1. INTRODUCCIÓN

Como fisioterapeuta del SAS no solo tratas pacientes: trabajas dentro de una organización que gestiona recursos limitados para atender necesidades que, en la práctica, son ilimitadas. Ese choque entre recursos escasos y necesidades crecientes es el punto de partida de la economía de la salud, y es la razón por la que este tema aparece en el temario específico de gestión sanitaria (temas 11 a 29).

El tema conecta directamente con los temas 11-16 (Sistema Nacional de Salud, gestión sanitaria, calidad, responsabilidad patrimonial) y te da el vocabulario técnico que necesitas para entender cómo se financia, se organiza y se evalúa el trabajo que haces cada día: cuánto cuesta una sesión de fisioterapia, por qué unos procesos «pesan» más que otros en la contabilidad del hospital, y qué significa realmente que un tratamiento sea «eficaz» frente a que sea «efectivo».

2. GESTIÓN SANITARIA Y ECONOMÍA DE LA SALUD: CONCEPTOS BÁSICOS

La gestión sanitaria es el conjunto de actividades de planificación, organización, dirección y control de los recursos (humanos, materiales, financieros y de información) de una organización sanitaria, orientadas a conseguir sus objetivos de salud con la máxima calidad y el menor coste posible.

La economía de la salud es la disciplina que aplica los principios y herramientas del análisis económico al sector sanitario. Parte de un hecho básico: los recursos sanitarios (personal, camas, tecnología, presupuesto) son escasos, mientras que las necesidades de salud de la población son, en la práctica, ilimitadas. De ahí se deriva la necesidad de elegir, priorizar y evaluar.

• Objeto de estudio de la economía de la salud: la demanda y la oferta de servicios sanitarios, la producción y el coste de los servicios, la financiación del sistema, la distribución de recursos entre alternativas y la evaluación económica de intervenciones.
• Escasez de recursos: obliga a tomar decisiones de asignación; cada euro destinado a un programa es un euro que deja de destinarse a otro (coste de oportunidad, ver epígrafe 4).
• Relación con la gestión clínica: el fisioterapeuta, como clínico, participa en la gestión sanitaria cada vez que decide qué técnica emplear, cuánto tiempo dedicar a una sesión o cómo prioriza su agenda de pacientes.

3. LOS COSTES SANITARIOS: CONCEPTO

El coste es la valoración monetaria del consumo de los factores o recursos (personal, material fungible, tecnología, estructura) necesarios para producir un bien o un servicio sanitario. Es un concepto distinto de otros dos que suelen confundirse en el aula de examen:

4. TIPOS DE COSTES

Los costes sanitarios se clasifican según distintos criterios. Es la parte más preguntada del tema porque admite muchas combinaciones de examen tipo test.

El coste de oportunidad merece mención aparte: es el valor de la mejor alternativa a la que se renuncia al destinar un recurso escaso a un uso concreto. Si un hospital dedica presupuesto a ampliar la unidad de fisioterapia respiratoria, el coste de oportunidad es el beneficio que se habría obtenido invirtiendo ese mismo dinero en otro programa (por ejemplo, ampliar plantilla de rehabilitación neurológica).

5. CÁLCULO DE COSTES

El cálculo de costes en sanidad se realiza mediante sistemas de contabilidad analítica (o contabilidad de gestión), que se diferencia de la contabilidad financiera en que su objetivo no es informar al exterior, sino ayudar a la toma de decisiones internas: conocer cuánto cuesta cada proceso, servicio o unidad.

• Full costing (costes totales o completos): imputa a cada producto tanto los costes directos como una parte de los costes indirectos, mediante criterios de reparto (por ejemplo, número de estancias, superficie ocupada o número de consultas). Es el método más habitual para calcular el coste de un GRD o de un proceso asistencial completo.
• Costeo parcial o variable: solo imputa al producto los costes variables, dejando los costes fijos como un bloque global no repartido. Es más sencillo pero informa peor del coste real de un proceso a largo plazo.
• Costeo por actividades (Activity Based Costing, ABC): en lugar de repartir los costes indirectos con criterios generales, identifica las actividades que consumen recursos (por ejemplo, «valoración inicial», «sesión de cinesiterapia», «elaboración de informe de alta») y asigna el coste según el consumo real que cada producto hace de esas actividades. Ofrece mayor precisión, especialmente en servicios con procesos muy heterogéneos.
• Costeo por proceso asistencial: agrega todos los costes (consultas, pruebas, sesiones, estancia) asociados a la resolución completa de un episodio de un paciente, y es la base para calcular el coste de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (ver epígrafe siguiente).

6. CASE MIX

El case mix (o casuística) es el conjunto de casos o pacientes atendidos por un hospital, servicio o unidad, caracterizado según su complejidad clínica y su consumo de recursos. No todos los pacientes «cuestan» lo mismo: un ictus con complicaciones no consume los mismos recursos que un esguince de tobillo, aunque ambos generen un episodio asistencial.

La herramienta clásica para medir el case mix son los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD, en inglés DRG): un sistema de clasificación de pacientes que agrupa los episodios de hospitalización en categorías clínica y económicamente homogéneas, atendiendo al diagnóstico principal, los procedimientos realizados, la edad, las complicaciones y comorbilidades. A cada GRD se le asigna un peso relativo que expresa su consumo de recursos en comparación con el caso medio del hospital.

7. PRODUCTO SANITARIO

Definir el producto sanitario es más complicado que en otros sectores productivos, porque la asistencia sanitaria es un servicio, intangible, heterogéneo y producido con una fuerte asimetría de información entre el profesional y el paciente. Aun así, se distinguen habitualmente dos niveles:

• Producto intermedio: unidades de actividad concretas y fácilmente medibles, como una consulta, una prueba diagnóstica, una sesión de fisioterapia o una estancia hospitalaria. Son fáciles de contar, pero no informan por sí solas del resultado en salud obtenido.
• Producto final: el proceso asistencial completo dirigido a resolver un problema de salud (por ejemplo, un episodio de rehabilitación tras una prótesis de cadera, o un alta clasificada en un GRD concreto). Refleja mejor el objetivo real del sistema sanitario, aunque es más difícil de medir y de comparar entre centros.

En fisioterapia, esta distinción es muy práctica: contar «sesiones realizadas» mide producto intermedio, mientras que medir la mejora funcional al alta de un proceso rehabilitador completo se acerca al producto final, que es lo que realmente le interesa al paciente y al sistema.

8. FINANCIACIÓN, GESTIÓN Y PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS

Un sistema sanitario puede analizarse a partir de tres funciones que, aunque están relacionadas, son conceptualmente distintas y pueden estar separadas o integradas en una misma organización:

Existen dos grandes modelos históricos de financiación sanitaria:

• Modelo Beveridge (financiación vía impuestos): cobertura universal financiada con impuestos generales, propio del Sistema Nacional de Salud británico y, tras la Ley General de Sanidad de 1986, del sistema sanitario español.
• Modelo Bismarck (financiación vía cotizaciones sociales): basado en seguros sociales obligatorios ligados al empleo, financiados con cotizaciones de trabajadores y empresarios (ejemplo histórico: Alemania, y el antiguo modelo español anterior a 1986).

9. CONCEPTO DE EQUIDAD

La equidad en salud es el principio según el cual el acceso, el trato y los resultados de la atención sanitaria deben depender de la necesidad de salud de la persona, y no de su renta, su sexo, su lugar de residencia o cualquier otra característica ajena a esa necesidad. Es uno de los principios fundacionales del Sistema Nacional de Salud recogidos en la Ley General de Sanidad.

• Equidad horizontal: igual trato ante igual necesidad de salud (dos pacientes con la misma patología deben recibir el mismo acceso y el mismo tipo de atención, independientemente de su comunidad autónoma o su nivel de renta).
• Equidad vertical: trato diferenciado ante necesidades diferentes (a mayor necesidad de salud, mayor intensidad de recursos asignados).

También se distingue entre equidad de acceso (misma posibilidad de utilizar los servicios), de utilización (uso real ajustado a la necesidad) y de resultados en salud (que las diferencias de salud entre grupos poblacionales no se deban a desigualdades evitables e injustas).

10. EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA

Estos tres conceptos son, con diferencia, los más preguntados de todo el tema, porque se prestan a confusión. Conviene fijarlos con un ejemplo único: un programa de fisioterapia respiratoria.

Dentro de la eficiencia se distinguen dos planos:

• Eficiencia técnica: obtener el máximo resultado posible con una cantidad dada de recursos (o el mismo resultado con el mínimo de recursos), sin comparar entre distintos usos alternativos.
• Eficiencia asignativa: distribuir los recursos disponibles entre distintos programas o alternativas de forma que se maximice el resultado en salud del conjunto del sistema.

11. EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SALUD

La evaluación económica es el análisis comparativo de dos o más alternativas de intervención sanitaria en términos de sus costes y de sus consecuencias (resultados en salud). Es la herramienta con la que la economía de la salud traduce en decisiones prácticas los conceptos de eficiencia vistos en el epígrafe anterior.