1. INTRODUCCIÓN

El Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) lleva más de dos décadas apoyando su modelo organizativo en dos herramientas complementarias: la gestión por procesos, que ordena el «cómo» se presta la asistencia, y los Planes Integrales de Salud, que ordenan el «qué» y el «para quién» se planifica ante un problema de salud concreto. Como opositor, te va a interesar entender que ambas herramientas comparten filosofía: poner a la persona en el centro, reducir la variabilidad de la práctica clínica y basar las decisiones en la mejor evidencia disponible.

Este tema recorre, en primer lugar, el fundamento teórico de la gestión por procesos y su aplicación práctica en el Proceso Asistencial Integrado (PAI), incluyendo los planes de cuidados de enfermería vinculados a cada proceso. A continuación, se aborda el Mapa de Procesos del SSPA y los Procesos de Soporte que sostienen la actividad asistencial. Finalmente, se analizan los seis Planes Integrales que con mayor frecuencia aparecen en el temario oficial: Oncología, Diabetes, Salud Mental, Cardiopatías, Tabaquismo y Obesidad Infantil.

2. LA GESTIÓN POR PROCESOS: CONCEPTO Y FUNDAMENTOS

La gestión por procesos es una herramienta organizativa que analiza los distintos componentes que intervienen en la prestación de un servicio, ordenando los flujos de trabajo de forma secuencial y coherente, e integrando el conocimiento científico actualizado. Frente a la organización clásica por servicios y departamentos, verticales y compartimentados, la gestión por procesos adopta una visión horizontal y transversal: sigue el recorrido real de la persona a través del sistema, con independencia del nivel asistencial o de la unidad que la atienda en cada momento.

En el ámbito sanitario, esta forma de gestión persigue tres objetivos esenciales: que la asistencia incorpore la visión y las expectativas de la persona atendida; que la práctica clínica se apoye en la mejor evidencia científica disponible; y que los profesionales dispongan de una guía común que reduzca la variabilidad injustificada de la práctica clínica, cada vez más compleja y especializada.

Cada proceso queda definido por su misión (razón de ser), su límite de entrada y salida (qué lo activa y qué lo cierra), sus actividades ordenadas cronológicamente, sus profesionales responsables y sus indicadores de seguimiento, que permiten evaluar si el proceso cumple con las normas de calidad establecidas. Esta estructura es la que después se traslada, de forma sistemática, al diseño de cada Proceso Asistencial Integrado.

3. EL PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO (PAI) EN EL SSPA

El Proceso Asistencial Integrado (PAI) es la aplicación práctica de la gestión por procesos a un problema de salud concreto dentro del SSPA. Se define como la secuencia ordenada y lógica de actividades, tanto asistenciales como no asistenciales, dirigidas a dar respuesta a las expectativas de las personas afectadas por dicho problema, mediante procedimientos basados en la mejor evidencia científica disponible y con la participación de todos los profesionales implicados, con independencia del nivel asistencial en el que se encuentren (Atención Primaria, Atención Hospitalaria, Salud Mental o Cuidados Críticos y Urgencias).

El diseño de cada PAI sigue una metodología común, desarrollada con la participación de profesionales expertos organizados en grupos de trabajo, que incluye habitualmente los siguientes componentes: definición funcional del proceso; destinatarios y objetivos; componentes (profesionales, actividades, características de calidad); representación gráfica mediante hojas de ruta del paciente; competencias profesionales; recursos necesarios; y un cuadro de mandos con indicadores.

Como fisioterapeuta, tu actividad se integra en numerosos PAI a través de los llamados subprocesos o procesos de soporte asistencial de fisioterapia (por ejemplo, dentro de los procesos de Dolor Crónico, Ictus, Fractura de Cadera, EPOC o Cuidados Paliativos), donde tus actividades quedan descritas con el mismo nivel de detalle que las del resto de profesionales: quién hace qué, cuándo, dónde y con qué criterio de calidad. La Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados del SAS recoge de forma sistemática los PAI vigentes y su correspondencia con la cartera de servicios de cada categoría profesional.

4. PLANES DE CUIDADOS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS

Cada Proceso Asistencial Integrado incorpora, junto a las actividades médicas y de otros profesionales, un plan de cuidados específico que estandariza la actuación de enfermería (y, en procesos con componente rehabilitador, de fisioterapia) ante ese problema de salud. El plan de cuidados traduce el lenguaje enfermero a un formato estructurado y comparable mediante las taxonomías NANDA-NOC-NIC (modelo NNN): los diagnósticos NANDA-I identifican problemas reales o de riesgo; los resultados NOC (Nursing Outcomes Classification) describen el estado esperado de la persona tras la intervención; y las intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification) concretan las actuaciones a realizar para alcanzar dichos resultados.

Este enfoque permite vincular, para un mismo PAI, el diagnóstico enfermero más frecuente con los resultados esperables y las intervenciones estandarizadas, de forma que cualquier profesional que consulte el proceso encuentre un plan de cuidados ya validado, sin tener que diseñarlo de nuevo en cada centro. Los planes de cuidados estandarizados se revisan periódicamente para incorporar las actualizaciones de las ediciones de NANDA, NOC y NIC.

La estandarización de los planes de cuidados dentro de cada PAI persigue los mismos fines que la gestión por procesos en su conjunto: reducir la variabilidad de la práctica, facilitar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales y disponer de indicadores homogéneos para evaluar los resultados en salud, más allá de la mera actividad realizada.

5. EL MAPA DE PROCESOS ASISTENCIALES DEL SSPA

El Mapa de Procesos es la representación gráfica de conjunto de todos los procesos de una organización y de las relaciones que se establecen entre ellos. En el SSPA, el Mapa de Procesos se ha desarrollado e implantado de forma progresiva desde comienzos de la década de 2000, y constituye el referente para instaurar una mejor práctica asistencial y avanzar en la mejora continua de la calidad de las organizaciones sanitarias.

El mapa se organiza habitualmente en tres grandes bloques, coherentes con la clasificación general de procesos vista en el epígrafe 2: los procesos estratégicos, que fijan el rumbo de la organización (planificación sanitaria, contratos-programa, política de calidad y seguridad del paciente); los procesos clave o asistenciales, representados por el conjunto de Procesos Asistenciales Integrados (PAI), que son los que generan valor directo para la persona atendida; y los procesos de soporte, que no atienden directamente a la ciudadanía pero resultan imprescindibles para que los procesos clave puedan desarrollarse con garantías.

Cada organización sanitaria (Distrito de Atención Primaria, Área de Gestión Sanitaria u Hospital) adapta el Mapa de Procesos general del SSPA a su propia realidad, priorizando aquellos PAI de mayor prevalencia o impacto en su población de referencia, e integrándolos con sus procesos de soporte específicos dentro del correspondiente Acuerdo de Gestión Clínica o Contrato Programa.

6. LOS PROCESOS DE SOPORTE

Los procesos de soporte (también llamados procesos de apoyo) son aquellos que no generan directamente el servicio asistencial que recibe la persona, pero cuya función es imprescindible para que los procesos clave puedan ejecutarse con la calidad requerida. Su característica definitoria es que su cliente es interno: dan servicio a otros procesos de la organización, no a la ciudadanía de forma directa.

La importancia de los procesos de soporte se comprende mejor cuando se piensa en qué ocurriría sin ellos: un PAI perfectamente diseñado desde el punto de vista clínico fracasa en la práctica si no dispone de personal suficiente, de material adecuado o de un sistema de información capaz de registrar y evaluar los indicadores comprometidos. Por ello, en el Mapa de Procesos los procesos de soporte se representan habitualmente en un plano transversal, «sosteniendo» al conjunto de procesos clave.

7. LOS PLANES INTEGRALES DE SALUD: MARCO COMÚN

Los Planes Integrales de Salud son instrumentos de planificación estratégica de la Consejería de Salud y Consumo y del SSPA orientados a abordar, de forma global y coordinada, un problema de salud de especial relevancia epidemiológica, social o asistencial en Andalucía. Frente al PAI, que ordena «cómo» se atiende a la persona en su recorrido clínico, el Plan Integral ordena «qué» se prioriza como problema de salud pública, «con qué objetivos» y «mediante qué líneas de actuación», combinando promoción de la salud, prevención, asistencia, formación, investigación y participación ciudadana.

Aunque cada Plan Integral tiene su propio recorrido histórico y su propia estructura, comparten un esquema común que conviene fijar antes de estudiar cada uno en detalle: parten de un análisis de situación (magnitud del problema, factores de riesgo, recursos disponibles); despliegan una serie de objetivos generales y específicos; y concretan dichos objetivos en líneas de actuación o líneas estratégicas, que a su vez pueden apoyarse en uno o varios Procesos Asistenciales Integrados ya existentes.

8. PLAN INTEGRAL DE ONCOLOGÍA DE ANDALUCÍA

El Plan Integral de Oncología de Andalucía tiene como finalidad ordenar las prioridades en la atención al problema del cáncer desde una perspectiva sanitaria y social conjunta. En su formulación clásica (2007-2012), el Plan se estructuró en 9 líneas de trabajo, que contenían un total de 46 objetivos específicos y 77 acciones, orientadas a la consecución de 6 objetivos generales: aumentar el conocimiento y la información de la población sobre el cáncer, y reducir su incidencia y mortalidad en Andalucía.

Entre las líneas de actuación más relevantes destacan: avanzar en la prevención del cáncer, especialmente mediante la promoción de estilos de vida saludables, en coordinación con otros Planes Integrales; la regulación de los programas de cribado poblacional (cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de cérvix); la organización de los servicios sanitarios a través de una Red Asistencial Integrada que garantice la acreditación de calidad de todas las unidades y servicios implicados; y el impulso de la vigilancia epidemiológica del cáncer, la evaluación de resultados en salud pública y el fomento de la participación ciudadana, la docencia y la investigación clínica vinculada al cáncer.

Como fisioterapeuta, tu papel dentro de este Plan se concreta principalmente en la rehabilitación oncológica (por ejemplo, tras cirugía de mama con linfedema, o en cuidados paliativos), integrada en los correspondientes Procesos Asistenciales Integrados de cáncer y en la Red Asistencial Integrada que el Plan promueve.

9. PLAN INTEGRAL DE DIABETES DE ANDALUCÍA

El Plan Integral de Diabetes de Andalucía (PIDMA) persigue reducir el impacto de la diabetes en términos de morbilidad y mortalidad, mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes y ajustar la oferta de servicios de forma equitativa y eficiente. Sus objetivos específicos incluyen reducir la incidencia de la enfermedad, disminuir sus complicaciones (entre ellas el llamado «pie diabético» y las amputaciones asociadas) y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas.

El PIDMA combina líneas verticales, referidas a la prevención de la diabetes y a la atención mediante la gestión del correspondiente Proceso Asistencial Integrado, con líneas transversales dirigidas a grupos vulnerables (población infantil y adolescente, mujeres embarazadas, personas con discapacidad), a los sistemas de información, a la formación y la docencia, a la investigación, a la relación con asociaciones de pacientes y a un plan de comunicación. En su actualización más reciente, las actuaciones se agrupan en tres grandes áreas: promoción de la salud y prevención de la enfermedad; atención sanitaria centrada en la persona con diabetes; e investigación, innovación y desarrollo profesional.

Desde fisioterapia, tu intervención se relaciona con este Plan sobre todo a través del ejercicio terapéutico como herramienta de prevención y de control metabólico, y a través del abordaje del pie diabético en coordinación con enfermería y podología, dentro del Proceso Asistencial Integrado de Diabetes.

10. PLAN INTEGRAL DE SALUD MENTAL DE ANDALUCÍA

El III Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (2016-2020) se estructura en torno a cinco líneas estratégicas, orientadas a la consecución de 9 objetivos generales, desarrollados en 70 objetivos específicos, 119 líneas de acción y 113 resultados esperados. Las líneas estratégicas son: promoción y prevención, centrada en el bienestar de la población y la prevención en personas en situación de riesgo; detección, atención y recuperación, referida a la detección precoz y a una atención de calidad adaptada a cada franja de edad y centrada en la recuperación del proyecto vital de la persona; derechos humanos y participación, orientada a la igualdad, al respeto de los derechos de las personas con problemas de salud mental y a la participación ciudadana; gestión de recursos y sistemas de información, referida a la dotación de los recursos materiales, humanos y organizativos necesarios; y una quinta línea de coordinación intersectorial e investigación.

El modelo de atención a la salud mental en Andalucía se apoya, además, en la red de dispositivos comunitarios (Unidades de Salud Mental Comunitaria, Hospitales de Día, Comunidades Terapéuticas) y en la coordinación con Atención Primaria y con el tercer sector (asociaciones de personas con problemas de salud mental y de sus familias), coherente con la línea de derechos humanos y participación del Plan.

La fisioterapia se relaciona con este Plan sobre todo a través de programas de actividad física adaptada y de rehabilitación psicosocial, cada vez más incorporados a los dispositivos comunitarios de salud mental como herramienta de mejora del bienestar físico y de la calidad de vida de las personas atendidas.

11. PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN A LAS CARDIOPATÍAS DE ANDALUCÍA

El Plan Integral de Atención a las Cardiopatías de Andalucía tiene como objetivos aumentar el conocimiento de la población sobre las cardiopatías, los factores de riesgo cardiovascular y los estilos de vida cardiosaludables; reducir la incidencia de cardiopatías; reducir su impacto en morbilidad y mortalidad; mejorar la calidad de vida de las personas afectadas; y garantizar una atención basada en la estructuración de los procesos asistenciales implicados, desde la perspectiva de la continuidad asistencial.

El Plan despliega diez líneas de actuación: comunicación e información; prevención de las cardiopatías; atención sanitaria a la persona cardiópata mediante la gestión del correspondiente Proceso Asistencial Integrado; potenciación de la red andaluza de atención a las cardiopatías; actuaciones específicas en grupos poblacionales determinados; relación con asociaciones de pacientes, voluntariado y grupos de ayuda; sistemas de información; desarrollo de la investigación cardiológica; formación y desarrollo profesional; y desarrollo normativo, con la creación de una comisión consultora en la materia.

La actualización más reciente del Plan, orientada hacia un Plan Integral de Salud Cardiovascular, refuerza especialmente la prevención desde la infancia y la continuidad asistencial en la fase de rehabilitación, ámbito en el que la rehabilitación cardíaca constituye una de las principales áreas de intervención de fisioterapia dentro de este Plan.

12. PLAN INTEGRAL DE TABAQUISMO DE ANDALUCÍA

El Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía (PITA) tiene entre sus objetivos disminuir la incidencia y la prevalencia del tabaquismo en Andalucía; reducir las complicaciones y la morbimortalidad atribuible al tabaco; mejorar la calidad de vida de fumadores y no fumadores; y construir un futuro libre de humo en un clima de bienestar social y respeto mutuo, promoviendo estilos de vida saludables y garantizando el derecho a la salud de toda la ciudadanía.

En su formulación más reciente, el Plan se organiza en tres líneas estratégicas: la reducción de la prevalencia del consumo de tabaco y productos relacionados; la prevención del tabaquismo y la promoción de la salud, especialmente entre población infantil y adolescente; y la promoción de espacios sin humo. Estas líneas se despliegan mediante actuaciones dirigidas a garantizar una atención de calidad a la persona fumadora que desea dejar de fumar, actuaciones específicas para colectivos en situación de vulnerabilidad, colaboración intersectorial y con el conjunto de asociaciones activas en la materia, y el impulso de la formación y la investigación.

Desde fisioterapia respiratoria, tu vínculo con este Plan se concreta en la atención a personas con patología respiratoria asociada al consumo de tabaco (por ejemplo, EPOC) y en el papel de agente de salud a la hora de reforzar mensajes de deshabituación tabáquica dentro del proceso asistencial correspondiente.

13. PLAN INTEGRAL DE OBESIDAD INFANTIL DE ANDALUCÍA

El Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (PIOBIN) nace para dar respuesta coordinada a un problema de salud pública en claro aumento: el exceso de peso en la infancia y la adolescencia. Entre sus objetivos se encuentran identificar y aglutinar a los profesionales implicados en el abordaje de la obesidad infantil en Andalucía, dotarles de una identidad y un funcionamiento en red (Red PIOBIN), e impulsar las distintas líneas de trabajo tanto en los servicios sanitarios como en otros espacios públicos y privados de la comunidad.

Entre las líneas de actuación más relevantes del Plan destaca el diagnóstico precoz y la atención integral desde los servicios de salud a la población infantil con exceso de peso, basada en la mejor evidencia científica disponible y con un enfoque centrado en la familia. El PIOBIN colabora, además, con otras iniciativas y programas de promoción de hábitos de vida saludables (alimentación equilibrada y actividad física) dirigidos a la infancia, implicando a profesionales sanitarios, a las familias y a las políticas públicas en tareas de prevención y tratamiento.

La fisioterapia se relaciona con este Plan a través de programas de actividad física terapéutica dirigidos a la población infantil con exceso de peso, coordinados con Atención Primaria y con el ámbito escolar, dentro del enfoque familiar e integral que promueve la Red PIOBIN.