1. INTRODUCCIÓN: EL FISIOTERAPEUTA ANTE EL PACIENTE CRÍTICO

La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) acoge a pacientes con fracaso de uno o varios órganos que requieren soporte vital y vigilancia continua. Durante décadas, el manejo del paciente crítico se basó en la sedación profunda y el reposo absoluto, asumiendo que la inmovilidad protegía al organismo mientras se resolvía la causa del ingreso. La evidencia acumulada en las últimas dos décadas ha invertido este paradigma: la inmovilidad prolongada es, en sí misma, una fuente de morbilidad grave, y la fisioterapia precoz e integral se ha convertido en un pilar del tratamiento del paciente crítico dentro del equipo multidisciplinar de la UCI.

El fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud que trabaja en el ámbito hospitalario, y en particular en cuidados críticos, tiene entre sus funciones específicas la valoración funcional y respiratoria del paciente ingresado en UCI, la aplicación de técnicas de fisioterapia respiratoria adaptadas a la ventilación mecánica, la movilización precoz y progresiva, la colaboración activa en el proceso de destete de la ventilación mecánica y, como cualquier profesional sanitario, la capacidad de reconocer y responder de forma inmediata ante una emergencia vital dentro o fuera del entorno hospitalario.

2. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA DEL PACIENTE CRÍTICO

Antes de cualquier intervención, el fisioterapeuta debe realizar una valoración integral y sistemática que abarque cuatro sistemas: cardiovascular, respiratorio, neurológico y neuromusculoesquelético. Esta valoración determina tanto la seguridad como la indicación de la técnica a aplicar, y debe repetirse antes de cada sesión porque la situación del paciente crítico puede cambiar de una hora a otra.

• Sistema cardiovascular: frecuencia cardiaca, ritmo, presión arterial media (PAM), presencia de fármacos vasoactivos y su dosis, signos de isquemia o arritmia inestable.
• Sistema respiratorio: patrón ventilatorio, parámetros del respirador (FiO₂, PEEP, modalidad), saturación de oxígeno, presencia de secreciones, simetría torácica y auscultación.
• Sistema neurológico: nivel de sedación (escalas tipo RASS), nivel de conciencia (escala de Glasgow), presencia de delirio, colaboración del paciente.
• Sistema neuromuscular y musculoesquelético: tono, fuerza muscular, presencia de contracturas o retracciones, integridad cutánea y de accesos vasculares o drenajes.

Sobre esta base se aplican criterios de seguridad ampliamente aceptados en la literatura para decidir si el paciente puede ser movilizado activamente ese día. Aunque cada unidad adapta sus protocolos, de forma orientativa se manejan referencias como las siguientes:

3. DEBILIDAD ADQUIRIDA EN UCI (DAUCI)

La Debilidad Adquirida en UCI (DAUCI) —conocida en inglés como ICU-Acquired Weakness— es una debilidad neuromuscular simétrica y generalizada que se desarrolla durante el ingreso en cuidados críticos, sin otra causa que lo justifique, y que engloba la polineuropatía del paciente crítico, la miopatía del paciente crítico o formas mixtas.

• Factores de riesgo principales: inmovilidad prolongada, sedación profunda, uso de bloqueantes neuromusculares, corticoides, sepsis y fracaso multiorgánico, hiperglucemia y ventilación mecánica prolongada.
• Consecuencias: dificultad para el destete de la ventilación mecánica, mayor estancia hospitalaria, pérdida de autonomía funcional al alta y peor calidad de vida a largo plazo.

La herramienta clínica de referencia para cuantificar la fuerza muscular en estos pacientes es la escala MRC Sum Score (Medical Research Council), que valora de forma bilateral seis grupos musculares clave: abducción de hombro, flexión de codo y extensión de muñeca en el miembro superior, y flexión de cadera, extensión de rodilla y dorsiflexión de tobillo en el miembro inferior. Cada grupo se puntúa de 0 a 5, con una puntuación máxima de 60 puntos.

4. IMPORTANCIA DE LA MOVILIZACIÓN PRECOZ

La movilización precoz es el conjunto de intervenciones de fisioterapia —pasivas, activo-asistidas o activas— iniciadas tan pronto como el paciente está clínicamente estable, con independencia de que continúe conectado a ventilación mecánica, sedación ligera o soporte vasoactivo a dosis bajas. Constituye, junto con la fisioterapia respiratoria, la intervención con mayor respaldo de evidencia en la prevención de la DAUCI.

Sus beneficios documentados incluyen la reducción de la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI cuando el paciente se encuentra clínicamente estable, la prevención de la debilidad adquirida, la disminución de la incidencia y duración del delirio, la mejora de la fuerza muscular y la capacidad funcional al alta, y la prevención de complicaciones asociadas a la inmovilidad (rigidez articular, úlceras por presión, trombosis venosa profunda, atrofia muscular).

La movilización se plantea de forma progresiva y escalonada, adaptando el nivel de exigencia a la situación clínica y a la colaboración del paciente:

5. VENTILACIÓN MECÁNICA: CONCEPTOS Y OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA

La ventilación mecánica (VM) es una técnica de soporte vital que sustituye o asiste total o parcialmente la función ventilatoria del paciente. Puede ser invasiva (VMI), a través de tubo orotraqueal o traqueostomía, o no invasiva (VMNI), mediante mascarilla facial o nasal, sin necesidad de vía aérea artificial.

Los objetivos generales de la ventilación mecánica son corregir la hipoventilación alveolar, mejorar la transferencia alveolo-capilar de oxígeno y reducir o suprimir el trabajo respiratorio excesivo del paciente, permitiendo estabilizarlo mientras se trata la causa del fracaso respiratorio. Es fundamental no confundir estos objetivos: la ventilación mecánica nunca busca aumentar el trabajo respiratorio del paciente, sino aliviarlo.

Dentro de este contexto, la fisioterapia respiratoria en el paciente ventilado persigue objetivos propios y complementarios:

• Mantener una higiene bronquial adecuada, favoreciendo la eliminación de secreciones.
• Prevenir complicaciones asociadas a la VM: atelectasias, neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), pérdida de volúmenes pulmonares.
• Preservar la fuerza y resistencia de la musculatura respiratoria.
• Contribuir activamente al proceso de destete, favoreciéndolo siempre que sea clínicamente posible.

6. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

El paciente intubado o traqueostomizado y conectado a VMI presenta un riesgo elevado de retención de secreciones respiratorias, debido a la combinación de varios factores que el fisioterapeuta debe conocer para justificar su intervención:

• Presencia de una vía aérea artificial (tubo orotraqueal o cánula de traqueostomía) que anula los mecanismos naturales de calentamiento, humidificación y filtrado del aire.
• Humidificación y temperatura del aire inspirado inadecuadas, que espesan las secreciones.
• Inmovilidad prolongada y posicionamiento mantenido del paciente.
• Sedación y analgesia, que deprimen el reflejo tusígeno.
• Tos ineficaz, tanto por la propia debilidad muscular como por la presencia del tubo endotraqueal, que impide el cierre glótico necesario para generar un pico de flujo espiratorio eficaz.

Para el manejo de las secreciones y la mecánica ventilatoria en estos pacientes se dispone de un conjunto de técnicas específicas:

7. EL DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

El destete (weaning) es el proceso progresivo mediante el cual se retira el soporte ventilatorio hasta lograr que el paciente recupere una ventilación espontánea eficaz y, en su caso, la extubación. Es una fase crítica en la que la fisioterapia tiene un papel activo y directo.

El objetivo de la fisioterapia durante este proceso es siempre favorecer el destete cuando sea clínicamente posible, nunca evitarlo. Cuando el destete no es viable en ese momento, la actuación se reorienta hacia el confort, el entrenamiento de la musculatura respiratoria o la relajación, sin abandonar la higiene bronquial.

8. ACTUACIÓN DEL FISIOTERAPEUTA EN SITUACIONES CRÍTICAS

Como cualquier profesional sanitario del Sistema Sanitario Público de Andalucía, el fisioterapeuta debe estar capacitado para reconocer y responder de forma inmediata ante una emergencia vital, tanto dentro de su unidad de trabajo como en cualquier otro contexto, hospitalario o extrahospitalario, en el que se encuentre.

El concepto que engloba esta capacidad de respuesta es el Soporte Vital Básico (SVB), un término más amplio que la simple reanimación cardiopulmonar: incluye la RCP básica, la alerta precoz al Servicio de Emergencias, y la actuación inicial ante otras situaciones de riesgo vital como el atragantamiento, las hemorragias graves o la pérdida de conciencia.

La eficacia de esta respuesta se organiza en torno al concepto de cadena de supervivencia, cuyos eslabones son interdependientes: cuanto antes se active cada uno, mayor es la probabilidad de supervivencia y de recuperación neurológica del paciente.

9. LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA

La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas. Es potencialmente reversible siempre que se inicie una actuación inmediata y correcta; de lo contrario, evoluciona en pocos minutos hacia un daño cerebral irreversible y la muerte.

• Causas más frecuentes en el adulto: de origen cardiaco, fundamentalmente arritmias malignas (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso), cardiopatía isquémica.
• Causas más frecuentes en la edad pediátrica: de origen respiratorio (obstrucción de la vía aérea, hipoxia), siendo la parada cardiaca primaria mucho menos habitual que en el adulto.
• Signos de reconocimiento: pérdida de conciencia, ausencia de respiración normal (o presencia de gasping o boqueadas, que no deben confundirse con una respiración eficaz) y ausencia de signos de circulación.

10. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (atragantamiento) es una causa evitable de parada respiratoria que exige un reconocimiento rápido y una actuación diferenciada según su gravedad.

11. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA: FASES

La Reanimación Cardiopulmonar Básica (RCP básica) es el conjunto de maniobras que permiten identificar una PCR y sustituir, de forma manual, la función respiratoria y circulatoria hasta la llegada de ayuda especializada o la recuperación del paciente. Se estructura en una secuencia ordenada de fases.