1. EL DIAGNÓSTICO TUMORAL ACTUAL ES UN DIAGNÓSTICO INTEGRADO

El diagnóstico de una neoplasia ya no consiste en mirar una hematoxilina-eosina y colocar un nombre debajo. La morfología sigue siendo el punto de partida y, en muchas entidades, continúa siendo suficiente para reconocer el patrón básico; pero la clasificación contemporánea exige integrar arquitectura, citología, inmunofenotipo y alteraciones moleculares cuando estas últimas forman parte de la definición de la entidad, permiten separar diagnósticos morfológicamente solapados o condicionan una decisión terapéutica. La propia serie WHO de tumores refleja ese cambio: la 5.ª edición incorporó de forma sistemática apartados de diagnostic molecular pathology y criterios diagnósticos esenciales y deseables; en 2026 la serie ha iniciado su 6.ª edición con Digestive System Tumours, que insiste en la síntesis entre histopatología, patología digital y molecular (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 5.ª ed. 2019-2026; 6.ª ed., vol. 1, 2026).

Esto modifica la manera de razonar. El patólogo no debe preguntar «¿qué técnica hago?», sino «¿qué hipótesis diagnóstica necesito confirmar o excluir y qué tipo de señal biológica responde mejor a esa pregunta?». Si quiero demostrar mucina intracitoplasmática, una histoquímica puede resolver el problema. Si quiero establecer linaje o diferenciación, la inmunohistoquímica suele ser la herramienta más eficiente. Si necesito demostrar una amplificación, una fusión, una mutación puntual o un perfil complejo de variantes, debo seleccionar una técnica molecular apropiada. La técnica no precede a la hipótesis: la sigue.

También ha cambiado el papel del biomarcador. Tradicionalmente se distinguían marcadores diagnósticos y pronósticos. Hoy el laboratorio debe manejar además marcadores predictivos, que seleccionan pacientes para terapias específicas; marcadores de resistencia; marcadores farmacodinámicos; y, en determinados contextos, alteraciones «agnósticas de tumor», cuyo valor terapéutico no depende primariamente del órgano de origen. La guía ESMO de 2024 sobre NGS en cáncer avanzado amplió las indicaciones de secuenciación multigénica y recomienda buscar alteraciones agnósticas cuando exista acceso a terapias emparejadas con la diana (Mosele et al., 2024; PMID 38834388).

Por eso este tema es transversal a toda la especialidad. Lo que aprendas aquí reaparece en pulmón, mama, tubo digestivo, ginecología, hematopatología, sarcomas, sistema nervioso, dermatopatología y patología pediátrica. El tribunal puede preguntarte una técnica concreta, pero el conocimiento que diferencia a un FEA no es recitar el nombre: es saber qué detecta, en qué material funciona, qué resultado invalida la interpretación, qué limitación tiene y qué decisión cambia.

2. ARQUITECTURA DEL DIAGNÓSTICO: DE LA MUESTRA AL NOMBRE FINAL

Un diagnóstico tumoral sólido se construye por capas. La primera es el contexto: edad, sexo, localización, patrón radiológico, antecedentes de neoplasia previa, tratamientos recibidos y tipo de muestra. Una lesión metastásica en un paciente con tumor conocido no se aborda igual que una masa primaria sin antecedentes; una biopsia ósea descalcificada tiene limitaciones preanalíticas distintas de una adenopatía fresca; una citología puede ser excelente para IHQ o molecular si el laboratorio ha validado el procesamiento, pero no permite asumir automáticamente los mismos rendimientos que una pieza quirúrgica.

La segunda capa es la morfología. Antes de gastar tejido, hay que contestar cuestiones amplias: ¿lesión epitelial, hematolinfoide, melanocítica, mesenquimal, germinal o neuroendocrina? ¿Arquitectura glandular, escamosa, papilar, fusocelular, epiteloide, de células pequeñas, pleomórfica? ¿Hay necrosis, estroma desmoplásico, mucina, matriz, vasos característicos, pigmento, cuerpos de inclusión o un fondo inflamatorio orientador? En el diagnóstico bien dirigido, la H&E reduce el espacio de hipótesis y permite que el panel auxiliar sea corto y resolutivo.

La tercera capa es la confirmación fenotípica. La inmunohistoquímica no debe utilizarse como un catálogo de anticuerpos independientes, sino como una combinación de resultados cuyo valor depende de sensibilidad, especificidad, patrón subcelular y coherencia morfológica. Un marcador muy sensible y poco específico sirve para abrir una puerta; otro más específico puede cerrarla. La positividad focal aberrante de un marcador no convierte por sí sola una neoplasia en una entidad determinada.

La cuarta capa es la definición molecular. Aquí conviene diferenciar tres escenarios. Primero, la alteración molecular puede ser parte del diagnóstico de entidad: demostrarla cambia el nombre. Segundo, puede ser un elemento de apoyo: refuerza una interpretación pero no sustituye a la morfología. Tercero, puede ser principalmente predictiva: el diagnóstico morfológico ya está establecido, pero la alteración abre o cierra una opción terapéutica. Confundir estas funciones produce informes ambiguos.

El paso final es el informe integrado. Debe separar el diagnóstico de la interpretación de biomarcadores, indicar la técnica empleada cuando sea relevante, comunicar las limitaciones de la muestra y evitar sobreinterpretar un resultado molecular aislado. Un resultado accionable no borra la anatomía: la añade. La WHO y los protocolos CAP evolucionan precisamente en esa dirección, con una mayor estructuración de los elementos diagnósticos y biomarcadores (CAP Cancer Protocols, versión vigente consultada en junio-agosto de 2026).

2.1. Criterios esenciales, deseables y diagnóstico por integración

La nomenclatura WHO reciente ha hecho explícita una distinción muy útil para el trabajo diario: determinados hallazgos son esenciales para reconocer una entidad y otros son deseables porque aumentan la confianza diagnóstica, ayudan a excluir mimetismos o refinan la clasificación. La utilidad docente de esta estructura es enorme. Obliga a separar aquello sin lo cual el diagnóstico no debe emitirse de aquello que lo hace más sólido pero puede no ser imprescindible en todos los casos. En la 5.ª edición esta organización se incorporó de forma sistemática en los volúmenes y se mantiene el enfoque de criterios jerarquizados en la transición a la 6.ª (WHO Classification of Tumours Editorial Board, ediciones vigentes por órgano, consulta 2026).

Ese lenguaje evita dos extremos. El primero es el morfológico-absolutista: asumir que toda entidad debe poder diagnosticarse únicamente con H&E aunque la clasificación contemporánea requiera una alteración molecular. El segundo es el molecular-absolutista: pensar que encontrar una alteración basta para nombrar un tumor aunque el contexto morfológico sea incompatible. Una misma alteración puede aparecer en más de una entidad, y una señal molecular puede ser secundaria o pasajera. La fuerza del diagnóstico procede de la concordancia entre capas.

Cuando la alteración es verdaderamente definitoria, el informe debe dejar claro que el diagnóstico se sustenta en esa integración. Cuando el hallazgo molecular es solo de apoyo, no debe redactarse como si fuera el criterio principal. Y cuando el resultado molecular es predictivo pero no diagnóstico, debe separarse del nombre de la entidad. Esta forma de escribir es especialmente importante en informes oncológicos extensos: oncología necesita saber qué parte del informe define la enfermedad y qué parte selecciona tratamiento.

2.2. Diagnóstico diferencial: probabilidad previa y valor del resultado

La interpretación de una técnica auxiliar depende de la probabilidad previa. Un marcador que orienta fuertemente en un tumor localizado en un órgano concreto puede tener mucho menos valor cuando se aplica indiscriminadamente a una metástasis de origen desconocido. Cuanto menor sea la prevalencia de una entidad en el escenario estudiado, mayor debe ser la cautela con resultados aislados. Este principio, aunque procede de la lógica bayesiana, es clínicamente intuitivo: una prueba no existe en el vacío.

Por eso el panel inmunohistoquímico debe construirse para comparar alternativas reales. Si la morfología solo deja dos o tres hipótesis, se eligen marcadores que produzcan patrones divergentes entre ellas. Si el tumor está completamente indiferenciado, el primer panel es deliberadamente amplio pero corto y busca linaje. Si el caso es una metástasis de carcinoma, primero se confirma el fenotipo y después se explora un origen probable. La estrategia cambia porque cambia la pregunta previa.

En molecular ocurre lo mismo. Buscar una alteración de muy baja prevalencia con una técnica dirigida puede ser razonable si el fenotipo está fuertemente enriquecido para ella; en un escenario amplio quizá sea más eficiente una plataforma multiplexada. La secuencia óptima de pruebas depende de prevalencia, cantidad de tejido, tiempo de respuesta, coste, consecuencias terapéuticas y capacidad técnica del laboratorio. No hay un algoritmo universal independiente del contexto.

2.3. El diagnóstico de origen desconocido como problema de integración

El carcinoma de origen desconocido resume casi todos los conceptos del tema. La clínica y la imagen generan una distribución de probabilidades; la morfología establece tipo y grado de diferenciación; la IHQ orienta linaje y posibles órganos; y la molecular puede aportar alteraciones diagnósticas o accionables. El objetivo no es obtener una certeza artificial a cualquier precio, sino alcanzar el nivel de clasificación que sea reproducible y clínicamente útil. A veces el resultado correcto es «carcinoma metastásico, inmunofenotipo compatible con…» y no una atribución categórica de origen que los datos no sostienen.

La recomendación ESMO 2024 es ilustrativa porque incorpora el cáncer de origen desconocido entre los escenarios raros en los que se amplía la recomendación de NGS en enfermedad avanzada. La razón no es que NGS sustituya a la IHQ, sino que puede identificar alteraciones clínicamente accionables o aportar información adicional cuando el algoritmo convencional no resuelve el caso (Mosele et al., 2024; PMID 38834388).

3. MUESTRA, REPRESENTATIVIDAD Y CONSERVACIÓN DEL TEJIDO

El mejor panel fracasa si la muestra no representa al tumor o si el analito está degradado. En neoplasias, la fase preanalítica tiene una dificultad añadida: no solo hay que preservar la morfología, sino también proteínas, ADN y ARN para técnicas potencialmente no previstas en el momento de la biopsia. El patólogo actúa como gestor de un recurso finito. En una biopsia pequeña, cada nivel adicional, cada inmunotinción y cada macro/microdisección compiten por el mismo material.

La pregunta inicial es si existe tumor viable suficiente. Para una técnica molecular no importa únicamente el número total de células: importa la proporción tumoral, la necrosis, el componente inflamatorio o estromal y el límite de detección analítico del ensayo. Por eso la estimación de celularidad tumoral debe hacerse sobre el área que realmente se va a extraer, y no sobre una impresión global del bloque. Si el ensayo tiene un límite de detección conocido, la proporción tumoral debe interpretarse en relación con ese límite; no hay un porcentaje universal válido para todas las plataformas.

La fijación también es decisiva. La formalina neutra tamponada preserva bien la arquitectura pero introduce entrecruzamientos y modificaciones de ácidos nucleicos. La sobrefijación, la infrafijación y la fijación tardía pueden alterar IHQ y rendimiento molecular. Los tejidos descalcificados requieren especial cautela: los ácidos fuertes pueden deteriorar antigenicidad y fragmentar ácidos nucleicos. Cuando se sospecha una neoplasia que probablemente requerirá biomarcadores, hay que evitar procedimientos preanalíticos que comprometan innecesariamente el material.

El documento de consenso SEAP-SEOM para biomarcadores predictivos en CPNCP de 2023 es útil como ejemplo de práctica española: admite biopsias, piezas y citología correctamente procesadas, insiste en seleccionar la muestra y priorizar el estudio molecular, y vincula de forma explícita calidad de muestra, elección de técnica y diagnóstico molecular preciso (Isla et al., 2023; PMID 36571695). No extrapoles sus números concretos a cualquier tumor o plataforma; conserva el principio: la aptitud de la muestra es ensayo-dependiente.

La conservación de tejido obliga a planificar. En una biopsia de tumor avanzado puede ser preferible empezar con un panel inmunohistoquímico mínimo para clasificar y, en cuanto exista una hipótesis razonable, reservar cortes para molecular. El «panel de todo» consume material y aumenta la probabilidad de resultados incidentales o aberrantes difíciles de interpretar. Tissue stewardship significa usar el mínimo tejido necesario para obtener la máxima información clínicamente relevante.

4. HISTOQUÍMICA APLICADA AL DIAGNÓSTICO NEOPLÁSICO

La histoquímica demuestra componentes tisulares mediante reacciones químicas, no mediante anticuerpos. Aunque su peso relativo ha disminuido frente a la IHQ y la biología molecular, continúa siendo valiosa porque es barata, robusta y responde preguntas que no siempre necesitan una técnica más compleja. En un examen puede aparecer como técnica «clásica», pero en la práctica su mejor uso es dirigido: confirmar mucina, glucógeno, membranas basales, fibras reticulares, pigmentos o depósitos concretos cuando la morfología lo plantea.

La regla práctica es que una histoquímica aporta valor cuando existe una pregunta morfológica concreta. Si una neoplasia de células claras puede contener glucógeno, PAS/PAS-diastasa ayuda a caracterizar el contenido, pero raramente establece por sí sola el diagnóstico. Si se sospecha una lesión mucinosa, una tinción de mucina confirma la sustancia pero no asigna automáticamente el órgano de origen.

Otro principio de examen: histoquímica e inmunohistoquímica no son sinónimos. La primera demuestra propiedades químicas de los componentes tisulares; la segunda utiliza la unión antígeno-anticuerpo para localizar proteínas u otros antígenos. La diferencia importa porque condiciona controles, interferencias y naturaleza de la información obtenida.

5. INMUNOHISTOQUÍMICA: QUÉ DEMUESTRA Y QUÉ NO DEMUESTRA

La inmunohistoquímica (IHQ) transforma la expresión de una diana antigénica en una señal visible y localizada. Su ventaja esencial no es solo decir «presente/ausente», sino decir dónde está la señal: núcleo, membrana, citoplasma, aparato de Golgi, pared vascular, población tumoral o células acompañantes. El patrón subcelular es parte del resultado. Una positividad nuclear esperada no equivale a una tinción citoplasmática inespecífica; una expresión membranosa completa no es lo mismo que un ribete apical; una pérdida de expresión en tumor solo es interpretable si existe un control interno conservado cuando el algoritmo lo exige.

En neoplasias, la IHQ puede cumplir cuatro funciones principales. La primera es diagnóstica: establecer linaje o confirmar una entidad. La segunda es topográfica: orientar el origen de una metástasis. La tercera es pronóstica: aportar información asociada a evolución. La cuarta es predictiva: seleccionar una terapia o definir elegibilidad. Estas funciones no son intercambiables. Un marcador excelente para sugerir origen puede ser insuficiente para seleccionar tratamiento; un biomarcador predictivo puede tener una interpretación reglada que no puede sustituirse por «positivo» o «negativo» a ojo.

Para interpretar un anticuerpo debes conocer al menos cinco variables: clon, plataforma/sistema de detección, preanalítica, patrón esperado y controles. En biomarcadores cuantitativos o semicuantitativos se añade el algoritmo de puntuación. CAP publicó en septiembre de 2025 la versión 1.2.0.0 de su plantilla genérica para informe de biomarcadores IHQ cuantitativos, que incluye identificación de bloque, sitio, diagnóstico, isquemia fría, fijador, tiempo de fijación y campos específicos para PD-L1, precisamente porque el número final carece de valor si no se controla cómo se obtuvo (CAP IHC Biomarker Reporting Template v1.2.0.0, 2025).

La sensibilidad y la especificidad deben manejarse como propiedades contextuales. Un marcador muy sensible para una entidad puede expresarse también en otras; uno muy específico puede ser negativo en una fracción de casos. Por ello los paneles se diseñan por contraste entre hipótesis. No se pregunta «¿qué marcadores tiene este tumor?», sino «¿qué combinación de marcadores separa las alternativas que la morfología ha dejado abiertas?».

El valor del control interno merece insistencia. Una estructura no neoplásica del mismo corte ha sufrido exactamente la misma fijación y procesamiento. Si esa estructura expresa la diana esperada, ayuda a distinguir una pérdida tumoral real de un fallo técnico. En determinados biomarcadores de pérdida de expresión, el control interno es condición de interpretabilidad. Si no existe control válido, el resultado puede ser indeterminado aunque el tumor parezca negativo.

6. ESTRATEGIA INMUNOHISTOQUÍMICA EN LA NEOPLASIA INDIFERENCIADA

La neoplasia indiferenciada es el escenario que mejor demuestra por qué la IHQ debe emplearse de forma algorítmica. El objetivo inicial no es identificar el órgano exacto, sino situar el tumor en una familia de linaje. La morfología decide qué ramas son plausibles y qué ramas son improbables. Un tumor de células pequeñas azules en un niño exige un árbol distinto de una neoplasia epiteloide metastásica en un adulto.

En un primer nivel, un panel corto suele explorar familias amplias: diferenciación epitelial, hematolinfoide, melanocítica/neural, mesenquimal específica cuando la morfología la sugiere y, en contextos adecuados, diferenciación germinal o neuroendocrina. No existe un «panel universal» válido para toda neoplasia indiferenciada: la selección depende de sitio, edad y patrón histológico. Esta ausencia de universalidad es importante para el opositor, porque evita memorizar listas como si fueran algoritmos rígidos.

Una vez identificado un linaje probable, el segundo nivel refina. En una metástasis de carcinoma, se combinan patrones de citoqueratinas y marcadores de diferenciación orgánica, siempre recordando que la mayoría de estos marcadores son orientadores, no exclusivos. TTF-1 es un ejemplo clásico: su expresión puede apoyar origen pulmonar en el contexto apropiado, pero no es específica de adenocarcinoma de pulmón y algunos adenocarcinomas pulmonares, especialmente ciertos mucinosos, pueden ser negativos. El SAS explotó exactamente esta idea en 2021.

El tercer nivel es confirmatorio o excluyente. Aquí pueden entrar marcadores con patrones de pérdida de expresión, translocación-associated surrogates o anticuerpos altamente correlacionados con alteraciones moleculares, siempre que su uso esté validado para ese contexto. Cuando la entidad requiere demostración molecular, la IHQ puede funcionar como cribado o como parte del diagnóstico integrado, pero no debe sustituir una prueba molecular si la clasificación o la guía exige esta última.

El error típico es la estrategia «shotgun»: pedir veinte anticuerpos a la vez. Tiene cuatro problemas. Consume tejido; aumenta costes; multiplica positivos aberrantes; y dificulta la interpretación porque muchos resultados no responden a una hipótesis previa. El enfoque secuencial reduce ruido. En una biopsia escasa, además, permite preservar material para NGS o FISH, que pueden ser clínicamente más importantes que una décima inmunotinción.

7. INTERPRETACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA Y PRINCIPALES TRAMPAS

Las trampas inmunohistoquímicas pueden dividirse en preanalíticas, analíticas y biológicas. Las preanalíticas incluyen isquemia, fijación inadecuada, descalcificación agresiva, agotamiento del bloque y mala adhesión. Las analíticas incluyen recuperación antigénica inapropiada, anticuerpo o sistema de detección defectuoso, fondo, controles insuficientes y problemas de plataforma. Las biológicas son las más peligrosas porque la técnica funciona, pero el tumor se comporta de forma inesperada: heterogeneidad, pérdida de expresión, expresión aberrante o solapamiento entre entidades.

La expresión aberrante es un recordatorio de que una proteína no pertenece en exclusiva a un diagnóstico. Por eso un panel debe leerse como una matriz de coherencia. Si cuatro resultados apoyan una hipótesis y uno la contradice de forma débil o focal, hay que revisar la especificidad de ese marcador antes de descartar la hipótesis. Lo contrario también es cierto: un marcador «estrella» positivo no debe forzar un diagnóstico si la morfología y el resto del panel son discordantes.

La heterogeneidad tumoral condiciona especialmente los biomarcadores predictivos. Un bloque puede no representar todo el tumor; una metástasis puede diferir del primario; la presión terapéutica puede seleccionar subclones. La elección de la muestra más reciente o de una lesión progresiva puede ser clínicamente relevante, pero depende del biomarcador y de la guía. No existe una regla única que obligue siempre a rebiopsiar; la decisión debe ser contextual.

Otra trampa es confundir ausencia de tinción con pérdida biológica. Si el control positivo externo falla, la técnica no se interpreta. Si el control interno que debería ser positivo también es negativo, una supuesta pérdida tumoral puede ser artefactual. En biomarcadores de pérdida de expresión, esta diferencia puede conducir a estudios germinales, terapias o asesoramiento familiar; la exigencia de control no es formalismo.

Finalmente, el patólogo debe resistir la tentación de cuantificar con falsa precisión. Un biomarcador semicuantitativo requiere método y reproducibilidad. Cuando una guía define categorías o algoritmos, hay que seguirlos. Cuando no los define, inventar umbrales locales sin validación convierte un resultado descriptivo en una falsa decisión clínica.

8. PATOLOGÍA MOLECULAR: ESCOGER LA TÉCNICA SEGÚN LA ALTERACIÓN

La pregunta central en patología molecular no es «¿qué plataforma tenemos?», sino «¿qué alteración buscamos?». Una variante puntual, una pequeña inserción/deleción, una amplificación, una pérdida de copias, una fusión, una alteración de splicing o una firma de metilación son fenómenos distintos y no todas las técnicas los detectan con la misma eficiencia. La elección debe partir del mecanismo molecular.

La hibridación in situ ocupa una posición especial porque combina biología molecular con morfología: detecta secuencias de ADN o ARN manteniendo la localización en el tejido. FISH utiliza fluorescencia; CISH y SISH generan señales observables con microscopía de campo claro. Las sondas break-apart son muy útiles cuando lo importante es demostrar que un locus está reordenado, aunque no necesariamente identifican el socio de fusión. Las sondas de fusión son útiles cuando se conoce la pareja concreta.

La PCR amplifica una región diana y es excelente cuando la alteración es conocida y el número de dianas es pequeño. La qPCR permite monitorizar la amplificación en tiempo real mediante señal fluorescente; la RT-PCR parte de ARN convertido a ADNc y resulta útil para transcritos o fusiones conocidas. La PCR digital puede aumentar la capacidad de cuantificación de variantes de baja frecuencia en ensayos validados, pero no sustituye a una plataforma amplia cuando el problema es descubrir entre muchas alteraciones posibles.

La secuenciación Sanger sigue siendo una técnica robusta para secuencias concretas, pero requiere una plantilla relativamente homogénea y tiene menor capacidad de multiplexación y menor sensibilidad para subclones que muchos ensayos NGS. En 2025 el SAS formuló expresamente que Sanger requiere una plantilla única de ADN homogénea, normalmente un producto específico de PCR.

La elección entre ADN y ARN en NGS es estratégica. Los paneles de ADN son eficientes para SNV, indels y muchas alteraciones de copia; los de ARN pueden ser especialmente ventajosos para demostrar fusiones expresadas y evitar intrones grandes o complejos. Algunos laboratorios combinan ambas aproximaciones. No existe un panel «mejor» en abstracto: el mejor panel es el que cubre las alteraciones clínicamente necesarias con rendimiento analítico validado en el tipo de muestra disponible.

9. SECUENCIACIÓN MASIVA Y DIAGNÓSTICO MOLECULAR INTEGRADO

NGS no es una sola técnica, sino una familia de plataformas que secuencian en paralelo un gran número de fragmentos. En oncología su ventaja es la multiplexación: con una cantidad limitada de tejido puede interrogar simultáneamente muchos genes y tipos de alteración. Esta característica encaja especialmente bien con biopsias pequeñas de tumores avanzados, donde hacer una PCR secuencial para cada diana agotaría el material.

El rendimiento de NGS se describe mediante métricas como profundidad/cobertura, uniformidad, calidad de bases, porcentaje de lecturas mapeadas y sensibilidad para cada clase de variante. El dato de cobertura no puede interpretarse como un número mágico: más lecturas no corrigen automáticamente un sesgo de captura, una región técnicamente problemática o una muestra degradada. El laboratorio debe validar el rendimiento en las regiones y tipos de variantes que pretende informar.

La frecuencia alélica de variante (VAF) es la proporción de lecturas que contienen la variante entre las lecturas informativas de ese locus. No es sinónimo de porcentaje de células tumorales: se ve afectada por pureza tumoral, número de copias, heterocigosidad, subclonalidad y contaminación por tejido normal. Un patólogo debe entender esta diferencia para no convertir una VAF en una falsa estimación de clonalidad.

La guía ESMO Precision Medicine Working Group de 2024 es una referencia útil para situar NGS en la práctica clínica. Recomienda NGS tumoral de rutina en varios tumores avanzados, amplía la recomendación a cáncer de mama avanzado y a tumores raros seleccionados —incluidos GIST, sarcomas, tiroides y cáncer de origen desconocido— y recomienda buscar alteraciones agnósticas en enfermedad metastásica cuando exista acceso a terapias dirigidas (Mosele et al., 2024; PMID 38834388). La recomendación no significa secuenciar indiscriminadamente todo tumor en cualquier estadio: contexto clínico, accionabilidad y acceso a tratamiento importan.

La interpretación de variantes es otra fase crítica. Detectar una variante no equivale a demostrar que sea conductora, diagnóstica o accionable. El informe debe distinguir variantes con evidencia clínica de alteraciones de significado incierto y evitar presentar como «diana» cualquier cambio somático. La clasificación de variantes en oncología es dinámica: nueva evidencia puede cambiar la relevancia de una alteración. Por eso el informe molecular es una fotografía fechada del conocimiento disponible.

El laboratorio también debe controlar la bioinformática. El pipeline de alineamiento, llamada de variantes, filtrado y anotación forma parte del ensayo y necesita validación. CAP mantiene recursos específicos para el ciclo de vida de ensayos NGS y reconoce la necesidad de validar diseño, rendimiento, bioinformática, gestión de calidad e interpretación (CAP NGS Worksheets, consulta 2026). Un resultado generado por software no es clínicamente válido por el mero hecho de aparecer en una interfaz.

10. BIOMARCADORES: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO, PREDICCIÓN Y MONITORIZACIÓN

Un biomarcador es una característica biológica objetivamente medible que informa de un proceso normal, patológico o de una respuesta a una intervención. En oncología anatomo-patológica interesa distinguir su función clínica, porque una misma molécula puede desempeñar funciones diferentes según el tumor.

Para que un biomarcador sea clínicamente útil no basta la plausibilidad biológica. Debe existir validez analítica —el ensayo mide correctamente—, validez clínica —el resultado se asocia de forma reproducible con el estado o desenlace— y utilidad clínica —usar el resultado mejora una decisión o un resultado relevante—. Esta secuencia explica por qué muchas asociaciones publicadas nunca llegan a la rutina.

En biomarcadores predictivos, el concepto de companion diagnostic es especialmente importante. La FDA lo define como un dispositivo, habitualmente un diagnóstico in vitro, que aporta información esencial para el uso seguro y eficaz de un fármaco o producto biológico concreto. Puede identificar pacientes con mayor probabilidad de beneficio, pacientes con mayor riesgo de efectos graves o servir para monitorizar una respuesta con fines de ajuste terapéutico (FDA, Companion Diagnostics, consulta 2026). La implicación para Anatomía Patológica es directa: un error analítico puede traducirse en una decisión terapéutica incorrecta.

Los biomarcadores también difieren por nivel biológico. La proteína se estudia con IHQ; la amplificación génica puede demostrarse por ISH o técnicas de copia; las variantes por PCR/NGS; los transcritos y fusiones por técnicas basadas en ARN; la metilación por plataformas epigenéticas. Elegir el nivel incorrecto puede responder a otra pregunta. HER2 es un ejemplo clásico: sobreexpresión proteica y amplificación génica están relacionadas, pero se miden con técnicas distintas y se interpretan mediante algoritmos específicos.

11. MEDICINA DE PRECISIÓN Y BIOMARCADORES AGNÓSTICOS DE TUMOR

La medicina de precisión intenta adaptar el tratamiento a las características biológicas del tumor y del paciente. No significa «un tratamiento único para cada persona» en sentido literal, sino seleccionar entre opciones terapéuticas utilizando características clínicas y biomoleculares que predicen beneficio o riesgo. El SAS lo formuló de modo directo en 2025.

Una evolución relevante es el biomarcador agnóstico de tumor: la alteración molecular puede seleccionar una terapia en tumores de diferentes órganos. El ejemplo más limpio para este tema son las fusiones de NTRK. En la Unión Europea, la ficha de Vitrakvi (larotrectinib), actualizada por EMA el 4 de agosto de 2026, mantiene la indicación para pacientes adultos y pediátricos con tumores sólidos que presentan una fusión génica NTRK, en enfermedad localmente avanzada o metastásica —o cuando la resección cause morbilidad grave— y sin opciones terapéuticas satisfactorias (EMA, EPAR Vitrakvi, 2026).

El enfoque agnóstico obliga a disponer de ensayos capaces de detectar la clase correcta de alteración. En NTRK, un panel de ADN mal diseñado puede perder determinadas fusiones; RNA-NGS puede ser especialmente útil para demostrar transcritos de fusión, mientras que IHQ pan-TRK puede funcionar como cribado en determinados escenarios pero necesita una estrategia de confirmación coherente con la prevalencia, el tipo tumoral y la guía. De nuevo: el biomarcador dicta la técnica.

ESMO 2024 refuerza este cambio al recomendar NGS para buscar alteraciones agnósticas en pacientes con cáncer metastásico cuando se dispone de terapias emparejadas. El mensaje para el patólogo es que la cartera molecular debe diseñarse desde la accionabilidad clínica, no solo desde la curiosidad genómica. Un panel enorme que informa cientos de variantes sin relevancia clínica no es necesariamente mejor que un panel bien construido y actualizado.

12. PD-1/PD-L1 COMO MODELO DE BIOMARCADOR INMUNOTERÁPICO

El eje PD-1/PD-L1 es un buen modelo para entender por qué un biomarcador predictivo no puede interpretarse como una tinción diagnóstica convencional. PD-1 es un receptor inhibidor expresado en linfocitos activados; su interacción con ligandos como PD-L1 contribuye a frenar la respuesta inmunitaria. Muchos tumores explotan esta vía para reducir la actividad antitumoral. El bloqueo terapéutico del receptor o del ligando puede retirar ese freno y permitir la reactivación de linfocitos efectores.

La determinación de PD-L1 ilustra la complejidad analítica. Dependiendo de tumor e indicación terapéutica pueden utilizarse diferentes clones, plataformas y sistemas de puntuación. Entre los sistemas más conocidos están el TPS (tumor proportion score) y el CPS (combined positive score), pero su aplicabilidad y sus puntos de corte son indicación-específicos. No existe un único umbral de PD-L1 válido para todos los tumores, fármacos y ensayos.

CAP, en la plantilla genérica de biomarcadores IHQ cuantitativos v1.2.0.0 publicada en septiembre de 2025, contempla PD-L1 y obliga a documentar contexto preanalítico y método de interpretación. Este enfoque refleja una idea esencial: un porcentaje aislado sin identificar el sistema de puntuación y la población celular considerada es incompleto.

La heterogeneidad espacial y temporal también importa. PD-L1 puede variar dentro del tumor, entre primario y metástasis y tras tratamientos. El material citológico puede ser válido en contextos validados, pero la equivalencia depende de preparación y ensayo. Cuando el resultado está cerca de un umbral terapéutico, los detalles de lectura tienen impacto clínico.

13. HER2 COMO MODELO DE BIOMARCADOR MULTIMODAL

HER2 es el ejemplo clásico de biomarcador cuyo estudio puede integrar expresión proteica por IHQ y estado génico por hibridación in situ. La relación entre ambas dimensiones no autoriza a tratarlas como idénticas: una mide proteína y la otra número/relación de copias del gen según el algoritmo. En mama, ASCO-CAP mantiene una guía específica porque pequeñas diferencias de preanalítica, puntuación o interpretación pueden cambiar la elegibilidad terapéutica.

La actualización ASCO-CAP de 2023 reafirmó las recomendaciones de 2018 para la clasificación HER2 tradicional y, tras revisar el contexto generado por trastuzumab deruxtecán, no creó una nueva categoría interpretativa «HER2-low» dentro de la guía. En cambio, añadió mejores prácticas para distinguir IHQ 0 de IHQ 1+ porque esa distinción podía influir en la elegibilidad terapéutica en enfermedad metastásica (Wolff et al., 2023; ASCO-CAP HER2 Guideline Update). Esta es una excelente lección general: la evolución terapéutica puede aumentar la importancia clínica de categorías que antes se agrupaban, sin que por ello cambie automáticamente la definición diagnóstica del biomarcador.

El principio generalizable es distinguir tres niveles: diana biológica, ensayo y criterio de interpretación. La misma diana puede tener reglas diferentes según órgano o fármaco. Por eso el tema general no debe enseñarte un punto de corte universal de HER2: no existe. Debes reconocer qué guía corresponde a cada escenario y verificar su edición.

14. BIOPSIA LÍQUIDA: UTILIDAD Y LÍMITES

La biopsia líquida analiza material tumoral liberado a fluidos, principalmente ADN tumoral circulante (ctDNA) en plasma, aunque el concepto puede incluir otras moléculas y células. Su atractivo es evidente: es mínimamente invasiva, puede repetirse y puede capturar heterogeneidad de diferentes depósitos tumorales. En oncología avanzada se utiliza en determinados contextos para genotipado, especialmente cuando el tejido es insuficiente o no es accesible, y tiene un papel creciente en el estudio de mecanismos de resistencia.

Sin embargo, una biopsia líquida negativa no equivale necesariamente a ausencia de la alteración. La cantidad de ctDNA depende de carga tumoral, localización, vascularización, tratamiento y biología del tumor. Los tumores de bajo volumen o ciertas localizaciones pueden liberar poco ADN. Por eso la sensibilidad biológica de la muestra puede ser el límite aunque el ensayo sea técnicamente excelente.

El consenso SEAP-SEOM 2023 en CPNCP señala un papel creciente de la biopsia líquida, especialmente cuando el tejido es limitado, y subraya su potencial en seguimiento y enfermedad residual; al mismo tiempo mantiene la necesidad de una estrategia diagnóstica y control de calidad adecuados (Isla et al., 2023; PMID 36571695). Para el tema general, la lección es no colocar plasma y tejido como competidores absolutos: son muestras complementarias con fortalezas y limitaciones distintas.

En enfermedad residual molecular y detección precoz, el campo evoluciona rápidamente. No deben trasladarse a rutina general algoritmos de investigación sin evidencia y validación para la indicación concreta. El hecho de que una tecnología detecte una señal no demuestra por sí solo que actuar sobre esa señal mejore resultados.

15. VALIDACIÓN, CONTROL DE CALIDAD E INFORME DEL BIOMARCADOR

Una técnica de biomarcador no es clínicamente fiable solo porque el fabricante la comercialice. El laboratorio debe demostrar que el método funciona en su plataforma, con sus muestras y dentro del rango que pretende informar. La validación analítica establece parámetros como precisión, exactitud, sensibilidad, especificidad, reproducibilidad y límites de detección, ajustados a la naturaleza del ensayo.

En IHQ, la validación incluye selección de controles, comportamiento del clon y concordancia del patrón esperado. En NGS, se añaden cobertura, clases de variante, regiones problemáticas, pipeline bioinformático y materiales de referencia. CAP mantiene en 2026 herramientas específicas para el ciclo de vida de NGS —familiarización, diseño, optimización, validación, gestión de calidad, bioinformática e interpretación/informe— y su edición 2025 de checklists de acreditación refuerza el enfoque de seguridad del paciente.

El control de calidad tiene dos planos. El interno detecta problemas en cada corrida o muestra mediante controles y métricas. El externo compara el laboratorio con un estándar o con otros centros y puede detectar desviaciones sistemáticas que internamente parecen consistentes. Esta diferencia ya apareció en la OPE de 2018 para inmunohistoquímica.

El informe del biomarcador debe ser trazable y clínicamente legible. Como mínimo debe identificar muestra/bloque, técnica, resultado, unidad o sistema de puntuación cuando proceda, interpretación, limitaciones y, si es relevante, la guía/versión aplicada. En molecular debe quedar claro qué regiones y tipos de variantes cubre el ensayo, qué limitaciones existen y qué significado clínico se atribuye a la alteración.

Los protocolos CAP de cáncer se actualizan varias veces al año. La página de protocolos vigentes muestra revisiones en junio de 2026 y señala que los protocolos de biomarcadores proporcionan guía de informe para biomarcadores de uso habitual. Esta frecuencia de cambio justifica que el material de oposición incluya una fecha de vigencia: un panel terapéutico correcto en 2018 puede ser incompleto en 2026.

16. PERLAS DE EXAMEN OFICIALES Y CÓMO LEERLAS HOY

Las preguntas oficiales son especialmente útiles en este tema porque muestran qué conceptos básicos reutiliza el SAS. No obstante, hay que distinguir la letra oficial de la vigencia científica del contenido. Las plantillas definitivas no publican argumentación; el razonamiento siguiente se apoya en WHO, CAP, SEAP-SEOM, ESMO y las fuentes regulatorias citadas.

La recurrencia de secuenciación, IHQ, ISH y biomarcadores predictivos demuestra que el tribunal no considera estas técnicas un tema aislado. Aparecen como herramientas dentro de patologías por órgano. Preparar bien este tema reduce la dificultad de decenas de preguntas posteriores.

17. REPASO DE ALTA RENTABILIDAD

• Primero morfología, después técnica. Una técnica auxiliar debe resolver una hipótesis concreta.
• El tejido es finito. En biopsias pequeñas, conserva material para biomarcadores y molecular.
• Histoquímica demuestra componentes químicos; IHQ demuestra antígenos; ISH demuestra secuencias nucleicas conservando localización.
• La IHQ se interpreta por patrón, intensidad/porcentaje cuando proceda, controles y contexto, no por «positivo/negativo» aislado.
• Un marcador sensible no tiene por qué ser específico. Un marcador específico puede no ser totalmente sensible.
• En neoplasia indiferenciada, usa paneles secuenciales y dirigidos; evita el shotgun.
• FISH/CISH/SISH son modalidades de ISH; las sondas break-apart detectan reordenamiento del locus.
• PCR es excelente para dianas concretas; Sanger para secuencias dirigidas; NGS para multiplexación.
• La VAF no equivale a porcentaje de células tumorales.
• Un resultado molecular negativo solo vale dentro de la sensibilidad y calidad de muestra del ensayo.
• Biomarcador diagnóstico clasifica; pronóstico informa de evolución; predictivo selecciona respuesta a una intervención.
• Un companion diagnostic aporta información esencial para el uso seguro/eficaz de una terapia correspondiente (FDA, consulta 2026).
• NTRK: piensa en fusión génica, no en «mutación NTRK» genérica; EMA mantiene indicación agnóstica de larotrectinib para tumores con fusión NTRK (actualización 4/08/2026).
• PD-L1 no tiene un único punto de corte universal; el sistema de puntuación depende de tumor, fármaco y ensayo.
• HER2: distingue IHQ de ISH y aplica la guía específica; ASCO-CAP 2023 reafirmó 2018 y no creó una categoría interpretativa HER2-low.
• La biopsia líquida positiva puede ser muy informativa; una negativa puede ser no concluyente por baja liberación de ctDNA.
• El control de calidad debe ser continuo y externo además de interno.
• En 2026 la WHO está en transición de 5.ª a 6.ª edición: no cites «WHO 5.ª» como si todos los órganos siguieran en la misma edición.

18. FUENTES Y VIGENCIA

18.1. Fuentes de referencia utilizadas

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Serie WHO Classification of Tumours. La 5.ª edición sigue siendo la edición vigente para numerosos órganos; Digestive System Tumours inauguró la 6.ª edición en 2026. IARC Publications / WHO Classification of Tumours Online. Consulta: 29/08/2026.
2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours, WHO Classification of Tumours, 6th Edition, Volume 1. IARC, 2026.
3. College of American Pathologists. Current Cancer Protocols. Liberaciones vigentes consultadas hasta junio de 2026. Consulta: 29/08/2026.
4. College of American Pathologists. Reporting Template: Quantitative IHC Biomarker Reporting, IHC.Bmk_1.2.0.0, posting date September 2025.
5. Wolff AC et al. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: ASCO–College of American Pathologists Guideline Update. J Clin Oncol. 2023. Publicación online 07/06/2023.
6. Mosele MF et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with advanced cancer in 2024: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2024;35(7):588-606. PMID: 38834388. Corrigendum: PMID 39984357.
7. Isla D et al. New update to the guidelines on testing predictive biomarkers in non-small-cell lung cancer: a National Consensus of the Spanish Society of Pathology and the Spanish Society of Medical Oncology. Clin Transl Oncol. 2023;25:1252-1267. PMID: 36571695; corrección PMID 36752960.
8. European Medicines Agency. Vitrakvi (larotrectinib), EPAR / Product information. Ficha actualizada 04/08/2026: indicación en tumores sólidos con NTRK gene fusion bajo las condiciones de la autorización.
9. US Food and Drug Administration. Companion Diagnostics. Definición y función regulatoria. Consulta: 29/08/2026.
10. College of American Pathologists. Next Generation Sequencing (NGS) Worksheets. Recursos de familiarización, diseño, validación, calidad, bioinformática e informe. Consulta: 29/08/2026.

18.2. Vigencia: qué edición manda a 29 de agosto de 2026

CAP: los Cancer Protocols presentan actualizaciones trimestrales; se han comprobado las liberaciones visibles hasta junio de 2026. Los protocolos de biomarcadores deben revisarse en cada tema de órgano porque pueden cambiar elementos y terminología sin que cambie el concepto general de este tema.

HER2 mama: se utiliza la actualización ASCO-CAP 2023, que reafirma el algoritmo 2018 y añade recomendaciones de informe relacionadas con la distinción IHQ 0/1+. No se presenta «HER2-low» como categoría interpretativa nueva de la guía.

NGS: se utiliza la recomendación ESMO 2024 (PMID 38834388) con su corrigendum publicado en 2025 (PMID 39984357). La indicación concreta debe cruzarse con cada tumor y con la disponibilidad terapéutica.

Biomarcadores pulmonares: el consenso español SEAP-SEOM 2023 (PMID 36571695) se usa como referencia de contexto SAS, pero no se congela como lista eterna; CAP ya modificó elementos del protocolo pulmonar en septiembre de 2025.

NTRK: la ficha EMA de larotrectinib estaba actualizada el 04/08/2026 y mantiene la selección por fusión génica NTRK. Esta formulación corrige el uso coloquial de «gen NTRK mutado» de la pregunta oficial SAS 2025 P37 sin alterar su respuesta oficial.