1. INTRODUCCIÓN

La atención sanitaria genera, en cada contacto entre un profesional y un ciudadano, una cantidad ingente de información: datos administrativos, clínicos, de actividad y de resultados. Gestionar esa información de forma fiable, accesible y segura es hoy tan importante para la calidad asistencial como el propio acto clínico. Un sistema de información sanitaria es el conjunto de estructuras, procedimientos y herramientas —habitualmente informáticas— que permiten recoger, almacenar, procesar y difundir los datos necesarios para la planificación, la gestión, la evaluación y, sobre todo, la atención directa al paciente.

Como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud (SAS) vas a interactuar a diario con estos sistemas: registrarás tu actividad, consultarás la historia de salud del paciente antes de valorarlo, solicitarás o revisarás pruebas complementarias y quedarás sujeto al deber de confidencialidad sobre todo lo que veas. Este tema recorre cuatro grandes bloques que conviene distinguir con claridad desde el principio:

• Los sistemas de información asistenciales propios de atención primaria y de atención hospitalaria, y cómo convergen en un modelo único e integrado.
• DIRAYA, el sistema de información sanitaria del SSPA que soporta la historia clínica electrónica única de Andalucía.
• Los sistemas de codificación y explotación de datos: el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que transforman la actividad asistencial en información comparable y analizable.
• Los derechos del ciudadano sobre su información: el acceso a su Historia Digital de Salud y la confidencialidad de sus datos, con la Base de Datos de Usuarios (BDU) como pieza que identifica de forma única a cada persona en el sistema.

Entender esta arquitectura te permite situar correctamente conceptos que en el examen suelen presentarse mezclados o como distractores: no es lo mismo el CMBD que la CIE, ni la Historia Digital de Salud que la BDU, aunque los cuatro elementos estén profundamente relacionados entre sí y con DIRAYA.

2. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

La atención primaria fue pionera en la informatización asistencial en Andalucía. Antes de la implantación de DIRAYA, cada centro de salud trabajaba con aplicaciones dispersas y poco interoperables, lo que dificultaba la continuidad asistencial cuando un paciente cambiaba de centro o necesitaba ser atendido en el nivel hospitalario. La respuesta del SSPA fue integrar la información de atención primaria dentro del propio DIRAYA, en el módulo conocido como Diraya AP.

2.1. Funciones del sistema de información en atención primaria

El sistema de información en atención primaria cubre, entre otras, las siguientes funciones:

• Historia de salud del paciente: registro estructurado de antecedentes, problemas de salud activos, alergias, tratamientos y evolución, organizado habitualmente según el enfoque de problemas.
• Cita previa y agenda: gestión de agendas de medicina de familia, pediatría, enfermería y otros profesionales, incluida la citación desde otros niveles asistenciales.
• Prescripción electrónica: a través del módulo Receta XXI, integrado con la historia de salud, permite prescribir y consultar el histórico farmacoterapéutico del paciente.
• Interconsultas y derivaciones: solicitud de pruebas complementarias o de valoración por atención especializada, con seguimiento del estado de la petición.
• Explotación de la actividad: generación de indicadores de proceso asistencial, cobertura de programas de salud y cumplimiento de protocolos.

2.2. Continuidad asistencial con el nivel hospitalario

La gran aportación de integrar la atención primaria en DIRAYA es que la información generada en el centro de salud está disponible, en tiempo real, para los profesionales del hospital, y viceversa. Un fisioterapeuta que atiende a un paciente derivado tras una intervención traumatológica puede consultar el informe de alta hospitalaria, las pruebas de imagen y las pautas médicas sin depender de que el paciente aporte documentación física, lo que reduce errores y mejora la seguridad clínica.

Esta integración también permite explotar la información con fines de planificación: conocer la prevalencia de determinados procesos musculoesqueléticos atendidos en atención primaria, medir tiempos de espera hasta la primera consulta de fisioterapia o evaluar el cumplimiento de vías clínicas compartidas entre niveles asistenciales.

3. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ATENCIÓN HOSPITALARIA

El sistema de información en atención hospitalaria —o de atención especializada— se apoya en DIRAYA a través del módulo conocido como Diraya AE (Diraya Atención Especializada), que sustituyó progresivamente a las aplicaciones clásicas de gestión hospitalaria (los antiguos sistemas de admisión, archivo de historias clínicas y estadística, conocidos genéricamente como HIS).

3.1. Procesos que cubre

El sistema de información hospitalario da soporte a procesos más complejos que los de atención primaria, entre ellos:

• Admisión y gestión de camas: ingresos, altas, traslados y ocupación de las unidades de hospitalización.
• Consultas externas y listas de espera: citación, demora y priorización de pacientes, incluidos los procesos de fisioterapia hospitalaria y de consultas de rehabilitación.
• Bloque quirúrgico: programación, partes de quirófano y registro de procedimientos.
• Servicios centrales: laboratorio, radiodiagnóstico (con integración de sistemas de imagen tipo PACS/RIS) y anatomía patológica.
• Generación del episodio de hospitalización: el conjunto de datos que, al alta, alimentará el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que veremos en el epígrafe correspondiente.

3.2. Particularidades respecto a atención primaria

Frente a la atención primaria, el entorno hospitalario maneja episodios más acotados en el tiempo (un ingreso, una intervención, un proceso de rehabilitación intensiva) pero con mayor densidad de información clínica por episodio: pruebas complementarias, informes de múltiples especialistas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y una codificación diagnóstica y de procedimientos mucho más exhaustiva, orientada también a la financiación de la actividad mediante Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD).

Para el fisioterapeuta hospitalario, esto se traduce en el manejo habitual de la historia clínica electrónica para revisar la evolución médica y de enfermería, registrar la valoración funcional y las sesiones de tratamiento, y coordinar el alta con los recursos de continuidad asistencial (fisioterapia ambulatoria, hospitalización a domicilio o dispositivos sociosanitarios).

4. ESTRUCTURA GENERAL DE DIRAYA

DIRAYA es el sistema de información sanitaria del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) que soporta la Historia de Salud Única de cada ciudadano. Su objetivo es que toda la información generada sobre una persona —con independencia del centro, nivel asistencial o profesional que la haya producido— esté disponible en el lugar y en el momento en que sea necesaria para atenderle, garantizando además la seguridad y la confidencialidad de esos datos.

4.1. Principios que inspiran el modelo

• Unicidad de la historia de salud: cada ciudadano tiene una única historia digital, no una por centro o episodio.
• Identificación inequívoca del paciente: mediante el NUHSA (Número Único de Historia de Salud de Andalucía), asignado y gestionado a través de la Base de Datos de Usuarios (BDU).
• Continuidad asistencial: la información fluye entre atención primaria, atención hospitalaria y, en su caso, dispositivos de salud mental o emergencias.
• Arquitectura modular: distintos módulos especializados que comparten datos entre sí en lugar de un único programa monolítico.
• Seguridad y trazabilidad: todo acceso a la información queda registrado, de forma que puede auditarse quién ha consultado o modificado un dato y cuándo.

4.2. El NUHSA como eje vertebrador

El NUHSA es la clave que permite relacionar entre sí toda la información generada sobre un mismo ciudadano en los distintos módulos y niveles asistenciales de DIRAYA: episodios de atención primaria, ingresos hospitalarios, dispensaciones de Receta XXI o pruebas diagnósticas quedan todos vinculados a ese identificador único. Sin un identificador de este tipo, la interoperabilidad entre módulos sería inviable, ya que cada aplicación tendría que reconciliar identidades por nombre, apellidos y fecha de nacimiento, con el consiguiente riesgo de duplicidades o de mezclar información de pacientes distintos.

Gracias a este modelo, DIRAYA ha despertado interés en otras administraciones sanitarias como referente de historia de salud electrónica integrada, incorporando además servicios pioneros como la receta electrónica (Receta XXI) o los sistemas de cita centralizada, hoy generalizados en el conjunto del Sistema Nacional de Salud.

5. MÓDULOS Y COMPONENTES DE DIRAYA

DIRAYA no es una aplicación única, sino un conjunto de módulos que gestionan información específica y que se comunican entre sí a través de la historia de salud única. Conocer qué hace cada módulo es una de las preguntas más recurrentes en los exámenes de esta categoría.

5.1. Descripción de los módulos principales

La BDU es la puerta de entrada de cualquier ciudadano al sistema: identifica de forma unívoca a la persona y le asigna el NUHSA, vinculando su identidad a toda la información clínica y administrativa posterior. El MACO cumple una función equivalente pero referida al profesional: autentica al operador y determina a qué módulos y funciones puede acceder según su categoría y su relación con el paciente, lo que es esencial para el control de la confidencialidad.

El Módulo de Estructura permite configurar la organización funcional del proceso asistencial: qué centros, unidades, agendas y recursos existen y cómo se relacionan, de forma que se puedan gestionar interconsultas, derivaciones y la localización de recursos disponibles en cada momento. Sobre esa base operan los módulos asistenciales propiamente dichos —Diraya AP y Diraya AE—, ya descritos en los epígrafes anteriores, junto con Receta XXI para la prescripción y dispensación electrónica y el Módulo de Cuidados, orientado al registro de la valoración y los planes de cuidados de enfermería.

Por último, el MTI (Módulo de Tratamiento de Información) constituye una base de datos independiente que reorganiza la información generada en el resto de módulos para responder a las necesidades de explotación estadística, de gestión y de investigación de profesionales y gestores, sin necesidad de acceder a los datos identificativos que sí manejan los módulos asistenciales.

6. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD)

El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) es el conjunto normalizado de variables administrativas y clínicas que se recoge de forma sistemática al finalizar cada episodio asistencial —típicamente, al alta hospitalaria— con el fin de disponer de información comparable entre centros y comunidades autónomas para la gestión, la planificación y la investigación sanitaria.

6.1. Origen y marco normativo

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó en 1987 la implantación del CMBD al alta hospitalaria como registro básico y obligatorio para los hospitales del sistema sanitario público, extendiéndose posteriormente también al sector privado. Su regulación estatal vigente se recoge en el Real Decreto 69/2015, por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (RAE-CMBD), que establece con detalle las variables a recoger, su definición y los circuitos de remisión de la información al Ministerio de Sanidad.

6.2. Contenido: variables del CMBD

El CMBD combina variables de identificación del centro y del episodio, variables demográficas del paciente y variables clínicas. Entre las más relevantes se encuentran:

• Identificación del hospital y del episodio asistencial (número de historia clínica, fechas de ingreso y alta).
• Datos del paciente: sexo, fecha de nacimiento, municipio de residencia.
• Circunstancias del ingreso (urgente o programado) y del alta (domicilio, traslado, éxitus, alta voluntaria).
• Diagnóstico principal, motivo del episodio que, tras el estudio, se considera responsable del ingreso.
• Diagnósticos secundarios o comorbilidades.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados durante el episodio.

Todas estas variables clínicas se registran utilizando un sistema de clasificación normalizado —la CIE, en su versión vigente— lo que permite agregar y comparar la información entre centros, algo que sería imposible si cada hospital codificara el mismo diagnóstico con su propia terminología libre.

6.3. Modalidades y utilidad del CMBD

El CMBD es, en definitiva, la materia prima sobre la que se construyen indicadores de gestión clínica (estancia media, índice de sustitución de cirugía mayor ambulatoria, reingresos), estudios epidemiológicos de morbilidad hospitalaria y los sistemas de financiación basados en la casuística atendida, como los Grupos Relacionados por el Diagnóstico.

7. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE PROBLEMAS DE SALUD: LA CIE

Para que la información clínica registrada en el CMBD y en la historia de salud pueda agregarse, compararse y explotarse estadísticamente, es imprescindible utilizar un sistema de clasificación común. Ese sistema es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), elaborada y actualizada por la Organización Mundial de la Salud, que ordena los problemas de salud, lesiones y procedimientos en categorías codificadas de forma jerárquica.

7.1. Evolución de la clasificación en España

España mantuvo durante décadas la CIE-9-MC (modificación clínica de la 9.ª revisión) como clasificación de referencia para la codificación diagnóstica y de procedimientos. Por acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, y con desarrollo normativo en el Real Decreto 69/2015, desde el 1 de enero de 2016 la clasificación de referencia vigente para la codificación clínica en España es la CIE-10-ES, que sustituyó a la CIE-9-MC.

7.2. Estructura y utilidad de la CIE-10-ES

La CIE-10-ES integra en realidad dos clasificaciones distintas que conviene diferenciar: una para la codificación de diagnósticos, traducción y adaptación del sistema estadounidense ICD-10-CM, y otra para la codificación de procedimientos, basada en el sistema ICD-10-PCS. Ambas se aplican de forma combinada al codificar un episodio asistencial completo, aportando mayor precisión clínica que la CIE-9-MC, especialmente relevante en especialidades con procedimientos muy específicos, como la cirugía ortopédica o la neurorrehabilitación.

7.3. Aplicación práctica en el trabajo del fisioterapeuta

Aunque la codificación en la CIE-10-ES suele recaer en personal técnico de documentación clínica y no directamente en el fisioterapeuta asistencial, conocer su lógica te resulta útil por varios motivos: te permite interpretar correctamente el diagnóstico principal que figura en la historia de salud o en el informe de derivación, entender por qué determinados procesos se agrupan o financian de una manera concreta, y colaborar con calidad y documentación clínica cuando se solicita información sobre procedimientos de fisioterapia realizados durante un ingreso.

8. HISTORIA DIGITAL DE SALUD DEL CIUDADANO

La Historia Digital de Salud del Ciudadano es la manifestación, desde la perspectiva de la persona atendida, de la Historia de Salud Única que soporta DIRAYA: el conjunto de información clínica relevante sobre un ciudadano, generada en cualquier centro del SSPA, organizada de forma que resulte accesible tanto para los profesionales que le atienden como, en la medida que la normativa permite, para el propio ciudadano.

8.1. Contenidos habituales

• Datos de identificación y episodios de contacto con el sistema sanitario (consultas, ingresos, urgencias).
• Problemas de salud activos e inactivos, antecedentes personales y familiares, alergias y reacciones adversas.
• Tratamientos farmacológicos activos e histórico de dispensaciones a través de Receta XXI.
• Informes clínicos, resultados de pruebas complementarias y de laboratorio.
• Documentos de voluntades anticipadas y consentimientos informados, cuando proceden.

8.2. Acceso del ciudadano a su propia información

El SSPA pone a disposición del ciudadano el acceso a los contenidos fundamentales de su historia de salud a través de canales digitales como el portal ClicSalud+ y la aplicación móvil Salud Andalucía, donde puede consultar citas, informes, resultados de pruebas y tratamientos activos, además de gestionar trámites como la solicitud de cita previa. Este acceso telemático convive con el derecho reconocido en la normativa básica estatal a solicitar copia de la historia clínica en soporte papel o electrónico a través de los cauces habituales del centro.

8.3. Interoperabilidad con el resto del Sistema Nacional de Salud

Más allá del ámbito andaluz, la información clínica relevante de la Historia Digital de Salud se integra, a través de los mecanismos de interoperabilidad del Sistema Nacional de Salud, con la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS), lo que permite que determinada información básica (resumen clínico, tratamientos, alergias) pueda ser consultada por profesionales de otras comunidades autónomas cuando el paciente es atendido fuera de Andalucía, reforzando la continuidad asistencial más allá de las fronteras autonómicas.

9. BASE DE DATOS DE USUARIOS (BDU)

La Base de Datos de Usuarios (BDU) es el módulo de DIRAYA que gestiona la identificación de los ciudadanos en el sistema sanitario andaluz. Es, en la práctica, el registro maestro de personas usuarias del SSPA: recoge sus datos identificativos y administrativos y les asigna el NUHSA, el identificador único que después se utiliza en el resto de módulos asistenciales.

9.1. Función y contenido

La BDU permite, entre otras funciones:

• Identificar de forma unívoca a cada persona usuaria del sistema sanitario, evitando duplicidades de historia clínica.
• Registrar sus datos administrativos: aseguramiento, régimen de cobertura sanitaria y de prestación farmacéutica, domicilio y centro y equipo de atención primaria de adscripción.
• Gestionar la libre elección de médico y de centro, vinculando cada elección al ciudadano registrado.
• Servir de base para la expedición de la tarjeta sanitaria individual, que incorpora el NUHSA como identificador.
• Alimentar de forma automática al resto de módulos de DIRAYA con los datos identificativos y de aseguramiento del paciente, evitando que cada aplicación tenga que solicitarlos de nuevo.

9.2. Relación con la tarjeta sanitaria y con otros registros

La tarjeta sanitaria individual es el soporte —físico o, cada vez más, digital, a través de la aplicación Salud Andalucía— que materializa para el ciudadano la información contenida en la BDU. Cuando un fisioterapeuta comprueba la identidad de un paciente antes de una sesión de tratamiento, en realidad está validando, a través del NUHSA, la correspondencia entre esa persona y el registro único que la BDU mantiene en DIRAYA.

La BDU está sujeta al mismo régimen de protección de datos personales que el resto de la información sanitaria: se trata de un fichero o actividad de tratamiento declarado conforme a la normativa de protección de datos, cuya responsabilidad corresponde a la Administración sanitaria andaluza, y al que solo puede accederse por el personal autorizado y en la medida necesaria para el ejercicio de sus funciones.

10. CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS SANITARIOS

La información que circula por DIRAYA —desde el diagnóstico codificado en el CMBD hasta el contenido íntegro de la Historia Digital de Salud— constituye, en su mayor parte, datos de categoría especial conforme a la normativa de protección de datos, lo que exige un nivel de protección reforzado frente al de otros datos personales.

10.1. Marco normativo de la confidencialidad

El deber de confidencialidad sobre la información clínica se apoya en un doble marco normativo: por un lado, la legislación sanitaria general, con la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que dedica su capítulo V a la historia clínica y reconoce expresamente el derecho a la intimidad; por otro, la legislación general de protección de datos, integrada por el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD).

10.2. El deber de secreto de los profesionales

Todo profesional que, por razón de su trabajo, acceda a información contenida en la historia de salud queda sujeto al deber de secreto, con independencia de que dicho acceso se produzca de forma directa (atendiendo al paciente) o indirecta (labores de gestión, calidad o auditoría). Este deber no se extingue con la finalización de la relación laboral o del episodio asistencial, y su incumplimiento puede acarrear responsabilidad disciplinaria, civil e incluso penal, además de las sanciones administrativas derivadas de la normativa de protección de datos.

10.3. Medidas de seguridad en DIRAYA

Para garantizar la confidencialidad, DIRAYA incorpora, entre otras, las siguientes medidas: autenticación e identificación individualizada de cada profesional a través del módulo MACO; asignación de perfiles de acceso según la categoría profesional y la relación asistencial con el paciente; cifrado y control de acceso a los sistemas; y registro y trazabilidad de todos los accesos, que permite auditar quién ha consultado o modificado cualquier dato de la historia de salud y en qué momento.

Estas garantías se complementan con los derechos que la normativa de protección de datos reconoce al ciudadano sobre su información: acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad y oposición, que en el ámbito sanitario se ejercen con las particularidades derivadas de la necesidad de preservar la integridad y la trazabilidad de la historia clínica.