1. INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTOS DE LA FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA

La Práctica Basada en la Evidencia (PBE), aplicada a nuestra disciplina como Fisioterapia Basada en la Evidencia (FBE), es mucho más que «leer artículos científicos de vez en cuando». Es un modelo de razonamiento clínico que obliga al fisioterapeuta a justificar cada decisión terapéutica —qué técnica elegir, con qué dosificación, en qué paciente y en qué momento— con el mejor conocimiento disponible, en lugar de apoyarse únicamente en la tradición, en lo que «siempre se ha hecho así» o en la opinión de un único experto.

El origen del movimiento se sitúa en la epidemiología clínica canadiense de los años noventa, con David Sackett como figura de referencia. Su definición, publicada en el British Medical Journal, sigue siendo la más citada en los exámenes de la categoría:

De esta definición se extrae el modelo de los tres pilares, que cualquier fisioterapeuta debe ser capaz de reproducir en un examen y, sobre todo, de aplicar en consulta:

Ningún pilar funciona de forma aislada. Un fisioterapeuta puede conocer perfectamente el ensayo clínico más reciente sobre ejercicio terapéutico en el hombro doloroso, pero si no lo adapta a la tolerancia, las comorbilidades y las preferencias de la persona que tiene delante, no está practicando fisioterapia basada en la evidencia: está aplicando un protocolo de forma mecánica. La FBE es, por tanto, un proceso dinámico e individualizado, no una receta cerrada.

Su importancia para el Sistema Sanitario Público de Andalucía es doble. Por un lado, garantiza seguridad y calidad asistencial: evita el mantenimiento de técnicas con escaso respaldo científico o con relación beneficio-riesgo desfavorable. Por otro, sostiene la sostenibilidad del sistema, priorizando intervenciones coste-efectivas frente a otras de eficacia dudosa. Por eso el SSPA impulsa activamente el acceso a fuentes de evidencia de calidad —como la Biblioteca Virtual del SSPA, que se desarrolla en el epígrafe 13— y la formación continuada en metodología de la investigación entre sus profesionales.

Conviene distinguir, desde el principio, dos tipos de investigación que se irán utilizando a lo largo de todo el tema: la investigación primaria, que genera datos originales sobre pacientes (ensayos clínicos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, series de casos), y la investigación secundaria, que analiza, sintetiza o resume estudios primarios ya existentes (revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de práctica clínica). Toda la arquitectura de la FBE —niveles de evidencia, bases de datos, formulación de preguntas, lectura crítica— gira en torno a saber moverse con soltura entre ambos tipos de investigación.

2. NIVELES DE EVIDENCIA Y JERARQUIZACIÓN DE LOS DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN

No todos los diseños de investigación aportan el mismo grado de certeza sobre una relación causa-efecto. Los niveles de evidencia son sistemas de clasificación que ordenan los estudios según su capacidad para minimizar el sesgo (error sistemático) y, por tanto, según la confianza que podemos depositar en sus resultados. El sistema más citado en los procesos selectivos sanitarios es el del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), que ordena los diseños de mayor a menor rigor metodológico en función del tipo de pregunta clínica (tratamiento, diagnóstico, pronóstico o etiología).

Para preguntas de tratamiento o eficacia —las más frecuentes en fisioterapia—, la jerarquía clásica es la siguiente:

En su versión simplificada, muy utilizada en las convocatorias del SAS, esta jerarquía se resume en cinco niveles numerados con cifras romanas:

Existen jerarquías paralelas para preguntas de diagnóstico (donde el patrón de referencia es el estudio de cohortes con comparación ciega e independiente frente a un «gold standard») y de pronóstico (donde se priorizan los estudios de cohortes prospectivas con seguimiento suficientemente largo). El fisioterapeuta debe saber identificar qué tipo de pregunta está formulando antes de buscar evidencia, porque el diseño «ideal» cambia según lo que se quiera responder.

3. GRADOS DE RECOMENDACIÓN: DEL SISTEMA OXFORD-CEBM AL SISTEMA GRADE

Mientras que el nivel de evidencia clasifica estudios individuales, el grado de recomendación traduce el conjunto de la evidencia disponible sobre una pregunta clínica concreta en una recomendación práctica para el clínico. El sistema Oxford-CEBM clásico utiliza letras de la A a la D:

El principal problema de los sistemas tipo Oxford-CEBM es su heterogeneidad: existen decenas de escalas distintas (SIGN, NICE, CTPHC, entre otras) que, ante un mismo estudio, pueden asignar letras o números diferentes, lo que dificulta comparar recomendaciones entre guías. Para resolver este problema nació el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), adoptado progresivamente por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud, la Colaboración Cochrane o el grupo UpToDate.

4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Encontrar un artículo no es suficiente: hay que someterlo a lectura crítica para determinar si sus resultados son válidos, importantes y aplicables al paciente concreto. Para sistematizar este proceso existen listas de comprobación específicas según el diseño del estudio, que todo fisioterapeuta debería saber identificar y, en la medida de lo posible, aplicar.

El programa de referencia en español es CASPe (Critical Appraisal Skills Programme España), que ofrece plantillas de lectura crítica distintas para ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, estudios de cohortes, estudios de casos y controles e investigación cualitativa. Cada plantilla organiza la valoración en tres bloques de preguntas: ¿son válidos los resultados del estudio?, ¿cuáles son los resultados?, y ¿son aplicables estos resultados a mi paciente o a mi contexto de práctica?

En el ámbito específico de la fisioterapia y la rehabilitación, la herramienta de referencia mundial es la escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database scale), desarrollada para valorar la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los ensayos clínicos incluidos en la base de datos PEDro. Consta de 11 ítems (aleatorización, ocultación de la asignación, comparabilidad basal, cegamiento de sujetos, terapeutas y evaluadores, seguimiento adecuado, análisis por intención de tratar, comparaciones estadísticas entre grupos, medidas de variabilidad, entre otros), de los cuales 10 puntúan sobre la nota final (el primer ítem, relativo a la validez externa, se registra pero no suma).

Para valorar la calidad de las revisiones sistemáticas en concreto se utiliza AMSTAR-2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews), que analiza aspectos como la existencia de un protocolo previo, la exhaustividad de la búsqueda, la valoración del riesgo de sesgo de los estudios incluidos y la consideración del sesgo de publicación.

Conviene no confundir estas herramientas de valoración crítica (que juzgan la calidad y el riesgo de sesgo de un estudio ya publicado) con las guías de comunicación de resultados, cuyo objetivo es garantizar que los autores informen de forma transparente y completa sobre lo que hicieron: CONSORT para ensayos clínicos aleatorizados, PRISMA para revisiones sistemáticas y metaanálisis, STROBE para estudios observacionales y COREQ para investigación cualitativa. Un artículo puede seguir correctamente la guía PRISMA en su redacción y, aun así, tener una calidad metodológica baja según AMSTAR-2: son dos preguntas distintas, «¿lo contaron bien?» frente a «¿lo hicieron bien?».

5. LA INVESTIGACIÓN SECUNDARIA: REVISIONES, METAANÁLISIS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

La investigación secundaria no genera datos nuevos sobre pacientes, sino que analiza, sintetiza y da sentido conjunto a los estudios primarios ya publicados sobre una pregunta clínica determinada. Es el producto de conocimiento que, con diferencia, más rentabiliza el tiempo del fisioterapeuta asistencial, porque condensa en un único documento lo que de otro modo exigiría leer y valorar críticamente decenas de estudios individuales.

La revisión sistemática es el diseño de investigación secundaria por excelencia. A diferencia de la revisión narrativa tradicional —en la que un experto selecciona y comenta la bibliografía que considera relevante, con un método no explícito y difícilmente reproducible—, la revisión sistemática sigue un protocolo predefinido y reproducible: pregunta clínica estructurada, estrategia de búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos, criterios de inclusión y exclusión explícitos, selección de estudios por al menos dos revisores independientes, valoración del riesgo de sesgo de cada estudio incluido y síntesis final de los resultados.

Cuando la revisión sistemática se registra prospectivamente antes de iniciar la búsqueda —una práctica cada vez más exigida por las revistas científicas— suele hacerse en registros públicos como PROSPERO, lo que permite comprobar que los autores no modificaron a posteriori sus objetivos o su metodología en función de los resultados obtenidos.

Otras figuras habituales de investigación secundaria son la revisión panorámica o scoping review (que mapea la extensión y naturaleza de la literatura disponible sobre un tema amplio, sin sintetizar resultados de eficacia), el overview de revisiones sistemáticas (una «revisión de revisiones») y los informes de evaluación de tecnologías sanitarias, que además de la evidencia clínica incorporan un análisis de coste-efectividad y de impacto organizativo antes de recomendar la incorporación de una tecnología o técnica al sistema sanitario. Las Guías de Práctica Clínica, que desarrollamos en el epígrafe 12, constituyen el escalón final de esta cadena: parten de revisiones sistemáticas para emitir recomendaciones concretas de actuación.

6. BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICAS Y FUENTES DOCUMENTALES DE EVIDENCIA

Localizar evidencia de calidad exige conocer dónde buscar. Ninguna base de datos aislada indexa el cien por cien de la literatura biomédica, de modo que las revisiones sistemáticas rigurosas combinan siempre varias fuentes para minimizar el riesgo de omitir estudios relevantes.

Además de las bases de datos, existen fuentes documentales que no son bases de datos en sentido estricto pero constituyen depósitos relevantes de evidencia: los repositorios institucionales (como RISalud-Andalucía, que recoge la producción científica del SSPA), la literatura gris (tesis doctorales, comunicaciones a congresos, informes técnicos no publicados en revistas indexadas) y los registros de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov, Registro Español de Estudios Clínicos), que permiten conocer estudios en curso o finalizados aunque no hayan sido todavía publicados, reduciendo así el riesgo de sesgo de publicación en una revisión sistemática.

Todas estas fuentes se indexan mediante tesauros o vocabularios controlados: MeSH (Medical Subject Headings) en las bases de habla inglesa y su equivalente en español, DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), que facilita búsquedas homogéneas en bases hispanoamericanas como LILACS.

7. INSTRUMENTOS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: EL MODELO DE LAS 5S

Además de las bases de datos bibliográficas tradicionales, existen instrumentos o recursos de síntesis pensados específicamente para acelerar la práctica basada en la evidencia en el punto de atención al paciente, evitando que el clínico tenga que recorrer todo el proceso de búsqueda y lectura crítica desde cero cada vez que surge una duda. El modelo pedagógico más utilizado para ordenar estos recursos es la pirámide de las 5S de Haynes, que va de la unidad de información más básica y menos elaborada a la más sintetizada y de aplicación más directa en consulta.

Cuanto más se asciende en la pirámide, menor es el volumen de información que debe procesar el clínico y mayor es el grado de síntesis y de actualización, aunque también depende en mayor medida de que exista una revisión sistemática o una guía ya elaborada sobre esa pregunta concreta; cuando no existe, es inevitable descender a la base de la pirámide y trabajar con estudios originales.

Entre los recursos agregadores o federados destaca Trip Database (Turning Research Into Practice), un motor de búsqueda especializado que interroga simultáneamente guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios primarios de calidad contrastada, clasificando los resultados según su nivel de síntesis. También son de uso frecuente en el ámbito hispano Fisterra, orientado a atención primaria, y GuíaSalud, el registro español oficial de guías de práctica clínica, que se desarrolla con más detalle en el epígrafe 12.

8. FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS: EL FORMATO PICO

El primer paso del proceso de la FBE —y el que con más frecuencia se olvida en la práctica diaria— es convertir una duda clínica difusa en una pregunta estructurada y respondible. Sackett distinguía dos grandes tipos de preguntas: las preguntas de base o background, de carácter general sobre una enfermedad o un proceso (¿qué es la tendinopatía rotuliana?, ¿cómo se produce el dolor neuropático?), que se responden con manuales y fuentes generales, y las preguntas de primer plano o foreground, específicas sobre una decisión clínica concreta (¿en un paciente con tendinopatía rotuliana crónica, el ejercicio excéntrico es más eficaz que el ejercicio isométrico para reducir el dolor?), que requieren evidencia de investigación primaria o secundaria.

Para formular correctamente una pregunta de primer plano se utiliza el acrónimo PICO, que descompone la pregunta en cuatro elementos:

• P (Paciente/Población/Problema): características relevantes del paciente o del problema clínico (edad, patología, estadio evolutivo).
• I (Intervención): la técnica, tratamiento o factor de exposición que se quiere evaluar.
• C (Comparación): la alternativa frente a la que se compara la intervención (otro tratamiento, placebo, ausencia de tratamiento).
• O (Outcome/resultado): la variable de resultado clínicamente relevante (dolor, función, calidad de vida, retorno a la actividad).

Es frecuente ampliar el acrónimo a PICOT, añadiendo una quinta letra para el tiempo (T) de seguimiento o de aplicación de la intervención, especialmente relevante en fisioterapia para diferenciar efectos a corto, medio y largo plazo.

Formular bien la pregunta PICO no es un ejercicio académico: determina qué términos se introducirán en la base de datos, qué filtros se aplicarán y, en última instancia, si la búsqueda posterior será eficiente o generará miles de resultados irrelevantes. Una pregunta mal delimitada —demasiado amplia o mal centrada en el resultado que realmente importa al paciente— es la causa más habitual de búsquedas bibliográficas frustrantes.

9. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE RESPUESTAS SOBRE LA PRÁCTICA CLÍNICA

Una vez formulada la pregunta PICO, cada elemento se traduce en términos de búsqueda, combinando vocabulario controlado (descriptores MeSH o DeCS) con lenguaje libre o términos naturales, para no perder estudios que los autores hayan indexado de forma distinta a la esperada. Estos términos se combinan mediante operadores booleanos:

• AND: exige que ambos términos estén presentes, reduciendo el número de resultados (por ejemplo, «ejercicio terapéutico» AND «tendinopatía rotuliana»).
• OR: amplía la búsqueda incluyendo sinónimos o términos relacionados (por ejemplo, «tendinopatía rotuliana» OR «rodilla del saltador»).
• NOT: excluye un término, utilizado con precaución porque puede eliminar estudios relevantes que mencionen incidentalmente el término excluido.

A estas herramientas se suman los truncamientos (el asterisco en «rehabilit*» recupera «rehabilitación», «rehabilitador», «rehabilitative»), las comillas para buscar frases exactas, y los filtros metodológicos o «hedges», prediseñados para recuperar preferentemente ensayos clínicos, revisiones sistemáticas o estudios con un diseño determinado, disponibles en la mayoría de bases de datos biomédicas.

Conviene además distinguir la búsqueda sensible (prioriza no perder ningún estudio relevante, aunque implique revisar muchos resultados irrelevantes; propia de una revisión sistemática) de la búsqueda específica (prioriza la precisión y la rapidez, aunque se asuma el riesgo de perder algún estudio; propia de la consulta clínica diaria ante una duda puntual). El fisioterapeuta debe adaptar el tipo de búsqueda al propósito: no se busca igual para escribir una revisión sistemática que para resolver una duda antes de la siguiente sesión de tratamiento.

10. EVALUACIÓN Y SÍNTESIS DE LOS HALLAZGOS DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Una vez localizados los estudios relevantes, el proceso de evaluación crítica exige responder a tres preguntas sucesivas sobre cada uno de ellos: ¿son válidos sus resultados (bajo riesgo de sesgo)?, ¿cuáles son esos resultados y cómo de importantes son clínicamente?, y ¿son aplicables a mi paciente o a mi contexto de práctica?

Sobre la importancia clínica de los resultados conviene detenerse en una distinción que se pregunta con frecuencia: la diferencia entre significación estadística y relevancia clínica. Un resultado puede alcanzar significación estadística (un valor de p inferior a 0,05, o un intervalo de confianza que no cruza el valor nulo) y, sin embargo, corresponder a una diferencia tan pequeña que resulte irrelevante para el paciente. Por ello se ha desarrollado el concepto de diferencia mínima clínicamente importante (DMCI o MCID): el cambio más pequeño en una variable de resultado que un paciente percibiría como beneficioso, y que debería usarse, junto al valor de p, para interpretar si un tratamiento realmente «vale la pena» en la práctica.

Cuando la revisión combina cuantitativamente los resultados de varios estudios mediante metaanálisis, el resultado se representa habitualmente en un forest plot o gráfico de bosque: cada estudio individual aparece como una línea horizontal (que representa su intervalo de confianza) con un cuadrado central (el tamaño de efecto puntual, cuya área suele ser proporcional al peso del estudio en el análisis conjunto), y en la parte inferior se representa con un rombo la estimación combinada de todos los estudios. La heterogeneidad entre los estudios incluidos —es decir, hasta qué punto sus resultados son consistentes entre sí— se cuantifica habitualmente mediante el estadístico I², expresado en porcentaje: valores elevados indican que los estudios difieren más de lo esperable por azar, lo que obliga a explorar las causas (diferencias en la población, en la dosificación de la intervención, en el diseño) antes de confiar en el resultado combinado.

Finalmente, la síntesis de los hallazgos puede ser cuantitativa (el metaanálisis descrito) o narrativa, cuando la heterogeneidad entre estudios impide combinarlos numéricamente y el equipo revisor opta por describir de forma estructurada y sistemática las tendencias observadas, habitualmente apoyándose en tablas de evidencia que resumen diseño, población, intervención, comparación, resultados y riesgo de sesgo de cada estudio incluido.

11. ELABORACIÓN DE INFORMES E INTEGRACIÓN DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA

De poco sirve realizar una búsqueda impecable y una lectura crítica rigurosa si sus conclusions no se trasladan finalmente a la práctica asistencial. El propio Sackett estructuró este proceso completo en cinco pasos, que constituyen el esquema operativo de la FBE en el día a día del fisioterapeuta:

El quinto paso —evaluar— es el que con más frecuencia se omite en la práctica real, y sin embargo cierra el ciclo: exige que el fisioterapeuta valore si la aplicación de la evidencia mejoró efectivamente al paciente y si su propio proceso de búsqueda y valoración fue eficiente, generando así un ciclo de mejora continua del propio razonamiento clínico.

La integración de la evidencia en la práctica no consiste en aplicar mecánicamente la conclusión de un estudio, sino en contrastarla con el razonamiento clínico individualizado, habitualmente estructurado según el modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF): analizando cómo la evidencia disponible sobre una intervención afecta a las estructuras y funciones corporales, a la actividad y a la participación de ese paciente concreto, sin olvidar los factores contextuales personales y ambientales.

Existen, además, barreras habituales que dificultan la implementación real de la FBE en fisioterapia: la falta de tiempo asistencial para la búsqueda y lectura crítica, las carencias de formación en metodología de la investigación y en bioestadística, el acceso limitado a bases de datos de pago sin una biblioteca institucional de respaldo, y ciertas resistencias culturales al cambio de práctica adquirida. Frente a estas barreras, se identifican facilitadores contrastados: la formación continuada específica en lectura crítica, la existencia de sesiones clínicas o «journal clubs» en los equipos de fisioterapia, la disponibilidad de fisioterapeutas de referencia en metodología dentro del propio servicio, y el acceso institucional a recursos de síntesis como la Biblioteca Virtual del SSPA.

12. LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Una Guía de Práctica Clínica (GPC) se define clásicamente como un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada ante un problema clínico concreto, seleccionando las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a partir de una valoración explícita de sus beneficios y riesgos. A diferencia de una revisión sistemática, que se limita a sintetizar la evidencia disponible, la GPC da un paso más: traduce esa evidencia en recomendaciones concretas de actuación, habitualmente graduadas según su fuerza (siguiendo, cada vez con más frecuencia, la metodología GRADE descrita en el epígrafe 3).

La calidad metodológica de una GPC se valora con el instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation), que analiza seis dominios: alcance y objetivo de la guía, participación de los grupos implicados en su elaboración (incluyendo, idealmente, representación de pacientes), rigor en el desarrollo metodológico, claridad de la presentación, aplicabilidad práctica e independencia editorial respecto a posibles conflictos de interés o financiación.

Un concepto cada vez más relevante es el de guía viva o «living guideline»: en lugar de revisarse íntegramente cada varios años, incorpora un proceso continuo de vigilancia de la literatura que permite actualizar recomendaciones concretas en cuanto surge evidencia relevante nueva, especialmente útil en campos con producción científica muy dinámica.

Para el fisioterapeuta asistencial, las GPC constituyen probablemente el recurso de síntesis más directamente aplicable en consulta: condensan en recomendaciones concretas, graduadas y justificadas, el trabajo de valoración crítica que de otro modo tendría que realizar él mismo sobre decenas de estudios primarios. No obstante, exigen sentido crítico: una GPC desactualizada, elaborada con escaso rigor metodológico o con conflictos de interés no declarados puede inducir a una práctica clínica incorrecta, de ahí la importancia de saber aplicar instrumentos como AGREE II antes de adoptar sus recomendaciones de forma acrítica.

13. RECURSOS DE SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA PARA EL SSPA Y LA BIBLIOTECA VIRTUAL DEL SSPA

El profesional del Sistema Sanitario Público de Andalucía dispone de un conjunto de recursos de síntesis de evidencia especialmente relevantes para su práctica diaria: la Cochrane Library (revisiones sistemáticas Cochrane, con versión en español a través de la Biblioteca Cochrane Plus), PEDro (específica de fisioterapia y rehabilitación), GuíaSalud (registro español de GPC), Fisterra (orientado a atención primaria) y Trip Database (motor de búsqueda federado de recursos de síntesis). El acceso institucional a muchos de estos recursos, y a un catálogo mucho más amplio de bases de datos y revistas suscritas, se canaliza en Andalucía a través de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía (BV-SSPA).

La BV-SSPA se creó en el año 2006, dependiente de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, con el objetivo de ofrecer un servicio unificado y homogéneo de acceso a la información científica a todos los profesionales y centros del sistema sanitario público andaluz, integrando y coordinando los centros de documentación y bibliotecas de salud previamente dispersos por hospitales, distritos y centros de atención primaria de toda la comunidad autónoma.

Para el fisioterapeuta que quiere aplicar la FBE de forma real y sostenida, la BV-SSPA representa la puerta de entrada institucional a prácticamente todos los recursos descritos en este tema: desde las bases de datos primarias (MEDLINE, CINAHL, Embase) hasta las herramientas de síntesis (Cochrane Library) y los servicios de obtención de documentos cuando un artículo relevante no está disponible en acceso abierto. Conocer su existencia y saber utilizarla con soltura no es un contenido meramente teórico de examen: es, en la práctica, la diferencia entre poder o no poder acceder a la evidencia que sustenta las decisiones clínicas del día a día.