1. INTRODUCCIÓN: QUÉ ES EL MARCO DE TRABAJO Y POR QUÉ ES IMPRESCINDIBLE

El Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso —conocido internacionalmente por su acrónimo inglés OTPF (Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process)— es el documento oficial de la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA) que articula, de forma sistemática, qué hace la Terapia Ocupacional (su Dominio) y cómo lo hace (su Proceso). No es un tratado clínico ni un manual de técnicas: es la referencia que ofrece a la profesión un lenguaje común y una estructura conceptual compartida, para que terapeutas, otros profesionales sanitarios, financiadores, gestores, docentes, investigadores y los propios usuarios entiendan cuál es el foco distintivo de la disciplina.

Su importancia para el opositor es doble. Primero, porque el Marco es la columna vertebral conceptual a la que se remiten muchísimos otros temas: cuando en un tema clínico hablamos de «áreas de ocupación», «destrezas de ejecución», «patrones» o «contextos», estamos usando la taxonomía del Marco. Y segundo, porque cae de forma directa y recurrente en los exámenes del SAS: la estructura del Dominio, las fases del Proceso, las áreas de ocupación y —muy señaladamente— las novedades de la última revisión son contenidos preguntados en varias convocatorias.

La idea que sostiene todo el edificio es la creencia central de la profesión en la relación positiva entre la ocupación y la salud, y su visión de las personas como seres ocupacionales. El objetivo último que enuncia el propio documento es «lograr la salud, el bienestar y la participación en la vida a través del compromiso con la ocupación». Esta frase no es retórica: condensa que, para la Terapia Ocupacional, la ocupación significativa es a la vez el medio terapéutico y el fin que se persigue.

2. EVOLUCIÓN DEL DOCUMENTO: DE LA TERMINOLOGÍA UNIFORME AL OTPF-4

El Marco no nace de la nada: es el heredero de un esfuerzo de décadas por unificar el vocabulario de la profesión. Sus antecedentes directos son los documentos de Terminología Uniforme para la Terapia Ocupacional (Uniform Terminology) que la AOTA publicó y revisó desde los años ochenta y noventa. Aquellos textos ya intentaban ordenar las «áreas de desempeño», los «componentes de desempeño» y los «contextos», pero con un enfoque más orientado al déficit y menos a la ocupación. La primera edición del Marco propiamente dicho (OTPF) llegó en 2002 para sustituir la Terminología Uniforme y desplazar el eje de gravedad desde los componentes deficitarios hacia la ocupación como centro.

A partir de ahí, la AOTA somete el documento a un ciclo de revisión aproximadamente quinquenal, lo que explica que existan sucesivas ediciones que el opositor debe saber ubicar en el tiempo, porque los exámenes citan la edición concreta:

El enunciado del tema habla de «última revisión»: a día de hoy, la revisión vigente es la 4.ª edición (OTPF-4), publicada en el American Journal of Occupational Therapy en agosto de 2020. Cuando prepares este tema, tu referencia de fondo es esa 4.ª edición; ahora bien, algunos exámenes de convocatorias anteriores preguntaban por la 2.ª edición (2008/2010), de modo que conviene conocer ambas y, sobre todo, qué cambió de una a otra. Ese contraste es precisamente lo que da valor a la palabra «revisión» del enunciado.

3. PROPÓSITO, DESTINATARIOS Y NATURALEZA DEL MARCO

El OTPF cumple, según el propio documento, una función de orientación y estructura: describe los conceptos centrales que fundamentan la práctica de la Terapia Ocupacional y construye un entendimiento común de los principios básicos y de la visión de la profesión. Está dirigido a un público amplísimo —terapeutas ocupacionales y estudiantes, otros profesionales sanitarios, docentes, investigadores, financiadores, responsables de políticas y consumidores—, lo que obliga a que su lenguaje sea preciso y compartible.

Ahora bien, hay un matiz que los exámenes explotan una y otra vez, y que debes tener clavado: el Marco no es, en sí mismo, una teoría ni un modelo de Terapia Ocupacional. Es un documento de referencia que ofrece una taxonomía y un lenguaje comunes para organizar la práctica, pero debe emplearse junto con las teorías, los modelos conceptuales y la evidencia relevantes para cada ámbito de intervención. Confundir «Marco de Trabajo» con «modelo de práctica» (como el MOHO de Kielhofner o el Modelo Canadiense) es un error conceptual de primer orden.

La creencia que vertebra el documento es, insistimos, la relación positiva entre ocupación y salud y la concepción del ser humano como ser ocupacional. Sobre esa base, el Marco se divide en las dos grandes secciones que hay que dominar: el Dominio, que delimita el qué —el ámbito de conocimiento y actuación de la profesión—, y el Proceso, que describe el cómo —la forma de prestar los servicios—. Ambas secciones no funcionan por separado: el terapeuta aplica el Proceso sobre los elementos del Dominio.

4. EL DOMINIO: LOS CINCO ASPECTOS DE IGUAL VALOR

El Dominio es el «territorio» de la Terapia Ocupacional: aquello sobre lo que la profesión posee conocimiento experto y capacidad de intervención. La 4.ª edición del Marco lo organiza en cinco grandes aspectos que interactúan (transaccionan) entre sí para sostener el compromiso, la participación y la salud de la persona. Es capital entender que estos aspectos NO forman una jerarquía: ninguno es «más importante» que otro, y todos deben considerarse al analizar el desempeño ocupacional de un cliente.

Esta representación de «todo transacciona con todo» es una de las señas de identidad de la 4.ª edición, cuya figura del Dominio se rediseñó precisamente para transmitir que no hay una escalera de prioridades, sino una red de influencias mutuas. Un mismo problema ocupacional —por ejemplo, la imposibilidad de vestirse tras un ictus— puede analizarse simultáneamente desde la ocupación afectada (vestido, una ABVD), los factores del cliente (una hemiparesia como alteración de funciones corporales), las destrezas (dificultad para estabilizar, alcanzar o manipular), los patrones (la rutina matinal desestructurada) y el contexto (un baño sin adaptar, o el rol de cuidador del cónyuge).

5. LAS OCUPACIONES (ÁREAS DE OCUPACIÓN)

Las ocupaciones —lo que en ediciones previas se denominaba «áreas de ocupación»— son el corazón del Dominio: las actividades de la vida cotidiana, con propósito y significado, que las personas (individuos, grupos o poblaciones) quieren o necesitan realizar. La 4.ª edición reconoce nueve grandes categorías de ocupación, dentro de las cuales hay incontables ocupaciones específicas:

• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD/AVD): cuidado del propio cuerpo —alimentación, aseo e higiene, baño/ducha, vestido, uso del inodoro, control de esfínteres, movilidad funcional—.
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): interacción más compleja con el entorno —uso del teléfono y las tecnologías, compras, preparación de comidas, tareas domésticas, manejo del dinero, cuidado de otros y de mascotas, uso del transporte—.
• Gestión de la salud (health management): categoría nueva en la 4.ª edición, que agrupa las ocupaciones dirigidas a mantener y promover la propia salud (manejo de la medicación, control de síntomas, adopción de rutinas saludables, gestión de dispositivos y comunicación con el sistema sanitario). Antes formaba parte de las AIVD.
• Descanso y sueño: incluye la preparación para el sueño y la participación en el sueño reparador.
• Educación: participación formal e informal en el aprendizaje.
• Trabajo: búsqueda y desempeño de empleo, voluntariado y jubilación.
• Juego: exploración y participación lúdica, sobre todo en la infancia.
• Ocio y tiempo libre: actividades no obligatorias, elegidas por interés y disfrute.
• Participación social: implicación en actividades con la familia, los amigos, los iguales y la comunidad.

Al valorar a una persona con el lenguaje del Marco, el terapeuta identifica en cuáles de estas áreas hay dificultad de desempeño. Rara vez el déficit se limita a una sola: un trastorno mental grave, por ejemplo, suele afectar simultáneamente a la higiene (ABVD), las tareas del hogar (AIVD), el trabajo, el ocio y la participación social. Precisamente por eso el análisis debe ser holístico, abarcando todas las áreas comprometidas.

6. LOS FACTORES DEL CLIENTE (CLIENT FACTORS)

Los factores del cliente son las capacidades, características y creencias internas que residen en la persona (o en el grupo o la población) y que influyen en su desempeño ocupacional. El Marco los organiza en tres grupos que conviene distinguir con precisión, porque su terminología conecta directamente con la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF):

• Valores, creencias y espiritualidad: los principios que la persona considera importantes, sus convicciones sobre sí misma y el mundo, y el sentido y propósito que da a su vida. En la 4.ª edición, dentro de la experiencia del yo se incorpora explícitamente la identidad de género.
• Funciones corporales: las funciones fisiológicas de los sistemas del cuerpo, incluidas las funciones mentales (atención, memoria, funciones ejecutivas), sensoriales, neuromusculoesqueléticas, cardiovasculares, etc. Son funciones, no órganos.
• Estructuras corporales: las partes anatómicas —órganos, extremidades y sus componentes— que soportan las funciones corporales.

La consideración de los factores del cliente permite al terapeuta comprender por qué falla una ocupación: una dificultad para cocinar (AIVD) puede deberse a una alteración de funciones ejecutivas (planificación, secuenciación), a una limitación de fuerza prensora (función neuromuscular), o a una creencia limitante sobre la propia capacidad. El Marco insiste en que identificar el factor implicado orienta el enfoque de intervención —restaurar, compensar, modificar el entorno—, pero también recuerda que la Terapia Ocupacional no se queda en el factor deficitario aislado: siempre lo relaciona con la ocupación significativa.

7. LAS DESTREZAS DE EJECUCIÓN (PERFORMANCE SKILLS)

Las destrezas de ejecución son las acciones concretas, observables y dirigidas a un objetivo que la persona realiza mientras lleva a cabo una ocupación. La distinción respecto a los factores del cliente es sutil pero clave para el examen: los factores del cliente son capacidades internas y latentes (por ejemplo, «tiene fuerza en el brazo»), mientras que las destrezas son la manifestación observable de esas capacidades en acción durante la tarea (por ejemplo, «alcanza el vaso y lo levanta sin derramarlo»). Las destrezas se observan; los factores se infieren.

El Marco reconoce tres grandes tipos de destrezas de ejecución:

• Destrezas motoras: las acciones observables mediante las que la persona mueve e interactúa físicamente con objetos y con el entorno —estabilizar, alinear, alcanzar, agarrar, manipular, coordinar, transportar, levantar, calibrar la fuerza, mantener el ritmo—.
• Destrezas de procesamiento: las acciones que reflejan cómo la persona organiza y adapta su comportamiento para completar una tarea —atender, iniciar, secuenciar, seleccionar y usar herramientas, organizar el espacio, ajustarse ante errores, priorizar—.
• Destrezas de interacción social: las acciones observables durante la comunicación y la interacción con otros —iniciar y mantener el contacto, dirigir la mirada, gesticular, ajustar el turno de palabra, expresar emociones de forma adecuada—.

8. LOS PATRONES DE EJECUCIÓN (PERFORMANCE PATTERNS)

Los patrones de ejecución son los comportamientos organizados a lo largo del tiempo que la persona (o el grupo o la población) desarrolla y que sostienen o interfieren en el desempeño ocupacional. Mientras las destrezas se refieren a acciones puntuales dentro de una tarea, los patrones describen la estructura temporal y social en la que esas tareas se insertan. El Marco distingue cuatro:

• Hábitos: comportamientos automáticos, aprendidos por repetición, que se ejecutan con poca conciencia. Pueden ser útiles (lavarse los dientes al levantarse), dominantes (rigidez que impide adaptarse) o empobrecidos (no consolidados). En este tipo de patrón encaja el análisis de conductas repetitivas.
• Rutinas: secuencias de acciones establecidas que aportan estructura a la vida diaria. Una rutina matinal ordenada facilita el desempeño; su desestructuración es una diana frecuente de intervención en salud mental.
• Roles: conjuntos de comportamientos esperados conformados por la cultura y el contexto y ligados a una posición social (madre, trabajador, estudiante, cuidador). La pérdida o el desequilibrio de roles es un objetivo clásico de la Terapia Ocupacional.
• Rituales: acciones simbólicas con significado espiritual, cultural o social, que refuerzan la identidad y los valores de la persona o del grupo.

La distinción entre hábitos, rutinas, roles y rituales es especialmente examinable porque es fácil de confundir. Un truco útil: los hábitos son automáticos y de bajo nivel de conciencia; las rutinas encadenan varios pasos con cierta estructura temporal; los roles añaden la dimensión social y de expectativa cultural; y los rituales incorporan carga simbólica e identitaria.

9. LOS CONTEXTOS (FACTORES AMBIENTALES Y PERSONALES)

Los contextos son el conjunto de condiciones que rodean e influyen en la persona y en su desempeño ocupacional. Aquí se produce uno de los cambios terminológicos más importantes de la última revisión, y por eso es un punto caliente de examen. En la 3.ª edición (2014) se distinguía entre «contexto» (cultural, personal, temporal y virtual) y «entorno» (físico y social); en la 4.ª edición (2020), ambos conceptos se unifican bajo el término «contextos», que se subdivide en dos grandes bloques tomados directamente del lenguaje de la CIF:

• Factores ambientales: el entorno físico y social que rodea a la persona —productos y tecnología, apoyos y relaciones, actitudes, servicios, sistemas y políticas, entorno natural y construido—. Actúan como facilitadores o como barreras del desempeño.
• Factores personales: las características propias del individuo que no forman parte de su estado de salud —edad, identidad de género, condición social, nivel educativo, profesión, estilo de afrontamiento, experiencias vitales, cultura de origen—.

La importancia clínica de los contextos es enorme: una misma persona puede ser autónoma en un entorno adaptado y dependiente en otro. Por eso el Marco insiste en que la valoración del desempeño debe considerar siempre el contexto, y en que buena parte de la intervención de la Terapia Ocupacional consiste en modificar los factores ambientales (eliminar barreras, aportar productos de apoyo, adaptar la vivienda o el puesto de trabajo) para que la ocupación sea posible. Esta perspectiva conecta de lleno con la visión biopsicosocial de la CIF, en la que la discapacidad surge de la interacción entre la condición de salud y los factores contextuales.

10. EL PROCESO DE LA TERAPIA OCUPACIONAL: VISIÓN GENERAL

Si el Dominio es el qué, el Proceso es el cómo: la forma en que el terapeuta ocupacional presta sus servicios, aplicando su conocimiento del Dominio al cliente concreto. El Marco describe un proceso con tres características esenciales que hay que subrayar:

• Centrado en el cliente (client-centered): las prioridades, los valores y las metas de la persona guían la intervención. No es el terapeuta quien impone los objetivos, sino que estos se construyen con el cliente.
• Enfocado en la ocupación: la ocupación significativa es a la vez el foco de la valoración y el medio y el fin de la intervención. Este es el enfoque distintivo que promueve el Marco frente a un abordaje puramente biomédico centrado en el déficit.
• Dinámico y no lineal: aunque se describe en partes ordenadas, el proceso no es una secuencia rígida; el terapeuta revisa y reorienta continuamente en función de la respuesta del cliente.

El Proceso se organiza en tres partes interrelacionadas: evaluación, intervención y seguimiento de los resultados (outcomes). Estas tres partes se abordan en las secciones siguientes, pero conviene fijar ya la estructura, porque los exámenes preguntan tanto por el conjunto como por la subdivisión interna de la intervención.

11. LA EVALUACIÓN: PERFIL OCUPACIONAL Y ANÁLISIS DEL DESEMPEÑO

La primera parte del Proceso es la evaluación, que el Marco divide en dos componentes complementarios y secuenciados:

• Perfil ocupacional (occupational profile): es el resumen inicial de la historia y las experiencias ocupacionales del cliente, sus patrones de vida diaria, sus intereses, valores, necesidades y prioridades. Aquí es donde se recoge la voz del cliente: qué ocupaciones son importantes para él, qué quiere lograr, qué le preocupa. El perfil ocupacional es la puerta de entrada del enfoque centrado en el cliente y suele construirse mediante entrevista.
• Análisis del desempeño ocupacional (analysis of occupational performance): una vez conocido el perfil, el terapeuta observa y valora el desempeño real del cliente en las ocupaciones priorizadas, identificando qué destrezas, patrones, factores del cliente y contextos apoyan o dificultan la ejecución. Es la fase de valoración objetiva, en la que entran en juego los instrumentos estandarizados.

Para el análisis del desempeño, el terapeuta selecciona instrumentos coherentes con el marco conceptual que esté utilizando y con las ocupaciones que interesa medir. Aquí es donde el Marco se articula con los modelos y sus herramientas: la Medida Canadiense del Desempeño Ocupacional (COPM) para que el propio cliente priorice ocupaciones y valore su desempeño y satisfacción; la Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional (OPHI-II) del MOHO para explorar la identidad y la competencia ocupacional; o escalas funcionales como el Barthel (ABVD), la Lawton (AIVD) y la FIM (independencia funcional global). El Marco no prescribe un instrumento concreto, pero sí exige que la elección esté fundamentada.

12. LA INTERVENCIÓN: PLAN, IMPLEMENTACIÓN Y REVISIÓN

La segunda parte del Proceso es la intervención, que el Marco estructura en tres fases. Este es uno de los contenidos más preguntados y con distractores más traicioneros, así que conviene fijarlo con exactitud:

• Plan de intervención: a partir de la evaluación y en colaboración con el cliente, se establecen los objetivos (medibles y significativos), se seleccionan los enfoques y los tipos de intervención y se determinan los resultados esperados.
• Implementación de la intervención: la puesta en práctica del plan —las acciones dirigidas a producir el cambio en las ocupaciones, destrezas, patrones, factores o contextos del cliente—.
• Revisión de la intervención: el reexamen del plan y de su desarrollo, para determinar si se avanza hacia los objetivos y si procede continuar, modificar o finalizar la intervención.

Dentro del plan, el terapeuta escoge el enfoque de intervención más adecuado a cada objetivo. El Marco describe cinco enfoques:

Y elige, además, los tipos de intervención. La 4.ª edición reconoce: ocupaciones y actividades; intervenciones para apoyar las ocupaciones (lo que ediciones previas llamaban «métodos y tareas preparatorias»); educación; entrenamiento; defensa (advocacy); intervenciones grupales; e intervenciones virtuales —tipo añadido en la última revisión, que reconoce la teleintervención y el uso de tecnología a distancia—.

13. LOS RESULTADOS (OUTCOMES)

La tercera parte del Proceso es el seguimiento de los resultados (outcomes): los logros que persigue la intervención y que reflejan el fin último de la profesión —«lograr la salud, el bienestar y la participación en la vida a través del compromiso con la ocupación»—. Los resultados no son un apéndice: son el criterio con el que se juzga el éxito de todo el proceso y se toman decisiones sobre la continuidad o la finalización de los servicios. El Marco enumera varios tipos de resultados:

• Desempeño ocupacional (mejora o enriquecimiento): el resultado nuclear, cuando la persona ejecuta mejor las ocupaciones que le importan.
• Prevención: evitar la aparición o el agravamiento de problemas de desempeño.
• Salud y bienestar: mejoras en el estado de salud percibido y en el bienestar general.
• Calidad de vida: valoración subjetiva global de la satisfacción con la propia vida.
• Participación: implicación en las situaciones vitales deseadas.
• Competencia de rol: capacidad de cumplir con las expectativas de los roles significativos.
• Bienestar (well-being): término amplio que engloba las dimensiones física, mental y social de la vida.
• Justicia ocupacional: acceso equitativo a las ocupaciones significativas, sin barreras injustas. La 4.ª edición refuerza esta dimensión.

Es importante entender que la evaluación de resultados es continua y retroalimenta el Proceso: si la revisión de la intervención muestra que no se avanza hacia los resultados esperados, el terapeuta vuelve a la planificación, ajusta objetivos o enfoques, e incluso puede reevaluar. Esta circularidad es la que da al Proceso su carácter dinámico y no lineal.

14. LA ÚLTIMA REVISIÓN (4.ª EDICIÓN, 2020): NOVEDADES CLAVE

Como el enunciado del tema pone el acento en la «última revisión», conviene reunir en un solo bloque los cambios que la 4.ª edición (OTPF-4, 2020) introduce respecto a la 3.ª. Este apartado es, muy probablemente, el que más rentabilidad tiene de cara al examen, porque los tribunales aprovechan las novedades para construir preguntas nuevas:

• Gestión de la salud como ocupación independiente: se separa de las AIVD y pasa a ser una de las nueve categorías de ocupación.
• Unificación de «contexto» y «entorno» en «contextos», con dos componentes —factores ambientales y factores personales— tomados de la CIF. Lo virtual deja de ser un contexto autónomo.
• Alineación terminológica con la CIF/OMS: el lenguaje del Marco se acerca deliberadamente al de la Clasificación Internacional del Funcionamiento.
• Identificación de las «piedras angulares» (cornerstones) de la práctica: los fundamentos sobre los que se asienta el éxito del terapeuta ocupacional (conocimiento de la ocupación, razonamiento terapéutico, uso terapéutico del yo, base ética y de evidencia).
• Mayor foco en clientes grupo y población, no solo en la persona individual.
• Inclusión de la identidad de género como factor del cliente dentro de la experiencia del yo.
• Intervenciones virtuales reconocidas como un tipo de intervención (teleintervención).
• Transiciones y cese/finalización tratados como resultados/salidas del proceso, y entrada de los resultados informados por el paciente.
• Definición más explícita de los términos «ocupación», «actividad» y «ciencia de la ocupación», y nuevas tablas aclaratorias.

El hilo conductor de todos estos cambios es doble: acercar el Marco al lenguaje internacional de la salud (la CIF) y ampliar la mirada de la Terapia Ocupacional más allá del individuo, hacia los grupos, las poblaciones, la promoción de la salud y la justicia ocupacional. La profesión reafirma así su identidad —la ocupación como eje— al tiempo que dialoga con el resto del sistema sanitario.

15. APLICACIÓN EN EL SAS, RELACIÓN CON LA CIF Y CON LOS MODELOS DE TO

En la práctica del terapeuta ocupacional del Servicio Andaluz de Salud, el Marco de Trabajo funciona como el «idioma» profesional que ordena la valoración y la intervención con independencia del ámbito —salud mental, medicina física, atención primaria, atención temprana, geriatría—. Cuando el terapeuta elabora un informe, redacta objetivos en la historia clínica o justifica una intervención ante el equipo, lo hace con la taxonomía del Marco: identifica las ocupaciones afectadas, analiza las destrezas, patrones, factores del cliente y contextos implicados, planifica una intervención (plan-implementación-revisión) y evalúa resultados. Esta estructura aporta rigor, comparabilidad y trazabilidad al trabajo dentro del equipo interdisciplinar.

El Marco encaja además con dos referencias que el opositor maneja en otros temas. Por un lado, la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, OMS): la 4.ª edición adopta su lenguaje de funciones y estructuras corporales, factores ambientales y personales, y su visión biopsicosocial de la discapacidad como interacción entre la condición de salud y el contexto. Por otro lado, los modelos conceptuales de la Terapia Ocupacional —MOHO de Kielhofner, Modelo Canadiense, Modelo de Allen, Modelo de Reed y Sanderson, integración sensorial—: recuerda que el Marco no sustituye a los modelos, sino que se aplica junto a ellos. El modelo aporta la teoría explicativa y sus instrumentos (OPHI-II/OCAIRS en el MOHO, COPM en el Canadiense, ACLS en Allen); el Marco aporta la estructura común y el proceso.

Como síntesis para fijar el tema: el Dominio son cinco aspectos de igual valor (ocupaciones, factores del cliente, destrezas, patrones y contextos); el Proceso son tres partes (evaluación —perfil ocupacional + análisis del desempeño—, intervención —plan, implementación, revisión— y resultados); el enfoque es centrado en la ocupación y en el cliente, basado en la evidencia; y la última revisión es la 4.ª edición de 2020, que añade la gestión de la salud, unifica los contextos con el lenguaje de la CIF, incorpora la justicia ocupacional, las intervenciones virtuales, la identidad de género y una mirada ampliada a grupos y poblaciones.

16. MAPA CONCEPTUAL