1. INTRODUCCIÓN: EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA

Cuando el/la logopeda del Servicio Andaluz de Salud atiende a un paciente, trabaja con un caso individual. Pero detrás de cada consulta hay una pregunta de fondo que pertenece a otra escala de análisis: ¿cuántas personas en Andalucía tienen ese mismo problema?, ¿está aumentando o disminuyendo?, ¿qué recursos hacen falta para atenderlas a todas?, ¿merece la pena invertir en detectarlo antes de que aparezcan síntomas? Responder a estas preguntas es el objeto de la epidemiología, la disciplina que da soporte científico a la salud pública. La definición clásica, la de Last, describe la epidemiología como el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud. Tres palabras condensan esa definición: distribución (¿cuánto, dónde, cuándo y a quién afecta un problema de salud?), determinantes (¿por qué?) y aplicación (¿para qué sirve saberlo?).

La salud pública, por su parte, es el marco de acción organizada que convierte ese conocimiento epidemiológico en intervenciones sobre la población. La definición de Winslow, todavía vigente en su espíritu, la describe como la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, a través del saneamiento del medio, el control de enfermedades transmisibles, la educación sanitaria, la organización de servicios médicos y de enfermería, y el desarrollo de mecanismos sociales que garanticen a cada persona un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud. La Organización Mundial de la Salud, en su Constitución de 1948, definió la salud no como la mera ausencia de enfermedad, sino como «un estado de completo bienestar físico, mental y social»: esta noción tridimensional es la que sostiene después todo el edificio conceptual de los indicadores de salud, porque obliga a medir mucho más que la mortalidad.

Este tema recorre ese circuito completo: de dónde salen los datos poblacionales (demografía sanitaria y fuentes de información), cómo se analizan e interpretan (diseños epidemiológicos, indicadores de mortalidad y morbilidad, validez de las pruebas), cómo se incorpora la perspectiva subjetiva de la persona (Calidad de Vida Relacionada con la Salud) y, finalmente, cómo Andalucía ha ordenado jurídica y organizativamente todo este ámbito a través de la Ley 16/2011, de 23 de diciembre, de Salud Pública de Andalucía, y de sus planes y programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

2. DEMOGRAFÍA SANITARIA

La demografía sanitaria es el estudio cuantitativo de las poblaciones humanas —su tamaño, estructura y dinámica— aplicado a fines sanitarios: conocer la población es el primer paso imprescindible para calcular cualquier indicador de salud, porque prácticamente todos los indicadores son razones o tasas que necesitan un numerador (los casos, las muertes, los nacimientos) y un denominador (la población de referencia, o población en riesgo). Un dato de mortalidad sin población de referencia no dice nada: no es lo mismo un municipio con 50 muertes al año y 5.000 habitantes que otro con 50 muertes y 500.000.

La demografía distingue tradicionalmente dos grandes bloques de estudio:

• Demografía estática: fotografía de la población en un momento dado. Estudia su volumen (número total de habitantes) y su estructura por edad, sexo, estado civil, nivel educativo o distribución territorial. Su instrumento clásico es la pirámide de población.
• Demografía dinámica: estudia los movimientos que hacen cambiar esa población en el tiempo: los movimientos naturales (nacimientos y defunciones, que determinan el crecimiento vegetativo) y los movimientos migratorios (entradas y salidas de población).

La pirámide de población representa gráficamente, en barras horizontales apiladas por grupos de edad quinquenales y separadas por sexo (hombres a la izquierda, mujeres a la derecha), la estructura de una población. Su forma permite clasificar el tipo demográfico de una sociedad:

Sobre esta estructura se calculan los principales índices de estructura demográfica, todos ellos indicadores de uso constante en planificación sanitaria y en la propia planificación de servicios de logopedia (por ejemplo, para prever la demanda de atención a la presbifagia o a los trastornos de la comunicación asociados al envejecimiento):

• Índice de envejecimiento: relación entre la población de 65 años o más y la población menor de 15 años. Un valor superior a 100 indica que hay más personas mayores que niños.
• Índice de sobreenvejecimiento: proporción de personas de 80 años o más sobre el total de personas mayores de 65 años; mide el envejecimiento «dentro del envejecimiento».
• Tasa de dependencia (o índice de dependencia): relación entre la población «dependiente» (menores de 15 años y mayores de 65) y la población en edad potencialmente activa (15-64 años). Cuantifica la carga teórica que soporta la población activa.
• Razón de masculinidad: número de hombres por cada 100 mujeres en una población o grupo de edad determinado.

Junto a los movimientos naturales (natalidad, mortalidad, crecimiento vegetativo o natural = nacimientos − defunciones) y los migratorios (inmigración − emigración = saldo migratorio), la suma de ambos define el crecimiento real de la población, magnitud central para toda planificación de recursos sanitarios a medio plazo.

3. FUENTES DE INFORMACIÓN SANITARIA

Ningún indicador de salud existe sin un sistema de información que lo alimente. En el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) y del Estado, conviven varias fuentes complementarias, cada una con su objeto, periodicidad y limitaciones. Conocerlas —y sus diferencias— es un contenido muy preguntado, porque los exámenes suelen presentar un dato concreto y pedir de qué fuente procede o qué tipo de indicador permite construir.

A estas fuentes se suman los registros específicos (registro de tumores, registro de anomalías congénitas, registro de hipoacusia infantil), que permiten un seguimiento longitudinal detallado de patologías concretas, y las bases de datos de indicadores clave del Sistema Nacional de Salud, que agregan información procedente de todas estas fuentes primarias para permitir comparaciones entre comunidades autónomas.

4. ANÁLISIS DE DATOS: DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS Y MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

Una vez recogidos los datos, la epidemiología los organiza en diseños de estudio according to su finalidad. La clasificación básica distingue estudios descriptivos (describen la distribución de un fenómeno de salud, sin comparar grupos ni establecer causalidad) de estudios analíticos (comparan grupos para poner a prueba una hipótesis causal), y dentro de estos últimos, observacionales (el investigador no interviene, solo observa lo que ocurre) frente a experimentales (el investigador asigna la exposición, como en un ensayo clínico).

El estudio de cohortes parte de un grupo de personas libres del efecto que se estudia, clasificadas según su exposición a un factor (expuestas / no expuestas), y las sigue en el tiempo para comparar la incidencia del problema de salud en cada grupo. Es el diseño observacional que mejor establece la secuencia temporal causa-efecto, y su medida de asociación característica es el riesgo relativo (RR): el cociente entre la incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos. Cuando el desenlace se analiza en función del tiempo hasta que ocurre (y no solo si ocurre o no), se recurre a las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y a modelos como la regresión de Cox, que producen el hazard ratio (HR).

El estudio de casos y controles invierte el punto de partida: parte de personas que ya presentan el efecto (los casos) y las compara con personas que no lo presentan (los controles), indagando retrospectivamente su exposición pasada a los factores de estudio. Es un diseño eficiente para enfermedades raras o de latencia larga, porque no exige seguir a miles de personas durante años. Su medida de asociación es la odds ratio (OR), cociente de las «ventajas» (odds) de exposición entre casos y controles. Una variante especialmente preguntada es el estudio de casos y controles anidado: cuando los casos y los controles no se seleccionan de la población general, sino de dentro de una cohorte ya constituida y seguida en el tiempo (por ejemplo, una gran base de datos sanitaria o de aseguradora), que actúa como marco de muestreo y permite recuperar de forma retrospectiva los datos de exposición ya registrados.

Por encima de estos diseños, el ensayo clínico aleatorizado es el patrón de referencia (gold standard) para establecer causalidad, porque la asignación aleatoria de la exposición o intervención equilibra entre los grupos comparados tanto los factores de confusión conocidos como los desconocidos. En logopedia, los ensayos clínicos evalúan la eficacia comparada de técnicas de intervención (por ejemplo, distintos protocolos de rehabilitación vocal o de terapia miofuncional) frente a un grupo control o a la práctica habitual.

5. INDICADORES DE SALUD: CLASIFICACIÓN, UTILIDAD Y ANÁLISIS DE NECESIDADES

Un indicador de salud es una medida —habitualmente una razón, proporción o tasa— que resume información compleja sobre el estado de salud de una población, sus determinantes o el funcionamiento del sistema sanitario, de forma que permite describir, comparar, vigilar y evaluar. La Organización Mundial de la Salud exige a un buen indicador varias propiedades: validez (mide realmente lo que pretende medir), fiabilidad (reproducibilidad en mediciones repetidas), sensibilidad a los cambios reales en la situación de salud, especificidad (refleja cambios solo en el fenómeno de interés), factibilidad (coste y complejidad razonables de recogida) y relevancia para la toma de decisiones.

Existen varias clasificaciones complementarias de los indicadores de salud, todas de uso frecuente en la literatura de gestión sanitaria:

• Indicadores de estado de salud (o de resultado): mortalidad, morbilidad, discapacidad, esperanza de vida, calidad de vida relacionada con la salud. Miden el «producto final» de la salud poblacional.
• Indicadores de determinantes de la salud: socioeconómicos (renta, empleo, nivel educativo), ambientales (calidad del aire, del agua), conductuales o de estilo de vida (tabaquismo, sedentarismo, alimentación) y biológicos (herencia, edad). Explican por qué cambia el estado de salud.
• Indicadores del sistema sanitario: de estructura (recursos humanos y materiales disponibles), de proceso (actividad asistencial: consultas, intervenciones, listas de espera) y de resultado en sentido estricto de la atención prestada (mortalidad evitable, reingresos, satisfacción).

La utilidad de estos indicadores se despliega en varios planos: permiten diagnosticar el estado de salud de una comunidad, comparar entre territorios o momentos temporales, vigilar tendencias y detectar precozmente brotes o problemas emergentes, evaluar el impacto de intervenciones y políticas, y, sobre todo, orientar la planificación sanitaria: sin indicadores no es posible priorizar recursos con criterios objetivos.

El análisis de necesidades sigue habitualmente un ciclo de planificación sanitaria: identificación y priorización de problemas de salud (con criterios como magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad de la intervención), formulación de objetivos, diseño de actividades y programas, ejecución, y evaluación mediante los propios indicadores que motivaron la planificación —cerrando así el círculo entre epidemiología y salud pública descrito en la introducción de este tema—.

6. INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE MORTALIDAD

La mortalidad es, históricamente, el indicador de salud más utilizado, porque la muerte es un suceso universal, bien definido y de registro obligatorio (a través del Boletín Estadístico de Defunción visto en el epígrafe 3), lo que la hace muy fiable para comparaciones. Existen varios niveles de refinamiento en su cálculo:

7. INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE MORBILIDAD: INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Frente a la mortalidad, que solo capta el desenlace más extremo, los indicadores de morbilidad miden la frecuencia de la enfermedad en la población, esté o no esté causando la muerte. Los dos conceptos centrales —y probablemente los más preguntados de toda la epidemiología descriptiva— son la incidencia y la prevalencia, que responden a preguntas distintas y no deben confundirse nunca:

• Incidencia: mide los casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una población durante un periodo de tiempo determinado. Responde a la pregunta «¿con qué frecuencia aparece la enfermedad?». Tiene dos formas de expresión: la incidencia acumulada (casos nuevos / población en riesgo al inicio del periodo) y la tasa de incidencia o densidad de incidencia (casos nuevos / suma de personas-tiempo en riesgo, lo que permite tener en cuenta que no todos los individuos se siguen durante el mismo tiempo).
• Prevalencia: mide el total de casos existentes (nuevos y antiguos) de una enfermedad en una población, en un momento dado (prevalencia puntual) o durante un periodo (prevalencia de periodo). Responde a la pregunta «¿cuántos enfermos hay ahora?». No distingue cuándo empezó la enfermedad.

Ambas medidas se completan con las medidas de asociación vistas en el epígrafe 4 (riesgo relativo, calculado a partir de incidencias comparadas entre expuestos y no expuestos; odds ratio, aproximación a partir de casos y controles) y con las medidas de impacto poblacional, como el riesgo atribuible (diferencia de incidencia entre expuestos y no expuestos, que estima cuántos casos se evitarían eliminando la exposición) y la fracción atribuible poblacional (proporción de casos en toda la población que son atribuibles a la exposición).

8. VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE CRIBADO

Detectar morbilidad —incluida la que trata el logopeda: hipoacusia neonatal, trastornos del lenguaje, disfagia— exige pruebas de cribado o diagnóstico cuya validez hay que poder cuantificar. Los cuatro parámetros clásicos se construyen comparando el resultado de la prueba con un patrón de referencia («gold standard»):

Estos criterios de validez son la base técnica que justifica, o descarta, un programa de cribado poblacional: para que un cribado esté justificado, la enfermedad debe ser un problema de salud relevante, tener una fase preclínica detectable, existir una prueba válida, aceptable y de bajo coste, y existir un tratamiento eficaz para los casos detectados precozmente. El ejemplo paradigmático en el ámbito de la logopedia es el cribado auditivo neonatal universal, con otoemisiones acústicas y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) como pruebas de primer y segundo nivel, cuya justificación se apoya exactamente en estos criterios: la hipoacusia congénita es relevante, tiene una fase preclínica silente, existen pruebas objetivas y de bajo coste, y la intervención precoz (adaptación audioprotésica, implante coclear, atención logopédica temprana) mejora radicalmente el pronóstico del desarrollo del lenguaje.

9. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS)

Los indicadores clásicos de mortalidad y morbilidad, por rigurosos que sean, dejan fuera una dimensión esencial: cómo vive la persona con su enfermedad, más allá de si sobrevive o de si cumple criterios diagnósticos. Para captar esa dimensión surge el concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), definida habitualmente como la percepción subjetiva que tiene un individuo del impacto que un estado de salud, una enfermedad o su tratamiento tienen sobre su capacidad para llevar una vida satisfactoria en sus dimensiones física, psicológica y social. La palabra clave es «relacionada con la salud»: no se trata de la calidad de vida en sentido amplio (que incluye vivienda, ingresos o entorno), sino de la porción de esa calidad de vida que resulta afectada por la salud y por la atención sanitaria recibida.

La CVRS se estructura habitualmente en tres grandes dimensiones, coherentes con la propia definición de salud de la OMS:

• Dimensión física: síntomas, dolor, funcionalidad, autonomía para las actividades de la vida diaria.
• Dimensión psicológica: estado de ánimo, ansiedad, autoestima, percepción de la propia enfermedad.
• Dimensión social: relaciones interpersonales, participación social y laboral, aislamiento.

Los instrumentos para medir la CVRS se clasifican en dos grandes tipos:

• Instrumentos genéricos: aplicables a cualquier población, con independencia del diagnóstico, lo que permite comparar entre patologías distintas. Ejemplos de referencia son el SF-36 (Cuestionario de Salud SF-36) y el EQ-5D (EuroQol), que exploran dimensiones generales de funcionamiento físico, dolor, salud mental y percepción general de salud.
• Instrumentos específicos: diseñados para una patología o área concreta, más sensibles a los cambios propios de esa condición. En el ámbito logopédico son especialmente relevantes el Voice Handicap Index (VHI), que valora el impacto funcional, físico y emocional de una disfonía sobre la calidad de vida vocal; la Stroke and Aphasia Quality of Life Scale (SAQOL-39), específica para valorar la calidad de vida de personas con afasia tras un ictus; y cuestionarios de calidad de vida relacionados con la deglución (por ejemplo, escalas de impacto de la disfagia sobre la alimentación y la vida social).

Incorporar la CVRS a la práctica logopédica en el SAS supone, en la práctica, medir no solo la mejora de parámetros objetivos (inteligibilidad, tiempo máximo de fonación, seguridad de la deglución), sino también la percepción subjetiva de mejora de la persona atendida, coherente con el modelo de atención centrada en el paciente que inspira el conjunto de la planificación sanitaria andaluza.

10. LA LEY 16/2011, DE SALUD PÚBLICA DE ANDALUCÍA

La Ley 16/2011, de 23 de diciembre, de Salud Pública de Andalucía, es la norma que ordena y da cobertura jurídica propia a todo el ámbito de la salud pública en la Comunidad Autónoma, desarrollando en este terreno específico el mandato genérico que ya contenía la Ley 2/1998, de Salud de Andalucía. Su aprobación respondió a la necesidad de dotar a Andalucía de un marco normativo integral y actualizado, alineado con el que a nivel estatal fijó la Ley 33/2011, General de Salud Pública, y de superar la dispersión de normas sectoriales previas (sanidad ambiental, seguridad alimentaria, vigilancia epidemiológica) en un texto único y coherente.

La ley articula las actuaciones en materia de salud pública en torno a cuatro grandes funciones, que constituyen el núcleo del Título dedicado a las actuaciones y que conviene retener como bloque, porque es habitual que un examen pida identificar a cuál de las cuatro pertenece una actividad concreta:

La ley regula además el Sistema de Salud Pública de Andalucía como estructura organizativa que integra los recursos, dispositivos y profesionales dedicados a estas funciones; establece los instrumentos de planificación en salud pública, con el Plan Andaluz de Salud como marco de referencia general (desarrollado en el epígrafe 12); regula la organización administrativa competente en la materia (desarrollada en el epígrafe siguiente); y contempla un régimen de inspección, infracciones y sanciones para garantizar el cumplimiento de las obligaciones que impone en materia de protección de la salud.

11. ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL DE LA SALUD PÚBLICA ANDALUZA

El desarrollo de las funciones de salud pública descritas en el epígrafe anterior se apoya en una arquitectura institucional que ha experimentado una reorganización relevante en los últimos años, y que es objeto frecuente de preguntas de actualidad normativa en los exámenes del SAS. Dentro de la Consejería de Salud y Consumo, la responsabilidad de la salud pública, la investigación, el desarrollo y la innovación en salud se concentró en la Secretaría General de Salud Pública e I+D+i en Salud, de la que dependía, entre otros órganos, la Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica, con funciones ejecutivas directas en materia de salud pública.

Dentro de esa estructura, la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) ha desempeñado tradicionalmente el papel de institución de referencia en formación especializada, investigación y asesoramiento técnico en salud pública y gestión sanitaria para el conjunto del SSPA, estando adscrita orgánicamente a la citada Secretaría General.

Esta configuración ha evolucionado con la creación del Instituto de Salud de Andalucía, mediante la Ley 1/2024, de 21 de junio, una nueva agencia administrativa que concentra en una sola entidad las funciones, el personal y los medios que antes estaban repartidos entre la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud, la propia Escuela Andaluza de Salud Pública y una parte de la organización administrativa de la Consejería: en concreto, la que hasta entonces correspondía a la Secretaría General de Salud Pública e I+D+i en Salud. El objetivo de esta reforma es reunir bajo un único paraguas institucional las funciones de investigación, desarrollo, innovación y formación en salud pública que estaban dispersas, ganando en coordinación y eficiencia.

12. PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD EN ANDALUCÍA

La propia Ley 2/1998, de Salud de Andalucía, estableció ya en su momento que las líneas directivas y de planificación de actividades, programas y recursos necesarios para alcanzar los fines de protección y promoción de la salud constituirían el Plan Andaluz de Salud, definido como el marco de referencia e instrumento indicativo para todas las actuaciones en materia de salud en Andalucía, con una vigencia que el propio plan fija en cada edición. A lo largo de las décadas se han sucedido varias ediciones de este plan (hasta el IV Plan Andaluz de Salud, con horizonte 2013-2020), que han ido marcando las prioridades sanitarias de cada periodo: control de enfermedades transmisibles y mejora de la salud materno-infantil en las primeras ediciones, y progresivamente más peso de las enfermedades crónicas, el envejecimiento activo y los determinantes sociales de la salud en las últimas.

Junto a este instrumento de planificación general, la salud pública andaluza se despliega en planes integrales (centrados en un problema de salud transversal a distintos niveles asistenciales, como los planes integrales de diabetes, de salud mental, de oncología o de enfermedades cardiovasculares), procesos asistenciales integrados (PAI) (que ordenan de forma secuencial y coordinada la atención a un problema de salud concreto a lo largo de todos los niveles del sistema, incluyendo en varios de ellos la intervención logopédica: ictus, parálisis cerebral, hipoacusia) y programas específicos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, entre los que destacan, por su vínculo directo con la práctica logopédica:

• Programa de cribado auditivo neonatal universal: detección precoz de la hipoacusia congénita mediante otoemisiones acústicas y, en su caso, potenciales evocados auditivos, con el objetivo de iniciar la intervención (audioprotésica, quirúrgica y logopédica) dentro de la «ventana» crítica del desarrollo del lenguaje.
• Programa de detección precoz de metabolopatías congénitas («prueba del talón»): cribado neonatal de enfermedades metabólicas que, de no tratarse precozmente, pueden cursar con discapacidad intelectual y afectación grave del desarrollo, incluido el del lenguaje.
• Calendario de vacunación de Andalucía: programa de prevención primaria frente a enfermedades transmisibles, algunas de ellas con capacidad de generar secuelas auditivas o neurológicas (por ejemplo, meningitis) si no se previenen.
• Programas de cribado de cáncer (mama, cérvix, colon): aplicación poblacional de los criterios de validez de pruebas de cribado estudiados en el epígrafe 8.
• Programas de atención temprana: coordinación entre los sistemas sanitario, educativo y de servicios sociales para la detección y estimulación precoz de trastornos del desarrollo, incluidos los del lenguaje y la comunicación, en la primera infancia.

13. LA SALUD PÚBLICA EN LA PRÁCTICA DEL LOGOPEDA DEL SAS

Aunque la epidemiología y la salud pública puedan parecer, a primera vista, un contenido alejado de la práctica clínica diaria, el/la logopeda del SSPA participa activamente en varias de las funciones descritas en este tema. En primer lugar, contribuye a la vigilancia y a la generación de datos de morbilidad al registrar sistemáticamente sus diagnósticos e intervenciones en la historia de salud digital (DIRAYA), alimentando así las fuentes de información descritas en el epígrafe 3 y permitiendo, en agregado, calcular indicadores de morbilidad atendida en trastornos de la comunicación, el lenguaje, el habla, la voz y la deglución.

En segundo lugar, participa directamente en programas de prevención secundaria (cribados) al intervenir en la confirmación diagnóstica y en el seguimiento de los casos detectados en el cribado auditivo neonatal, aplicando exactamente los criterios de sensibilidad, especificidad y valor predictivo estudiados en el epígrafe 8 para decidir a quién derivar a segundo nivel diagnóstico y a quién no. En tercer lugar, desarrolla actividades de promoción de la salud —higiene vocal, prevención de la disfagia, estimulación del lenguaje— dirigidas a población general o a grupos de riesgo, en coherencia con la función de promoción que ordena la Ley 16/2011.

Finalmente, el conocimiento de la demografía sanitaria de su área de gestión sanitaria —el peso relativo de la población infantil frente a la anciana, la incidencia de ictus o de enfermedades neurodegenerativas en su territorio— es la base sobre la que se sustentan las decisiones de planificación de recursos logopédicos: cartera de servicios, ratios de profesionales, priorización de listas de espera. En este sentido, el logopeda del SAS no es solo un clínico individual, sino también un agente activo del sistema de información y de la planificación de la salud pública andaluza.

14. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

• La epidemiología es el método (distribución + determinantes + aplicación); la salud pública es la acción organizada que se apoya en ese método.
• La demografía estática estudia volumen y estructura (pirámides); la dinámica, los movimientos naturales y migratorios. Andalucía tiene hoy una pirámide regresiva (población envejecida).
• Las principales fuentes de información sanitaria son el Padrón, el Censo, el Movimiento Natural de la Población, los boletines de defunción, las EDO, el CMBD, las encuestas de salud y DIRAYA; cada una capta un nivel distinto de morbilidad («real», «diagnosticada», «sentida»).
• Cohortes: parte de la exposición, mide incidencia, calcula RR/HR. Casos y controles: parte del efecto, calcula OR; existe la variante anidada dentro de una cohorte preexistente. El ensayo clínico aleatorizado es el patrón de referencia para causalidad.
• Incidencia = casos NUEVOS en un periodo. Prevalencia = casos TOTALES en un momento o periodo. Relación aproximada: Prevalencia ≈ Incidencia × Duración.
• Mortalidad: tasa bruta (sin ajustar), tasa específica (por subgrupo), tasa estandarizada (comparable entre poblaciones), mortalidad infantil/perinatal/materna, APVP (da más peso a muertes jóvenes), esperanza de vida, AVAD/DALY (carga de enfermedad).
• Sensibilidad y especificidad son intrínsecas de la prueba; los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población.
• La CVRS añade la percepción subjetiva del paciente a los indicadores clínicos; instrumentos genéricos (SF-36, EQ-5D) frente a específicos de logopedia (VHI para voz, SAQOL-39 para afasia).
• La Ley 16/2011, de Salud Pública de Andalucía, ordena las actuaciones en cuatro funciones: vigilancia, promoción, protección y prevención, coherentes con los tres niveles clásicos de prevención (primaria, secundaria, terciaria).
• Organización: Instituto de Salud de Andalucía (Ley 1/2024) asumió las funciones de la Fundación Progreso y Salud, la EASP y la antigua Secretaría General de Salud Pública e I+D+i en Salud.
• El Plan Andaluz de Salud (Ley 2/1998, art. 30) fue sustituido, tras el IV Plan (2013-2020), por la Estrategia de Salud de Andalucía 2030 (Acuerdo de Consejo de Gobierno de 16 de mayo de 2023).
• Programas clave ligados a la logopedia: cribado auditivo neonatal, prueba del talón (metabolopatías), calendario vacunal, atención temprana.

15. MAPA CONCEPTUAL