1. INTRODUCCIÓN: QUÉ APORTA HOY LA MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

La microscopía electrónica (ME) no es una versión más potente del microscopio óptico. Cambia el tipo de radiación empleada, la forma de generar contraste, las exigencias del espécimen y, sobre todo, el nivel de organización biológica que puede observarse. Mientras la microscopía óptica resuelve arquitectura tisular y morfología celular, la microscopía electrónica permite estudiar la ultraestructura: membranas, complejos de membrana basal, podocitos, uniones, organelas, inclusiones, depósitos y partículas cuya morfología queda por debajo del límite útil de la luz visible.

En Anatomía Patológica su papel ha cambiado. Durante décadas se utilizó de forma extensa para caracterizar tumores poco diferenciados mediante la identificación de organelas o productos de secreción. La inmunohistoquímica y, después, la biología molecular redujeron drásticamente ese uso tumoral. Sin embargo, la técnica no ha desaparecido porque existen problemas diagnósticos en los que la organización espacial a escala nanométrica sigue siendo la información decisiva. La nefropatología es el ejemplo paradigmático: la interpretación de una biopsia renal médica integra microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica, y cada modalidad responde a preguntas diferentes. La revisión de Howell y Herrera de 2021 sigue describiendo la ME como un pilar del estudio renal correlativo (PMID 33320036).

La idea esencial para el opositor es que la ME debe estudiarse como un circuito preanalítico-analítico-interpretativo. Una preparación excelente puede demostrar una membrana basal glomerular, un depósito electrodenso o un defecto axonemal; pero si la muestra llegó tarde al fijador, si el fragmento era demasiado grande, si se eligió el área equivocada o si la orientación no permite responder a la pregunta clínica, el microscopio no puede reconstruir lo que ya se perdió. La resolución instrumental no compensa una preanalítica deficiente.

El temario oficial pide cuatro cosas: microscopía electrónica, requisitos de procesamiento, tipos y utilidad, y equipamiento. Conviene ordenarlas alrededor de una sola pregunta: ¿qué estructura necesito preservar y qué información diagnóstica espero obtener? Si la respuesta es la superficie tridimensional de una muestra, el enfoque será distinto del que se utiliza para estudiar la estructura interna de una célula. Si se quiere localizar un antígeno a escala ultraestructural, el protocolo deberá proteger antigenicidad además de morfología. Si se sospecha una glomerulopatía, la asignación de tejido debe anticipar desde la recepción que habrá que correlacionar luz, inmunofluorescencia y transmisión.

El SAS ha preguntado este tema de forma muy directa. En 2018, turno libre, pregunta 25, preguntó en qué situaciones son imprescindibles los estudios mediante microscopía electrónica y la plantilla definitiva marcó la D: todas son ciertas, incluyendo muchas nefropatías primarias, discinesia ciliar primaria y enfermedades por depósito. En 2025, turno libre, pregunta 23, preguntó cuál es el fijador utilizado preferentemente en microscopía electrónica y la respuesta oficial fue la B: glutaraldehído. Estas dos preguntas resumen el núcleo examinable: indicación + preanalítica.

Hay que añadir una actualización necesaria. La pregunta de 2018 refleja correctamente que la discinesia ciliar primaria es una indicación clásica de TEM, pero la práctica de 2026 no debe enseñarse como «TEM o nada». La guía conjunta ERS/ATS de 2025 mantiene la microscopía electrónica de transmisión dentro del diagnóstico, junto con genética, y recomienda pruebas complementarias como videomicroscopía de alta velocidad, inmunofluorescencia y óxido nítrico nasal; además advierte de que ninguna prueba aislada sirve para excluir por sí sola la enfermedad (PMID 41005984). Este es un buen ejemplo de cómo una perla oficial se conserva, pero su interpretación se actualiza.

2. FUNDAMENTO FÍSICO Y TIPOS DE MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

La microscopía electrónica utiliza un haz de electrones en lugar de luz visible. Al comportarse los electrones como partículas y como ondas, su longitud de onda efectiva bajo condiciones de aceleración es mucho menor que la de la luz visible. Esa propiedad permite alcanzar una resolución muy superior a la microscopía óptica. El precio técnico es alto: el haz debe circular en una columna con vacío, la muestra debe tolerar ese entorno y el sistema necesita lentes electromagnéticas, aperturas, detectores y una preparación específica para generar contraste electrónico.

En un microscopio electrónico de transmisión, los electrones atraviesan una sección extremadamente fina. Las regiones que dispersan o absorben más electrones aparecen más oscuras, mientras las regiones más transmisoras generan zonas relativamente claras. El término electrodenso no significa que una estructura contenga «electricidad»: describe su mayor capacidad para producir contraste oscuro bajo el haz por su composición, espesor y afinidad por metales pesados. Este vocabulario es imprescindible para interpretar depósitos glomerulares, membranas y organelas.

2.1. Microscopía electrónica de transmisión (TEM)

La TEM es la modalidad diagnóstica principal en Anatomía Patológica. La imagen representa la ultraestructura interna de una sección ultrafina. Permite analizar membranas basales, diafragmas de hendidura, pedicelos podocitarios, axonemas ciliares, mitocondrias, lisosomas, inclusiones, fibrillas y microtúbulos, entre muchas otras estructuras. La revisión de Gordon de 2014 resume su evolución y su papel clínico actual (PMID 25015145).

El valor de TEM no reside únicamente en «ver más aumento». Un aumento alto de una imagen pobre no añade información. La ventaja real es la combinación de resolución + contraste + preservación ultraestructural. Una membrana basal glomerular debe estar suficientemente bien fijada y orientada para juzgar su contorno; un cilio debe cortarse de forma apropiada para valorar su axonema; un depósito debe localizarse respecto a endotelio, membrana basal y podocito. El problema diagnóstico determina qué campo y qué plano son válidos.

2.2. Microscopía electrónica de barrido (SEM)

La SEM analiza fundamentalmente la topografía de superficie. El haz recorre la superficie del espécimen y los detectores recogen señales generadas por la interacción electrón-muestra, como electrones secundarios o retrodispersados. Su principal fortaleza es producir información de relieve y superficie con gran profundidad aparente de campo. En Anatomía Patológica diagnóstica humana su papel rutinario es muy inferior al de TEM, aunque conserva valor en investigación morfológica, biomateriales, estructuras de superficie y aplicaciones especiales.

El procesamiento para SEM comparte algunos pasos con TEM, como una fijación cuidadosa, pero difiere en la necesidad de exponer y estabilizar la superficie. Las muestras biológicas suelen requerir deshidratación, secado que minimice colapso estructural y, según la modalidad, recubrimiento conductor. Por eso no debe confundirse la lógica del SEM con el corte ultrafino de TEM.

2.3. STEM, tomografía electrónica y técnicas avanzadas

La microscopía electrónica de transmisión en modo barrido (STEM) combina un haz focalizado que recorre la muestra con detectores de transmisión. En investigación permite análisis elemental y modalidades de alto contraste. La tomografía electrónica reconstruye volúmenes tridimensionales a partir de una serie de proyecciones obtenidas a diferentes inclinaciones. Estas técnicas son importantes en biología estructural y centros de microscopía avanzada, pero no sustituyen la TEM convencional en la rutina diagnóstica de un servicio de Anatomía Patológica.

2.4. Microscopía inmunoelectrónica

La microscopía inmunoelectrónica añade a la ultraestructura una señal molecular. El método clásico utiliza partículas de oro coloidal unidas directa o indirectamente a anticuerpos. El oro es intensamente electrodenso y permite localizar el antígeno sobre una estructura subcelular concreta. La revisión de Zuber y colaboradores de 2005 describe aplicaciones del inmunomarcaje con oro en patología ultraestructural (PMID 16036886). Su uso diagnóstico es selectivo porque exige equilibrar dos objetivos que pueden entrar en conflicto: conservar muy bien la ultraestructura y conservar accesibles los epítopos.

3. FASE PREANALÍTICA: PRESERVAR ANTES DE INTENTAR VER

La fase preanalítica determina la autenticidad de la ultraestructura. Desde que un tejido pierde irrigación empiezan fenómenos de isquemia, alteraciones de membrana, edema de organelas y autólisis. A escala óptica, algunos cambios iniciales pueden pasar desapercibidos; a escala electrónica, aparecen precisamente en las estructuras que se pretende estudiar. Por eso la microscopía electrónica exige que el tejido se fije pronto, en fragmentos pequeños y con un fijador apropiado.

3.1. Selección del tejido

No todo fragmento de una muestra es equivalente. En una biopsia renal, el tejido asignado a EM debe contener corteza y, si es posible, glomérulos. En músculo, la orientación importa para analizar sarcómeros y organelas. En mucosa respiratoria por sospecha de discinesia ciliar primaria, la muestra debe contener epitelio ciliado adecuado y evitar áreas muy dañadas por infección o manipulación. La preanalítica, por tanto, comienza con la selección anatómica, no con el primer reactivo.

Cuando la muestra es escasa, debe existir un protocolo de prioridad. La biopsia renal es un ejemplo excelente: una porción va a microscopía óptica, otra a inmunofluorescencia y otra a EM. Si se consume todo el glomérulo en un único circuito, puede perderse la posibilidad de demostrar una lesión que solo se manifiesta en otra modalidad. Walker y colaboradores, en las recomendaciones de la Renal Pathology Society de 2004, subrayan que la biopsia renal requiere acceso a luz, inmunofluorescencia y EM, además de competencia técnica específica (PMID 15272280).

3.2. Tamaño del fragmento y penetración del fijador

Los aldehídos penetran desde la superficie hacia el interior. Si el fragmento es demasiado grande, la periferia puede quedar bien conservada y el centro mostrar cambios post mórtem o gradientes de fijación. El procedimiento de preparación biológica descrito por Woods y Stirling en 2007 utiliza fragmentos pequeños y fijación aldehídica tamponada antes de la posfijación con osmio (PMID 17656744). En práctica diagnóstica, lo esencial no es memorizar un cubo exacto, sino comprender que pequeño y rápido es mejor que grande y tardío.

3.3. Fijación primaria con aldehídos

El glutaraldehído es el fijador clásico de referencia para preservación ultraestructural porque entrecruza proteínas de forma eficaz y estabiliza membranas y componentes celulares. El trabajo metodológico citado anteriormente describe soluciones de glutaraldehído tamponado en el rango del 2-4% y también combinaciones glutaraldehído-paraformaldehído para tejido biológico (Woods y Stirling, 2007; PMID 17656744). Estos valores deben interpretarse como formulaciones técnicas de referencia, no como una receta universal independiente del tejido y del protocolo validado por cada laboratorio.

La importancia de este punto aparece literalmente en el examen. En 2025, turno libre, pregunta 23, el SAS preguntó el fijador utilizado de forma preferente en microscopía electrónica y la plantilla definitiva señaló glutaraldehído. El distractor más intuitivo era formaldehído, porque es el fijador cotidiano de histopatología. Precisamente por eso la pregunta es rentable: formol es rutina para parafina; glutaraldehído es referencia para ultraestructura.

3.4. Buffer, pH y osmolaridad

El fijador no actúa en el vacío químico. Se utiliza en un sistema tamponado que ayuda a mantener condiciones compatibles con la morfología. Cambios importantes de pH u osmolaridad pueden producir retracción, tumefacción o precipitados. El laboratorio debe controlar composición, preparación, caducidad y almacenamiento de los reactivos. En microscopía electrónica, un artefacto químico puede imitar patología porque se manifiesta justo en membranas y organelas.

3.5. Recuperación de material previamente fijado en formalina

En la práctica real a veces se descubre tarde que un caso necesita EM. Puede intentarse recuperar tejido fijado en formalina o incluso material incluido en parafina. Esto puede aportar información, pero la calidad no equivale a la de tejido remitido desde el inicio para ultraestructura. Hay que documentar el origen del material y ser prudente con hallazgos susceptibles a artefacto, sobre todo membranas y organelas. La posibilidad de rescate no justifica una mala planificación.

4. PROCESAMIENTO CONVENCIONAL PARA TEM

El procesamiento para TEM transforma un tejido hidratado y biológicamente frágil en un bloque estable, seco, duro y suficientemente contrastado para soportar vacío, corte ultrafino y bombardeo electrónico. Cada paso tiene una finalidad concreta. Memorizar la secuencia sin entenderla es peligroso porque los distractores del examen suelen intercambiar el papel de fijadores, resinas y contrastes.

4.1. Lavado tras fijación primaria

Después de la fijación aldehídica se realizan lavados en el sistema tampón definido por el protocolo. El objetivo es retirar exceso de fijador y estabilizar el entorno antes de la posfijación. Un lavado incorrecto puede favorecer precipitados o reacciones indeseadas. Deben respetarse tiempos y temperatura validados, especialmente en muestras muy pequeñas donde cualquier pérdida de tejido resulta crítica.

4.2. Posfijación con tetróxido de osmio

El tetróxido de osmio se utiliza clásicamente como posfijador. Reacciona especialmente con componentes lipídicos y contribuye de forma decisiva a preservar y contrastar membranas. El protocolo metodológico de Woods y Stirling utiliza 1% de tetróxido de osmio tamponado después de la fijación con glutaraldehído (2007; PMID 17656744). La cifra debe asociarse a esa fuente y a un esquema convencional, no extrapolarse de manera dogmática a todo método contemporáneo.

El osmio es además un reactivo que exige manejo estricto por su toxicidad y volatilidad. Debe trabajarse en instalaciones apropiadas, con procedimientos de seguridad, almacenamiento y residuos definidos por el centro. El tema oficial no es de bioseguridad, pero un facultativo debe comprender que la calidad técnica y la seguridad química forman parte del mismo sistema de trabajo.

4.3. Deshidratación

El agua es incompatible con la inclusión en las resinas hidrofóbicas convencionales y con el entorno de alto vacío del microscopio. Por ello la muestra se deshidrata de forma gradual mediante concentraciones crecientes de alcohol u otros solventes validados. El cambio progresivo reduce alteraciones osmóticas y extracción brusca de componentes. Una deshidratación insuficiente compromete la infiltración; una deshidratación agresiva puede extraer lípidos, retraer estructuras y generar espacios artificiales.

4.4. Infiltración e inclusión en resina

Tras la deshidratación, el tejido se infiltra con una resina plástica, habitualmente de tipo epoxi en el procesamiento convencional. La resina penetra el tejido y después polimeriza, creando un bloque duro capaz de cortarse en secciones ultrafinas sin colapsar. El mismo protocolo de 2007 describe inclusión epoxi y polimerización térmica como parte del flujo clásico (PMID 17656744).

La orientación durante la inclusión es decisiva. En un epitelio ciliado interesa obtener cortes que permitan valorar correctamente el axonema; en músculo puede requerirse orientación longitudinal y transversal; en riñón debe conservarse la relación de los componentes glomerulares. Si el bloque se orienta sin conocer la pregunta, el ultramicrotomista puede producir cientos de cortes técnicamente perfectos del plano equivocado.

4.5. Procesamiento acelerado y criométodos

La fijación química convencional es robusta y continúa siendo la base de la ultraestructura diagnóstica, pero introduce modificaciones. Los métodos de criopreservación, congelación rápida y sustitución a baja temperatura buscan aproximarse más al estado nativo y reducir extracción o redistribución. McDonald revisó en 2014 procedimientos rápidos y estrategias de congelación-sustitución que mejoran determinados aspectos de preservación (PMID 24258967). En un tema de oposición debes conocer su existencia y su lógica, pero no confundir estas técnicas avanzadas con el circuito rutinario de un laboratorio diagnóstico.

5. ULTRAMICROTOMÍA, CONTRASTE Y SELECCIÓN DEL ÁREA

El bloque de resina todavía no está listo para entrar en TEM. Primero hay que localizar la zona diagnóstica, orientar el bloque y obtener secciones cuya delgadez permita el paso de los electrones. Esta parte del proceso combina anatomía, habilidad técnica y control microscópico. Un error aquí no altera la molécula como lo hace una mala fijación, pero puede hacer que la lesión simplemente no aparezca en la preparación final.

5.1. Cortes semifinos y microscopía óptica de orientación

Antes del ultracorte se obtienen habitualmente cortes semifinos del bloque plástico. Se tiñen con una tinción rápida, frecuentemente azul de toluidina, y se observan al microscopio óptico. Su función es localizar la estructura relevante y decidir dónde recortar el bloque. En biopsia renal, este paso permite identificar glomérulos; en nervio, seleccionar fascículos; en músculo, comprobar orientación.

El corte semifino evita trabajar «a ciegas». Si la estructura diana no está en el bloque, continuar hasta TEM consume tiempo y reactivos sin aportar diagnóstico. Si está presente pero mal orientada, permite corregir el plano antes de agotar el material.

5.2. Ultramicrotomo

El ultramicrotomo produce secciones mucho más finas que las utilizadas en histología de parafina. Utiliza cuchillas de vidrio o, con frecuencia, de diamante. El capítulo metodológico de 2007 dedicado a ultramicrotomía destaca la forma del bloque, el filo de la cuchilla, la orientación y la recogida de las secciones sobre el barco de agua asociado a la cuchilla como elementos críticos (PMID 17656747).

El espesor de la sección debe ser suficientemente pequeño para que el haz la atraviese. No hace falta convertir este concepto en una cifra aislada porque el espesor óptimo depende del equipo y del objetivo; lo examinable es que TEM requiere secciones ultrafinas sobre soportes metálicos, no un portaobjetos de vidrio convencional.

5.3. Rejillas

Las secciones ultrafinas se recogen sobre rejillas metálicas que proporcionan soporte mecánico y dejan áreas libres para el paso del haz. El material y el tipo de rejilla dependen de la técnica. En inmunoelectrónica puede ser importante seleccionar soportes compatibles con reactivos y evitar materiales que interfieran con el método de marcaje.

5.4. Contraste con metales pesados

Las estructuras biológicas están formadas sobre todo por elementos ligeros que generan poco contraste electrónico. Para aumentar la diferencia entre compartimentos se utilizan compuestos con elementos pesados. Ellis revisó en 2014 la tinción de secciones para TEM y señala como poscontraste convencional el acetato de uranilo seguido de citrato de plomo (PMID 24357359). El osmio utilizado durante el procesamiento también contribuye al contraste, especialmente de membranas.

La calidad del contraste depende de soluciones limpias, tiempos reproducibles y ausencia de precipitados. Un precipitado de plomo puede simular material electrodenso patológico. La interpretación debe considerar distribución, forma, relación anatómica y repetición en varios campos. Un punto negro aislado nunca debe convertirse automáticamente en «depósito».

5.5. Artefactos de corte

Entre los problemas técnicos están las marcas de cuchilla, compresión, pliegues, vibración y chatter, contaminación y secciones de espesor irregular. Estos artefactos son especialmente peligrosos cuando afectan a estructuras lineales como membranas basales. Un falso desdoblamiento por pliegue o una compresión pueden inducir una lectura errónea si se interpreta una sola imagen fuera de contexto.

6. EQUIPAMIENTO DEL LABORATORIO DE MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

El equipamiento no se limita al microscopio. El laboratorio funciona como una cadena: recepción y fijación, procesamiento, inclusión, recorte, ultramicrotomía, contraste, observación, captura y archivo. Si falla un eslabón, el instrumento final no compensa el defecto. Por eso el temario utiliza correctamente la expresión «equipamiento necesario» y no «microscopio necesario».

6.1. Microscopio electrónico de transmisión

La columna de TEM incluye una fuente de electrones, sistema de aceleración, lentes electromagnéticas, aperturas, portamuestras, sistema de vacío y detectores/cámara. Las lentes electromagnéticas cumplen una función análoga a las lentes de vidrio de un microscopio óptico, pero actúan sobre electrones cargados mediante campos electromagnéticos. El vacío reduce colisiones del haz con moléculas de gas y permite una trayectoria estable.

La estabilidad ambiental importa. Vibraciones mecánicas, campos electromagnéticos externos, cambios de temperatura o problemas eléctricos pueden degradar la imagen. La sala debe planificarse teniendo en cuenta estas variables, además de la refrigeración y las especificaciones del fabricante. El mantenimiento preventivo no es un trámite administrativo: influye directamente en alineación, vacío, estabilidad del haz y calidad del detector.

6.2. Procesador de tejidos y material de inclusión

El procesamiento puede realizarse manualmente o con equipos específicos según volumen y protocolo. Se necesitan recipientes compatibles, sistemas de agitación o rotación cuando proceda, material para resinas y moldes de inclusión. Dado que algunos reactivos son volátiles o tóxicos, el laboratorio requiere extracción y almacenamiento adaptados al riesgo químico.

6.3. Ultramicrotomo y cuchillas

El ultramicrotomo es uno de los equipos críticos. Debe permitir avance extremadamente fino y estabilidad mecánica. Las cuchillas de diamante proporcionan un filo duradero y reproducible, aunque exigen cuidado porque cualquier daño afecta la calidad de la sección. Deben mantenerse limpios el portacuchillas, el barco de agua y las pinzas de manipulación.

6.4. Microscopio óptico para cortes semifinos

La selección de áreas requiere un microscopio óptico de calidad. No es un accesorio menor: es la herramienta que conecta la orientación histológica con la ultraestructura. En nefropatología permite elegir el glomérulo; en músculo, un fascículo; en epitelio ciliado, un borde representativo.

6.5. Sistemas de contraste y campana de extracción

Los reactivos de posfijación y contraste requieren preparación cuidadosa y condiciones seguras. El tetróxido de osmio debe manipularse en sistemas de extracción apropiados. Los compuestos de uranio y plomo implican gestión específica de reactivos y residuos. El laboratorio debe mantener procedimientos documentados para recepción, inventario, preparación, uso, derrames y eliminación.

6.6. Captura digital, archivo y metadatos

La cámara digital ha sustituido en gran medida al registro fotográfico clásico. Pero digitalizar no equivale a documentar correctamente. Cada imagen diagnóstica debe conservar datos de identificación del caso, zona, aumento o escala calibrada, fecha, operador y, cuando sea relevante, parámetros de adquisición. El archivo debe permitir volver desde una conclusión diagnóstica a los campos que la sustentan.

La calibración de escala es crítica. Una barra de escala incorrecta puede invalidar mediciones ultraestructurales. Si un laboratorio cuantifica espesores, diámetros o distancias, debe definir cómo calibra el sistema y con qué periodicidad verifica el rendimiento. El marco general de competencia y calidad de los laboratorios médicos es ISO 15189:2022, 4.ª edición.

7. LECTURA ULTRAESTRUCTURAL Y CORRELACIÓN MORFOLÓGICA

La microscopía electrónica produce imágenes muy convincentes visualmente, y ese es también su riesgo. Una estructura espectacular puede seducir al observador y desplazar la pregunta diagnóstica. La interpretación competente no empieza por «¿qué parece?», sino por qué tejido estoy viendo, qué compartimento anatómico es, qué plano de sección tengo y cómo se correlaciona con la microscopía óptica y las técnicas complementarias.

7.1. Reconocer la normalidad antes de la patología

El diagnóstico ultraestructural exige conocer la arquitectura normal. En el glomérulo hay que identificar endotelio fenestrado, membrana basal, podocito y pedicelos; en un cilio, membrana, axonema y componentes asociados; en músculo, sarcómeros, mitocondrias y retículo; en una célula secretora, gránulos, Golgi y retículo endoplásmico. La patología se define como una alteración de una organización conocida.

El plano de corte modifica profundamente la imagen. Un túbulo cortado oblicuamente puede parecer más grueso; un cilio oblicuo puede simular desorganización; una membrana puede aparentar duplicación. Por eso la interpretación no debe basarse en una sola estructura aislada.

7.2. Electrodensidad

«Electrodenso» es un descriptor físico de imagen, no un diagnóstico. Los depósitos inmunes renales suelen verse como material electrodenso, pero también pueden ser electrodensos núcleos, gránulos, precipitados de tinción o contaminantes. La localización anatómica y la correlación con inmunofluorescencia determinan el significado.

En la convocatoria de 2025, pregunta 42, el SAS incluyó como afirmación correcta que los depósitos renales por inmunocomplejos pueden verse con microscopía electrónica como depósitos electrodensos. La respuesta oficial de la pregunta fue la B porque el distractor falso calificaba la lesión vascular por inmunocomplejos como necrosis licuefactiva. La enseñanza válida para este tema es el concepto «depósito inmune → electrodensidad», pero no debes generalizar que todos los inmunocomplejos ocupen exactamente el mismo compartimento: pueden ser mesangiales, subendoteliales, intramembranosos o subepiteliales según la enfermedad.

7.3. Cronología del daño celular

Los cambios ultraestructurales pueden preceder a las alteraciones evidentes al microscopio óptico. El SAS lo preguntó en 2021, pregunta 16: la secuencia oficial correcta comenzaba por disminución de la función y alteraciones bioquímicas, seguida de cambios ultraestructurales, después cambios al microscopio óptico y finalmente cambios macroscópicos. Esta perla ayuda a entender por qué la ME detecta alteraciones tempranas de organelas y membranas.

7.4. Correlación y jerarquía de hallazgos

La ME no debe funcionar como una prueba aislada que «manda» sobre las demás. En nefropatología, la luz define patrón de lesión; la inmunofluorescencia caracteriza inmunorreactantes; la EM localiza depósitos, analiza membrana basal y podocitos y reconoce organización subestructural. Si los tres componentes parecen discordantes, primero hay que revisar adecuación de muestra, fase de enfermedad, tratamiento, heterogeneidad y posibles artefactos antes de forzar un diagnóstico.

8. UTILIDAD EN PATOLOGÍA RENAL

La patología renal médica es el ámbito donde la microscopía electrónica conserva su mayor peso diagnóstico rutinario. Las recomendaciones clásicas de la Renal Pathology Society de 2004 consideran necesaria la disponibilidad de luz, inmunofluorescencia y EM para biopsias renales nativas (PMID 15272280). La práctica ha evolucionado hacia un uso más selectivo en algunos centros, pero las revisiones contemporáneas siguen demostrando que existen entidades en las que la ultraestructura confirma, modifica o hace posible el diagnóstico.

Un estudio publicado en la Revista Española de Patología en 2021 evaluó 621 biopsias renales y consideró la EM necesaria para el diagnóstico en una parte relevante de los casos, con especial valor en enfermedades hereditarias y hematuria aislada (PMID 34544553). No debes memorizar ese porcentaje como regla universal: depende de casuística y protocolos. La lección es otra: la selección puede racionalizarse, pero no eliminarse sin un circuito capaz de identificar qué casos necesitan ultraestructura.

8.1. Depósitos inmunes y su localización

La ME localiza depósitos respecto a los componentes del glomérulo. Esta localización puede cambiar la clasificación de una glomerulopatía. En nefropatía membranosa son característicos los depósitos subepiteliales y la remodelación de membrana basal; en lupus pueden coexistir depósitos en varios compartimentos; en enfermedad por depósitos densos de la glomerulopatía C3 puede identificarse material intramembranoso muy electrodenso. La revisión de 2025 sobre interpretación de biopsia renal vuelve a destacar estas aplicaciones (PMID 41367485).

8.2. Podocitos y borramiento de pedicelos

La pérdida o efacement de los pedicelos podocitarios es una alteración fundamental en síndromes nefróticos. La ME permite valorar su extensión y correlacionarla con el patrón de lesión. En enfermedad por cambios mínimos, la microscopía óptica puede ser casi normal y la inmunofluorescencia negativa o inespecífica, mientras la ultraestructura demuestra borramiento difuso de pedicelos. En glomeruloesclerosis focal y segmentaria, el borramiento puede ser menos uniforme y debe correlacionarse con la lesión óptica.

8.3. Membrana basal glomerular

La ME permite analizar contorno, grosor relativo, laminación, desdoblamiento y alteraciones de la membrana basal. En síndrome de Alport, la membrana puede mostrar irregularidad, laminación y aspecto en cesta en fases desarrolladas, aunque la era genética ha cambiado la jerarquía diagnóstica. Las guías europeas de Alport de 2024 integran genética, clínica e histología y reflejan que la demostración molecular de variantes COL4A3-COL4A5 tiene un papel central (PMID 39673454). La ME conserva valor para caracterizar lesión renal, orientar casos no resueltos y explicar el fenotipo, pero no debe presentarse como sustituto de la genética cuando esta está indicada.

8.4. Depósitos organizados

Una de las utilidades más específicas es reconocer si un depósito está organizado en fibrillas, microtúbulos, cristales u otras estructuras. Esta información contribuye al diagnóstico diferencial entre amiloidosis, glomerulonefritis fibrilar, glomerulopatía inmunotactoide, crioglobulinemia y otras enfermedades relacionadas con inmunoglobulinas. La revisión de 2026 sobre depósitos organizados insiste en integrar ME con Congo rojo, inmunofluorescencia, inmunohistoquímica y herramientas moleculares/proteómicas (PMID 42149343).

La evolución diagnóstica es importante: la inmunohistoquímica para DNAJB9 ha transformado el diagnóstico de glomerulonefritis fibrilar y reduce la dependencia exclusiva de la morfometría de fibrillas. Eso no elimina la EM; cambia la pregunta que se le hace. En 2026 no debe enseñarse una enfermedad compleja como una tabla de diámetros memorizados fuera de contexto.

8.5. Nefropatía de Fabry

La acumulación lisosomal de glicoesfingolípidos produce inclusiones laminares y figuras mielínicas, clásicamente visibles en podocitos y otras células renales. La biopsia con EM puede ser decisiva en casos dudosos y también plantea un importante diagnóstico diferencial con cambios inducidos por determinados fármacos. Una revisión de 2025 sobre biopsia renal en Fabry mantiene el valor de la ultraestructura para identificar inclusiones y contexto lesional (PMID 40299366), y en 2026 se ha publicado una guía clínica específica de nefropatía de Fabry (PMID 42263771).

8.6. Trasplante renal

En biopsias de injerto, la indicación de EM es más selectiva que en muchas biopsias renales nativas. Puede aportar información en sospecha de glomerulopatía del trasplante, recurrencia o aparición de glomerulopatías y alteraciones de membrana basal. La decisión depende del contexto clínico, de los hallazgos por luz e inmunofluorescencia y del protocolo del centro.

9. DISCINESIA CILIAR PRIMARIA: UTILIDAD Y LÍMITES ACTUALES

La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad genética heterogénea en la que el estudio de la estructura ciliar por TEM ha sido durante décadas una herramienta diagnóstica central. El examen de 2018 la incluyó expresamente entre las indicaciones imprescindibles de microscopía electrónica. Ese mensaje sigue siendo útil, pero la interpretación actual requiere matizarlo con la guía ERS/ATS de 2025.

9.1. Qué examina TEM

En epitelio respiratorio ciliado, TEM permite valorar la organización del axonema y estructuras relacionadas con el movimiento ciliar, incluidos brazos de dineína y disposición microtubular. El consenso internacional BEAT PCD TEM Criteria de 2020 estableció terminología y criterios estandarizados para clasificar defectos ultraestructurales y definir adecuación de la muestra, con el objetivo de mejorar la reproducibilidad entre centros (PMID 32060067).

La calidad de la muestra es crítica. Una infección respiratoria activa o la reparación epitelial pueden producir alteraciones ciliares secundarias que imitan un defecto primario. La orientación debe ofrecer suficientes perfiles apropiados y el laboratorio necesita experiencia para distinguir variantes técnicas, cambios secundarios y defectos consistentes.

9.2. La guía ERS/ATS 2025

La guía conjunta ERS/ATS de 2025 unifica recomendaciones previas y reconoce que el diagnóstico de DCP suele requerir múltiples pruebas. Considera TEM y/o genética como pruebas de referencia en la evaluación, y recomienda como pruebas complementarias la videomicroscopía de alta velocidad, la inmunofluorescencia y el óxido nítrico nasal cuando se realizan con estándares adecuados. La guía enfatiza que ninguna prueba aislada, ni siquiera una prueba de referencia, es suficiente para excluir DCP en todos los pacientes (PMID 41005984).

Esta actualización tiene una consecuencia docente directa: una TEM normal no debe cerrar el caso si la probabilidad clínica sigue siendo alta. Algunas alteraciones genéticas producen disfunción ciliar sin un defecto ultraestructural clásico visible por TEM. La información morfológica debe integrarse con genética y pruebas funcionales.

9.3. Informe

El informe debe indicar adecuación de la muestra, calidad de preservación, tipo de defecto observado, consistencia entre cilios y limitaciones. No basta con escribir «anormal». La nomenclatura estandarizada permite que neumólogos, genetistas y patólogos hablen el mismo idioma y evita sobrediagnosticar defectos secundarios.

10. ENFERMEDADES POR DEPÓSITO, MIOPATÍAS Y OTRAS INDICACIONES

La tercera gran familia de indicaciones clásicas es la enfermedad por depósito. El examen de 2018 la incluyó junto a nefropatías y DCP. La lógica es clara: cuando la enfermedad altera la organización subcelular de un material acumulado, la ultraestructura puede revelar un patrón que la H-E solo sugiere.

10.1. Amiloide

La amiloidosis se diagnostica histológicamente mediante Congo rojo y birrefringencia característica con luz polarizada, y su tipificación actual utiliza preferentemente métodos inmunohistoquímicos o proteómica por espectrometría de masas en centros especializados. La ME puede demostrar fibrillas no ramificadas organizadas y es especialmente útil cuando se requiere confirmar la naturaleza fibrilar de un depósito o distinguirlo de otros materiales. Herrera revisó en 2020 el papel diagnóstico de EM en amiloidosis renal (PMID 33167761).

En 2025, pregunta 22, el SAS preguntó el procedimiento básico para confirmar amiloide y la respuesta oficial fue Rojo Congo seguido de luz polarizada. Esta pregunta no es de EM, pero ayuda a jerarquizar técnicas: la ME no desplaza al Congo rojo como primera demostración histológica del amiloide; aporta ultraestructura cuando la pregunta lo requiere.

10.2. Enfermedades lisosomales

Las enfermedades lisosomales producen acumulaciones intracelulares con morfologías específicas o sugestivas. En Fabry aparecen inclusiones laminares; en otras enfermedades pueden observarse material granular, membranoso o cristalino. La identificación ultraestructural debe integrarse con clínica, actividad enzimática y genética. En 2026, una imagen «bonita» de inclusión nunca basta para cerrar un diagnóstico hereditario sin correlación molecular.

10.3. Miopatías y enfermedades mitocondriales

La biopsia muscular puede requerir EM en casos seleccionados para analizar sarcómeros, mitocondrias, material de depósito, cuerpos estructurados y alteraciones de membrana. Sin embargo, la genética ha reducido muchas indicaciones rutinarias. El valor actual es máximo cuando existe una hipótesis anatomoclínica concreta y la ultraestructura puede resolver una discordancia o caracterizar un patrón no definido por luz, histoquímica e inmunohistoquímica.

10.4. Nervio periférico

En neuropatología periférica, la EM puede estudiar mielina, axón, inclusiones y depósitos. Nuevamente, la selección de caso es esencial: no todas las neuropatías requieren ultraestructura, pero ciertas enfermedades de depósito, neuropatías hereditarias o tóxicas pueden beneficiarse de ella. El procesamiento debe mantener orientación y fascículos adecuados.

10.5. Enfermedades de membranas y uniones

Algunas enfermedades hereditarias alteran complejos de membrana, cilios, lámina basal o uniones celulares. La EM puede demostrar el correlato estructural, pero la interpretación moderna suele compartir protagonismo con inmunofluorescencia, IHQ y genética. Esta evolución debe aparecer en el tema porque evita enseñar una técnica de 1960 como si el entorno diagnóstico no hubiera cambiado.

11. PATOLOGÍA INFECCIOSA, TUMORAL E INMUNOMICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

11.1. Patógenos y partículas virales

La microscopía electrónica tuvo un papel histórico importante en la identificación de virus por morfología. La PCR y otras técnicas moleculares la desplazaron de la mayoría de diagnósticos rutinarios por su mayor sensibilidad y especificidad dirigidas. Sin embargo, la EM mantiene utilidad en situaciones especiales, especialmente cuando interesa detectar partículas completas sin una hipótesis molecular previa, investigar brotes inusuales o caracterizar material que no encaja con ensayos dirigidos.

La revisión de Laue de 2025 sobre microscopía electrónica diagnóstica en enfermedades infecciosas describe el cambio desde la rutina hacia casos especiales, emergencias y estudios patogénicos, y repasa tinción negativa y secciones finas como métodos fundamentales (PMID 39560601). La enseñanza moderna es que la ME es una técnica de detección morfológica abierta, pero necesita concentración suficiente de partículas y una interpretación experta para evitar confundir organelas o vesículas con agentes infecciosos.

11.2. Tinción negativa

En suspensiones de partículas pequeñas puede utilizarse tinción negativa: un material electrodenso rodea la partícula y dibuja su contorno. Es un enfoque diferente al de secciones ultrafinas de tejido incluido en resina. Para examen debes diferenciar ambos conceptos: la tinción negativa describe partículas aisladas o suspendidas; la TEM de sección fina muestra estructuras dentro de células y tejidos.

11.3. Tumores

Antes de la inmunohistoquímica, el reconocimiento de gránulos neuroendocrinos, melanosomas, desmosomas, microvellosidades u organelas podía ser decisivo para clasificar neoplasias indiferenciadas. Hoy estas preguntas suelen resolverse de forma más rápida y específica con IHQ y técnicas moleculares. Por eso la EM tumoral es selectiva: puede ayudar en casos excepcionales, en tumores con fenotipo ambiguo o cuando se investiga una estructura concreta, pero ya no es un panel universal de segunda línea.

El desplazamiento histórico no significa obsolescencia. Significa que una técnica debe utilizarse donde añade valor incremental. Si un panel inmunohistoquímico y molecular resuelve el linaje, hacer EM de rutina añade coste y tiempo sin beneficio. Si el problema es demostrar una organela, una inclusión o un patrón ultraestructural que define el diagnóstico diferencial, entonces recupera valor.

11.4. Inmunogold

La inmunomicroscopía electrónica puede localizar antígenos sobre compartimentos celulares mediante partículas de oro. La gran ventaja es la correlación precisa entre morfología y señal. La limitación es metodológica: los fijadores fuertes y el osmio preservan estructura pero pueden reducir antigenicidad, mientras protocolos más suaves preservan epítopos pero pueden empeorar la morfología. Por eso existen estrategias preinclusión y postinclusión, resinas específicas y procedimientos de recuperación.

En diagnóstico rutinario, inmunogold es una técnica de nicho. Su importancia conceptual es mayor que su volumen asistencial: demuestra que la ME no es solo morfología, sino que puede combinar localización molecular con ultraestructura cuando la pregunta lo justifica.

12. CONTROL DE CALIDAD, TRAZABILIDAD Y ARTEFACTOS

La calidad en microscopía electrónica no se reduce a obtener una imagen nítida. Un laboratorio puede producir micrografías técnicamente bellas y diagnósticamente inválidas si la muestra está mal identificada, el campo no corresponde al área seleccionada, la calibración es incorrecta o la preservación no permite responder a la pregunta. El sistema de calidad debe cubrir preanalítica, procesamiento, equipo, interpretación y archivo.

12.1. Trazabilidad de la muestra

Desde la recepción debe poder reconstruirse qué fragmento se asignó a EM, qué fijador recibió, cuándo se procesó, en qué bloque quedó incluido, qué cortes semifinos se revisaron y qué rejillas/micrografías corresponden al caso. La identificación manual de rejillas es un punto vulnerable; el laboratorio debe emplear un sistema que minimice intercambios y permita la trazabilidad documental.

12.2. Control de reactivos

Glutaraldehído, tampón, osmio, solventes, resinas y contrastes deben prepararse o recibirse conforme a procedimientos validados. Es necesario controlar lote, caducidad, aspecto y condiciones de almacenamiento. Los precipitados de metales pesados son una fuente clásica de falso material electrodenso. Una solución contaminada puede afectar múltiples casos antes de detectarse si no existe vigilancia sistemática.

12.3. Mantenimiento del equipo

La columna necesita vacío estable, alineación y limpieza. La cámara necesita calibración y controles de rendimiento. El ultramicrotomo exige mantenimiento mecánico y verificación de cuchillas. El laboratorio debe documentar mantenimiento preventivo, incidencias, reparaciones y criterios de aceptación tras una intervención técnica. ISO 15189:2022, 4.ª edición proporciona el marco general para asegurar competencia, equipos, trazabilidad y gestión de procesos en laboratorios médicos.

12.4. Artefactos preanalíticos

• Autólisis: pérdida de membranas y detalle por demora en fijación.
• Retracción/tumefacción: cambios osmóticos o químicos que alteran espacios y organelas.
• Fijación incompleta: gradiente entre periferia y centro del fragmento.
• Material recuperado de parafina: preservación inferior que debe declararse.

12.5. Artefactos de procesamiento y corte

• Extracción de lípidos: vacuolas o espacios artificiales.
• Infiltración incompleta: áreas blandas o roturas.
• Marcas de cuchilla: líneas repetitivas que cruzan el tejido.
• Pliegues: duplicación artificial de estructuras.
• Precipitados: partículas electrodensas no biológicas.

12.6. Adecuación diagnóstica

La revisión no debe concluir «EM negativa» si no hay suficiente estructura diana. Un glomérulo esclerosado no sirve para valorar pedicelos de capilares conservados; un epitelio sin cilios suficientes no excluye DCP; un área necrótica no representa una célula tumoral viable. El informe debe separar ausencia de hallazgo de muestra no adecuada para evaluarlo.

13. CLAVES DE EXAMEN Y PERLAS OFICIALES SAS

Este tema tiene un patrón de examen agradecido: el SAS ha preguntado conceptos nucleares, no detalles instrumentales exóticos. Para rentabilizarlo, debes dominar asociaciones cortas y resistentes a distractores: TEM = estructura interna; SEM = superficie; glutaraldehído = fijación primaria de referencia; osmio = posfijación/contraste de membranas; resina epoxi = soporte; ultramicrotomo = corte ultrafino; uranilo + plomo = contraste; riñón = correlación luz/IF/EM; DCP = TEM dentro de algoritmo multimodal.

13.1. Perlas oficiales verificadas

Estas preguntas se citan solo por su contenido oficial y la letra de la plantilla definitiva. El razonamiento del tema procede de fuentes técnicas; no se atribuye al tribunal una argumentación que el SAS no ha publicado.

13.2. Qué debes responder si te preguntan «¿para qué sirve?»

No contestes con una lista infinita. Organiza la utilidad en cuatro bloques. Primero, nefropatología: depósitos, podocitos, membrana basal y depósitos organizados. Segundo, cilios: defectos axonemales en DCP dentro de un diagnóstico multimodal. Tercero, enfermedades por depósito y organelas: lisosomas, mitocondrias, inclusiones, fibrillas y cristales. Cuarto, casos especiales: patógenos, tumores seleccionados e inmunogold.

13.3. Qué debes responder si te preguntan «¿cómo se procesa?»

13.4. Errores frecuentes del opositor

• Elegir formol por ser el fijador rutinario de histopatología: en ME el clásico es glutaraldehído.
• Confundir SEM con la técnica que muestra organelas internas.
• Decir que el osmio es el fijador primario habitual: suele actuar como posfijador.
• Olvidar que TEM necesita secciones ultrafinas sobre rejillas, no cortes de parafina en porta.
• Convertir todo material electrodenso en depósito inmune sin valorar localización y controles.
• En DCP, asumir que una TEM normal excluye la enfermedad: la guía ERS/ATS 2025 lo desaconseja.
• En riñón, intentar que la ME sustituya a luz o IF: las tres técnicas se complementan.

14. REFERENCIAS, VIGENCIA DE FUENTES Y PALABRAS CLAVE

14.1. Referencias principales

14.2. Exámenes oficiales SAS utilizados

• FEA Anatomía Patológica, turno libre 2018: pregunta 25, contrastada con plantilla definitiva.
• FEA Anatomía Patológica, turno libre 2021: pregunta 16, contrastada con plantilla oficial.
• FEA Anatomía Patológica, turno libre 2025: preguntas 23 y 42, contrastadas con plantilla definitiva.

14.3. Vigencia de fuentes

Revisión efectuada: agosto de 2026. Para la preparación técnica convencional se han utilizado referencias metodológicas de 2007 y 2014 porque describen principios estables del procesamiento de tejido biológico para TEM: fijación aldehídica, posfijación con osmio, deshidratación, inclusión plástica, ultramicrotomía y contraste con metales pesados. Su antigüedad no implica obsolescencia de estos fundamentos; los laboratorios deben aplicar sus propios procedimientos validados y las especificaciones del fabricante.

Para nefropatología se utilizan el consenso de la Renal Pathology Society de 2020, la revisión técnica de 2021 y una revisión de actualización de 2025. El marco de nomenclatura ultraestructural renal es dinámico y debe revisarse si la Renal Pathology Society publica nuevos consensos o si biomarcadores/métodos moleculares sustituyen criterios morfológicos en entidades concretas.

Para discinesia ciliar primaria se utiliza como fuente de vigencia la guía conjunta ERS/ATS 2025, que modifica la forma de enseñar la utilidad de TEM: continúa siendo una prueba central, pero dentro de un algoritmo multimodal y sin capacidad aislada para excluir todos los casos. El consenso BEAT PCD de 2020 sigue siendo la referencia para terminología y reporte ultraestructural.

Para calidad se utiliza ISO 15189:2022, 4.ª edición. La SEAP-IAP mantiene en 2026 su Programa de Garantía de Calidad; no existe en las fuentes consultadas un módulo específico de microscopía electrónica que justifique afirmar una evaluación externa concreta para esta técnica, por lo que no se inventa.

Las clasificaciones WHO 5.ª edición continúan siendo el marco de nomenclatura tumoral del proyecto, pero este Tema 31 es técnico y no depende de una clasificación WHO de órgano. Cuando la ultraestructura se use para discutir una entidad tumoral concreta en temas 51-84, prevalecerá la edición WHO correspondiente.

14.4. Palabras clave