1. INTRODUCCIÓN: INMOVILIDAD Y ATENCIÓN DOMICILIARIA EN MEDICINA DE FAMILIA

La persona inmovilizada no constituye un diagnóstico, sino una situación funcional de elevada complejidad clínica y social. Bajo la misma etiqueta pueden encontrarse una persona con secuelas estables de un ictus, otra con demencia avanzada, un paciente con insuficiencia cardiaca que apenas puede abandonar el domicilio, una persona con enfermedad neuromuscular, una fractura de cadera en fase de recuperación o un enfermo con cáncer avanzado. Lo que comparten no es necesariamente la etiología, sino la pérdida de movilidad suficiente para dificultar o impedir el acceso ordinario al centro sanitario y la aparición de riesgos secundarios derivados de la inmovilidad, la dependencia y el entorno. Por eso el abordaje propio de Medicina de Familia debe partir de una pregunta más útil que «¿qué enfermedad tiene?»: ¿qué capacidad conserva, qué ha perdido, qué es recuperable, qué riesgos son prevenibles y qué apoyos necesita para permanecer con seguridad en su entorno?

La atención domiciliaria permite observar dimensiones que permanecen invisibles en una consulta convencional. En el domicilio se comprueba si la persona puede transferirse de la cama al sillón, si dispone de baño accesible, si las alfombras aumentan el riesgo de caída, si la medicación está duplicada en varias cajas, si existe comida suficiente y adecuada, si el cuidador realiza movilizaciones de riesgo para su espalda o si la persona permanece todo el día en una cama sin una razón clínica que lo justifique. La visita domiciliaria, por tanto, no es una consulta trasladada físicamente fuera del centro de salud; es un acto clínico con un valor diagnóstico, funcional, familiar y comunitario específico.

En la Cartera de Servicios de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud, la atención a personas inmovilizadas forma parte de la atención a personas en domicilio. La definición operativa de la cartera tiene especial interés para la oposición porque delimita el servicio por la situación funcional y su duración previsible, no por una edad determinada ni por la existencia obligatoria de una persona cuidadora. El SAS contempla a quienes, con independencia de la causa, previsiblemente durante más de dos meses pasan la mayor parte del tiempo en cama y solo pueden abandonarla con ayuda, o presentan una dificultad importante para desplazarse que les impide salir del domicilio salvo de forma excepcional. El servicio debe organizar visitas protocolizadas según necesidad e incluir educación para la salud y apoyo a pacientes y personas cuidadoras.

Este tema exige integrar contenidos que en el temario aparecen dispersos: valoración geriátrica, fragilidad, nutrición, prevención de lesiones por presión, manejo del dolor, tromboembolismo venoso, deprescripción, trabajo social sanitario, dependencia, cuidados paliativos, atención familiar y coordinación entre niveles. Esa transversalidad explica que sea muy rentable para el examen. El tribunal puede preguntar una escala funcional, una categoría de lesión por presión, una actuación ante inmovilización crónica, la función de la enfermería gestora de casos o el papel del sistema informal de cuidados sin utilizar literalmente la expresión «paciente inmovilizado».

La estrategia de estudio debe reproducir el circuito asistencial real. Primero se identifica por qué la persona ha dejado de movilizarse y si existe una causa reversible o urgente. Después se realiza una valoración integral, se priorizan riesgos, se acuerdan objetivos realistas y se distribuyen tareas dentro del equipo. Finalmente se activa la red de recursos sanitarios, sociales y familiares que corresponda, se establece un seguimiento y se anticipan los criterios de descompensación. El éxito no se mide por el número de visitas, sino por resultados: menos complicaciones evitables, mayor función y confort, tratamiento más seguro, menor carga de cuidado y continuidad asistencial efectiva.

2. CONCEPTO, CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y TIPOS DE INMOVILIDAD

Desde una perspectiva clínica, la inmovilidad puede definirse como la reducción significativa de la capacidad para cambiar de posición, transferirse, deambular o salir del entorno habitual. Sin embargo, en oposición conviene separar esta definición clínica de la definición operativa del servicio del SAS. La Cartera de Servicios de Atención Primaria considera atención a personas inmovilizadas la asistencia sanitaria en domicilio dirigida a quienes se encuentran, por un tiempo previsiblemente superior a dos meses, en una de dos situaciones: pasar la mayor parte del tiempo en cama y poder abandonarla únicamente con ayuda de otras personas, o presentar una dificultad importante para desplazarse que impida salir del domicilio salvo casos excepcionales. No exige que la causa sea geriátrica, neurológica o irreversible.

La clasificación temporal ayuda a orientar el pronóstico. La inmovilidad aguda aparece en horas o días y obliga a buscar desencadenantes: infección, deshidratación, fractura, ictus, insuficiencia cardiaca, descompensación respiratoria, dolor intenso, efectos adversos de fármacos o delirium. En una persona mayor que caminaba y de pronto deja de levantarse, asumir que «es la edad» es un error diagnóstico. La pérdida brusca de movilidad debe considerarse una forma de presentación inespecífica de enfermedad aguda hasta demostrar lo contrario.

La inmovilidad subaguda se desarrolla durante semanas y suele acompañar a hospitalizaciones, cirugía, fracturas, enfermedad neurológica reciente o periodos prolongados de inactividad. En esta fase existe una ventana de reversibilidad especialmente importante. Una estancia hospitalaria puede resolver el motivo de ingreso y, al mismo tiempo, dejar un deterioro funcional que persiste si no se aborda mediante rehabilitación, nutrición, revisión farmacológica y un plan de movilización. La coordinación al alta es por ello una intervención clínica, no meramente administrativa.

La inmovilidad crónica se relaciona con secuelas neurológicas, enfermedades degenerativas, artropatía avanzada, insuficiencia cardiorrespiratoria, obesidad grave, enfermedad mental, discapacidad, fragilidad avanzada o situaciones paliativas. Crónica no significa estática. Incluso cuando no es posible recuperar la marcha independiente, pueden mejorarse transferencias, sedestación, fuerza, control postural, tolerancia al esfuerzo o capacidad para colaborar en el autocuidado. Cada pequeño incremento funcional puede disminuir horas de cuidado y riesgo de complicaciones.

También es útil distinguir entre inmovilidad verdadera e inmovilidad inducida o potencialmente evitable. Esta última aparece cuando el paciente podría movilizarse pero permanece inactivo por miedo, sobreprotección familiar, dolor mal tratado, barreras arquitectónicas, falta de ayudas técnicas, hipotensión medicamentosa, sedación, depresión o recomendaciones de reposo excesivas. La intervención se dirige entonces al factor limitante: analgesia, retirada de fármacos, fisioterapia, entrenamiento del cuidador, adaptación del domicilio o tratamiento del trastorno afectivo.

En términos funcionales, la pregunta decisiva es qué puede hacer la persona sin ayuda, con supervisión, con ayuda física parcial o con ayuda total. La movilidad debe descomponerse en tareas: girarse en cama, pasar a sedestación, mantener el tronco, ponerse de pie, transferirse, caminar dentro de casa, subir escalones y salir al exterior. Esta descripción resulta más útil para planificar cuidados que etiquetas globales como «encamado» o «dependiente».

Debe evitarse otro error frecuente: confundir inmovilidad con dependencia. Una persona puede ser dependiente para actividades básicas por deterioro cognitivo y conservar marcha; otra puede ser independiente cognitivamente y necesitar ayuda física por paraplejia. La dependencia es un constructo funcional y social más amplio, mientras que la inmovilidad describe sobre todo limitación de movilidad. Ambas se solapan con frecuencia, pero no son sinónimos.

3. ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y SÍNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO

La etiología suele ser multifactorial. Las causas neurológicas incluyen ictus, enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos, demencias avanzadas, neuropatías, mielopatías, esclerosis múltiple y enfermedades neuromusculares. Entre las causas musculoesqueléticas destacan fracturas, artrosis grave, artritis, dolor vertebral, amputaciones y secuelas traumáticas. Las enfermedades cardiopulmonares producen inmovilidad por intolerancia al esfuerzo, disnea, fatiga o hipoxemia. El cáncer y otras enfermedades sistémicas pueden añadir caquexia, anemia, dolor y debilidad. La fragilidad avanzada integra pérdida de reserva fisiológica, sarcopenia, malnutrición y menor capacidad de recuperación tras agresiones.

Los factores iatrogénicos merecen una búsqueda deliberada. Benzodiacepinas, hipnóticos, antipsicóticos, opioides, fármacos anticolinérgicos y combinaciones antihipertensivas pueden contribuir a somnolencia, hipotensión, inestabilidad y caídas. Una pauta farmacológica tolerada cuando el paciente era robusto puede volverse incapacitante tras una infección o pérdida de peso. Las sondas, vías, catéteres y dispositivos pueden limitar de forma innecesaria la movilidad si se mantienen sin indicación. El miedo profesional o familiar a una caída conduce en ocasiones a restricciones físicas o a permanencia excesiva en cama, generando precisamente el deterioro que se pretendía evitar.

El reposo prolongado desencadena el síndrome de desacondicionamiento, una respuesta multisistémica a la reducción de carga mecánica, actividad muscular y estímulo gravitatorio. En músculo esquelético disminuyen síntesis proteica, fuerza y potencia; la pérdida afecta especialmente a miembros inferiores y grupos antigravitatorios. La consecuencia clínica no es solo una reducción de masa muscular, sino menor capacidad para levantarse, transferirse y corregir desequilibrios. En personas mayores con reserva limitada, una pérdida funcional relativamente pequeña puede separar la autonomía de la dependencia.

En el sistema osteoarticular, la falta de carga favorece pérdida de masa ósea y aumenta riesgo de contracturas si las articulaciones permanecen en posiciones fijas. Las contracturas no aparecen simplemente por «estar encamado», sino por combinación de inmovilidad, espasticidad, dolor, debilidad y ausencia de movilización a rango adecuado. Una vez establecidas, dificultan higiene, vestido, posicionamiento y transferencias, y pueden convertirse en una fuente de dolor y lesiones cutáneas.

En el aparato cardiovascular disminuye la adaptación al ortostatismo. Al reanudar la sedestación o bipedestación pueden aparecer mareo, hipotensión y síncope, especialmente si coexisten deshidratación, anemia o tratamiento hipotensor. La inmovilidad también contribuye a estasis venosa, pero el riesgo tromboembólico depende del contexto completo: enfermedad aguda, cirugía, cáncer, antecedente de tromboembolismo, edad, trombofilia y otros factores. No debe transformarse la asociación entre inmovilidad y trombosis en una indicación automática de anticoagulación.

En el sistema respiratorio disminuye la ventilación de regiones dependientes, empeora la tos eficaz y aumenta la retención de secreciones si existe debilidad, sedación o enfermedad neurológica. La disfagia añade riesgo de aspiración. La prevención se basa en movilización, sedestación, higiene oral, manejo de secreciones y evaluación de la deglución cuando está indicada, no en antibióticos preventivos.

La piel sufre por presión mantenida, cizalla, fricción, humedad y menor tolerancia tisular. El modelo actual es más amplio que el antiguo concepto de «úlcera de decúbito»: las lesiones relacionadas con la dependencia incluyen lesiones por presión y otras producidas por humedad, fricción o mecanismos combinados. Esta distinción importa porque el tratamiento causal no es el mismo. Una dermatitis asociada a incontinencia no se maneja como una lesión por presión, aunque ambas puedan coexistir en sacro o región perineal.

La inmovilidad afecta asimismo a tracto gastrointestinal y urinario. Menor actividad, escasa ingesta, falta de privacidad, dependencia para ir al baño y fármacos favorecen estreñimiento e impactación fecal. En el aparato urinario, la incontinencia puede empeorar por dificultades para llegar al baño, mientras la retención puede relacionarse con obstrucción, estreñimiento o medicación. El sondaje permanente por comodidad del cuidador aumenta riesgos y no debe sustituir a una evaluación de la causa.

Finalmente existe un componente neuropsicológico. La privación de actividad, aislamiento, dolor, alteración del sueño y pérdida de rol favorecen apatía, depresión y deterioro cognitivo funcional. En personas con demencia, un cambio brusco de movilidad puede ser manifestación de delirium, infección, dolor o estreñimiento. La medicina domiciliaria debe mantener una visión dinámica: cada descenso funcional nuevo exige una explicación.

4. VALORACIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA INMOVILIZADA

La valoración debe ser biopsicosocial, estructurada y orientada a decisiones. Acumular escalas sin traducirlas a un plan no constituye una valoración integral. La primera visita debe responder al menos a seis preguntas: cuál es la causa de la inmovilidad, qué nivel funcional tenía antes, qué capacidad conserva ahora, qué complicaciones presenta o puede desarrollar, qué recursos existen en el domicilio y qué objetivos son prioritarios para la persona y su familia.

4.1. Historia clínica y trayectoria funcional

Debe reconstruirse el momento y velocidad del deterioro. Es fundamental preguntar cómo se desplazaba semanas o meses antes, si utilizaba bastón o andador, si salía solo, cuántas caídas ha tenido, si existe dolor al movilizarse y qué cambió inmediatamente antes de quedar inmovilizado. El nivel previo permite estimar reversibilidad y evita normalizar deterioros recientes. Una persona que caminaba independientemente hace una semana y ahora no se mantiene de pie necesita una evaluación diferente a quien lleva años con paraplejia estable.

Se revisan diagnósticos activos, ingresos recientes, cirugías, infecciones, fracturas, estado cardiorrespiratorio, síntomas neurológicos, continencia, tránsito intestinal, sueño, visión, audición, salud bucodental y situación emocional. Deben buscarse signos de alarma: fiebre o hipotermia, disnea de nueva aparición, déficit neurológico focal, dolor intenso, traumatismo, sangrado, oliguria, delirium o deterioro rápido.

4.2. Valoración funcional

El índice de Barthel evalúa actividades básicas de la vida diaria, como alimentación, higiene, vestido, continencia, uso del retrete, transferencias y movilidad. Es una de las herramientas más conocidas por el SAS y aparece repetidamente en exámenes oficiales. Su valor principal no es asignar una etiqueta de dependencia, sino cuantificar función y seguir cambios. Los puntos de corte pueden variar entre fuentes; por eso, cuando una pregunta oficial fija una clasificación, debe respetarse la utilizada por el examen.

La escala de Lawton y Brody explora actividades instrumentales, como uso del teléfono, compras, preparación de comida, tareas domésticas, transporte, medicación y manejo del dinero. En una persona ya muy inmovilizada puede existir un efecto suelo y aportar menos información que Barthel, pero ayuda a reconstruir la pérdida funcional previa. El SAS preguntó en 2021 qué escala valora AIVD y la respuesta oficial fue Lawton y Brody.

La marcha y el equilibrio se valoran solo si el paciente puede realizarlos con seguridad. Pruebas como Timed Up and Go o velocidad de la marcha son útiles en personas ambulatorias o en recuperación, pero carece de sentido forzar su realización en alguien incapaz de ponerse de pie. En esos casos deben describirse control de tronco, transferencias, tolerancia a sedestación, capacidad de mantenerse de pie con ayuda y necesidad de dispositivos.

4.3. Valoración cognitiva, afectiva y del delirium

La cognición condiciona adherencia, seguridad y carga de cuidados. El test a elegir depende del contexto, nivel educativo, déficits sensoriales y situación basal. Más importante que una puntuación aislada es detectar un cambio agudo compatible con delirium. La inatención fluctuante, somnolencia, agitación, inversión del ciclo sueño-vigilia o deterioro súbito deben conducir a buscar causas médicas, no a etiquetar automáticamente como «avance de la demencia».

La depresión puede presentarse como apatía, menor iniciativa, pérdida de apetito y reducción de movilidad. La entrevista clínica sigue siendo el instrumento diagnóstico principal; las escalas pueden apoyar el cribado. En personas con deterioro cognitivo avanzado se recurre más a información de cuidadores y observación de conducta.

4.4. Nutrición, deglución y salud oral

Debe documentarse peso previo y actual cuando sea posible, pérdida involuntaria, ingesta real, dificultades para comprar o preparar alimentos, dentición, xerostomía, náuseas, estreñimiento y disfagia. El Mini Nutritional Assessment, especialmente su versión abreviada, es de uso habitual en personas mayores. La valoración nutricional no debe reducirse a albúmina sérica, que se altera por inflamación, enfermedad hepática, hidratación y otros factores y no constituye por sí sola un marcador específico de desnutrición.

4.5. Piel y riesgo de lesiones

La inspección debe ser completa y respetuosa: sacro, talones, trocánteres, maléolos, occipucio y puntos de contacto con dispositivos. Se valoran eritema, temperatura, dolor, induración, humedad, maceración y lesiones existentes. Las escalas de riesgo, como Braden u otras utilizadas localmente, ayudan a sistematizar pero no sustituyen el juicio clínico. Un paciente con deterioro rápido puede requerir medidas preventivas aunque su puntuación previa no fuese de alto riesgo.

4.6. Situación social y entorno

La visita permite valorar convivencia, red de apoyo, accesibilidad, barreras arquitectónicas, calefacción, higiene, disponibilidad de alimentos, riesgo de incendio, almacenamiento de medicación y posibilidad real de realizar las recomendaciones. Debe identificarse quién cuida, cuántas horas, qué tareas realiza, qué otras obligaciones tiene y si existen signos de agotamiento. La ausencia de apoyo puede convertir una situación clínicamente estable en insegura.

La valoración social no equivale a «derivar a Trabajo Social y cerrar el problema». El médico de familia debe reconocer soledad, pobreza, vivienda inadecuada, posible negligencia, maltrato o incapacidad para adquirir productos necesarios. Trabajo Social sanitario aporta una valoración especializada y conecta con servicios sociales comunitarios, dependencia y otros recursos.

4.7. Medicación y objetivos asistenciales

Hay que realizar conciliación real: lo prescrito en Diraya, lo que figura en Receta XXI y lo que efectivamente se toma en casa pueden no coincidir. Se revisan duplicidades, adherencia, dificultad para tragar, automedicación, fármacos almacenados de tratamientos antiguos y medicamentos de alto riesgo. En personas con pronóstico limitado o fragilidad avanzada, los objetivos preventivos a largo plazo deben reevaluarse para evitar tratamientos cuya carga supera el beneficio esperable.

5. PIEL Y LESIONES RELACIONADAS CON LA DEPENDENCIA

Las lesiones cutáneas son una de las complicaciones más visibles de la inmovilidad, pero también una de las áreas donde sobreviven más conceptos simplificados. El término tradicional «úlceras por presión» no engloba toda la patología cutánea asociada a dependencia. El enfoque del GNEAUPP diferencia lesiones por presión, por humedad, por fricción y mecanismos combinados. La identificación correcta del mecanismo etiológico es esencial porque determina la prevención y el tratamiento.

Una lesión por presión se produce por presión intensa o prolongada, sola o combinada con cizalla, sobre una zona susceptible. La tolerancia tisular depende de perfusión, nutrición, microclima, comorbilidad y estado general. Los talones y el sacro son localizaciones clásicas, pero cualquier prominencia ósea o punto de contacto con un dispositivo puede lesionarse. El uso de gafas nasales, mascarillas, férulas, sondas y otros dispositivos obliga a revisar la piel bajo los puntos de apoyo.

5.1. Clasificación y dato de examen

En la clasificación ampliamente utilizada, la categoría I corresponde a piel íntegra con eritema no blanqueable; la categoría II presenta pérdida parcial de espesor cutáneo con dermis expuesta; la categoría III implica pérdida total del espesor de la piel con tejido adiposo visible, sin exposición de fascia, músculo, tendón, cartílago o hueso; y la categoría IV presenta pérdida total de piel y tejidos con exposición o palpación directa de estructuras profundas. Además existen lesiones no clasificables cuando la profundidad real queda oculta por esfacelos o escara, y lesión tisular profunda cuando existe coloración persistente profunda o daño subyacente compatible.

Las lesiones por humedad, especialmente la dermatitis asociada a incontinencia, suelen ser más difusas, afectan áreas expuestas a orina o heces y no siguen necesariamente prominencias óseas. Las lesiones por fricción aparecen por roce repetido. En la práctica son frecuentes las lesiones combinadas; por ejemplo, un sacro sometido simultáneamente a presión, humedad y cizalla. Etiquetar todo como lesión por presión conduce a planes incompletos.

5.2. Prevención

La prevención empieza identificando movilidad, perfusión, nutrición, humedad, sensibilidad, dolor y dispositivos. Los cambios posturales deben individualizarse. No existe una frecuencia universal que pueda prescribirse mecánicamente a todos los pacientes. Depende del riesgo, superficie de apoyo, tolerancia cutánea, confort, capacidad de hacer pequeños cambios espontáneos y objetivos asistenciales. Lo importante es que exista un plan, que se descarguen de forma efectiva las zonas de riesgo y que la piel se reevalúe.

Las superficies especiales de manejo de presión no sustituyen a la movilización ni a la inspección. Los talones requieren una descarga real cuando existe alto riesgo: «poner una almohada bajo el talón» puede ser inútil si sigue soportando presión; el apoyo debe distribuirse de forma que el talón quede descargado y la rodilla mantenga una posición tolerable. Deben evitarse maniobras que aumenten fricción o cizalla al arrastrar al paciente sobre la cama.

La piel se mantiene limpia, seca y protegida de humedad excesiva. En incontinencia se realiza higiene suave, se evita el frotado agresivo y se consideran productos barrera. No debe masajearse enérgicamente una prominencia ósea enrojecida. La hidratación cutánea puede ser útil en piel seca, pero no corrige la presión mecánica.

La nutrición se integra en el plan. Si existe desnutrición o riesgo, hay que identificar causa y asegurar aporte suficiente de energía, proteína y micronutrientes. No debe prescribirse suplementación indiscriminada sin valorar ingesta, función renal, disfagia y objetivos terapéuticos. Una lesión extensa puede aumentar necesidades, pero el plan debe ser individualizado.

5.3. Manejo de una lesión establecida

Se registra localización, categoría, dimensiones, profundidad, tejido del lecho, exudado, olor, bordes, piel perilesional, dolor y signos de infección. La fotografía clínica, cuando está autorizada y se integra conforme a los procedimientos de historia clínica y protección de datos, puede ayudar a seguimiento. La limpieza habitual se realiza con soluciones compatibles con el tejido; los antisépticos no deben utilizarse de forma rutinaria y prolongada sobre tejido viable sin una indicación concreta.

El desbridamiento depende del tipo de tejido, perfusión, infección, dolor, riesgo hemorrágico y objetivos. Un talón con escara seca, estable y sin signos inflamatorios en un paciente con isquemia exige prudencia y valoración vascular antes de intervenir. Si hay celulitis extensa, crepitación, necrosis rápidamente progresiva, sepsis, sospecha de osteomielitis o isquemia crítica, la lesión deja de ser un problema exclusivamente domiciliario.

6. COMPLICACIONES CARDIORRESPIRATORIAS Y TROMBOEMBÓLICAS

La inmovilidad reduce la reserva cardiorrespiratoria y facilita que pequeños estresores produzcan deterioro. La prevención debe centrarse en movilización adaptada, control de comorbilidad, hidratación adecuada, sedestación cuando sea posible y detección temprana de descompensaciones. No es correcto atribuir toda disnea a «estar encamado»: una persona inmovilizada puede presentar neumonía, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, anemia, aspiración o reagudización de EPOC igual que cualquier otro paciente.

6.1. Hipotensión ortostática y desacondicionamiento

Tras periodos de reposo, la transición a sedestación o bipedestación puede producir mareo, visión borrosa, debilidad o síncope. La valoración incluye presión arterial y frecuencia cardiaca en cambios posturales cuando el paciente puede realizarlos con seguridad, estado de hidratación y revisión de fármacos hipotensores. La respuesta no es condenar al paciente a cama, sino tratar causas y reintroducir progresivamente la verticalización con ayuda y supervisión.

En insuficiencia cardiaca, el peso y los edemas pueden ser difíciles de monitorizar si no existe báscula accesible. Se utilizan también síntomas, ortopnea, disnea, ingesta, diuresis y exploración. Un cambio brusco debe generar una valoración etiológica; aumentar diuréticos sin explorar puede empeorar hipotensión o función renal.

6.2. Complicaciones respiratorias y aspiración

La sedestación favorece ventilación, manejo de secreciones y alimentación segura. En pacientes neurológicos, con tos débil o disfagia, hay que extremar higiene oral y técnicas de alimentación. Fiebre, aumento de secreciones, taquipnea, desaturación o alteración del estado mental pueden ser manifestaciones de infección o aspiración. En mayores frágiles la neumonía puede presentarse sin fiebre llamativa.

La pulsioximetría es útil si se interpreta en contexto: mala perfusión periférica, esmalte, movimiento y dispositivos pueden alterar la lectura. El objetivo de saturación depende de la enfermedad de base; no debe administrarse oxígeno únicamente por sensación de disnea si no existe indicación. En pacientes con oxigenoterapia crónica se mantiene la prescripción individual y se reevaluan descompensaciones.

6.3. Tromboembolismo venoso

La inmovilidad constituye un factor de riesgo trombótico, pero la profilaxis farmacológica se decide según riesgo global y contexto. En pacientes médicos agudos hospitalizados puede estar indicada anticoagulación profiláctica si el riesgo trombótico supera al hemorrágico. En cambio, el encamamiento crónico estable en domicilio no justifica por sí solo heparina indefinida. Deben promoverse movilidad posible, ejercicios de piernas, hidratación cuando proceda y vigilancia clínica.

La sospecha de trombosis venosa profunda aparece ante edema unilateral nuevo, dolor, aumento de perímetro o signos compatibles, aunque ninguno es diagnóstico por sí solo. Disnea súbita, dolor torácico, síncope, hemoptisis o deterioro hemodinámico obligan a valorar tromboembolismo pulmonar y necesidad de traslado urgente. En el domicilio no debe retrasarse la derivación intentando completar pruebas que requieren un nivel asistencial diferente.

7. APARATO LOCOMOTOR, FUNCIÓN NEUROLÓGICA, DOLOR Y CAÍDAS

La pérdida de fuerza es uno de los motores principales de dependencia. El músculo necesita carga y contracción para conservar función; por eso, siempre que sea clínicamente posible, debe preferirse actividad activa sobre movilización puramente pasiva. La fisioterapia y el ejercicio terapéutico se adaptan a la capacidad: ejercicios en cama, sedestación activa, transferencias, bipedestación asistida, marcha con ayudas, trabajo de fuerza, equilibrio y resistencia. El objetivo no es cumplir un «número de repeticiones» universal, sino progresar sin provocar dolor desproporcionado, síncope ni descompensación.

7.1. Contracturas y posicionamiento

El posicionamiento debe prevenir deformidades y facilitar función. Una mano espástica cerrada, un pie en equino o una cadera mantenida siempre en flexión pueden convertirse en contracturas que dificultan higiene y transferencias. Las férulas y ayudas requieren indicación y vigilancia cutánea. Forzar una articulación dolorosa o espástica puede causar lesión; la movilización debe respetar rango y tono.

En pacientes con secuelas de ictus es importante evitar tracciones del hombro parético durante las transferencias. La familia debe aprender puntos de apoyo y técnicas seguras. En enfermedad de Parkinson, la inmovilidad puede fluctuar con horarios de medicación; registrar cuándo aparecen bloqueos aporta información para ajustar tratamiento. En deterioro neurológico nuevo, no se atribuye a la enfermedad crónica sin descartar ictus, infección, alteraciones metabólicas o fármacos.

7.2. Dolor

El dolor puede ser causa y consecuencia de inmovilidad. Artrosis, fracturas vertebrales, espasticidad, neuropatía, lesiones cutáneas y contracturas generan dolor, que a su vez reduce movimiento. La evaluación debe localizar, caracterizar e identificar desencadenantes. En demencia avanzada, los cambios conductuales, gestos, vocalizaciones o resistencia al cuidado pueden ser manifestaciones de dolor. La información del cuidador es importante, pero no sustituye la observación clínica.

El tratamiento combina medidas no farmacológicas y fármacos adaptados a comorbilidad, función renal, riesgo de caídas y objetivos. Deben evitarse escaladas automáticas que aumenten sedación. Si se utilizan opioides, se anticipan estreñimiento, somnolencia y riesgo de interacción; en dolor crónico no oncológico se revisa periódicamente beneficio funcional real.

7.3. Caídas y miedo a caer

Una persona inmovilizada puede seguir teniendo caídas, especialmente durante transferencias, al levantarse para ir al baño o cuando intenta caminar tras un periodo de inactividad. Deben revisarse visión, calzado, hipotensión, fármacos, fuerza, ayudas técnicas, iluminación y barreras del domicilio. El miedo a caer puede producir restricción de actividad y acelerar dependencia; la respuesta adecuada es reducir riesgos y entrenar movilidad, no prohibirla de forma indiscriminada.

Tras una caída se valora traumatismo craneal, anticoagulación, dolor de cadera, incapacidad nueva para cargar peso, deformidad, déficit neurológico y circunstancias del episodio. El paciente que tras una caída ya no puede ponerse de pie debe considerarse lesionado hasta demostrar lo contrario. En fragilidad, una fractura previa de bajo impacto aumenta de forma importante el riesgo de nuevas fracturas y obliga a revisar salud ósea y prevención secundaria.

La prevención de la sarcopenia se apoya en ejercicio de fuerza y aporte nutricional suficiente. El SAS ha preguntado por la asociación de actividad física y nutrición con fragilidad, lo que refuerza una idea transversal: movilizar y nutrir son intervenciones clínicas, no cuidados accesorios.

8. NUTRICIÓN, DISFAGIA, ELIMINACIÓN Y PROBLEMAS GENITOURINARIOS

8.1. Malnutrición

La malnutrición es frecuente en personas con enfermedad avanzada, fragilidad, disfagia, depresión, problemas dentales o dependencia para alimentarse. Debe buscarse activamente ante pérdida involuntaria de peso, reducción de ingesta, ropa que queda holgada, debilidad o heridas de mala evolución. El contexto importa: vivir en la comunidad no implica mayor prevalencia que hospitalización o institucionalización; la desnutrición aumenta con enfermedad, dependencia y complejidad.

El plan nutricional empieza por identificar causas modificables: dolor oral, mala dentición, náuseas, estreñimiento, depresión, fármacos, dificultades económicas, falta de ayuda para cocinar, horarios inadecuados o disfagia. Aumentar calorías sin corregir la causa puede fracasar. Se recomienda enriquecer la dieta y ajustar textura cuando proceda; los suplementos orales son útiles en pacientes seleccionados, pero deben integrarse en la ingesta total y reevaluarse.

8.2. Disfagia y prevención de aspiración

La disfagia debe sospecharse ante tos con comidas, cambios de voz tras tragar, infecciones respiratorias repetidas, prolongación excesiva de la ingesta, pérdida de peso o sensación de alimento detenido. La valoración clínica orienta si se requiere evaluación especializada. Durante la alimentación, el paciente debe estar lo más erguido posible, con ritmo lento, volumen adaptado y supervisión según necesidad. La modificación de textura debe individualizarse; espesar líquidos sin una valoración adecuada puede reducir ingesta hídrica y aceptación.

La higiene oral es una medida de seguridad porque reduce carga bacteriana que puede aspirarse. En pacientes con alimentación enteral, el riesgo de aspiración no desaparece y deben mantenerse cuidados de posición, boca y manejo de secreciones. La sonda no debe indicarse únicamente para facilitar el trabajo del cuidador; se valora pronóstico, objetivos, capacidad de deglución, preferencias y evidencia de beneficio.

8.3. Estreñimiento e impactación fecal

El estreñimiento es multifactorial: inactividad, escasa ingesta, deshidratación, opioides, anticolinérgicos, hierro, alteraciones neurológicas y dependencia para acceder al retrete. Debe preguntarse por patrón habitual, consistencia, esfuerzo, sensación de evacuación incompleta y fecha de última deposición. La presencia de pequeñas deposiciones líquidas no excluye impactación; puede representar incontinencia por rebosamiento.

El tratamiento combina horario regular, privacidad, posición adecuada, movilidad posible, líquidos y fibra cuando son tolerables y no existe riesgo de obstrucción, además de laxantes según situación. En tratamiento con opioides suele ser necesario anticipar un régimen laxante. El tacto rectal está indicado cuando la sospecha de impactación o patología distal lo justifica y el resultado cambia la conducta.

8.4. Incontinencia y retención urinaria

La incontinencia puede ser funcional: el tracto urinario funciona pero el paciente no llega al baño. Antes de medicalizar hay que revisar accesibilidad, horarios, ayudas, diuréticos, delirium, infección sintomática y estreñimiento. Absorbentes pueden ser necesarios, pero no sustituyen a un plan de continencia cuando existe potencial funcional.

La retención urinaria puede presentarse con dolor suprapúbico, agitación, incontinencia por rebosamiento o deterioro funcional. Entre causas se encuentran hiperplasia prostática, fármacos anticolinérgicos, opioides, fecaloma y alteraciones neurológicas. El sondaje vesical permanente no debe mantenerse por conveniencia. Si es imprescindible, se revisa periódicamente la indicación y se minimiza duración.

La bacteriuria asintomática es frecuente en personas mayores y portadoras de sonda y no debe confundirse con infección urinaria sintomática. Tratar sistemáticamente un cultivo positivo sin clínica conduce a efectos adversos y resistencia antimicrobiana. En personas frágiles con delirium o deterioro, la infección urinaria es una posibilidad, pero también lo son deshidratación, fármacos, dolor, estreñimiento y otros focos.

9. PREVENCIÓN DEL DETERIORO, MOVILIZACIÓN, REHABILITACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL ENTORNO

La prevención del deterioro funcional es el eje terapéutico de la atención a la persona inmovilizada. El objetivo no es simplemente evitar complicaciones de permanecer en cama, sino preservar el máximo nivel de autonomía compatible con la enfermedad y recuperar función cuando sea posible. La inmovilidad suele ser un continuo y no una categoría binaria: una persona puede no salir de casa, pero conservar capacidad para girarse, incorporarse, transferirse a un sillón, desplazarse unos metros con ayuda o participar activamente en el aseo. Cada una de esas capacidades tiene valor clínico y debe convertirse en un objetivo concreto.

La primera decisión es determinar si la pérdida funcional es potencialmente reversible, parcialmente reversible o estable. Después de una infección, fractura, ingreso hospitalario o episodio de insuficiencia cardiaca es frecuente que exista un componente de descondicionamiento susceptible de mejoría. En enfermedades neurodegenerativas avanzadas, el objetivo puede ser más modesto: mantener amplitud articular, facilitar cuidados, reducir dolor y preservar transferencias seguras. En situación paliativa, la prioridad puede desplazarse hacia confort, control sintomático y reducción de intervenciones que generen más carga que beneficio.

9.1. Prescripción de actividad y movilización

La actividad debe prescribirse como cualquier otra intervención: con objetivo, intensidad adaptada, supervisión necesaria y reevaluación. Siempre que sea posible se prefieren movimientos activos o activo-asistidos frente a movilización pasiva exclusiva, porque implican musculatura, control motor y participación del paciente. Sentarse al borde de la cama, ponerse de pie con apoyo, realizar transferencias y caminar distancias cortas pueden tener más impacto funcional que una larga serie de ejercicios pasivos desconectados de las actividades cotidianas.

El plan debe considerar dolor, estabilidad cardiovascular, disnea, hipotensión ortostática, riesgo de caída, cognición, visión y capacidad de comprender instrucciones. Una persona que presenta mareo al incorporarse requiere transición postural progresiva, revisión de hidratación y medicación y, cuando proceda, medición de presión arterial en diferentes posiciones. El miedo a caer puede ser tan limitante como la debilidad; por eso la exposición progresiva y segura es preferible a recomendar reposo «para evitar caídas», estrategia que acelera pérdida muscular y aumenta el riesgo futuro.

9.2. Transferencias y posicionamiento

Las transferencias son actividades de alto valor porque condicionan continencia, higiene, posibilidad de salir de la cama y carga física de quien cuida. Deben entrenarse con una técnica reproducible y con la ayuda técnica adecuada. El profesional debe observar una transferencia real, no limitarse a preguntar si «puede levantarse». Así se detectan apoyos inseguros, mobiliario demasiado bajo, ausencia de frenos, calzado inadecuado o maniobras que lesionan la espalda de la persona cuidadora.

Los cambios posturales previenen presión mantenida, mejoran confort y facilitan higiene, pero no deben convertirse en una pauta horaria rígida aplicada de forma idéntica a todos. La frecuencia se individualiza según capacidad de recolocación espontánea, superficie de apoyo, perfusión, estado de piel, tolerancia, objetivos clínicos y sueño. En una persona con lesión por presión o riesgo muy alto se necesita un plan más intensivo; en otra que se mueve parcialmente, la promoción de autorrecolocación puede ser preferible a despertarla sistemáticamente durante toda la noche.

9.3. Fisioterapia, terapia ocupacional y ayudas técnicas

La fisioterapia puede contribuir a fuerza, equilibrio, marcha, transferencias, control respiratorio, dolor y entrenamiento del cuidador. La terapia ocupacional orienta la adaptación de actividades y entorno, selección de ayudas y conservación de autonomía. La indicación no depende solo del diagnóstico, sino del potencial de ganancia funcional y de objetivos relevantes para la persona. En determinados territorios el acceso se organiza mediante dispositivos de apoyo de Atención Primaria o circuitos específicos; por eso el médico debe conocer la cartera y los recursos de su distrito, evitando prometer modalidades no disponibles en todos los centros.

Las ayudas técnicas —andador, bastón, silla de ruedas, grúa, cama articulada, elevador de inodoro, barras, superficies especiales para manejo de presión— deben responder a un problema concreto y acompañarse de entrenamiento. Un dispositivo incorrectamente dimensionado puede aumentar caídas o dependencia. La silla de ruedas no es un sustituto automático de la marcha si esta aún es segura y funcional; del mismo modo, una grúa puede ser decisiva cuando las transferencias manuales son peligrosas para paciente y cuidador.

9.4. Adaptación del domicilio

El domicilio debe evaluarse como parte del tratamiento. Iluminación deficiente, alfombras sueltas, pasillos estrechos, ausencia de asideros, escalones, baño inaccesible o cama pegada a una pared pueden impedir el plan clínico. Pequeñas modificaciones —retirar obstáculos, mejorar iluminación, reorganizar muebles, colocar elementos de apoyo, acercar objetos de uso frecuente— tienen efecto inmediato. Las modificaciones mayores deben coordinarse con los recursos sociales y técnicos disponibles.

La organización diaria también importa. Mantener rutinas de levantarse, asearse, vestirse, comer sentado y participar en actividades significativas reduce la «institucionalización doméstica». Permanecer todo el día en pijama y en cama por comodidad organizativa puede acelerar deterioro y aislamiento. Cuando la situación clínica lo permite, el plan debe incluir exposición a luz diurna, actividad social, estimulación cognitiva ajustada y horarios de sueño que preserven el ritmo circadiano.

10. REVISIÓN FARMACOLÓGICA, SEGURIDAD Y DEPRESCRIPCIÓN

La persona inmovilizada suele acumular multimorbilidad, prescripciones de distintos niveles asistenciales y cambios terapéuticos tras ingresos. Por ello, la revisión farmacológica no es un añadido sino una intervención central. El primer paso es la conciliación: comparar lo registrado en la historia y receta electrónica con lo que realmente hay en el domicilio y con lo que el paciente toma. En la mesa de la cocina pueden aparecer envases antiguos, duplicidades, medicamentos prescritos a otro conviviente, productos sin receta o pautas modificadas que nunca se actualizaron en el sistema.

La revisión debe preguntar para cada fármaco: ¿sigue existiendo indicación?, ¿aporta un beneficio relevante para los objetivos actuales?, ¿la dosis es adecuada para función renal y hepática?, ¿produce efectos adversos que expliquen síntomas?, ¿existen duplicidades o interacciones?, ¿el paciente puede administrarlo de manera segura?, ¿el tiempo esperado hasta el beneficio tiene sentido para su situación clínica? Estas preguntas son especialmente importantes en fragilidad avanzada, deterioro cognitivo, disfagia y final de vida.

10.1. Fármacos que pueden perpetuar la inmovilidad

Sedantes, hipnóticos, benzodiacepinas, antipsicóticos, opioides, antihipertensivos y fármacos con carga anticolinérgica pueden contribuir a somnolencia, hipotensión, delirium, estreñimiento, retención urinaria o caídas. No significa que estén siempre contraindicados: un opioide puede ser imprescindible para dolor intenso y un antipsicótico tener indicación concreta. El problema aparece cuando se mantienen por inercia, se acumulan varios agentes con el mismo perfil de efectos adversos o no se revisa la relación beneficio-riesgo tras un cambio funcional.

Ante una caída o deterioro reciente debe revisarse de forma dirigida la medicación iniciada o aumentada en las semanas previas. Una nueva prescripción puede desencadenar una cascada: diurético que provoca hipotensión, caída que reduce movilidad, estreñimiento por reposo, laxante añadido, más urgencia miccional y mayor riesgo de nueva caída. La medicina de familia tiene una posición privilegiada para detectar esas cadenas porque integra diagnósticos, prescripciones y contexto domiciliario.

10.2. Deprescripción razonada

Deprescribir es retirar o reducir medicamentos cuando el daño potencial o la carga supera al beneficio esperado. Debe hacerse con método y seguimiento, no mediante supresiones indiscriminadas. Algunos fármacos requieren descenso gradual para evitar síndrome de retirada o rebote. La decisión debe compartirse con paciente y familia, explicando qué objetivo se persigue: reducir sedación, simplificar tomas, disminuir hipotensión, mejorar continencia o evitar tratamientos preventivos cuyo beneficio tarda años y ya no resulta prioritario.

La simplificación de la pauta puede mejorar adherencia y reducir errores. Conviene adaptar horarios a rutinas reales, revisar dispositivos de dosificación, capacidad visual y manual, y quién administra la medicación. En disfagia se debe comprobar si una forma farmacéutica puede triturarse o abrirse; las formulaciones de liberación modificada, gastroresistentes y otras presentaciones no deben manipularse sin comprobarlo. Cuando sea necesario se buscará alternativa farmacéutica adecuada.

10.3. Anticoagulación y tromboprofilaxis

La inmovilidad es un factor de riesgo tromboembólico, pero no toda persona crónicamente encamada debe recibir anticoagulación profiláctica de forma indefinida. En pacientes médicos agudos la indicación depende de riesgo trombótico y hemorrágico y del contexto asistencial. En la inmovilidad crónica estable sin un episodio agudo asociado no se recomienda instaurar anticoagulación rutinaria únicamente por estar encamado. Otra cuestión es que exista una indicación independiente —fibrilación auricular, tromboembolismo venoso previo u otra situación—, en cuyo caso se mantiene según su propia evaluación de riesgo-beneficio.

10.4. Seguridad de almacenamiento y administración

El domicilio puede carecer de las barreras de seguridad de un centro sanitario. Deben revisarse conservación, caducidades, temperatura, acceso por niños o personas con deterioro cognitivo, eliminación de agujas y almacenamiento de fármacos de especial riesgo. El profesional debe dejar instrucciones comprensibles, especialmente tras cambios de tratamiento, y confirmar mediante técnica de repetición que cuidador y paciente han entendido qué se inicia, qué se suspende y cuándo consultar.

11. ATENCIÓN A LA PERSONA CUIDADORA: VALORACIÓN, FORMACIÓN Y APOYO

La atención domiciliaria no puede centrarse exclusivamente en la persona inmovilizada. En gran parte de los domicilios existe una persona cuidadora informal que sostiene higiene, alimentación, movilización, medicación, citas y vigilancia durante muchas horas. Ese trabajo tiene un impacto sanitario directo: una cuidadora agotada, con dolor lumbar o depresión puede cometer errores, reducir movilizaciones o llegar a una situación de claudicación. Por tanto, valorar a quien cuida forma parte de la seguridad del paciente y también de la atención clínica a una persona que tiene sus propias necesidades de salud.

11.1. Identificar quién cuida y cómo se organiza el cuidado

En la primera valoración conviene identificar a la persona cuidadora principal, otras personas que colaboran, número de horas, tareas realizadas y periodos sin relevo. También deben explorarse relación familiar, convivencia, trabajo remunerado, responsabilidades con menores u otras personas dependientes y disponibilidad nocturna. No es suficiente escribir «vive con su hija»; interesa saber si esa hija puede levantarlo, comprender la pauta, descansar o ausentarse unas horas.

La red de apoyo puede ser estable o frágil. A veces varias personas parecen disponibles en teoría pero una sola realiza la práctica totalidad de los cuidados. En otros casos existe conflicto familiar que dificulta decisiones. La entrevista individual con la persona cuidadora puede revelar problemas que no expresa delante del paciente: agotamiento, miedo, resentimiento, dificultades económicas, violencia o sensación de incapacidad.

11.2. Sobrecarga y salud de la persona cuidadora

La sobrecarga puede manifestarse por insomnio, irritabilidad, tristeza, ansiedad, aislamiento, pérdida de citas propias, dolor musculoesquelético, consumo de psicofármacos o sensación de no poder continuar. La escala de Zarit es una herramienta conocida para cuantificar carga subjetiva, pero no sustituye a la entrevista. Una puntuación no identifica por sí sola qué tarea está generando el problema ni qué intervención es viable.

La valoración debe incluir salud física y mental, descanso, ejercicio, alimentación, enfermedades crónicas, calendario preventivo y capacidad para mantener su propia asistencia sanitaria. En cuidadores de edad avanzada es frecuente que ambos miembros de la díada sean frágiles. Pedir que una persona de 80 años realice transferencias manuales repetidas a otra de peso similar puede ser clínicamente inviable y peligroso aunque haya buena voluntad.

11.3. Formación práctica

La educación más útil es práctica y contextual: cómo movilizar sin lesionarse, cómo usar una grúa o andador, cómo proteger la piel, reconocer signos de infección, administrar medicación, adaptar la alimentación, actuar ante atragantamiento, manejar dispositivos y saber a quién llamar. Debe enseñarse en el propio entorno siempre que sea posible y comprobar que la persona puede reproducir la técnica. Entregar una hoja informativa sin observar una transferencia o una cura compleja puede crear una falsa sensación de competencia.

También hay que enseñar límites. La cuidadora no debe asumir procedimientos para los que no está capacitada ni quedar convertida en sustituto permanente del equipo sanitario. Debe conocer qué situaciones puede manejar, cuáles requieren consulta programada y cuáles exigen atención urgente. Un plan escrito de contingencia reduce incertidumbre y evita decisiones improvisadas en noches y fines de semana.

11.4. Respiro y recursos de apoyo

Cuando la carga supera los recursos familiares, el plan debe explorar ayuda domiciliaria, teleasistencia, centros de día, estancias temporales, prestaciones del sistema de dependencia, apoyo comunitario y otros recursos disponibles. Trabajo Social sanitario es esencial para valorar determinantes sociales, orientar trámites y coordinar con servicios sociales. El objetivo no es «derivar lo social» y desvincularse, sino integrar la respuesta social y sanitaria alrededor de necesidades compartidas.

11.5. Tarjeta + Cuidado en Andalucía

Andalucía dispone de la Tarjeta + Cuidado como medida destinada a identificar y facilitar la atención a personas cuidadoras habituales de determinados pacientes con gran discapacidad o demencias. No debe presentarse como una tarjeta automática para cualquier familiar que ayude ocasionalmente. El acceso requiere valoración dentro del circuito sanitario establecido. Entre sus finalidades se encuentran facilitar accesibilidad, disponer de profesionales de referencia y apoyar la permanencia y los cuidados en el entorno habitual cuando es posible.

Para el opositor es importante separar tres conceptos: ser cuidador informal, tener reconocida una situación de dependencia y ser beneficiario de Tarjeta + Cuidado. Pueden coexistir, pero no son equivalentes ni se obtienen mediante el mismo procedimiento. La persona cuidadora puede necesitar intervención sanitaria aunque el paciente todavía no tenga resolución de dependencia o no cumpla criterios de un programa específico.

12. RECURSOS SANITARIOS Y SOCIOSANITARIOS EN EL DOMICILIO ANDALUZ

La complejidad del paciente inmovilizado desborda la capacidad de un único profesional. El modelo adecuado es una red coordinada en la que Atención Primaria mantiene una posición central por longitudinalidad, accesibilidad y conocimiento del entorno. La cartera de servicios del SAS incluye atención médica y enfermera en domicilio y contempla específicamente la atención a personas inmovilizadas. Esto obliga a organizar seguimiento, educación y apoyo a pacientes y cuidadores según necesidades, no a limitar el domicilio a «avisos» ocasionales.

12.1. Equipo de Atención Primaria

Medicina de familia integra diagnóstico, pronóstico, multimorbilidad, revisión terapéutica, decisiones de derivación y planificación anticipada cuando procede. Enfermería aporta valoración y planificación de cuidados, seguimiento de heridas, educación terapéutica, dispositivos, prevención y continuidad. Ambas disciplinas comparten detección de descompensaciones, revisión funcional y apoyo al autocuidado; la distribución concreta de tareas debe basarse en competencias y organización del equipo, evitando duplicidad.

La gestión de casos resulta especialmente útil en pacientes con alta complejidad y múltiples transiciones asistenciales. Su función no consiste en sustituir al profesional de referencia, sino en valorar necesidades, planificar, coordinar recursos y facilitar continuidad. Trabajo Social sanitario identifica vulnerabilidad, red de apoyo, barreras económicas o de vivienda y conecta con recursos sociales. Fisioterapia y otros dispositivos de apoyo contribuyen cuando existen objetivos funcionales susceptibles de intervención.

12.2. Atención hospitalaria y recursos de soporte

Algunos pacientes requieren coordinación con especialidades hospitalarias, equipos de soporte paliativo, rehabilitación, nutrición, salud mental u hospitalización domiciliaria cuando esta modalidad existe y está indicada en el área. No debe darse por supuesto que todos los distritos cuentan con idénticos dispositivos ni que cualquier descompensación puede resolverse con hospitalización a domicilio. La derivación se ajusta a cartera local, gravedad y objetivos terapéuticos.

La transición tras un alta hospitalaria es un momento de alto riesgo. Es frecuente encontrar cambios de medicación, nuevas curas, pérdida funcional, necesidad de oxígeno u otros dispositivos y una familia que desconoce el plan. La información clínica debe transferirse de forma útil y el equipo de Atención Primaria debe identificar qué necesita reevaluación precoz. La continuidad no se consigue enviando documentos, sino asegurando que alguien asume cada problema y que paciente y cuidador saben cómo contactar.

12.3. Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia

La Ley 39/2006 articula el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia. Sus recursos pueden incluir servicios de promoción de autonomía y prevención de dependencia, teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día y de noche, atención residencial y prestaciones económicas en los supuestos establecidos. El acceso no deriva automáticamente de un diagnóstico médico: requiere reconocimiento administrativo del grado de dependencia y la determinación de la intervención correspondiente mediante el procedimiento previsto.

El informe sanitario es una pieza del proceso, pero el médico de familia no «prescribe» por sí solo una plaza residencial o una prestación económica. Su tarea es documentar diagnósticos, limitaciones funcionales, necesidades sanitarias y evolución de manera precisa y coordinarse con trabajo social. Confundir indicación clínica con resolución administrativa genera expectativas erróneas en familias y preguntas de examen mal resueltas.

12.4. Ayuda a domicilio, teleasistencia y centros

El servicio de ayuda a domicilio puede apoyar actividades de la vida diaria, cuidados personales y tareas domésticas en los términos de la valoración social. La teleasistencia proporciona comunicación y apoyo para determinadas necesidades, pero no sustituye una red de cuidados presenciales cuando existe dependencia intensa o deterioro cognitivo que impide utilizarla adecuadamente. Los centros de día pueden aportar supervisión, actividad terapéutica y respiro familiar; los recursos residenciales se plantean cuando el cuidado seguro en domicilio no es viable o responde a la opción elegida dentro del plan.

12.5. Coordinación sociosanitaria

La I Estrategia Andaluza para la Coordinación Sociosanitaria 2024-2027 refuerza un principio relevante: no se pretende crear un «tercer sistema» entre sanidad y servicios sociales, sino coordinar ambos sistemas para responder a necesidades que se solapan. Entre sus líneas se incluyen fortalecer la atención en domicilio, ampliar la gestión de casos, mejorar la coordinación con trabajo social y favorecer tecnologías y adaptaciones que permitan permanecer en el entorno cuando sea seguro y deseado.

La coordinación debe materializarse en objetivos compartidos, profesionales de referencia, intercambio de información dentro del marco legal y planes comprensibles para la familia. Repetir valoraciones sin comunicación, citar al paciente inmovilizado para trámites evitables o dar instrucciones contradictorias son fallos de sistema que incrementan carga y riesgo.

13. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN MEDICINA DE FAMILIA

La visita domiciliaria es una modalidad asistencial con objetivos propios. No es una consulta del centro trasladada físicamente a una casa. El domicilio permite observar adherencia real, alimentos disponibles, barreras arquitectónicas, higiene, dinámica familiar, forma de movilizar, dispositivos y señales de sobrecarga. Esa información modifica decisiones diagnósticas y terapéuticas y constituye una de las ventajas específicas de la Medicina de Familia.

13.1. Indicación y priorización

La cartera del SAS contempla atención domiciliaria para personas que, por su situación, presentan limitación significativa para desplazarse. En la atención específica a personas inmovilizadas se utilizan criterios funcionales y una duración previsiblemente prolongada. Sin embargo, una visita también puede estar indicada de forma puntual por una enfermedad aguda en alguien temporalmente incapaz de acudir al centro. Por eso conviene distinguir el programa o seguimiento de inmovilizados de la atención domiciliaria como modalidad general.

La demanda debe priorizarse clínicamente. Un dolor torácico intenso, disnea grave o déficit neurológico focal no se convierte en «visita rutinaria» por ocurrir en una persona encamada. La llamada inicial debe recoger motivo, inicio, constantes disponibles, nivel de conciencia, capacidad respiratoria, apoyo presente y posibles signos de alarma. Si existe una emergencia tiempo-dependiente, activar el recurso urgente adecuado puede ser más seguro que demorar la atención esperando una visita programada.

13.2. Preparación antes de salir

Antes de la visita se revisan antecedentes, últimas notas, medicación, alergias, objetivos del seguimiento y motivo concreto. Debe prepararse material en función de esa finalidad. Si se prevé cura compleja, extracción, sondaje o valoración respiratoria, el equipamiento será diferente. Esta preparación reduce desplazamientos innecesarios y evita transportar material que no aporta valor.

También conviene verificar dirección, teléfono, persona que abrirá la puerta y circunstancias de seguridad conocidas. En visitas con riesgo social, animales peligrosos, violencia o entorno inseguro se aplican los procedimientos del centro y puede ser necesario acudir acompañado o coordinar con otros recursos. La seguridad del profesional forma parte de la organización de la asistencia.

13.3. Estructura de la visita

Al llegar se confirma identidad y motivo, se obtiene consentimiento para la valoración y se protege intimidad. La observación comienza antes de explorar: aspecto general, respiración, posición, interacción, olor, temperatura ambiental, iluminación, higiene, medicamentos visibles, accesibilidad y relación con cuidadores. Después se realiza la valoración clínica dirigida y se revisan los dominios funcionales pertinentes.

Una visita programada de seguimiento no exige repetir una valoración geriátrica completa cada vez. Debe centrarse en cambios desde la anterior, objetivos pendientes, nuevos riesgos y resultados de intervenciones. Un esquema útil es: estado clínico, función y movilidad, piel, nutrición/eliminación, medicación, estado cognitivo-afectivo, cuidador y recursos. La frecuencia de visitas se adapta a necesidad; no existe una periodicidad universal válida para todos los inmovilizados.

13.4. Plan compartido y educación

La visita debe terminar con un plan concreto: qué se hará, quién lo hará, cuándo se revisará y qué signos obligan a contactar antes. Las instrucciones deben ser compatibles con los recursos de la familia. Recomendar cambios posturales o ejercicios imposibles de ejecutar sin una segunda persona no es un plan real. Cuando se delegan tareas de autocuidado o cuidados informales se debe enseñar técnica y comprobar comprensión.

13.5. Registro y continuidad

La actuación debe quedar registrada en la historia de salud de Atención Primaria, incluyendo hallazgos relevantes del contexto domiciliario, escalas cuando aportan valor, cambios de tratamiento, educación, acuerdos y próximos pasos. El registro permite que otros profesionales comprendan el plan y evita que el paciente tenga que reconstruir su historia en cada contacto. En situaciones complejas conviene explicitar quién es el profesional o equipo de referencia y cómo se coordinarán las incidencias.

La continuidad longitudinal reduce intervenciones contradictorias y facilita detectar cambios sutiles. El mismo equipo reconoce que un paciente «habla menos», que la cuidadora está más agotada o que la transferencia necesita ahora dos personas. Estos cambios pueden preceder a una descompensación clínica. La continuidad, por tanto, no es solo satisfacción: es una herramienta diagnóstica.

14. EL MALETÍN EN ATENCIÓN DOMICILIARIA EN MEDICINA DE FAMILIA

El maletín domiciliario debe entenderse como un sistema organizado de material para resolver con seguridad los problemas previsibles fuera del centro de salud. No existe una lista universal, cerrada e inmutable que sirva para todos los equipos, territorios y tipos de visita. Su contenido depende de cartera local, protocolos, distancia al centro, actividad programada o urgente, posibilidad de reposición y capacitación profesional. Para una oposición actual es más seguro conocer los principios de composición y mantenimiento que memorizar un inventario rígido de fármacos que puede quedar obsoleto.

14.1. Capa diagnóstica básica

El núcleo suele incluir instrumental que permita una valoración clínica fiable: fonendoscopio, esfigmomanómetro validado con manguitos adecuados, termómetro y pulsioxímetro. Según el tipo de actividad puede añadirse glucómetro con material correspondiente, otoscopio, linterna, cinta métrica, monofilamento u otros instrumentos. La regla es que cada elemento tenga una utilidad definida y se compruebe periódicamente su funcionamiento.

La calidad de una medición importa tanto como disponer del aparato. Un manguito de presión inadecuado, un pulsioxímetro con mala señal periférica o tiras de glucemia caducadas pueden generar decisiones erróneas. El profesional debe conocer las limitaciones de los dispositivos y contrastar resultados incoherentes con la clínica.

14.2. Protección e higiene

Debe disponerse de material para higiene de manos y equipos de protección individual según riesgo: guantes y otros elementos cuando el procedimiento o la situación epidemiológica lo requieran. El maletín debe organizarse para separar material limpio del usado o potencialmente contaminado. Tras cada visita se desechan residuos conforme al circuito establecido y se desinfectan los dispositivos reutilizables según recomendaciones del fabricante y protocolo del centro.

14.3. Material de procedimientos

El contenido puede incluir material para curas, suero fisiológico, apósitos básicos, gasas, antisépticos según protocolo, jeringas, agujas, material de venopunción, torniquete, recipientes para muestras y contenedor rígido para punzantes. Para procedimientos programados específicos se añade lo necesario, evitando transportar permanentemente equipos voluminosos o de baja probabilidad de uso.

La recogida de muestras requiere identificación correcta, conservación y transporte adecuados. Tomar una muestra en domicilio que luego queda sin etiquetar o sin condiciones de envío no mejora la asistencia. La logística forma parte del procedimiento.

14.4. Medicación

La medicación que pueda formar parte del maletín debe ajustarse al protocolo y dotación del centro, indicaciones autorizadas, conservación y capacidad de manejo. En atención urgente pueden ser necesarios fármacos para situaciones tiempo-dependientes, pero no es apropiado fijar en un tema una «farmacia portátil» universal con dosis y presentaciones que puedan variar. El principio es disponer de lo necesario para las situaciones definidas por el servicio, con control de caducidad, integridad, temperatura y trazabilidad.

Los medicamentos termolábiles requieren cadena de frío cuando corresponda; no deben permanecer en un vehículo expuesto a temperaturas extremas. Los fármacos de especial control deben seguir la normativa y los circuitos de custodia. Después de cada uso se registra y repone el material para que el siguiente profesional no encuentre una dotación incompleta.

14.5. Tecnología y comunicación

El teléfono profesional, sistemas corporativos de comunicación y, cuando estén disponibles, dispositivos con acceso seguro a la información clínica pueden mejorar resolución y continuidad. Deben respetarse protección de datos, autenticación y seguridad corporativa. Fotografiar una lesión con un teléfono personal o enviar información clínica por canales no autorizados no es aceptable por el hecho de estar fuera del centro.

14.6. Mantenimiento del maletín

El maletín debe revisarse con una sistemática: limpieza, inventario, caducidades, baterías, calibración o verificación de equipos cuando corresponda, reposición y retirada de material deteriorado. La frecuencia concreta depende de uso y protocolo; lo esencial es que exista responsabilidad definida y que la revisión no dependa de «acordarse». Una lista de control operativa puede reducir fallos.

El peso y la ergonomía también son seguridad laboral. Transportar material innecesario dificulta desplazamientos y aumenta riesgo musculoesquelético. Una organización modular —núcleo básico más módulos para curas, extracción u otros procedimientos— permite adaptar la carga al motivo de visita. Este enfoque es más racional que intentar introducir en un único maletín todo lo que existe en una consulta.

15. DESCOMPENSACIONES, SIGNOS DE ALARMA Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La persona inmovilizada puede desarrollar enfermedades agudas con presentación atípica. Delirium, rechazo del alimento, somnolencia, caída, nueva incontinencia o pérdida de capacidad para transferirse pueden ser la primera manifestación de infección, deshidratación, trastorno metabólico, dolor o toxicidad farmacológica. Por ello, un deterioro funcional brusco debe considerarse un signo clínico hasta demostrar lo contrario y no atribuirse automáticamente a edad o enfermedad crónica.

15.1. Situaciones de emergencia

Requieren respuesta urgente, estabilización inicial dentro de las capacidades disponibles y activación del recurso de emergencias cuando corresponda: déficit neurológico focal de inicio agudo compatible con ictus, dolor torácico o equivalente de alto riesgo, disnea intensa con signos de insuficiencia respiratoria, shock, alteración grave del nivel de conciencia, sepsis con inestabilidad, anafilaxia, hemorragia importante, traumatismo con sospecha de fractura grave, isquemia aguda de extremidad o cualquier situación tiempo-dependiente que exceda la capacidad del domicilio.

La inmovilidad previa no debe reducir la intensidad de valoración por defecto. La decisión se ajusta a situación basal, voluntad del paciente, plan anticipado, pronóstico y proporcionalidad terapéutica. En pacientes paliativos con objetivos explícitos de confort, la actuación puede orientarse al control de síntomas en domicilio si existen recursos y ello coincide con sus preferencias. Esto no equivale a omitir valoración; significa aplicar un objetivo asistencial diferente y previamente deliberado.

15.2. Derivación hospitalaria o especializada no emergente

Debe plantearse cuando el problema requiere pruebas, procedimientos o intensidad de tratamiento no disponibles en domicilio o Atención Primaria, o cuando el diagnóstico sigue incierto pese a una evaluación adecuada. Ejemplos son disfagia con aspiraciones repetidas y pérdida ponderal, anemia o sangrado sin explicación, lesión por presión profunda con sospecha de osteomielitis, dolor refractario, deterioro neurológico progresivo sin diagnóstico, contracturas severas que impiden cuidados, infecciones recurrentes asociadas a dispositivos o pérdida funcional rápida que no se explica por causas corregibles.

15.3. Derivación por imposibilidad de cuidado seguro

También existe una indicación sociosanitaria: domicilio inseguro, ausencia real de cuidador en una persona totalmente dependiente, claudicación grave, negligencia o sospecha de maltrato. En estos escenarios la respuesta puede requerir trabajo social urgente, servicios sociales, recursos temporales o residenciales y, si hay riesgo inmediato, los mecanismos de protección correspondientes. El criterio es la seguridad, no la culpabilización familiar.

15.4. Evitar ingresos prevenibles

La derivación adecuada no significa hospitalizar cualquier cambio. Muchos problemas pueden resolverse en Atención Primaria si se detectan precozmente: deshidratación leve, estreñimiento, ajuste de analgesia, errores de medicación, lesiones cutáneas iniciales o descompensaciones crónicas seleccionadas. La capacidad de resolución aumenta cuando existe continuidad, material adecuado, acceso a pruebas y coordinación con enfermería y otros dispositivos.

La decisión debe ponderar beneficio esperado del hospital frente a riesgos de traslado, delirium, inmovilidad adicional, infecciones y fragmentación. Esta ponderación no debe convertirse en una barrera de acceso por edad o dependencia. Se individualiza y, cuando existe capacidad, se comparte con paciente y representantes.

16. MAPA CONCEPTUAL Y CLAVES DE EXAMEN

El Tema 85 se resuelve mejor si se estudia como un circuito y no como una colección de complicaciones. La pregunta central es siempre qué necesita esta persona para mantenerse segura y con la mayor autonomía posible en su domicilio. A partir de ahí se integran valoración, intervención, cuidador, recursos y seguimiento.

16.1. Diez ideas que discriminan respuestas correctas

1. Inmovilización no es sinónimo de encamamiento absoluto. Importa la capacidad funcional real y qué actividades todavía pueden recuperarse o mantenerse.
2. La pérdida funcional brusca exige buscar causa aguda. No debe atribuirse automáticamente a envejecimiento, demencia o «desgaste».
3. Barthel valora actividades básicas; Lawton-Brody, instrumentales. Son herramientas complementarias, no intercambiables.
4. La prevención de lesiones por presión es multifactorial. Redistribución de presión, manejo de humedad, nutrición, inspección cutánea y movilización se integran; no existe una única pauta horaria universal.
5. El reposo prolongado rara vez es tratamiento de la fragilidad. La actividad adaptada y la nutrición son determinantes esenciales del mantenimiento funcional.
6. No se anticoagula de forma rutinaria al encamado crónico estable solo por estar inmovilizado. La indicación exige contexto trombótico específico.
7. La cuidadora es también objeto de atención. Valorar carga, salud, capacidad y recursos es una medida de seguridad clínica.
8. Atención sanitaria y dependencia administrativa no son lo mismo. El equipo sanitario documenta y coordina; el reconocimiento de dependencia sigue su procedimiento específico.
9. La atención domiciliaria está integrada en la cartera de Atención Primaria. Debe organizarse con protocolos, seguimiento y registro, no como actividad improvisada.
10. El maletín no es una lista memorística invariable. Debe adaptarse al tipo de visita y mantenerse operativo mediante control de material, caducidades, equipos y reposición.

La estrategia final para el opositor consiste en asociar cada complicación a una conducta. Lesión por presión: valorar categoría, descarga, piel, nutrición y signos de infección. Caída: lesión aguda, ortostatismo, fármacos, marcha y entorno. Pérdida de peso: causa, disfagia, boca, depresión, ayuda para comer. Delirium: buscar desencadenantes. Claudicación del cuidador: activar evaluación y apoyos. Así se responde mejor a casos clínicos que memorizando listas aisladas.