1. INTRODUCCIÓN: LA METODOLOGÍA EN LA INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA ASISTENCIAL

Toda intervención de Fisioterapia asistencial se organiza como un proceso clínico secuencial, no como una sucesión de técnicas aisladas. Este proceso —análogo al modelo de razonamiento clínico de otras disciplinas sanitarias— exige que el fisioterapeuta recoja información, la interprete, formule un diagnóstico de Fisioterapia propio (distinto del diagnóstico médico) y diseñe una intervención mensurable y reevaluable. Trabajar sin esta metodología —empezar a tratar sin haber valorado, o tratar sin objetivos explícitos— es una fuente de error clínico y de mala praxis documental.

La secuencia metodológica aceptada en la consulta de Fisioterapia es la siguiente:

Cada una de las fases de valoración exige instrumentos y técnicas específicas —anamnesis, inspección, valoración articular, muscular, del dolor y funcional— que se desarrollan en los epígrafes siguientes, junto con los dos documentos que dejan constancia formal de todo el proceso: la Historia de Fisioterapia y el Informe de Alta.

2. LA ANAMNESIS EN FISIOTERAPIA

La anamnesis es la entrevista clínica estructurada mediante la cual el fisioterapeuta obtiene, de manera verbal, la información subjetiva del paciente. Es el primer contacto y condiciona todo el proceso posterior: una anamnesis incompleta genera hipótesis diagnósticas erróneas y, en consecuencia, planes terapéuticos mal dirigidos.

Una anamnesis completa en Fisioterapia debe recoger, como mínimo, los siguientes bloques de información:

• Datos de filiación: edad, sexo, profesión, actividad física habitual y ocupación, relevantes por su relación con demandas mecánicas y funcionales.
• Motivo de consulta: el problema referido por el paciente en sus propias palabras.
• Historia de la enfermedad actual: inicio (agudo/insidioso), mecanismo lesional si lo hay, evolución temporal, factores agravantes y atenuantes, tratamientos previos y respuesta a ellos.
• Antecedentes personales: patologías previas, cirugías, medicación actual, comorbilidades (diabetes, patología cardiorrespiratoria, osteoporosis) que puedan condicionar la intervención.
• Antecedentes familiares relevantes para el cuadro (enfermedades reumáticas, neurológicas hereditarias).
• Hábitos y estilo de vida: actividad física, sedentarismo, tabaquismo, sueño, factores psicosociales.
• Expectativas y objetivos del paciente respecto al tratamiento, elemento esencial para pactar objetivos realistas y centrados en la persona.

La anamnesis debe complementarse con una escucha activa y con preguntas abiertas al inicio (que no induzcan la respuesta) y cerradas al final (para precisar datos concretos), evitando el sesgo de confirmación de la primera hipótesis diagnóstica.

3. LA INSPECCIÓN: OBSERVACIÓN ESTÁTICA Y DINÁMICA

La inspección es la primera técnica de exploración física: consiste en observar visualmente al paciente, sin contacto manual, para detectar alteraciones morfológicas, posturales o del movimiento. Se divide clásicamente en dos momentos:

• Inspección estática: se realiza con el paciente en bipedestación, sedestación y decúbito, valorando alineación postural (en los tres planos), simetría de referencias óseas (hombros, escápulas, crestas ilíacas), presencia de deformidades (escoliosis, genu varo/valgo, pie plano/cavo), atrofias musculares, edema, cambios tróficos de la piel, cicatrices y color/temperatura cutánea.
• Inspección dinámica: analiza al paciente en movimiento —marcha, transferencias, gestos funcionales— buscando patrones compensatorios, asimetrías, pérdida de fluidez o dolor asociado al movimiento.

El análisis de la marcha es una de las exploraciones dinámicas más rentables clínicamente, porque cada patrón patológico orienta hacia una estructura o déficit concreto:

4. VALORACIÓN ARTICULAR: GONIOMETRÍA Y BALANCE ARTICULAR

El balance articular (BA) mide el rango de movimiento (ROM) disponible en una articulación, tanto de forma activa (movimiento realizado por el propio paciente) como pasiva (movilizado por el fisioterapeuta). Su instrumento de referencia es el goniómetro universal, formado por un cuerpo con transportador graduado y dos brazos (fijo y móvil) que se alinean con los ejes longitudinales de los segmentos proximal y distal, situando el eje del goniómetro sobre el eje de movimiento articular.

Algunos valores de referencia orientativos, ampliamente recogidos en la literatura goniométrica clásica, son:

El fisioterapeuta debe distinguir siempre si la limitación de movilidad tiene un tope articular duro (óseo, capsular) o un tope elástico (muscular, por dolor o por defensa), pues esta distinción orienta el diagnóstico y la técnica de tratamiento a emplear.

5. VALORACIÓN MUSCULAR: BALANCE MUSCULAR MANUAL (DANIELS-WORTHINGHAM)

El balance muscular (BM) o test muscular manual valora la capacidad de un músculo o grupo muscular para generar tensión y producir movimiento contra la gravedad y/o una resistencia externa. La escala más utilizada en la práctica clínica y en la literatura de oposición es la de Daniels y Worthingham, graduada de 0 a 5:

Existen también escalas afines de valoración cualitativa de la fuerza (MRC, Kendall-McCreary), y escalas específicas de tono muscular como la de Ashworth (y su versión modificada), que no deben confundirse con el balance muscular: el balance mide fuerza voluntaria, el tono mide resistencia al estiramiento pasivo.

6. VALORACIÓN DEL DOLOR

El dolor es el motivo de consulta más frecuente en Fisioterapia y su valoración exige combinar datos subjetivos (lo que el paciente refiere) con datos objetivos de la exploración (palpación, provocación mecánica).

• Escala Visual Analógica (EVA): línea de 10 cm sin marcas intermedias, en cuyo extremo izquierdo consta «sin dolor» y en el derecho «el peor dolor imaginable»; el paciente marca la intensidad percibida. Es la escala más utilizada por su simplicidad y sensibilidad al cambio.
• Escala Numérica del Dolor (EN): variante numerada de 0 a 10, de aplicación más rápida en consulta.
• Cuestionario de dolor de McGill: valora dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa del dolor mediante descriptores verbales, útil en dolor crónico complejo.
• Palpación: permite localizar puntos gatillo miofasciales, contracturas, derrame articular, cambios de temperatura y tono, y reproducir el dolor referido por el paciente.

La valoración del dolor no debe limitarse a una medida puntual: su reevaluación seriada con el mismo instrumento es el indicador más directo de la eficacia del tratamiento y sustenta la decisión de alta o de modificación del plan terapéutico.

7. LA HISTORIA DE FISIOTERAPIA: CONCEPTO, MARCO LEGAL Y CONTENIDO

La Historia de Fisioterapia es el registro documental, dentro de la historia clínica del paciente, que recoge de forma ordenada la valoración, el diagnóstico fisioterápico, el plan terapéutico, la intervención realizada y su evolución. No es un documento accesorio: constituye la garantía de continuidad asistencial, de trazabilidad legal de la actuación profesional y de comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinar.

Aplicada a la disciplina, la Historia de Fisioterapia debe incluir, como mínimo:

• Datos de identificación del paciente y del proceso asistencial (derivación, fecha, profesional responsable).
• Anamnesis completa.
• Exploración física: inspección, valoración articular, muscular, del dolor y, cuando proceda, valoración funcional específica (respiratoria, cardiovascular, neurológica, del suelo pélvico, etc.).
• Diagnóstico de Fisioterapia, formulado en términos de deficiencias, limitaciones de actividad y restricciones de participación.
• Objetivos terapéuticos a corto, medio y largo plazo, pactados con el paciente.
• Plan de tratamiento y registro evolutivo de cada sesión (técnicas aplicadas, dosificación, tolerancia, incidencias).
• Consentimiento informado, cuando la técnica lo requiera.

8. EL INFORME DE ALTA DE FISIOTERAPIA

El Informe de Alta es el documento que cierra el proceso asistencial de Fisioterapia. Resume de forma sintética la valoración inicial, el tratamiento aplicado y el resultado obtenido, y traslada al paciente y al resto del equipo sanitario la información necesaria para garantizar la continuidad de cuidados.

El contenido habitual de un Informe de Alta de Fisioterapia incluye:

• Datos de filiación y motivo de derivación a Fisioterapia.
• Resumen de la valoración inicial (hallazgos articulares, musculares, del dolor y funcionales).
• Diagnóstico de Fisioterapia y objetivos planteados.
• Tratamiento aplicado (técnicas, número de sesiones, dosificación).
• Resultado final, expresado siempre que sea posible con datos comparativos pre/post obtenidos con las mismas escalas empleadas en la valoración inicial (por ejemplo, EVA, balance articular/muscular, escalas funcionales).
• Grado de cumplimiento de los objetivos y criterio de alta (por objetivos alcanzados, por estabilización del cuadro, por alta voluntaria o por derivación a otro nivel asistencial).
• Recomendaciones al paciente para el mantenimiento de los resultados (ejercicio domiciliario, medidas de autocuidado, pautas de reconsulta).

9. LA VALORACIÓN FUNCIONAL EN FISIOTERAPIA: LA CIF

La valoración funcional no pregunta «¿cuánto mueve esta articulación?» sino «¿qué puede y qué no puede hacer esta persona en su vida real?». El marco de referencia internacional para estructurar esta mirada es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), de la Organización Mundial de la Salud.

10. ESCALAS E INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL

La valoración funcional se operativiza mediante escalas e instrumentos validados, cada uno específico de un dominio. Confundir el dominio que mide cada escala es uno de los errores más frecuentes en el examen y en la práctica clínica:

La selección de la escala no es arbitraria: debe ajustarse al dominio explorado, a la región anatómica o al problema de salud del paciente, y debe mantenerse constante entre la valoración inicial y las reevaluaciones para que los resultados sean comparables.

11. VALORACIÓN ANALÍTICA Y VALORACIÓN FUNCIONAL: INTEGRACIÓN CLÍNICA

La valoración analítica mide de forma objetiva y segmentaria estructuras o funciones concretas: el balance articular de una rodilla, el balance muscular del cuádriceps, la intensidad del dolor en un punto determinado. La valoración funcional, en cambio, evalúa la capacidad global de la persona para llevar a cabo actividades significativas (caminar, subir escaleras, vestirse, volver al trabajo).

La CIF proporciona el puente conceptual entre ambos niveles: las deficiencias de estructuras y funciones corporales (nivel analítico) se relacionan con las limitaciones de actividad y restricciones de participación (nivel funcional), moduladas por factores contextuales. En la práctica asistencial del SAS, un plan terapéutico completo debe documentar y reevaluar sistemáticamente ambos niveles, y ambos deben quedar reflejados de forma coherente en la Historia de Fisioterapia y en el Informe de Alta.