1. INTRODUCCIÓN

Como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, tu primera herramienta de trabajo no es una técnica manual ni un aparato de electroterapia: es la valoración funcional. Antes de decidir qué haces con un paciente, necesitas saber con qué grado de objetividad se mueve, cuánta fuerza tiene, cuánto esfuerzo tolera su sistema cardiovascular y cuánto ha mejorado (o empeorado) respecto a la sesión anterior. Sin esa fotografía inicial y sin la capacidad de repetirla de forma estandarizada, cualquier tratamiento se convierte en una intuición no verificable.

Este tema reúne tres ejes que, aunque parezcan distintos, responden a la misma lógica: cuantificar lo que el ojo clínico percibe de forma cualitativa. Por un lado, el análisis de las cadenas cinéticas, que te permite entender cómo se transmiten las fuerzas y el movimiento a través de los segmentos corporales y, por tanto, diseñar progresiones de ejercicio terapéutico con criterio biomecánico. Por otro, la valoración de la resistencia cardiovascular, imprescindible en fisioterapia respiratoria, rehabilitación cardíaca, geriatría y readaptación al esfuerzo. Y, por último, el conjunto de test y escalas —articulares, musculares, de equilibrio, de capacidad funcional— que traducen la exploración clínica en números comparables, incluido el llamado coeficiente funcional de movilidad articular, una herramienta que relativiza el balance goniométrico bruto para convertirlo en un dato funcional.

A lo largo del tema encontrarás referencias directas al tipo de preguntas que el SAS ha planteado en convocatorias recientes sobre estos contenidos, con el objetivo de que aprendas a reconocer el patrón de pregunta, no solo el dato aislado.

2. LAS CADENAS CINÉTICAS COMO MARCO DE VALORACIÓN FUNCIONAL

El concepto de cadena cinética procede de la mecánica aplicada al cuerpo humano: una sucesión de segmentos óseos unidos por articulaciones que, al moverse, generan un movimiento combinado y no aislado. Entender en qué tipo de cadena estás trabajando —y en qué tipo de cadena quieres progresar al paciente— es una decisión clínica, no un detalle técnico.

2.1. Cadena cinética abierta (CCA)

En la cadena cinética abierta el segmento distal está libre, sin apoyo ni resistencia externa fija: se mueve en el aire. El movimiento tiende a ser analítico, aislado a una sola articulación, y permite trabajar en modo concéntrico, excéntrico o isométrico con mayor selectividad muscular. Es característica de ejercicios como la extensión de rodilla sentado en camilla o la flexión de codo con mancuerna.

2.2. Cadena cinética cerrada (CCC)

En la cadena cinética cerrada el segmento distal está fijo —apoyado en el suelo, en una superficie o venciendo una resistencia externa considerable—, de modo que el movimiento se reparte entre varias articulaciones simultáneamente. Se generan fuerzas de compresión articular, co-contracción agonista-antagonista y mayor información propioceptiva, lo que la hace especialmente útil en fases de reeducación funcional, control neuromuscular y readaptación a la carga (por ejemplo, sentadillas, prensa de piernas o ejercicios de apoyo monopodal).

2.3. Cadena cinética mixta o frenada

Combina fases abiertas y cerradas dentro del mismo gesto. La marcha, subir escaleras o levantarse de una silla son ejemplos claros: hay momentos de apoyo (cerrada) y momentos de oscilación del miembro libre (abierta). Es el patrón más representativo de las actividades de la vida diaria, por lo que suele ser el objetivo final de cualquier progresión terapéutica.

3. VALORACIÓN ARTICULAR: GONIOMETRÍA Y COEFICIENTE FUNCIONAL DE MOVILIDAD ARTICULAR

La valoración del balance articular se realiza mediante goniometría, tomando como referencia universal la posición anatómica: desde ella se definen los planos (sagital, frontal, transversal) y los ejes de movimiento que permiten describir y comparar cualquier rango articular, aunque en la práctica muchas mediciones se realicen en decúbito o sedestación por comodidad exploratoria.

El método más extendido es el método de neutro cero (0-180°), en el que la posición anatómica de referencia se considera el punto 0° y los movimientos se registran en grados hacia ambos sentidos. Debes valorar siempre el rango de movimiento activo (lo que el paciente hace por sí mismo) y el rango de movimiento pasivo (lo que tú, como fisioterapeuta, consigues movilizar), prestando atención a la sensación terminal o end-feel (óseo, capsular, muscular, elástico) porque orienta sobre la causa de la limitación.

3.1. El coeficiente funcional de movilidad articular

Más allá del dato aislado en grados, en la práctica clínica resulta muy útil transformar la medición goniométrica en un valor relativo que permita comparar articulaciones distintas, lados sano y afecto, o la evolución de un mismo paciente en el tiempo. A esto responde el coeficiente funcional de movilidad articular: la relación entre el arco de movimiento obtenido en la exploración y el arco de movimiento teórico de normalidad para esa articulación y ese movimiento, expresada habitualmente en forma de porcentaje.

Esta forma de expresar la movilidad tiene ventajas didácticas y clínicas: hace comparables articulaciones con rangos de normalidad muy distintos (por ejemplo, la flexión de rodilla y la de hombro), permite establecer de forma orientativa bandas de interpretación funcional, y sirve como indicador de progreso objetivo en la historia clínica.

4. VALORACIÓN DE LA FUERZA: EL BALANCE MUSCULAR DE DANIELS

El balance muscular manual, sistematizado por Daniels y Worthingham, es la escala de referencia para graduar la fuerza de un grupo muscular de forma cualitativa cuando no se dispone de dinamometría instrumental. Se basa en observar si el paciente es capaz de mover el segmento en descarga de gravedad, contra gravedad, y contra una resistencia manual creciente.

El balance muscular condiciona directamente el tipo de ejercicio terapéutico que puedes prescribir: con grados 0-2 recurrirás a cinesiterapia pasiva o activo-asistida (o mecanoterapia asistida); con grado 3 trabajarás cinesiterapia activa libre; y a partir de grado 4 podrás progresar a cinesiterapia activo-resistida, siempre que el cuadro clínico (dolor agudo, inflamación) no lo contraindique.

5. FUNDAMENTOS DE LA VALORACIÓN DE LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR

La resistencia cardiovascular (o capacidad aeróbica) es la capacidad del organismo para sostener un esfuerzo físico prolongado gracias al aporte de oxígeno y sustratos energéticos por parte de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Su valoración es un contenido transversal en fisioterapia respiratoria, rehabilitación cardíaca, geriatría, oncología y readaptación al esfuerzo en el deporte.

El indicador de referencia fisiológico es el consumo máximo de oxígeno (VO₂ máx), pero en la práctica clínica se recurre con frecuencia a una unidad derivada, el MET (equivalente metabólico), que representa el gasto energético en reposo (aproximadamente 3,5 ml de O₂ por kg de peso y minuto). Expresar la intensidad del esfuerzo en METs permite comparar actividades muy distintas (caminar, subir escaleras, actividades laborales) con una misma escala y estimar el riesgo o el margen de seguridad de un paciente concreto.

Los métodos pueden clasificarse en directos (con análisis de gases espirados, propios del laboratorio de fisiología del esfuerzo) e indirectos (ergometría con estimación mediante fórmulas o ecuaciones de predicción, y pruebas de campo). En el ámbito asistencial del SAS, el fisioterapeuta trabaja fundamentalmente con métodos indirectos y de campo, mientras que la prueba de esfuerzo con registro electrocardiográfico es un acto médico supervisado por cardiología o medicina de rehabilitación.

6. PRUEBAS DE ESFUERZO Y PROTOCOLOS DE ERGOMETRÍA

Las pruebas de esfuerzo (ergometrías) someten al paciente a un esfuerzo físico incremental y controlado, habitualmente en cinta rodante o cicloergómetro, mientras se monitorizan la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el electrocardiograma y la sintomatología. El protocolo de Bruce es el más utilizado en cinta rodante: incrementa velocidad e inclinación cada tres minutos por etapas, permitiendo estimar la capacidad funcional en METs alcanzados y el tiempo total de ejercicio tolerado. Existen variantes como el protocolo de Bruce modificado o el protocolo de Naughton, de progresión más suave, indicados en pacientes con menor capacidad funcional o patología cardíaca reciente.

Los criterios de suspensión de una prueba de esfuerzo pueden ser objetivos (alcanzar la frecuencia cardíaca submáxima o máxima teórica según la edad, cambios electrocardiográficos de isquemia, respuesta tensional inadecuada, arritmias significativas) o subjetivos (dolor torácico, disnea desproporcionada, mareo, fatiga extrema referida por el propio paciente, o una puntuación elevada en la escala de esfuerzo percibido).

A partir de los resultados, se puede estratificar el riesgo del paciente antes de incorporarlo a un programa de ejercicio o de rehabilitación cardíaca: una capacidad funcional superior a 7 METs en ergometría suele asociarse a bajo riesgo y buena tolerancia al entrenamiento supervisado, mientras que la angina de esfuerzo, las arritmias ventriculares malignas o la respuesta tensional inadecuada son marcadores de mayor riesgo.

7. ESCALAS DE ESFUERZO PERCIBIDO: BORG Y RPE

Cuando no dispones de monitorización objetiva continua, o cuando quieres dosificar el ejercicio de forma segura y sencilla junto al paciente, recurres a las escalas de esfuerzo percibido (Rating of Perceived Exertion, RPE). La más utilizada es la escala de Borg, que en su versión original puntúa de 6 a 20 (una cifra que, multiplicada por diez, se aproxima a la frecuencia cardíaca esperada para ese nivel de esfuerzo en un adulto sano) y en su versión modificada o CR-10 puntúa de 0 a 10, siendo esta última más intuitiva para el paciente.

La escala de Borg es especialmente útil en rehabilitación cardíaca y readaptación al esfuerzo, porque en pacientes bajo tratamiento con betabloqueantes la frecuencia cardíaca deja de ser un indicador fiable de intensidad (el fármaco la enlentece de forma artificial), por lo que la percepción subjetiva del esfuerzo se convierte en la referencia principal de dosificación, siempre complementada, cuando sea posible, con parámetros objetivos.

8. PRUEBAS DE CAMPO: TEST DE LA MARCHA DE 6 MINUTOS Y OTRAS

Las pruebas de campo son alternativas sencillas, baratas y de fácil aplicación clínica a la ergometría de laboratorio. La más extendida es el test de la marcha de los 6 minutos (6MWT): el paciente recorre, a su ritmo, la mayor distancia posible durante seis minutos en un pasillo llano y estandarizado (habitualmente de unos 30 metros), pudiendo detenerse a descansar sin que se detenga el cronómetro. La distancia recorrida se emplea como indicador indirecto de capacidad funcional y como herramienta de seguimiento en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca y programas de rehabilitación cardiorrespiratoria.

Otras pruebas de campo relevantes son el test de paseo incremental o shuttle walk test, en el que el ritmo de la marcha se incrementa progresivamente marcado por una señal sonora, y las pruebas de subida de escaleras, útiles en valoración preoperatoria de cirugía torácica.

9. ESCALAS DE EQUILIBRIO Y RIESGO DE CAÍDAS

El equilibrio y el riesgo de caídas son un contenido de valoración funcional especialmente relevante en fisioterapia geriátrica y neurológica. Debes conocer bien las principales escalas y no confundir su ámbito de aplicación.

En la práctica, seleccionar la escala adecuada depende del objetivo de la valoración: si buscas cuantificar el equilibrio y la marcha con detalle, Tinetti o Berg; si buscas estratificar el riesgo de caída para activar medidas preventivas, Downton; si necesitas una prueba rápida de cribado del control postural, Romberg.

10. ESCALAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN PATOLOGÍA CRÓNICA Y CARDIORRESPIRATORIA

Junto a las pruebas de esfuerzo, en patología crónica cardíaca y respiratoria se emplean clasificaciones funcionales que permiten hablar un lenguaje común con el resto del equipo asistencial.

• Clasificación funcional de la NYHA (New York Heart Association): gradúa la limitación funcional del paciente con insuficiencia cardíaca en cuatro clases, desde ausencia de limitación con la actividad ordinaria (clase I) hasta síntomas en reposo (clase IV).
• Escala de disnea del Medical Research Council (MRC): gradúa de 0 a 4 el grado de esfuerzo que desencadena disnea, siendo una herramienta clave en fisioterapia respiratoria (EPOC, bronquiectasias, patología intersticial).
• Cuestionario SF-36: instrumento genérico de calidad de vida relacionada con la salud, multidimensional, útil como medida de resultado percibido por el paciente, pero no como prueba de capacidad cardiovascular en sí misma.
• Índice de Barthel: valora la autonomía en actividades básicas de la vida diaria (0-100 puntos).
• Escala de Lawton-Brody e índice de Katz: valoran la autonomía en actividades instrumentales y básicas de la vida diaria respectivamente, y no deben confundirse con las escalas de riesgo de caídas ni con las de capacidad de esfuerzo.

11. EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS EN LA VALORACIÓN FUNCIONAL

La valoración funcional que has estudiado en este tema no es un requisito burocrático: es un acto autónomo del fisioterapeuta, reconocido dentro de sus competencias profesionales, que fundamenta la elaboración del plan de tratamiento, la fijación de objetivos y el criterio de alta. Como fisioterapeuta del SAS, aplicarás estas herramientas en contextos muy diversos: unidades de rehabilitación cardíaca, fisioterapia respiratoria hospitalaria, atención primaria, geriatría, unidades de neurorrehabilitación y readaptación al esfuerzo en pacientes crónicos.

Toda valoración funcional debe quedar registrada en la historia clínica electrónica del paciente (Diraya), de forma que sea trazable, reproducible por otro profesional y útil para justificar la evolución del tratamiento. Además, forma parte de tu responsabilidad informar al paciente del objetivo de cada prueba, obtener su colaboración activa y, cuando proceda, enseñarle a autoevaluarse (por ejemplo, con la escala de Borg en su programa domiciliario), reforzando así la educación para la salud y la corresponsabilidad del paciente en su propio proceso.

En definitiva, dominar las cadenas cinéticas, la valoración de la resistencia cardiovascular y las principales escalas funcionales no es solo materia de examen: es la base metodológica que sostiene tu práctica diaria como fisioterapeuta del sistema sanitario público andaluz.