Tema 86. Abordaje del dolor en Atención Primaria. Uso adecuado de medicación analgésica. Prevención y actuación ante dependencias a opiáceos y otros analgésicos.

🎯 Introducción al Tema

Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS

El dolor constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, representando aproximadamente el 40-50% de todas las consultas en los Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP) andaluces. Como médico/a de familia en el SAS, serás el profesional de referencia para el abordaje integral del dolor, desde su evaluación inicial hasta el seguimiento a largo plazo, incluyendo la delicada gestión de la medicación analgésica y la prevención de dependencias.

Importancia en la Oposición

Conexión con la Práctica Clínica Diaria

En tu consulta diaria en el SSPA te enfrentarás a pacientes con:

• Dolor agudo: lumbalgia, cefalea, dolor abdominal, traumatismos
• Dolor crónico: artrosis, fibromialgia, dolor neuropático
• Dolor oncológico: seguimiento compartido con oncología
• Pacientes con riesgo de dependencia: uso prolongado de opioides

Esquema del Tema

1. Conceptos fundamentales del dolor
2. Clasificación y fisiopatología
3. Evaluación clínica del dolor en AP
4. Abordaje terapéutico integral
5. Farmacología analgésica en AP
6. Uso racional de opioides
7. Prevención y manejo de dependencias
8. Criterios de derivación
9. Contextualización en el SAS

📚 Desarrollo Exhaustivo del Tema

1. Conceptos Fundamentales del Dolor

1.1 Definición

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, 2020): «Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial».

1.2 Características del Dolor

• Subjetivo: Experiencia individual única
• Multidimensional: Componentes sensorial, afectivo, cognitivo y conductual
• Protector vs. Patológico: Función adaptativa vs. enfermedad en sí mismo
• Influenciado por factores biopsicosociales: Cultura, experiencias previas, estado emocional

2. Clasificación y Fisiopatología

2.1 Clasificación Temporal

• Dolor Agudo: < 3 meses, función protectora, causa identificable
• Dolor Crónico: > 3 meses, pérdida de función protectora, puede autoperpetuarse
• Dolor Subagudo: 3-12 semanas (algunos autores)

2.2 Clasificación Fisiopatológica

• Nociceptivo: Estimulación de nociceptores por daño tisular
  • Somático: Músculo, hueso, articulaciones (localizado, punzante)
  • Visceral: Órganos internos (sordo, profundo, referido)
• Neuropático: Lesión del sistema nervioso (quemazón, hormigueo, descarga eléctrica)
• Mixto: Componentes nociceptivos y neuropáticos
• Nociplástico: Alteración de la nocicepción sin daño tisular evidente (fibromialgia)

2.3 Fisiopatología del Dolor

1. Transducción: Conversión de estímulos en impulsos eléctricos
2. Transmisión: Conducción por vías nerviosas (fibras A-delta y C)
3. Modulación: Modificación en médula espinal (teoría de la compuerta)
4. Percepción: Procesamiento cortical consciente

3. Evaluación Clínica del Dolor en Atención Primaria

3.1 Anamnesis Dirigida

Mnemonic SOCRATES:

• Site (Localización): ¿Dónde duele?
• Onset (Inicio): ¿Cuándo empezó? ¿Forma de inicio?
• Character (Carácter): ¿Cómo es el dolor?
• Radiation (Irradiación): ¿Se extiende a algún sitio?
• Associated symptoms (Síntomas asociados)
• Time course (Evolución temporal): ¿Cuánto dura?
• Exacerbating/relieving factors (Factores modificadores)
• Severity (Intensidad): Escalas de valoración

3.2 Escalas de Valoración del Dolor

• Escala Visual Analógica (EVA): 0-10 cm, más utilizada en adultos
• Escala Numérica (EN): 0-10 puntos, fácil de usar
• Escala Verbal Simple: Ninguno/Leve/Moderado/Intenso/Insoportable
• Escalas pediátricas: FACES, FLACC (para < 3 años)

3.3 Exploración Física

• Inspección: Postura antiálgica, signos inflamatorios
• Palpación: Puntos dolorosos, contracturas
• Movilidad: Activa y pasiva, limitaciones funcionales
• Exploración neurológica: Si sospecha de dolor neuropático
• Signos de alarma: Red flags que requieren derivación urgente

3.4 Herramientas Específicas

• Cuestionario DN4: Cribado de dolor neuropático
• Índice de Incapacidad de Oswestry: Lumbalgia
• HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale): Componente emocional
• Criterios ACR 2016: Diagnóstico de fibromialgia

4. Abordaje Terapéutico Integral

4.1 Principios Generales

1. Enfoque biopsicosocial: No solo biomédico
2. Tratamiento multimodal: Combinación de estrategias
3. Objetivos realistas: Reducción del dolor, mejora funcional
4. Implicación del paciente: Educación y autocuidado
5. Seguimiento estructurado: Monitorización de respuesta

4.2 Medidas No Farmacológicas

• Educación sanitaria: Neurofisiología del dolor, desmitificación
• Fisioterapia: Ejercicio terapéutico, técnicas manuales
• Terapia cognitivo-conductual: Manejo de pensamientos catastrofistas
• Técnicas de relajación: Mindfulness, respiración diafragmática
• Termoterapia/Crioterapia: Según tipo de dolor
• TENS: Estimulación nerviosa transcutánea
• Acupuntura: Evidencia moderada en algunas condiciones

4.3 Cambios en el Estilo de Vida

• Ejercicio físico regular: Adaptado a capacidades
• Higiene del sueño: Fundamental en dolor crónico
• Nutrición adecuada: Antiinflamatorios naturales
• Manejo del estrés: Técnicas de afrontamiento
• Actividades sociales: Prevención del aislamiento

5. Farmacología Analgésica en Atención Primaria

5.1 Escalera Analgésica de la OMS (Modificada)

1. Escalón 1 – Dolor Leve (1-3/10): Paracetamol, AINEs
2. Escalón 2 – Dolor Moderado (4-6/10): Opioides menores ± escalón 1
3. Escalón 3 – Dolor Intenso (7-10/10): Opioides mayores ± escalón 1
4. Escalón 4 – Técnicas invasivas: Para dolor refractario

5.2 Analgésicos No Opioides

5.2.1 Paracetamol

• Mecanismo: Inhibición COX central, modulación serotoninérgica
• Dosis: 500-1000 mg/6-8h (máximo 4g/día)
• Ventajas: Perfil seguridad, uso en embarazo
• Precauciones: Hepatopatía, ingesta alcohólica, desnutrición

5.2.2 AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos)

• Mecanismo: Inhibición COX-1 y COX-2
• Clasificación:
  • No selectivos: Ibuprofeno (400-600 mg/8h), Diclofenaco (50 mg/8h)
  • Selectivos COX-2: Celecoxib (200 mg/12h)
• Contraindicaciones: IRC, cardiopatía isquémica, HTA no controlada
• Efectos adversos: GI, cardiovasculares, renales

5.3 Coadyuvantes Analgésicos

5.3.1 Antidepresivos

• Tricíclicos: Amitriptilina 10-75 mg/noche (dolor neuropático)
• ISRSN: Duloxetina 30-60 mg/día (fibromialgia, neuropatía diabética)
• Mecanismo: Inhibición recaptación serotonina/noradrenalina

5.3.2 Anticonvulsivantes

• Gabapentina: 300-1800 mg/día (dolor neuropático)
• Pregabalina: 75-600 mg/día (neuropatía, fibromialgia)
• Mecanismo: Modulación canales calcio dependientes de voltaje

5.3.3 Relajantes Musculares

• Ciclobenzaprina: 10 mg/8h (dolor musculoesquelético)
• Tizanidina: 2-4 mg/8h
• Uso a corto plazo: Máximo 2-3 semanas

6. Uso Racional de Opioides en Atención Primaria

6.1 Clasificación de Opioides

6.1.1 Opioides Menores (Escalón 2)

• Tramadol: 50-100 mg/6-8h (máximo 400 mg/día)
  • Mecanismo dual: Opioide + inhibición recaptación
  • Menor riesgo de dependencia
  • Precaución: Convulsiones, síndrome serotoninérgico
• Codeína: 30-60 mg/4-6h
  • Metabolización CYP2D6 variable
  • Evitar en metabolizadores ultrarrápidos

6.1.2 Opioides Mayores (Escalón 3)

• Morfina: Gold standard, liberación inmediata/retardada
• Oxicodona: 1.5 veces más potente que morfina
• Fentanilo transdérmico: Dolor crónico estable
• Buprenorfina: Agonista parcial, efecto techo

6.2 Indicaciones de Opioides en AP

• Dolor oncológico: Indicación principal
• Dolor crónico no oncológico: Casos seleccionados tras fracaso de otras medidas
• Dolor agudo intenso: Postoperatorio, traumatismos severos
• Dolor en cuidados paliativos: Manejo sintomático

6.3 Contraindicaciones y Precauciones

• Contraindicaciones absolutas:
  • Alergia conocida
  • Insuficiencia respiratoria severa
  • Íleo paralítico
• Precauciones especiales:
  • Antecedentes de abuso de sustancias
  • Trastornos psiquiátricos graves
  • Insuficiencia hepática o renal
  • Ancianos (mayor sensibilidad)

6.4 Principios de Prescripción Segura

1. Evaluación previa: Historia clínica completa, factores de riesgo
2. Consentimiento informado: Beneficios, riesgos, alternativas
3. Inicio gradual: Dosis mínima efectiva
4. Objetivos claros: Funcionales, no solo analgésicos
5. Monitorización: Eficacia, efectos adversos, signos de mal uso
6. Reevaluación periódica: Necesidad de continuar tratamiento

7. Prevención y Manejo de Dependencias

7.1 Definiciones Importantes

• Tolerancia: Necesidad de dosis crecientes para mismo efecto
• Dependencia física: Síndrome de abstinencia al suspender
• Adicción: Trastorno crónico con pérdida de control
• Pseudoadicción: Comportamiento de búsqueda por dolor inadecuadamente tratado

7.2 Factores de Riesgo para Dependencia

• Individuales:
  • Edad joven (< 45 años)
  • Sexo masculino
  • Historia personal/familiar de abuso de sustancias
  • Trastornos psiquiátricos
• Relacionados con el fármaco:
  • Dosis altas
  • Duración prolongada
  • Formulaciones de liberación inmediata

7.3 Herramientas de Cribado

• SOAPP-R: Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised
• ORT: Opioid Risk Tool
• CAGE-AID: Adaptado para drogas

7.4 Signos de Alarma de Mal Uso

• Peticiones frecuentes de aumento de dosis
• Pérdida recurrente de recetas
• Visitas a múltiples médicos (doctor shopping)
• Uso de opioides para síntomas no relacionados con dolor
• Deterioro funcional o social
• Consumo concomitante de alcohol u otras sustancias

7.5 Estrategias de Prevención

1. Educación del paciente: Riesgos, uso responsable
2. Contratos terapéuticos: Acuerdos escritos
3. Prescripción por un solo médico: Evitar múltiples prescriptores
4. Dispensación controlada: Recetas por períodos cortos
5. Monitorización urinaria: En casos de alto riesgo
6. Revisiones periódicas: Evaluación beneficio/riesgo

7.6 Manejo de la Dependencia Establecida

7.6.1 Síndrome de Abstinencia

Síntomas: Diarrea, náuseas, vómitos, rinorrea, midriasis, piloerección, agitación, insomnio

Tratamiento:

• Reducción gradual: 10-25% semanal de la dosis
• Clonidina: 0.1-0.2 mg/8h para síntomas autonómicos
• Tratamiento sintomático: Loperamida (diarrea), benzodiacepinas (ansiedad)

7.6.2 Tratamiento Sustitutivo

• Metadona: Programas especializados
• Buprenorfina: Sublingual, menor riesgo
• Naltrexona: Antagonista para mantenimiento

8. Criterios de Derivación desde Atención Primaria

8.1 Derivación a Unidad del Dolor

• Criterios:
  • Dolor crónico refractario a tratamiento habitual
  • EVA > 7/10 persistente tras 3 meses de tratamiento
  • Necesidad de técnicas invasivas
  • Dolor neuropático complejo
• Información a incluir:
  • Historia clínica detallada
  • Tratamientos previos y respuesta
  • Exploración física y pruebas complementarias
  • Impacto funcional y psicosocial

8.2 Derivación a Salud Mental

• Indicaciones:
  • Trastornos psiquiátricos comórbidos
  • Componente emocional predominante
  • Ideación autolítica relacionada con dolor
  • Trastorno de abuso de sustancias

8.3 Derivación Urgente

• Red flags:
  • Síndrome de cola de caballo
  • Signos neurológicos progresivos
  • Sospecha de proceso maligno
  • Infección espinal
  • Fractura patológica

9. Contextualización en el Servicio Andaluz de Salud

9.1 Planes y Estrategias del SAS

9.1.1 Estrategia de Seguridad del Paciente del SSPA

• Práctica Segura PS-07: «Uso seguro de opioides en el tratamiento del dolor»
• Objetivos:
  • Reducir eventos adversos relacionados con opioides
  • Mejorar la prescripción racional
  • Implementar sistemas de alerta

9.1.2 Plan Andaluz de Cuidados Paliativos

• Línea estratégica 2: Control de síntomas, especialmente dolor
• Recursos: Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos (ESCP)
• Coordinación AP-AH: Manejo compartido del dolor oncológico

9.1.3 Estrategia de Cronicidad del SSPA

• Enfoque: Manejo integral del paciente crónico con dolor
• Herramientas: Planes de cuidados individualizados
• Autocuidado: Escuela de Pacientes Andaluza

9.2 Herramientas y Sistemas del SAS

9.2.1 Diraya

• Módulo de prescripción: Alertas de interacciones y dosis
• Historia de tratamientos: Trazabilidad de prescripciones
• Alertas de seguridad: Pacientes de alto riesgo

9.2.2 Receta XXI

• Control de estupefacientes: Trazabilidad completa
• Límites de prescripción: Según normativa vigente
• Alertas automáticas: Uso concomitante, dosis excesivas

9.2.3 Base Poblacional de Salud (BPS)

• Identificación de pacientes: Con dolor crónico o en tratamiento con opioides
• Seguimiento poblacional: Indicadores de calidad

9.3 Cartera de Servicios de Atención Primaria

• Servicio 108: Atención al dolor crónico
• Actividades:
  • Valoración integral del dolor
  • Tratamiento farmacológico y no farmacológico
  • Educación sanitaria
  • Seguimiento y monitorización
  • Coordinación con otros niveles

9.4 Aspectos Legales y Normativos

9.4.1 Normativa sobre Estupefacientes

• RD 75/1990: Reglamento sobre estupefacientes
• Orden SCO/3997/2005: Prescripción de estupefacientes
• Resolución DGFPS: Criterios de prescripción en dolor crónico

9.4.2 Consentimiento Informado

• Decreto 169/2012: Consentimiento informado en Andalucía
• Obligatorio: Tratamientos con opioides de larga duración
• Contenido: Beneficios, riesgos, alternativas, seguimiento

🎯 Enfoque Específico para la Oposición

Puntos Clave/»Perlas» de Examen

• Casos clínicos sobre escalones analgésicos
• Contraindicaciones de AINEs
• Manejo del dolor neuropático
• Signos de dependencia a opioides
• Criterios de derivación a Unidad del Dolor
• Efectos adversos de opioides
• Herramientas de valoración del dolor

Errores Comunes a Evitar

🏁 Conclusiones del Tema y Consejos para el Estudio

Recapitulación de lo Esencial

1. El dolor es multidimensional: Requiere abordaje biopsicosocial integral
2. Evaluación sistemática: Anamnesis dirigida y escalas de valoración
3. Tratamiento escalonado: Según intensidad y tipo de dolor
4. Uso racional de opioides: Beneficio > riesgo, seguimiento estricto
5. Prevención de dependencia: Identificación precoz de factores de riesgo

Estrategia de Estudio Recomendada

• Memoriza: Escalones analgésicos, dosis, contraindicaciones
• Comprende: Fisiopatología del dolor, mecanismos de acción
• Practica: Casos clínicos de prescripción analgésica
• Actualízate: Nuevas guías sobre uso de opioides

Aplicabilidad Práctica

Este conocimiento te permitirá:

• Realizar una evaluación integral del dolor
• Prescribir analgésicos de forma segura y eficaz
• Prevenir y detectar dependencia a opioides
• Derivar adecuadamente casos complejos
• Mejorar la calidad de vida de tus pacientes

🔗 Conexión con Otros Temas del Temario

• Tema 45: Enfermedades reumáticas (dolor musculoesquelético)
• Tema 82: Urgencias en AP (dolor agudo)
• Tema 95: Cuidados paliativos (dolor oncológico)
• Tema 102: Trastornos por uso de sustancias
• Tema 67: Cefaleas (dolor neurológico)
• Tema 73: Lumbalgia (dolor mecánico)

🗺️ Mapa Conceptual del Tema

📚 Referencias Bibliográficas y Normativas