondaje uretral a ciegas cuando existe sospecha de traumatismo uretral.

7. INCONTINENCIA URINARIA: CONCEPTO, MECANISMOS Y CLASIFICACIÓN

7.1. Concepto

La terminología actual de la International Continence Society entiende la incontinencia urinaria como la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina. Esta formulación es más amplia que definiciones históricas que exigían que la pérdida constituyera además un problema social o higiénico. Para examen debe conocerse que documentos operativos más antiguos pueden mantener esa redacción previa, pero conceptualmente es preferible emplear la terminología actual.

La incontinencia es un síntoma, no una etiología. Dos personas con pérdidas similares pueden tener mecanismos distintos y, por ello, el tratamiento debe partir de una valoración clínica. La severidad se describe mediante frecuencia, cantidad, impacto y necesidad de productos, no solo mediante la etiqueta del tipo.

7.2. Incontinencia urinaria de esfuerzo

Es la pérdida involuntaria asociada a esfuerzo, ejercicio, tos o estornudo. El incremento de presión abdominal supera la capacidad de cierre uretral. Factores predisponentes pueden incluir embarazo y parto, alteración del soporte pélvico, obesidad, tos crónica, cirugía pélvica o prostática y determinadas situaciones de debilidad esfinteriana.

7.3. Incontinencia urinaria de urgencia

Es la pérdida involuntaria asociada a urgencia urinaria, es decir, una sensación súbita y difícil de posponer de necesidad de orinar. Puede coexistir con aumento de frecuencia y nicturia. No debe utilizarse de forma automática como sinónimo de hiperactividad del detrusor, porque esta última es un hallazgo urodinámico mientras que la incontinencia de urgencia es un síntoma.

7.4. Síndrome de vejiga hiperactiva

La vejiga hiperactiva se define clínicamente por urgencia, habitualmente acompañada de frecuencia y nicturia, con o sin incontinencia de urgencia, en ausencia de infección demostrada u otra patología evidente que explique el cuadro. Puede existir, por tanto, vejiga hiperactiva sin pérdidas de orina.

7.5. Incontinencia mixta

Combina características de esfuerzo y urgencia. La valoración debe determinar qué componente es más molesto y cuál predomina, porque el tratamiento se individualiza. El entrenamiento del suelo pélvico y el entrenamiento vesical pueden formar parte del tratamiento conservador.

7.6. Pérdidas relacionadas con retención o rebosamiento

En los exámenes se utiliza la denominación incontinencia por rebosamiento para describir pérdidas asociadas a distensión vesical y vaciamiento incompleto, por obstrucción o alteración de contractilidad. El paciente puede presentar goteo, chorro débil, hesitación y residuo elevado. El tratamiento no consiste en fortalecer el suelo pélvico sin más: debe corregirse el problema de vaciamiento.

7.7. Incontinencia funcional

Describe la pérdida que ocurre porque la persona no consigue llegar al inodoro o utilizarlo a tiempo debido a limitaciones cognitivas, físicas, ambientales o de accesibilidad, aunque la función de almacenamiento y cierre pueda ser razonablemente suficiente. El abordaje se centra en entorno, movilidad, ropa, ayudas técnicas, horarios y apoyo del cuidador.

7.8. Incontinencia transitoria

Antes de etiquetar una incontinencia como crónica conviene buscar factores potencialmente reversibles: infección sintomática, delirium, cambios farmacológicos, exceso de diuresis, estreñimiento o impactación, limitación aguda de movilidad y barreras ambientales. La corrección de estos factores puede reducir o resolver pérdidas sin necesidad de cronificar un producto de contención.

8. VALORACIÓN ESPECÍFICA DE LA PERSONA CON INCONTINENCIA

8.1. Preguntas clínicas imprescindibles

La entrevista debe determinar desde cuándo existe la pérdida, frecuencia, cantidad estimada, relación con tos o esfuerzo, presencia de urgencia, nicturia, capacidad para posponer la micción, síntomas de vaciado, uso de absorbentes, impacto social y tratamientos previos. Debe preguntarse además por estreñimiento, movilidad, cognición, medicamentos, consumo de líquidos, cafeína y cirugías.

Preguntar de forma directa y normalizada reduce estigma: «¿Alguna vez pierde orina sin querer?» suele detectar casos que no aparecen espontáneamente en la consulta. La magnitud clínica no se mide únicamente en mililitros; una pérdida pequeña puede producir una enorme limitación social si aparece durante el trabajo o el ejercicio.

8.2. Diario miccional

El diario vesical o miccional es una herramienta fundamental. Registra hora de micciones, volumen cuando es posible, ingesta, episodios de urgencia, pérdidas, nicturia y uso de absorbentes. Las guías europeas consideran fiables los diarios de tres a siete días para objetivar volumen medio, frecuencia diurna y nocturna, urgencia, episodios de incontinencia, ingesta y utilización de productos.

8.3. Residuo posmiccional

El residuo posmiccional es especialmente relevante cuando hay síntomas de vaciado, infecciones recurrentes, enfermedad neurológica o tratamientos que puedan producir retención. La ecografía vesical es preferible a cateterizar únicamente para medir residuo porque reduce invasividad y riesgo infeccioso.

Debe evitarse convertir un número aislado en diagnóstico. El volumen previo, capacidad vesical, síntomas y eficacia del vaciamiento modifican la interpretación. En la mujer con síntomas urinarios inferiores no existe consenso sobre un único punto de corte que defina por sí solo retención clínicamente significativa.

8.4. Análisis de orina

El análisis de orina forma parte de la evaluación inicial porque una infección puede exacerbar urgencia e incontinencia. Tras tratar una infección sintomática, el patrón urinario debe reevaluarse. La bacteriuria asintomática no debe confundirse con causa demostrada de todos los síntomas urinarios.

8.5. Valoración funcional y cognitiva

En mayores o personas dependientes, la valoración de continencia debe integrarse con autonomía y cognición. Instrumentos como Barthel o escalas cognitivas pueden aportar información cuando estén indicados. Las Condiciones de visado del SAS de 2022 citan expresamente Barthel, Pfeiffer, Norton o Braden y el test de severidad de Sandvik dentro de una valoración global seleccionada según las características de la persona.

8.6. Valoración cutánea

Debe examinarse la piel perineal y glútea buscando eritema, maceración, erosión, dolor y lesiones relacionadas con humedad o presión. Una dermatitis asociada a incontinencia puede confundirse con una lesión por presión, pero el mecanismo y las medidas preventivas no son idénticos. La coexistencia es posible.

8.7. Cuándo ampliar estudio

Hematuria, dolor persistente, infecciones recurrentes, residuo elevado, sospecha de fístula, síntomas neurológicos, dificultad marcada de vaciado, fracaso terapéutico o planificación de determinados procedimientos pueden justificar valoración especializada. Los estudios urodinámicos no son obligatorios para toda persona con una pérdida simple; se utilizan cuando sus resultados pueden modificar la decisión diagnóstica o terapéutica.

9. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INCONTINENCIA

9.1. Principios

El tratamiento conservador es el primer escalón en gran parte de las incontinencias. Su ventaja es que actúa sobre mecanismos modificables, tiene bajo riesgo y puede desarrollarse en buena medida mediante intervención enfermera, fisioterapia y educación terapéutica. No significa aplicar las mismas medidas a todos los pacientes: debe seleccionarse según tipo, severidad, preferencias, capacidad cognitiva y funcional.

9.2. Peso, tabaquismo, estreñimiento y actividad

En personas con sobrepeso u obesidad, la pérdida ponderal puede mejorar la incontinencia, especialmente la de esfuerzo. El abandono del tabaco es recomendable por salud global y puede reducir un factor mecánico como la tos crónica. El estreñimiento debe tratarse porque el esfuerzo defecatorio y la ocupación rectal pueden agravar síntomas del suelo pélvico y del vaciamiento.

La movilidad merece una consideración específica. Mantener capacidad para levantarse y desplazarse al baño es una medida directa de prevención de incontinencia funcional. En personas frágiles, ejercicio, adaptación del entorno y ayudas técnicas pueden resultar más eficaces que aumentar la absorción del pañal.

9.3. Ingesta de líquidos: individualizar, no deshidratar

La restricción indiscriminada de líquidos es un error. Una ingesta insuficiente puede aumentar sed, estreñimiento y concentración urinaria y contribuir a complicaciones. Una ingesta excesiva puede incrementar frecuencia y nicturia. El consejo debe partir, siempre que sea posible, de ingesta de 24 horas, producción urinaria y diario vesical.

La guía europea recoge que una reducción del 25% de líquidos ha mostrado mejoría de síntomas de vejiga hiperactiva en un ensayo, pero no mejoró específicamente la incontinencia urinaria de urgencia. Por tanto, esa cifra no debe convertirse en una prescripción universal para toda persona con incontinencia.

9.4. Cafeína

La reducción de cafeína puede disminuir frecuencia y urgencia en personas con vejiga hiperactiva, aunque no debe prometerse que resolverá por sí sola la incontinencia. La intervención educativa debe identificar el consumo real y evitar prohibiciones innecesarias.

9.5. Entrenamiento muscular del suelo pélvico

El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico constituye un tratamiento de primera línea en incontinencia de esfuerzo y forma parte también del manejo conservador de la incontinencia mixta. La eficacia depende de identificar correctamente la musculatura y mantener un programa suficientemente intenso y prolongado. Las guías europeas recomiendan programas supervisados e intensivos de al menos tres meses en mujeres con incontinencia mixta y la misma duración constituye una referencia consolidada para esfuerzo.

La persona debe aprender a contraer la musculatura pélvica sin realizar de forma predominante una maniobra de Valsalva ni sustituir el ejercicio por contracción de glúteos o abdomen. La supervisión profesional es especialmente útil cuando existe dificultad para identificar la contracción. El entrenamiento no consiste en interrumpir repetidamente el chorro de orina durante cada micción.

9.6. Entrenamiento vesical

El entrenamiento vesical es tratamiento de primera línea para vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia. Busca aumentar progresivamente el control sobre la urgencia y el intervalo entre micciones. Se establece un plan a partir del patrón basal, se aplican estrategias de supresión de urgencia y se revisa la progresión.

No debe confundirse con obligar a toda persona a orinar «cada dos horas». El timed voiding utiliza horarios predeterminados; el prompted voiding implica que cuidadores recuerden u ofrezcan ir al baño, especialmente en personas dependientes. La elección depende de capacidad cognitiva y funcional.

9.7. Rehabilitación frente a contención

La guía del SAS sobre absorbentes enumera varias técnicas conductuales y rehabilitadoras. Que una intervención aparezca en un esquema institucional no significa que todas tengan igual nivel de evidencia. Para examen debe reconocerse la prioridad del entrenamiento vesical y del entrenamiento del suelo pélvico en sus indicaciones apropiadas. El absorbente se integra cuando es necesario para seguridad y dignidad, no como sustituto automático de una intervención rehabilitadora viable.

10. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y PROCEDIMIENTOS DE SEGUNDO NIVEL

10.1. Principio de escalada terapéutica

Cuando las medidas conservadoras son insuficientes o la intensidad de los síntomas lo requiere, se consideran opciones farmacológicas o intervencionistas. Enfermería participa en la educación, evaluación de adherencia, detección de efectos adversos, monitorización de síntomas y seguimiento de objetivos acordados.

10.2. Fármacos para vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia

Los antimuscarínicos reducen la actividad colinérgica vesical y pueden mejorar urgencia e incontinencia de urgencia. Sus efectos adversos incluyen sequedad de boca y estreñimiento; además, deben valorarse alteraciones de vaciamiento y carga anticolinérgica, especialmente en mayores vulnerables. La elección no debe realizarse únicamente por eficacia, sino considerando comorbilidad, medicación concomitante y tolerabilidad.

Los agonistas beta-3, como mirabegrón, constituyen otra opción farmacológica para determinados pacientes con vejiga hiperactiva. El seguimiento incluye respuesta, presión arterial cuando proceda, interacciones y seguridad individual.

10.3. Duloxetina y esfuerzo

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, no un ISRS. Puede mejorar síntomas de incontinencia de esfuerzo en determinados contextos, pero no debe presentarse como tratamiento de primera línea universal. La terapia conservadora, especialmente el entrenamiento del suelo pélvico, ocupa la primera posición. La indicación farmacológica depende de autorización, perfil de paciente, balance beneficio-riesgo y práctica clínica aplicable.

10.4. Procedimientos para vejiga hiperactiva refractaria

En pacientes seleccionados pueden utilizarse neuromodulación del tibial posterior, inyección intradetrusor de toxina botulínica u otras estrategias especializadas. Antes de toxina botulínica debe informarse sobre el riesgo de alteración del vaciamiento y posible necesidad de cateterismo intermitente, además del riesgo de infección urinaria. La decisión requiere consentimiento informado y seguimiento.

10.5. Cirugía de incontinencia de esfuerzo

La cirugía se reserva para situaciones seleccionadas tras valoración especializada y discusión de opciones. El papel enfermero comprende preparación, educación, reconocimiento de retención posoperatoria, infección, dolor y otros problemas, además de continuidad de los ejercicios y medidas indicadas.

10.6. Retención y cateterismo intermitente

Cuando el problema dominante es el vaciamiento, el tratamiento puede incluir cateterismo intermitente cuando sea factible. En disfunciones de vaciado resulta generalmente preferible a mantener un catéter uretral permanente si la situación y capacidades lo permiten, porque evita la exposición continua a un cuerpo extraño intravesical.

11. ABSORBENTES DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL SAS

11.1. Papel de los absorbentes

Los absorbentes de incontinencia urinaria (AIU) son productos de contención destinados a recoger orina y proteger ropa, cama y entorno. Deben elegirse según severidad, morfología, funcionalidad, capacidad de participación, talla y preferencias. Un absorbente bien indicado favorece dignidad, actividad y descanso; uno inadecuado puede producir fugas, humedad, incomodidad, dependencia innecesaria y gasto sin beneficio.

El Servicio Andaluz de Salud mantiene en su página profesional actualizada el 1 de julio de 2026 el documento Condiciones de visado uso Absorbentes Incontinencia Urinaria. Enero 2022. Para la oposición es la referencia autonómica operativa de mayor interés.

11.2. Capacidad de absorción

11.3. Tipo y sistema de sujeción

El protocolo SAS contempla, según capacidad, diferentes configuraciones: rectangular, anatómico, anatómico elástico, anatómico con cinturón y anatómico pants. No todas las configuraciones están disponibles en todas las capacidades y tallas. La elección debe relacionarse con movilidad, capacidad de ponerse o retirarse el producto, anatomía y ayuda disponible.

La talla se determina a partir de la complexión, considerando contorno de cintura y cadera. Elegir una talla superior para conseguir «más absorción» es un error: el protocolo señala expresamente que la capacidad de absorción no aumenta por escoger una talla mayor.

11.4. Algoritmo SAS según funcionalidad

El propio documento establece un máximo de cuatro AIU autorizados al día y un máximo de un AIU de absorción Noche o Supernoche al día. Las situaciones excepcionales deben ser provisionales, justificarse clínicamente y quedar registradas en la Historia de Salud Digital.

11.5. Errores de utilización que el SAS señala expresamente

• Utilizar AIU rectangulares como salvacamas.
• Seleccionar una talla excesiva buscando mayor absorción.
• Colocar incorrectamente el producto.
• Superponer dos absorbentes: no aumenta correctamente la capacidad por el sistema de barrera del propio producto.
• Usar Noche o Supernoche durante el día simplemente para evitar cambios.
• Elegir Supernoche solo porque coexisten incontinencia urinaria y fecal; puede ser más apropiado aumentar frecuencia de cambios.
• No adaptar cantidad y tipo a la situación clínica.

El protocolo también establece que no deben utilizarse pants en pacientes encamados o con limitación absoluta de movilidad de miembros inferiores. La elección del producto debe potenciar, no limitar, la autonomía.

11.6. La trampa histórica de «goteo»

Esta diferencia es un ejemplo excelente de cómo estudiar exámenes anteriores: la plantilla oficial fija qué respuesta fue correcta entonces, pero la práctica y el temario actual deben contrastarse con la fuente institucional vigente. El examen de 2016, pregunta 78, que clasificó por capacidad en Día, Noche y Supernoche, coincide mejor con el protocolo autonómico actualmente enlazado.

11.7. Prescripción enfermera y marco andaluz

La indicación y autorización de dispensación de productos sanitarios por Enfermería se encuadra en el Real Decreto 954/2015, modificado por el Real Decreto 1302/2018, y en Andalucía en el Decreto 81/2020 sobre acreditación del personal de Enfermería. El SAS mantiene además documentación específica sobre productos sanitarios prescribibles y procedimientos de visado.

La prescripción debe responder a valoración clínica y funcional, no a una mera reposición administrativa. Capacidad, tipo, sujeción, talla y número deben revisarse si cambia movilidad, severidad o situación del paciente.

12. SONDAJE VESICAL Y PREVENCIÓN DE INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTER

12.1. Principio fundamental: evitar el catéter innecesario

El catéter urinario permanente es un dispositivo útil pero constituye un importante factor de riesgo de infección. La primera medida preventiva frente a la infección urinaria asociada a catéter es no insertarlo si no existe una indicación y retirarlo tan pronto como deje de ser necesario. Un pañal mojado, la comodidad organizativa o la incontinencia aislada no justifican por sí solos un sondaje permanente.

Entre situaciones que pueden justificarlo se encuentran determinadas retenciones urinarias, necesidad de monitorización estricta de diuresis en pacientes seleccionados, algunos procedimientos quirúrgicos, manejo de determinadas lesiones cuando la orina impide la cicatrización y cuidados paliativos individualizados cuando el beneficio supera claramente el riesgo.

12.2. Alternativas

Antes de mantener un catéter deben considerarse micción programada, ayudas para acceso al baño, dispositivos externos cuando sean apropiados, ecografía vesical y cateterismo intermitente. En disfunción de vaciamiento, el cateterismo intermitente es preferible al permanente siempre que sea clínicamente adecuado y practicable.

12.3. Inserción segura

En el medio sanitario la inserción de un catéter uretral permanente se realiza con técnica aséptica y material estéril, por personal entrenado. Debe utilizarse el menor calibre que permita un drenaje adecuado con el menor traumatismo uretral posible, salvo que exista una indicación específica de un calibre diferente.

La sonda debe lubricarse correctamente, introducirse sin forzar y el balón solo debe inflarse cuando se haya confirmado la posición intravesical conforme a la técnica y al dispositivo. Dolor intenso, resistencia inesperada o sangrado obliga a detener la maniobra y reevaluar.

12.4. Sistema cerrado y drenaje

Tras la inserción debe mantenerse un sistema cerrado, fijar el catéter para evitar tracción y garantizar flujo libre. La bolsa se mantiene por debajo del nivel vesical, sin apoyarla en el suelo, y se evitan acodamientos y compresiones. Las desconexiones innecesarias rompen el sistema cerrado y aumentan el riesgo de contaminación.

12.5. Higiene del meato

Una de las correcciones más importantes respecto a materiales docentes antiguos es que no se recomienda limpiar rutinariamente el área periuretral con antisépticos mientras la sonda permanece colocada para prevenir infección. La higiene habitual durante el aseo es suficiente. Tampoco se recomiendan irrigaciones antimicrobianas rutinarias ni instilar antisépticos en la bolsa.

12.6. Recambio: no existen tiempos universales por material

Esta actualización es especialmente importante porque un intervalo rígido parece fácil de preguntar, pero puede convertirse en una práctica incorrecta. El material y recubrimiento se seleccionan según duración prevista, alergias, incrustación y características del paciente, pero no existe un «reloj universal» aplicable a todos.

12.7. Obtención de muestra

Cuando se necesita una muestra de un paciente sondado, se obtiene del puerto de muestreo utilizando técnica aséptica según el sistema, no de la bolsa colectora para un urocultivo diagnóstico. Si existe indicación de sustituir una sonda de larga evolución durante la evaluación de una infección, la toma se coordina según protocolo clínico.

12.8. Bacteriuria y CAUTI

La colonización aumenta con la duración del sondaje. En una persona cateterizada, piuria por sí sola no diagnostica infección asociada a catéter. Tampoco el olor o la turbidez aislados permiten diferenciar bacteriuria asintomática de infección. Las guías europeas desaconsejan realizar cultivo rutinario a pacientes sondados asintomáticos.

13. PROCESO ENFERMERO, CUIDADOS DE LA PIEL Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL

13.1. Valoración como base del diagnóstico enfermero

El proceso enfermero debe partir de la respuesta humana concreta y no limitarse al diagnóstico médico. Una persona con ERC puede presentar intolerancia a la actividad, problemas de autocuidado, sobrecarga de volumen o necesidades educativas diferentes; dos personas con incontinencia pueden requerir planes radicalmente distintos según esfuerzo, urgencia, retención o limitación funcional.

La edición vigente de referencia es NANDA-I 2024-2026, 13.ª edición. El material de partida de este tema incluía códigos numéricos procedentes de clasificaciones anteriores. No se reproducen aquí como elementos de memorización porque las etiquetas y taxonomías se revisan entre ediciones y el opositor debe trabajar con la versión indicada en el temario y con la terminología disponible en los sistemas corporativos.

Entre respuestas que pueden requerir diagnóstico y planificación enfermera se encuentran, según valoración individual, problemas relacionados con eliminación urinaria, retención, continencia, exceso de volumen, riesgo de alteraciones electrolíticas, deterioro de la integridad cutánea, conocimientos, autocuidado y riesgo de infección. La formulación definitiva debe verificarse en la taxonomía vigente.

13.2. Resultados e intervenciones

Los resultados esperados deben ser medibles: reducción de episodios de pérdida, aumento del intervalo miccional, mejoría de capacidad para llegar al baño, piel íntegra, ausencia de complicaciones del catéter, balance estable o adquisición correcta de la técnica de cateterismo intermitente. Entre intervenciones pertinentes pueden encontrarse entrenamiento vesical, ejercicios de suelo pélvico, manejo de líquidos individualizado, cuidados del catéter, vigilancia de eliminación, educación y cuidados de la piel.

La utilización de NANDA, NIC y NOC no sustituye el razonamiento. Registrar «incontinencia» sin describir mecanismo, frecuencia, repercusión y objetivo terapéutico aporta muy poca información para continuidad de cuidados.

13.3. Dermatitis asociada a incontinencia

La dermatitis asociada a incontinencia (DAI) es una lesión inflamatoria relacionada con exposición a humedad y sustancias irritantes. El contacto prolongado con orina y, especialmente, con heces altera la función barrera cutánea, aumenta maceración y susceptibilidad a fricción. El abordaje combina control de la incontinencia, limpieza atraumática, protección y elección correcta del producto absorbente.

La limpieza debe ser suave y no abrasiva, utilizando productos compatibles con la piel y evitando fricción repetida. Tras la higiene se mantiene la piel seca sin frotar y pueden emplearse productos barrera apropiados, como formulaciones con dimeticona, polímeros o zinc según protocolo y situación cutánea.

No debe utilizarse un absorbente saturado durante periodos prolongados únicamente para reducir carga de trabajo. Los indicadores de humedad del producto y el patrón individual ayudan a programar cambios. Cuando coexiste incontinencia fecal, la prioridad es retirar cuanto antes el contaminante y proteger la piel.

13.4. Prevención de caídas

Urgencia y nicturia pueden aumentar desplazamientos precipitados al baño. En personas frágiles se debe mejorar iluminación nocturna, eliminar obstáculos, facilitar calzado seguro, aproximar el aseo o utilizar dispositivos de ayuda apropiados. Restringir líquidos de forma excesiva para evitar que una persona se levante no constituye una estrategia adecuada de prevención de caídas.

13.5. Educación al paciente y cuidador

• Explicar el tipo probable de problema y los objetivos del plan.
• Enseñar diario miccional cuando esté indicado.
• Revisar técnica de suelo pélvico y adherencia.
• Explicar selección y colocación correcta de absorbentes.
• Evitar doble absorbente y tallas excesivas.
• En portadores de sonda, enseñar posición de bolsa, signos de obstrucción y signos de alarma.
• Evitar manipulación y desconexiones del circuito.
• Consultar ante fiebre, hematuria significativa, anuria, dolor importante o deterioro general.

13.6. Registro y continuidad en el SSPA

La Historia de Salud Digital debe reflejar valoración, tipo y severidad del problema, intervenciones, productos indicados y evolución. En el caso de absorbentes, el protocolo SAS establece expresamente que las situaciones excepcionales deben justificarse en Diraya y que antes del visado deben comprobarse las prescripciones activas para evitar superar los máximos autorizados.

Una transición asistencial segura debe comunicar existencia de sonda y motivo, fecha y circunstancias relevantes, problemas de vaciamiento, cuidados cutáneos, productos utilizados, grado de autonomía, educación realizada y actuaciones pendientes. El objetivo es que ningún dispositivo continúe únicamente porque «ya venía puesto» y que ningún absorbente permanezca prescrito sin reevaluar una mejoría funcional.

14. CLAVES DE EXAMEN Y ACTUALIZACIÓN

Los exámenes previos muestran que este tema se pregunta de forma eminentemente práctica. Los ejes repetidos son reconocer el tipo de incontinencia, identificar la fisiología del detrusor, conocer la clasificación y capacidad de absorbentes y aplicar las condiciones concretas de visado del SAS. La dificultad actual no está solo en memorizar la plantilla antigua, sino en saber cuándo una respuesta histórica debe actualizarse.

14.1. Detrusor

14.2. Incontinencia de esfuerzo

14.3. Capacidad de los absorbentes

14.4. La respuesta de 2021 que requiere advertencia

14.5. Autonomía e incontinencia leve

14.6. Incontinencia funcional

14.7. Restricción de líquidos

14.8. Datos de muy alta rentabilidad

• ERC: tres meses de persistencia; clasificación CGA; G3a 45-59 y G3b 30-44.
• Albuminuria: A1 <30, A2 30-300 y A3 >300 mg/g.
• LRA: aumento de creatinina ≥0,3 mg/dl en 48 h o ≥1,5 veces basal en siete días, o diuresis <0,5 ml/kg/h durante seis horas.
• Esfuerzo: pérdida con tos, estornudo o ejercicio.
• Urgencia: pérdida asociada a deseo súbito difícil de posponer.
• Funcional: el problema es llegar o utilizar el aseo.
• Suelo pélvico: primera línea fundamental en esfuerzo.
• Entrenamiento vesical: primera línea en vejiga hiperactiva/UUI.
• Diario vesical: 3-7 días es un intervalo validado.
• AIU Día: 600-900 ml.
• AIU Noche: 900-1.200 ml.
• AIU Supernoche: >1.200 ml.
• SAS: máximo general 4 AIU/día; máximo 1 Noche o Supernoche/día.
• Autónomo + IU leve: no financiación según algoritmo SAS.
• Sonda: no recambio rutinario a intervalo fijo universal.
• CAUTI: piuria, olor o turbidez aislados no diagnostican infección.
• Litiasis + infección + obstrucción/anuria: urgencia urológica.

15. MAPA CONCEPTUAL