1. INTRODUCCIÓN: LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS

La fisioterapia respiratoria es el conjunto de técnicas manuales, instrumentales y educativas dirigidas a prevenir, revertir o retrasar el deterioro de la función respiratoria, optimizando el intercambio gaseoso, la mecánica ventilatoria y la tolerancia al esfuerzo del paciente. No es una disciplina aislada: se apoya en el conocimiento de la anatomía y fisiología del aparato respiratorio, en la valoración clínica y funcional, y en la evidencia sobre la eficacia de cada técnica según el tipo de paciente y de patología.

Los objetivos generales de la fisioterapia respiratoria son:

• Permeabilizar la vía aérea y favorecer el aclaramiento de secreciones bronquiales.
• Optimizar la relación ventilación/perfusión y mejorar el intercambio gaseoso.
• Reeducar el patrón ventilatorio y fortalecer la musculatura respiratoria.
• Mejorar la tolerancia al esfuerzo y la capacidad funcional del paciente.
• Prevenir complicaciones respiratorias (atelectasias, infecciones, desacondicionamiento) en el paciente agudo, crítico, quirúrgico o crónico.
• Educar al paciente y a su familia en el autocuidado y el manejo de la enfermedad respiratoria.

Dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), el fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud desempeña un papel transversal en el abordaje del paciente respiratorio. Su intervención se despliega en unidades de rehabilitación cardiorrespiratoria, en plantas de hospitalización médico-quirúrgica, en unidades de cuidados intensivos y reanimación, en consultas externas de neumología y rehabilitación, y en atención primaria, donde adquiere especial relevancia el seguimiento domiciliario del paciente crónico (EPOC, oxigenoterapia domiciliaria, ventilación mecánica domiciliaria).

Este tema desarrolla, de forma integrada, la valoración fisioterapéutica del sistema respiratorio y la intervención de fisioterapia en las patologías obstructivas y restrictivas, dos ejes fundamentales del temario específico de Fisioterapeuta del SAS y de la práctica clínica diaria en cualquier nivel asistencial del SSPA.

2. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO APLICADO A LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

El aparato respiratorio se divide funcionalmente en una zona de conducción (vía aérea superior e inferior, hasta los bronquiolos terminales), donde el aire se acondiciona y no hay intercambio gaseoso, y una zona respiratoria (bronquiolos respiratorios, conductos y sacos alveolares), donde se produce el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar.

La mecánica ventilatoria depende de la acción coordinada de la musculatura respiratoria, la distensibilidad (compliance) pulmonar y torácica, y la resistencia de la vía aérea al flujo aéreo:

• Diafragma: principal músculo inspiratorio, responsable de aproximadamente el 70-80 % del volumen corriente en reposo.
• Musculatura inspiratoria accesoria: intercostales externos, escalenos y esternocleidomastoideo, que se reclutan ante un aumento de la demanda ventilatoria o en la insuficiencia respiratoria.
• Musculatura espiratoria: en reposo la espiración es pasiva (retroceso elástico); en la espiración forzada intervienen los músculos abdominales y los intercostales internos.

El fisioterapeuta debe manejar con soltura los volúmenes y capacidades pulmonares, base para interpretar las pruebas funcionales y planificar la intervención:

Finalmente, el aclaramiento mucociliar es el mecanismo fisiológico de defensa por el que el epitelio ciliado y la capa de moco desplazan las partículas y secreciones hacia la vía aérea superior, donde son deglutidas o expulsadas mediante la tos. Cuando este mecanismo se ve superado (hipersecreción, alteración ciliar, tos ineficaz), aparece la indicación de las técnicas de desobstrucción bronquial que se desarrollan más adelante en este tema.

3. VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

Toda intervención de fisioterapia respiratoria debe partir de una valoración sistemática, que combina la anamnesis, la exploración física y, cuando proceda, las pruebas funcionales. Esta valoración determina qué técnicas están indicadas, cuáles deben evitarse y cómo dosificar la intervención.

La anamnesis debe recoger:

• Antecedentes personales y factores de riesgo (tabaquismo, exposición laboral a irritantes, antecedentes de patología respiratoria o cardiovascular).
• Presencia y características de la disnea (de esfuerzo, de reposo, ortopnea, disnea paroxística nocturna).
• Características de la tos: seca o productiva, eficaz o ineficaz, diurna o nocturna.
• Características del esputo: color, consistencia, volumen, presencia de hemoptisis.
• Tratamiento farmacológico habitual (broncodilatadores, corticoides inhalados, oxigenoterapia domiciliaria).

La exploración física se estructura en:

• Inspección: patrón y frecuencia respiratoria, simetría torácica, uso de musculatura accesoria, tiraje (supraclavicular, intercostal, subcostal), coloración de piel y mucosas (cianosis), morfología torácica (tórax en tonel, pectus excavatum o carinatum).
• Palpación: expansión y simetría torácica, movilidad costal, frémito vocal, puntos dolorosos.
• Percusión: matidez (condensación, derrame) o hipersonoridad (atrapamiento aéreo, neumotórax).
• Auscultación pulmonar (desarrollada en la sección siguiente).

Esta valoración debe integrarse, siempre que sea posible, dentro del marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), considerando no solo la función y estructura corporal (mecánica ventilatoria, intercambio gaseoso), sino también la limitación en la actividad (tolerancia al esfuerzo, actividades de la vida diaria) y la restricción en la participación social del paciente.

4. AUSCULTACIÓN PULMONAR Y SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA

La auscultación pulmonar es una herramienta clínica esencial y de bajo coste para orientar el diagnóstico fisioterapéutico. Se distinguen los ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular, soplo laringo-traqueal) de los ruidos añadidos, cuya presencia orienta hacia distintos procesos patológicos.

Junto a la auscultación, el fisioterapeuta debe estar entrenado en reconocer los signos clínicos de alarma que obligan a suspender o modificar la sesión y avisar al equipo médico: disnea de instauración súbita, cianosis, desaturación mantenida por debajo de los valores habituales del paciente, taquipnea marcada con uso intenso de musculatura accesoria, inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia o arritmia significativas) y alteración del nivel de consciencia.

5. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y ESCALAS DE VALORACIÓN

Las pruebas funcionales complementan la exploración clínica y permiten objetivar el grado de afectación respiratoria, orientar el patrón ventilatorio (obstructivo o restrictivo) y monitorizar la evolución del paciente.

La espirometría forzada aporta los parámetros más utilizados en la práctica clínica: la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y el cociente FEV1/FVC (índice de Tiffeneau), clave para diferenciar el patrón obstructivo del restrictivo. La espirometría simple, en cambio, permite obtener la capacidad vital y sus subdivisiones, pero no mide el volumen residual ni la capacidad pulmonar total, para lo cual son necesarias técnicas complementarias como la pletismografía corporal o la dilución de gases.

La presión inspiratoria máxima (PIM) y la presión espiratoria máxima (PEM) valoran la fuerza de la musculatura respiratoria. La PIM se mide habitualmente con el paciente sentado, boquilla bien sellada, realizando una inspiración máxima y rápida contra un sistema cerrado u ocluido; es una medida especialmente relevante en el paciente neuromuscular, en el paciente crítico y en la valoración del destete de la ventilación mecánica.

La ventilación voluntaria máxima (MVV) expresa el volumen máximo de aire que una persona puede movilizar —no solo inspirar— mediante una ventilación voluntaria, rápida y profunda, mantenida durante un minuto.

La pulsioximetría permite estimar de forma no invasiva la saturación de oxígeno de la hemoglobina (SatO2). Los valores normales se sitúan habitualmente en torno o por encima del 95 %; una saturación mantenida por debajo de estos valores, y especialmente por debajo del 90-92 %, orienta hacia insuficiencia respiratoria y debe interpretarse siempre junto con la clínica del paciente.

6. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Antes de desarrollar cada técnica en detalle, conviene tener una visión de conjunto de cómo se organiza el arsenal terapéutico de la fisioterapia respiratoria, en función del objetivo principal que persigue cada grupo de técnicas.

Esta clasificación no es rígida: en la práctica clínica, un mismo paciente puede beneficiarse de técnicas de varios grupos combinadas dentro de una misma sesión, en función de su valoración individual, su patología (obstructiva o restrictiva), su edad y su grado de colaboración.

7. TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL DE LA VÍA AÉREA PROXIMAL

Estas técnicas están indicadas cuando la acumulación de secreciones se localiza en la tráquea y los bronquios de mayor calibre, y buscan movilizarlas hacia la vía aérea superior para su expulsión mediante la tos o la aspiración.

El drenaje postural emplea posiciones gravitacionales específicas para cada segmento broncopulmonar, favoreciendo el desplazamiento de las secreciones por efecto de la gravedad. Su eficacia aislada es limitada y suele combinarse con otras técnicas manuales.

La percusión torácica (clapping) y las vibraciones manuales se aplican de forma manual sobre la pared torácica para desprender las secreciones adheridas a la mucosa bronquial. Deben emplearse con precaución, o evitarse, en pacientes con osteoporosis grave, fracturas costales recientes o riesgo de sangrado.

La espiración lenta prolongada (ELPr) es una maniobra pasiva, realizada por el fisioterapeuta con una presión toracoabdominal suave y mantenida, a bajo flujo y bajo volumen pulmonar. Está especialmente indicada en lactantes y niños pequeños que no pueden colaborar activamente, y su objetivo es movilizar secreciones de la vía aérea media hacia la proximal.

La tos dirigida es una espiración forzada violenta, que puede realizarse de forma voluntaria y controlada; constituye además un acto reflejo de defensa que se origina a partir de zonas reflejas tusígenas intrabronquiales. Cuando el paciente no puede generar una tos eficaz —por debilidad muscular, dolor o alteración del nivel de consciencia—, se recurre a la tos asistida, manual (compresión toracoabdominal sincronizada con la espiración) o mecánica, mediante dispositivos de insuflación-exuflación mecánica (cough assist).

8. TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL DE LA VÍA AÉREA MEDIA Y DISTAL

Cuando las secreciones se localizan en la vía aérea media y distal, se emplean técnicas que, a diferencia de las anteriores, requieren generalmente la colaboración activa del paciente adulto o adolescente.

El ciclo activo de la respiración (ACBT) combina tres fases repetidas de forma cíclica: control respiratorio (respiración relajada a volumen corriente), ejercicios de expansión torácica (inspiraciones profundas) y la técnica de espiración forzada (TEF o «huff»), que consiste en una o dos espiraciones forzadas con la glotis abierta, sin llegar a toser de forma incontrolada.

El drenaje autógeno es una técnica más sofisticada que moviliza las secreciones en tres fases sucesivas —despegar, recoger y evacuar— realizadas a distintos volúmenes pulmonares (bajo, medio y alto), mediante espiraciones controladas y lentas que el propio paciente autorregula según la sensación de secreciones.

El ELTGOL (espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral) combina el decúbito lateral, con el pulmón infralateral en posición declive, con una espiración lenta y controlada realizada con la glotis abierta, evitando el colapso precoz de la vía aérea. Es especialmente útil en la vía aérea media y distal del paciente colaborador.

Los dispositivos de presión espiratoria positiva (PEP, Flutter, Acapella, Cornet) generan una resistencia oscilante durante la espiración que estabiliza la vía aérea, evita su colapso precoz y facilita, mediante la vibración transmitida, el desprendimiento de las secreciones adheridas.

9. REEDUCACIÓN RESPIRATORIA Y ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

Junto a las técnicas de desobstrucción, la fisioterapia respiratoria incluye un segundo gran bloque orientado a optimizar el patrón ventilatorio y la fuerza y resistencia de la musculatura respiratoria.

La respiración diafragmática busca potenciar el descenso diafragmático y reducir el trabajo de la musculatura accesoria, mientras que la respiración costal dirigida facilita la expansión selectiva de determinadas regiones torácicas, útil tras cirugía o en zonas hipoventiladas. El freno labial (pursed-lip breathing), especialmente en el paciente con EPOC, consiste en espirar con los labios semicerrados para generar una resistencia que retrasa el colapso precoz de la vía aérea espiratoria y mejora la sensación de disnea.

La inspirometría incentivada, mediante dispositivos que proporcionan retroalimentación visual del volumen o flujo inspiratorio, se emplea sobre todo en la prevención de atelectasias en el paciente postquirúrgico, especialmente tras cirugía torácica y abdominal alta.

El entrenamiento de la musculatura inspiratoria (EMI), habitualmente mediante dispositivos de umbral de presión (threshold), dosificados como un porcentaje de la PIM del paciente, está indicado en pacientes con debilidad de la musculatura inspiratoria, en programas de rehabilitación respiratoria del paciente EPOC y en el paciente con dificultad para el destete de la ventilación mecánica. De forma análoga, puede entrenarse la musculatura espiratoria, especialmente relevante en pacientes con tos ineficaz.

10. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACIÓN MECÁNICA: VMNI Y VMI

El fisioterapeuta respiratorio interviene tanto en pacientes sometidos a ventilación mecánica no invasiva (VMNI), como la BiPAP o la CPAP, como en pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI) a través de tubo endotraqueal o traqueostomía.

Los objetivos de la VMNI (BiPAP) incluyen disminuir o sustituir un trabajo respiratorio excesivo, tratar la hipoventilación alveolar, mejorar la transferencia alvéolo-capilar de oxígeno y favorecer la ventilación alveolar minuto. En ningún caso su objetivo es incrementar el trabajo respiratorio del paciente, que sería contrario al fin terapéutico de la técnica.

En el paciente con VMI, el fisioterapeuta trabaja de forma coordinada con el equipo de medicina intensiva y enfermería en varios frentes:

• Valoración multisistémica previa a la movilización: estabilidad cardiovascular, situación respiratoria, estado neurológico y capacidad neuromuscular.
• Movilización precoz, para prevenir el desacondicionamiento y la debilidad adquirida en UCI.
• Técnicas de fisioterapia respiratoria adaptadas al paciente sedado o parcialmente colaborador.
• Apoyo al proceso de destete de la ventilación mecánica, incluyendo el entrenamiento de la musculatura inspiratoria.

La retención de secreciones en el paciente crítico intubado está favorecida por la presencia de una vía aérea artificial, una humidificación inadecuada de los gases inspirados, la inmovilidad prolongada, el posicionamiento inadecuado, la sedación y analgesia profundas y la afectación del reflejo tusígeno. Frente a esto, la movilización precoz y los cambios posturales frecuentes actúan como medida preventiva, no como factor de riesgo.

Para detectar la debilidad adquirida en UCI se utiliza la escala MRC Sum Score, que valora de forma bilateral la abducción de hombro, la flexión de codo y la extensión de muñeca en miembros superiores, y la flexión de cadera, la extensión de rodilla y la dorsiflexión de tobillo en miembros inferiores, con una puntuación máxima de 60; una puntuación inferior a 48 orienta hacia debilidad adquirida en el paciente crítico.

Entre las técnicas dirigidas a modificar el flujo espiratorio en el paciente con VMI se encuentran la hiperinsuflación manual o mecánica, la insuflación-exuflación mecánica y la ventilación percusiva intrapulmonar; el drenaje postural, en cambio, actúa por efecto gravitacional y no modifica de forma directa el flujo espiratorio.

11. INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA EN LAS PATOLOGÍAS OBSTRUCTIVAS

El patrón ventilatorio obstructivo se caracteriza por un cociente FEV1/FVC disminuido, con frecuencia asociado a atrapamiento aéreo y aumento del volumen residual. Engloba, entre otras, la EPOC, el asma y las bronquiectasias.

En la EPOC, la intervención de fisioterapia se enmarca dentro de los programas de rehabilitación respiratoria y persigue reducir la disnea, mejorar la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. Combina entrenamiento aeróbico y de fuerza, entrenamiento de la musculatura respiratoria, técnicas de desobstrucción bronquial cuando existe hipersecreción, y educación en estrategias como el freno labial. Los criterios amplios de indicación de un programa de rehabilitación respiratoria incluyen al paciente con enfermedad respiratoria crónica sintomática, al paciente sometido a cirugía torácica o abdominal, y al paciente candidato o receptor de trasplante pulmonar.

En el asma, el papel de la fisioterapia se centra en la fase estable: educación en la técnica inhalatoria, entrenamiento de la respiración diafragmática, control del patrón ventilatorio ante el esfuerzo y prescripción de ejercicio físico adaptado. En la crisis asmática aguda grave debe priorizarse el tratamiento farmacológico y evitarse cualquier técnica que pueda aumentar la fatiga o el broncoespasmo.

En las bronquiectasias, tanto en el adulto como en el paciente pediátrico, se combinan de forma individualizada la aerosolterapia, la respiración diafragmática y las técnicas de aclaramiento mucociliar (drenaje postural, ACBT, ELTGOL, dispositivos PEP), según los objetivos terapéuticos de cada sesión y el grado de colaboración del paciente.

12. INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA EN LAS PATOLOGÍAS RESTRICTIVAS

El patrón ventilatorio restrictivo se caracteriza por una disminución de la capacidad pulmonar total, con un cociente FEV1/FVC normal o incluso aumentado. Puede tener origen parenquimatoso, neuromuscular o de la caja torácica.

Entre las causas de patrón restrictivo destacan las enfermedades pulmonares intersticiales (fibrosis pulmonar, alveolitis fibrosante difusa o síndrome de Hamman-Rich), las enfermedades neuromusculares (síndrome de Guillain-Barré, esclerosis lateral amiotrófica, distrofias musculares), las deformidades de la caja torácica (cifoescoliosis), la obesidad y determinadas patologías pleurales.

En las enfermedades neuromusculares, el objetivo prioritario de la fisioterapia respiratoria es mantener los volúmenes pulmonares y la distensibilidad toracopulmonar, entrenar la musculatura respiratoria residual, y aplicar técnicas de tos asistida (manual o mecánica) ante la debilidad progresiva de la musculatura espiratoria. El síndrome de Guillain-Barré, polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda de curso subagudo, puede comprometer la musculatura respiratoria, por lo que requiere una vigilancia estrecha de parámetros como la PIM y la capacidad vital.

En la enfermedad pulmonar intersticial, la fisioterapia se orienta al entrenamiento al esfuerzo adaptado, al control de la disnea y al manejo educativo de la enfermedad, dado que las técnicas de desobstrucción bronquial tienen aquí un papel secundario, salvo sobreinfección concomitante.

13. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CRÍTICO, QUIRÚRGICO Y PEDIÁTRICO: EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS

En el paciente quirúrgico, especialmente tras cirugía torácica y abdominal alta, la fisioterapia respiratoria preoperatoria y postoperatoria (inspirometría incentivada, movilización precoz, técnicas de expansión torácica) reduce el riesgo de atelectasias y de complicaciones respiratorias postoperatorias.

En el paciente crítico, la intervención exige una valoración conjunta de los sistemas cardiovascular, respiratorio, neurológico y neuromuscular antes de cualquier movilización, garantizando así la seguridad del paciente. La fisioterapia respiratoria en UCI puede incluir movilización precoz, técnicas de desobstrucción adaptadas, prevención de la debilidad adquirida y apoyo al destete de la ventilación mecánica.

En pediatría, las técnicas se adaptan a la edad y a la capacidad de colaboración del niño: la ELPr y la tos provocada son las técnicas de elección en el lactante no colaborador, mientras que a partir de determinada edad pueden introducirse técnicas activas similares a las del adulto, siempre con la participación de la familia en el proceso terapéutico.

El desempeño del fisioterapeuta del SAS en todos estos contextos —quirúrgico, crítico, crónico y pediátrico— se enmarca en un modelo de atención integral y coordinada dentro del SSPA: colaboración estrecha con neumología, medicina intensiva, cirugía, pediatría y atención primaria; participación en la educación sanitaria del paciente y su familia; y contribución a la continuidad asistencial entre el hospital y el domicilio, especialmente relevante en el paciente respiratorio crónico con oxigenoterapia o ventilación mecánica domiciliaria.