1. VISIÓN GLOBAL DEL APARATO URINARIO Y ESTRATEGIA DE IMAGEN

El aparato urinario está formado por los riñones, los sistemas pielocaliciales, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. Desde el punto de vista funcional, los riñones filtran la sangre y forman la orina; la pelvis renal y los uréteres la conducen; la vejiga la almacena; y la uretra permite su evacuación. Desde el punto de vista radiológico, cada segmento plantea un problema distinto: el parénquima renal exige valorar tamaño, contorno y realce; el sistema colector y los uréteres requieren mostrar su luz y su continuidad; la vejiga debe evaluarse tanto distendida como, en determinados estudios, durante el vaciamiento; y la uretra necesita proyecciones y técnicas específicas para evitar la superposición de la pelvis.

El temario utiliza una expresión deliberadamente amplia: “exploración radiológica del aparato urinario”. No significa que todas las patologías se estudien hoy con radiografía convencional. La radiografía simple, la urografía intravenosa, la pielografía retrógrada, la cistografía y la uretrografía siguen siendo técnicas que el opositor debe dominar porque explican la anatomía radiográfica, las vías de administración del contraste y muchas situaciones clínicas concretas. Sin embargo, en la práctica actual, la TC sin contraste, la UroTC, la ecografía y la UroRM han desplazado a la urografía intravenosa en numerosas indicaciones. Las guías de la European Association of Urology de 2026 consideran la TC sin contraste el estándar para confirmar la litiasis ureteral tras la valoración inicial, y señalan que ha sustituido a la urografía intravenosa en el diagnóstico del dolor agudo de flanco.

Para el TER/TSID esto tiene una consecuencia importante: debes conocer las técnicas clásicas y saber situarlas dentro del algoritmo moderno. En una pregunta de oposición pueden pedirte la secuencia radiográfica de una urografía intravenosa, la vía del contraste en una pielografía retrógrada o la exploración para demostrar un reflujo vesicoureteral; en la práctica asistencial, la indicación puede resolverse con TC, ecografía o RM. No son conocimientos contradictorios. El examen evalúa que entiendas qué información aporta cada procedimiento.

2. ANATOMÍA RADIOLÓGICA: RIÑONES, SISTEMA COLECTOR, URÉTERES, VEJIGA Y URETRA

2.1. Riñones

Los riñones son órganos retroperitoneales situados a ambos lados de la columna, aproximadamente entre la región torácica inferior y la lumbar alta. El riñón derecho suele quedar algo más bajo por la presencia del hígado. Su eje mayor es oblicuo: los polos superiores están relativamente más próximos a la línea media y los inferiores más separados. En la radiografía simple, el contorno renal puede verse por contraste con la grasa perirrenal, aunque la visualización depende del hábito corporal, del contenido intestinal y de la técnica. En una imagen correctamente expuesta, los músculos psoas y las sombras renales son referencias útiles, pero su ausencia aislada no debe convertirse automáticamente en diagnóstico.

Macroscópicamente, cada riñón presenta corteza, médula, pirámides, papilas y seno renal. La orina pasa desde las papilas a los cálices menores; varios cálices menores confluyen en cálices mayores y estos en la pelvis renal, que se continúa con el uréter. En estudios con contraste excretado, los cálices normales muestran contornos lisos, afilados y simétricos. La pelvis renal puede ser intrarrenal o extrarrenal, variación que modifica su aspecto sin implicar patología.

En TC con contraste intravenoso se reconocen fases de realce renal. De forma conceptual, la secuencia normal es fase corticomedular → fase nefrográfica → fase excretora. En la corticomedular existe realce intenso de la corteza frente a la médula; en la nefrográfica el parénquima se hace más homogéneo; y en la excretora el contraste ya opacifica cálices, pelvis y uréteres. No debes confundir estas fases con los tiempos concretos de un protocolo: los tiempos se adaptan al equipo, al objetivo clínico y a la función renal.

2.2. Uréteres

Los uréteres son conductos musculares retroperitoneales que llevan la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga. En una radiografía simple normal no suelen ser visibles, salvo que exista una calcificación o una estructura que los delimite indirectamente. Se hacen visibles cuando se opacifican con contraste en una UIV, UroTC, pielografía retrógrada o anterógrada.

Radiológicamente es útil recordar tres zonas donde el calibre puede estrecharse de manera fisiológica y donde se impactan con frecuencia los cálculos: la unión pieloureteral, el cruce del uréter con los vasos ilíacos y la unión ureterovesical. En la valoración de una opacidad pélvica, distinguir un cálculo ureteral distal de un flebolito puede exigir correlación con TC, signos morfológicos y el trayecto anatómico ureteral.

2.3. Vejiga urinaria

La vejiga es un órgano muscular pélvico cuya forma depende de su grado de llenado, del sexo, de la edad y de las estructuras vecinas. Vacía se sitúa detrás de la sínfisis púbica; al distenderse asciende hacia el abdomen inferior. En la radiografía simple no suele delinearse bien, aunque una vejiga llena puede producir una opacidad de partes blandas suprapúbica. Con contraste intravesical o excretado se aprecia su cavidad, pared y cuello.

En una cistografía normal, la luz vesical se opacifica de forma homogénea y el contorno es regular. Durante una cistouretrografía miccional se estudian el vaciamiento, la uretra y la posible ascensión retrógrada del contraste hacia los uréteres. Un reflujo de contraste desde vejiga a uréteres y sistema pielocalicial no es un hallazgo normal y constituye la base radiográfica del diagnóstico de reflujo vesicoureteral.

2.4. Uretra

La uretra presenta diferencias anatómicas esenciales entre varón y mujer. La uretra masculina es más larga y se divide en segmentos que, desde el punto de vista radiológico, condicionan el estudio de traumatismos y estenosis. La uretra femenina es corta y su evaluación radiológica convencional es menos frecuente. La proyección oblicua del varón durante una uretrografía retrógrada permite desplegar mejor la uretra anterior y reducir la superposición con el pubis y otros elementos pélvicos.

3. RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL APARATO URINARIO

3.1. Radiografía simple KUB / abdomen simple

La radiografía simple de riñones, uréteres y vejiga se conoce habitualmente por el acrónimo inglés KUB (kidneys, ureters, bladder). En esencia es una radiografía AP de abdomen que pretende incluir desde la región renal hasta la pelvis. En un estudio urinario, la cobertura anatómica tiene una exigencia clara: deben quedar incluidos los polos renales y la sínfisis púbica, porque un cálculo o una alteración puede situarse en cualquier punto del trayecto urinario.

La proyección más frecuente es AP en decúbito supino. El paciente se centra respecto al detector, se evita la rotación —comprobando la simetría pélvica— y se colima a la región de interés. La inspiración y el movimiento pueden deteriorar la nitidez; por ello se siguen las instrucciones respiratorias del protocolo del centro. No debe improvisarse un valor universal de kV o mAs: los factores dependen del sistema detector, grosor del paciente, rejilla, control automático y protocolo local, y deben estar optimizados dentro del programa de garantía de calidad.

Antes de un estudio con contraste, la radiografía simple cumple varias funciones: comprueba la preparación, identifica calcificaciones preexistentes, permite reconocer material quirúrgico o dispositivos y proporciona una imagen de referencia para comparar con las placas posteriores. Si existe una opacidad compatible con cálculo, saber que estaba presente antes del contraste evita confundirla con contraste retenido o con otro hallazgo.

3.2. Qué puede verse en una radiografía simple

Las litiasis de composición cálcica suelen ser radiopacas y pueden detectarse en radiografía simple. Sin embargo, no todos los cálculos tienen la misma radiopacidad: los cálculos de ácido úrico son típicamente radiolúcidos en radiografía convencional, mientras que otros muestran radiopacidad variable. Por ello una radiografía simple negativa no excluye litiasis. Las guías EAU de 2026 sitúan la radiografía KUB como herramienta útil para valorar la radiopacidad del cálculo y para determinados seguimientos, pero la TC sin contraste es más sensible y específica para el diagnóstico de urolitiasis.

También pueden identificarse nefrocalcinosis, calcificaciones vasculares, flebolitos, calcificaciones prostáticas, dispositivos ureterales, catéteres, clips quirúrgicos y alteraciones óseas. La interpretación correcta exige conocer la anatomía proyectada. Un flebolito pélvico puede simular una litiasis ureteral; una calcificación vascular puede seguir un trayecto serpiginoso; y una calcificación costal o ganglionar puede proyectarse sobre la región renal.

3.3. Proyecciones complementarias

La proyección PA en prono puede desplazar la vía urinaria y acercar determinadas estructuras al receptor; las oblicuas se han utilizado en estudios urográficos para separar los riñones de la columna y demostrar mejor la pelvis renal o la inserción ureteral. Una radiografía en bipedestación o con rayo horizontal no forma parte obligatoria de todo estudio urinario, pero puede añadirse si la indicación clínica exige valorar niveles hidroaéreos, movilidad de una calcificación o complicaciones abdominales. Las proyecciones deben seleccionarse para responder una pregunta diagnóstica, no como una serie automática.

En los estudios clásicos de la vejiga, las proyecciones oblicuas ayudan a separar la vejiga de la sínfisis del pubis y a valorar segmentos distales de los uréteres. En el estudio uretral masculino se utiliza la oblicuidad porque una AP estricta superpone la uretra sobre estructuras óseas pélvicas.

4. CONTRASTES UTILIZADOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

4.1. Por qué hace falta contraste

La vía urinaria está formada en gran parte por cavidades y conductos de tejidos blandos que, en radiografía convencional, ofrecen poco contraste natural respecto a las estructuras vecinas. El objetivo del medio de contraste es aumentar la diferencia de atenuación y hacer visible la luz del sistema colector, de los uréteres, de la vejiga o de la uretra. En radiología urinaria convencional el contraste positivo característico es el medio yodado hidrosoluble.

La elección del contraste depende de la vía de administración, del procedimiento y del estado clínico del paciente. No debe pensarse en “contraste” como una sustancia única: existen formulaciones distintas y la seguridad depende de múltiples factores. Las guías ESUR de 2025 constituyen la referencia europea actual para reacciones de hipersensibilidad, riesgo renal asociado a contraste yodado, extravasación, embarazo, lactancia y uso pediátrico.

4.2. Vía intravenosa

La administración intravenosa se utiliza cuando se pretende que el contraste llegue al riñón por vía vascular, sea filtrado y finalmente se elimine por la orina. Es la vía clásica de la UIV y una vía esencial en UroTC. La secuencia fisiológica explica la imagen: llegada vascular, captación renal, opacificación parenquimatosa y excreción al sistema colector.

Antes de administrar contraste intravenoso, el equipo debe comprobar identificación, indicación, antecedentes relevantes y protocolo de seguridad del centro. Deben valorarse especialmente reacciones previas a contraste, situación renal cuando proceda, embarazo posible y otros factores recogidos en las recomendaciones vigentes. El TER/TSID debe conocer el acceso venoso, el inyector si se utiliza, la vigilancia de la inyección y el manejo inicial de una extravasación o reacción adversa dentro de sus competencias y del protocolo de la unidad.

4.3. Vía retrógrada

En la vía retrógrada, el contraste se introduce en sentido contrario al flujo fisiológico de la orina. La pielografía retrógrada opacifica el uréter y el sistema pielocalicial mediante cateterización ureteral desde la vejiga, habitualmente en un contexto urológico/endoscópico. La cistografía retrógrada llena la vejiga a través de una sonda uretral. La uretrografía retrógrada introduce contraste por el meato uretral para estudiar la uretra, sobre todo la anterior en el varón.

El gran principio que debes recordar es que la opacificación retrógrada no depende de la filtración renal. Por eso es muy útil cuando la vía excretora no se opacifica adecuadamente por vía intravenosa o cuando se necesita un detalle luminal localizado. Precisamente por ello, la pielografía retrógrada es una prueba anatómica y no una medida de la función excretora renal.

4.4. Vía anterógrada y otras vías

En la pielografía anterógrada el contraste accede al sistema colector desde el riñón, por ejemplo a través de una nefrostomía percutánea. Sigue el sentido fisiológico de la orina desde pelvis renal hacia uréter y vejiga. Es útil para comprobar permeabilidad, localizar una obstrucción, estudiar una fuga y controlar dispositivos.

También pueden realizarse estudios a través de catéteres, derivaciones urinarias o estomas. En todos ellos la regla técnica es la misma: identificar correctamente el acceso, verificar el procedimiento solicitado, mantener asepsia, evitar presiones innecesarias y documentar qué vía se ha utilizado. La imagen no puede interpretarse correctamente si no se sabe desde dónde se ha introducido el contraste.

4.5. Contraste positivo y negativo

El contraste yodado es un contraste positivo porque aumenta la atenuación de los rayos X y aparece radiopaco. Los contrastes negativos —gas— tienen una utilidad histórica y limitada en algunos estudios de doble contraste, pero no constituyen la base de la urografía moderna. En el tracto urinario, cuando hay riesgo de extravasación o comunicación con tejidos, se utilizan formulaciones hidrosolubles adecuadas al procedimiento, nunca se improvisa un producto por analogía con otras exploraciones.

5. UROGRAFÍA INTRAVENOSA O EXCRETORA

5.1. Concepto

La urografía intravenosa (UIV), también denominada urografía excretora o pielograma intravenoso, es un estudio radiográfico del aparato urinario tras administrar contraste yodado por vía intravenosa. El contraste circula por la sangre, alcanza el riñón, se filtra y se excreta por la orina. Por ello permite visualizar riñones, sistemas pielocaliciales, uréteres y vejiga, y aporta una aproximación funcional basada en la aparición, intensidad y progresión de la excreción.

Hoy su uso es mucho menor que décadas atrás. La TC y la RM aportan información anatómica más extensa y la TC sin contraste es superior en la litiasis aguda. RadiologyInfo, iniciativa ACR/RSNA, señala que la urografía convencional sigue existiendo, pero que la UroTC y la UroRM se emplean ampliamente para evaluar el tracto urinario. Para la oposición debes conservar la técnica clásica porque sigue formando parte expresa del temario y de los exámenes oficiales.

5.2. Preparación

La preparación depende del protocolo local, de la indicación y de las características del paciente. De forma general se verifica la identidad, la solicitud, la posibilidad de embarazo, antecedentes relevantes y condiciones para administrar contraste. Se obtiene una radiografía simple inicial cuando el protocolo lo requiere. El objetivo no es “vaciar el intestino a cualquier precio”, sino reducir artefactos y superposiciones sin comprometer la hidratación ni la seguridad. Las prácticas históricas de preparación intestinal intensa no deben trasladarse automáticamente a todos los pacientes.

La vía venosa debe ser adecuada al método de administración. El equipo de emergencia y los procedimientos para reacciones adversas deben estar disponibles. Si la función renal es reducida, existe lesión renal aguda o hay otros factores de riesgo, se aplicará la política basada en las guías ESUR y en el protocolo asistencial vigente.

5.3. Secuencia de imágenes

Una UIV clásica comienza con una radiografía simple. Tras administrar el contraste se obtienen imágenes seriadas. En una fase inicial puede apreciarse el nefrograma, es decir, el aumento de opacidad del parénquima renal. Después se opacifican cálices y pelvis renal y el contraste progresa por los uréteres hacia la vejiga. Pueden añadirse imágenes tardías si existe retraso excretor o si se necesita demostrar mejor una obstrucción.

Las proyecciones complementarias pueden incluir oblicuas para separar riñones y uréteres de la columna, imágenes centradas sobre la vejiga y una radiografía postmiccional para valorar residuo y vaciamiento cuando esté indicada. Algunas técnicas clásicas empleaban compresión ureteral para distender el sistema colector, pero su utilización depende de indicación, contraindicaciones, protocolo y supervisión, y no debe presentarse como maniobra obligatoria.

La urografía intravenosa combina, por tanto, dos planos de información: morfología y cronología de excreción. Una vía urinaria bien opacificada con cálices finos, pelvis sin defectos y progresión bilateral simétrica se aproxima al patrón normal. Un retraso unilateral, una falta de opacificación o una dilatación asimétrica obliga a pensar en obstrucción, alteración funcional o variantes, siempre correlacionando con el contexto.

5.4. Indicaciones y limitaciones

Históricamente la UIV se utilizó para hematuria, litiasis, infección recurrente, anomalías congénitas, obstrucción y valoración pre o postoperatoria. En la actualidad muchas de estas indicaciones se resuelven mejor con UroTC, TC sin contraste, ecografía o UroRM. Su principal valor docente es que muestra de manera intuitiva el recorrido de la excreción urinaria.

La UIV tiene limitaciones: superposición de gas y heces, menor sensibilidad para lesiones pequeñas, dependencia de la función renal y necesidad de contraste yodado. Además, si el riñón no excreta bien, la vía puede no visualizarse aunque exista. Esto contrasta con la pielografía retrógrada, donde el contraste se introduce directamente.

6. UROGRAFÍA RETRÓGRADA, PIELOGRAFÍA ANTERÓGRADA Y NEFROSTOGRAFÍA

6.1. Pielografía retrógrada

La pielografía retrógrada es una exploración en la que el uréter se cateteriza desde la vejiga y se introduce contraste hacia el sistema colector renal. Se realiza habitualmente en un entorno urológico, con control fluoroscópico. Su ventaja principal es que no depende de la excreción renal; por ello puede definir la luz ureteral y la pelvis renal incluso cuando la función del riñón es insuficiente para una UIV diagnóstica.

Se emplea para estudiar estenosis, obstrucciones, defectos de repleción, alteraciones del urotelio, fugas y anatomía antes o durante procedimientos endourológicos. Como la instrumentación asciende desde la vejiga, la asepsia es fundamental. El contraste se administra de forma controlada; una presión excesiva puede favorecer extravasación o complicaciones.

Radiológicamente, el uréter aparece como una columna de contraste. Una obstrucción puede producir una terminación abrupta o estrechamiento; una lesión intraluminal puede generar un defecto de repleción; una extravasación se manifiesta como contraste fuera del trayecto esperado. La prueba demuestra muy bien el lumen, pero no informa directamente de la filtración del riñón.

6.2. Pielografía anterógrada

La pielografía anterógrada introduce contraste desde el sistema colector renal, normalmente a través de una nefrostomía. El flujo de contraste sigue el sentido del tracto urinario hacia el uréter y la vejiga. Es especialmente útil cuando existe un acceso percutáneo ya establecido o cuando se necesita valorar la permeabilidad del uréter distal desde arriba.

La preparación incluye comprobar el tipo de catéter, la indicación, las condiciones del punto de entrada y las instrucciones específicas de manipulación. No todo catéter debe pinzarse o desconectarse del mismo modo: el TER/TSID debe seguir el protocolo y la indicación del radiólogo/urología para no comprometer el drenaje o introducir infección.

6.3. Nefrostografía

La nefrostografía es el estudio contrastado a través de una nefrostomía percutánea. Permite verificar posición del catéter, permeabilidad del sistema colector, paso al uréter y posible extravasación. Puede realizarse antes de retirar o modificar un drenaje y en el seguimiento de procedimientos. En la imagen normal, el contraste debe delinear cálices y pelvis sin fuga y progresar según el objetivo del estudio.

Una extravasación aparece como una colección o dispersión de contraste fuera del sistema colector. Una obstrucción se sospecha si el contraste no progresa o si existe dilatación proximal. La interpretación debe considerar que un sistema colector dilatado no equivale por sí mismo a una obstrucción activa; el contexto y otras técnicas pueden ser necesarios para valorar función.

7. CISTOGRAFÍA Y CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL

7.1. Concepto y objetivos

La cistografía es el estudio radiográfico de la vejiga tras opacificar su cavidad. En la forma retrógrada, el contraste yodado hidrosoluble se introduce a través de una sonda vesical. El objetivo puede ser estudiar la morfología de la vejiga, valorar integridad de la pared, investigar extravasación, demostrar divertículos o evaluar comunicaciones anómalas. Cuando el estudio incluye la micción y la uretra se denomina cistouretrografía miccional (CUMS/VCUG, según nomenclatura utilizada).

La vejiga debe llenarse de forma controlada. El grado de distensión influye directamente en el aspecto radiológico: una vejiga insuficientemente llena puede aparentar irregularidad, mientras que una distensión adecuada permite analizar el contorno y el cuello vesical. La técnica exacta de llenado y el volumen dependen del paciente, edad, indicación y protocolo; no debe memorizarse un volumen único aplicable a todos.

7.2. Proyecciones

La proyección AP o PA puede formar parte del estudio, pero las oblicuas son especialmente útiles para separar la vejiga de estructuras óseas y demostrar la región ureterovesical. En la cistouretrografía miccional se obtienen imágenes durante el vaciamiento. En el varón, la oblicuidad ayuda a proyectar la uretra fuera de la superposición del pubis. El estudio puede completarse con una imagen postmiccional para valorar residuo y comprobar si persiste contraste en el tracto superior.

7.3. Reflujo vesicoureteral

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia el uréter y, en grados más altos, hacia el sistema pielocalicial. Radiológicamente se demuestra cuando el contraste asciende desde la vejiga durante el llenado o la micción. La cistouretrografía miccional es la técnica radiográfica clásica para demostrarlo, especialmente en población pediátrica cuando está indicada.

El hallazgo puede ir desde opacificación del uréter sin dilatación hasta dilatación ureteral y pielocalicial. El técnico debe obtener imágenes que documenten el momento del reflujo, la lateralidad y la extensión, minimizando fluoroscopia innecesaria. La optimización pediátrica es esencial porque estos estudios pueden requerir observación dinámica.

7.4. Cistografía en traumatismo

Ante sospecha de rotura vesical se requiere una técnica que demuestre posible extravasación. El principio radiológico es sencillo: si la pared vesical está íntegra, el contraste permanece dentro de la vejiga; si existe rotura, aparece fuera del contorno. La distribución de la extravasación puede orientar al tipo de lesión, pero el diagnóstico actual se integra frecuentemente con TC y protocolos específicos de cistografía por TC.

Un error técnico importante es confundir una vejiga que contiene contraste intravenoso con una cistografía correctamente distendida. Para demostrar una rotura, la vejiga debe estar opacificada y distendida según el protocolo del estudio; la mera presencia de contraste excretado puede no generar la presión y el volumen necesarios para evidenciar una fuga pequeña.

7.5. Patrón normal y patológico

La vejiga normal muestra contorno regular, sin defectos de repleción persistentes ni extravasación. Los divertículos aparecen como evaginaciones que se llenan de contraste y pueden retenerlo. Una masa intravesical puede producir un defecto de repleción, aunque coágulos y material intraluminal también pueden producirlo. La irregularidad mural puede tener múltiples causas y debe correlacionarse con otras técnicas.

8. URETROGRAFÍA RETRÓGRADA Y ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA URETRA

8.1. Concepto

La uretrografía retrógrada es un estudio contrastado de la uretra en el que se introduce contraste desde el meato uretral. Es particularmente útil en el varón para valorar traumatismos, estenosis, fístulas y alteraciones de la uretra anterior. En traumatismo pélvico con sospecha de lesión uretral, la información sobre continuidad uretral puede condicionar cualquier instrumentación posterior.

La técnica exige una colocación que reduzca superposiciones. El paciente se posiciona en oblicua, con el pene colocado de forma que la uretra se proyecte sin acortamiento importante. La imagen debe incluir la región de interés y permitir seguir la columna de contraste. El procedimiento se realiza con técnica aséptica y administración controlada.

8.2. Imagen normal

La uretra normal presenta una columna de contraste continua, de calibre acorde con su segmento anatómico y sin extravasaciones. En el varón, la uretra anterior comprende porciones peneana y bulbar; la uretra posterior incluye los segmentos membranoso y prostático. No todas las porciones se demuestran igual de bien en la uretrografía retrógrada, por lo que la cistouretrografía miccional puede complementar el estudio de la uretra posterior.

8.3. Estenosis y rotura uretral

Una estenosis se manifiesta como un estrechamiento focal o segmentario del calibre, pudiendo existir dilatación proximal. En una lesión traumática puede observarse extravasación de contraste y falta de continuidad de la columna uretral. La extensión de la extravasación depende del nivel de la lesión y de las fascias pélvicas y perineales.

La fístula uretral se sospecha cuando el contraste abandona la uretra y opacifica un trayecto anómalo hacia otra estructura o la piel. Precisamente por eso la UIV no es la prueba diseñada para localizar con precisión una fístula uretral: el contraste excretado llega desde arriba y no distiende ni perfila la uretra del mismo modo que una técnica específica.

9. UroTC, TC SIN CONTRASTE Y TRANSICIÓN DE LA UROGRAFÍA CLÁSICA A LA IMAGEN SECCIONAL

9.1. TC sin contraste en litiasis

La TC sin contraste es la técnica de referencia moderna para confirmar una litiasis ureteral en el contexto adecuado. Su ventaja es que detecta la mayoría de los cálculos, incluidos muchos que son radiolúcidos en radiografía simple, localiza el cálculo con precisión y muestra signos secundarios de obstrucción. Además, puede identificar diagnósticos alternativos cuando el dolor no se debe a una litiasis.

Las guías EAU 2026 señalan que la ecografía puede emplearse como herramienta diagnóstica inicial y que la TC sin contraste confirma el diagnóstico de litiasis en el dolor agudo de flanco. También recuerdan que la radiografía KUB puede ayudar a diferenciar cálculos radiopacos y radiolúcidos y servir en seguimiento. En niños, la ecografía es primera línea y la exposición a radiación debe minimizarse.

Los signos de obstrucción en TC incluyen dilatación del sistema colector, aumento de densidad o cambios inflamatorios en grasa perirrenal, alteraciones del uréter y asimetrías renales. El signo más directo es el cálculo en el trayecto ureteral, pero los signos indirectos son importantes cuando el cálculo es pequeño o difícil de visualizar.

9.2. UroTC

La UroTC es un protocolo de TC diseñado para evaluar de forma integral riñones, vías excretoras y vejiga. Puede combinar adquisiciones sin contraste y fases tras contraste intravenoso. Su arquitectura concreta depende de la indicación: no existe un único protocolo universal. En sospecha de neoplasia urotelial o hematuria con factores de riesgo, el objetivo incluye demostrar el urotelio opacificado en fase excretora, además del parénquima renal y las estructuras vecinas.

El estudio sin contraste es útil para calcificaciones y litiasis. Las fases contrastadas permiten valorar el realce renal y las lesiones parenquimatosas. La fase excretora opacifica cálices, pelvis renal, uréteres y vejiga. En una UroTC técnicamente adecuada interesa conseguir distensión y opacificación suficientes del tracto urinario sin multiplicar fases de manera innecesaria.

9.3. Split-bolus

La técnica split-bolus administra el contraste en más de un bolo separado para combinar información de distintas fases en una misma adquisición. Su finalidad es reducir el número de adquisiciones y, con ello, la exposición, siempre que la calidad diagnóstica se mantenga para la indicación. No debe aprenderse como “una fase concreta a X segundos” porque los tiempos y volúmenes dependen del protocolo y del equipo.

Conceptualmente, un primer bolo puede estar ya en fase excretora cuando se administra un segundo bolo que proporciona realce vascular/parénquimatoso; la adquisición posterior recoge ambas informaciones. La clave de oposición no es memorizar una cifra, sino comprender que el split-bolus busca combinar fases y reducir adquisiciones.

9.4. Hematuria y urothelio

La hematuria no conduce automáticamente a la misma prueba en todos los pacientes. Los criterios ACR distinguen escenarios según factores de riesgo y circunstancias clínicas. En pacientes con microhematuria y factores de riesgo, la UroTC puede ser una técnica apropiada; en embarazo, la ecografía es la opción inicial preferente. Esto refuerza una idea general: la selección de técnica depende de la probabilidad clínica, del riesgo del paciente y de la información que se necesita.

En el estudio del urotelio, los defectos de repleción, el engrosamiento focal o irregular y la obstrucción son hallazgos que requieren valoración. No todo defecto es tumor: coágulos, peristalsis, falta de distensión y mezcla de orina con contraste pueden simular lesiones. La calidad técnica y el conocimiento de artefactos son inseparables de la interpretación.

9.5. UroRM como comparación

La UroRM puede ofrecer información anatómica sin radiación ionizante y puede utilizar secuencias que muestran líquido estático sin necesidad de excreción de contraste, además de secuencias tras gadolinio cuando están indicadas. Sin embargo, no es la técnica ideal para detectar litiasis. Su utilidad es mayor en determinadas anomalías, obstrucciones, embarazo seleccionado y situaciones en las que conviene evitar radiación o contraste yodado, siempre según indicación clínica.

10. ANATOMÍA DE LA IMAGEN Y DIFERENCIAS GRÁFICAS ENTRE NORMALIDAD Y PATOLOGÍA

10.1. Litiasis urinaria

En radiografía simple, una litiasis radiopaca aparece como una opacidad calcificada situada sobre la proyección de riñón, uréter o vejiga. La dificultad es decidir si realmente pertenece al aparato urinario. La localización anatómica, la forma, el patrón de calcificación y, cuando es necesario, la TC permiten resolver la duda. Los flebolitos pélvicos, por ejemplo, son frecuentes y pueden proyectarse cerca del uréter distal.

En TC sin contraste, los cálculos se visualizan como focos hiperatenuantes. La TC permite medir su tamaño, localizarlo y valorar signos de obstrucción. Algunos cálculos radiolúcidos en Rx simple son visibles en TC, lo que explica la superioridad de esta técnica para el cólico renal. La EAU 2026 clasifica los cálculos por radiopacidad y mantiene la radiografía simple como herramienta útil de seguimiento en determinados casos.

10.2. Hidronefrosis y obstrucción

La hidronefrosis es la dilatación del sistema colector renal. En una urografía, los cálices pueden aparecer ensanchados y perder su aspecto fino; la pelvis renal se dilata y el uréter puede estar aumentado de calibre si la obstrucción es distal. En ecografía se manifiesta como dilatación anecoica del sistema colector; en TC se aprecia la dilatación y puede identificarse la causa.

Debe diferenciarse dilatación de obstrucción. Una pelvis extrarrenal, un sistema previamente dilatado o determinadas situaciones fisiológicas pueden generar dilatación sin obstrucción activa. La valoración funcional y clínica completa evita sobrediagnosticar.

En la obstrucción aguda, la excreción del contraste puede retrasarse. En UIV clásica esto se traduce en asimetría temporal entre ambos riñones. En TC, además, pueden apreciarse cambios perirrenales y ureterales. El punto de transición ayuda a localizar la causa.

10.3. Alteraciones congénitas

Las anomalías congénitas pueden afectar al número, posición, fusión y sistema colector. La ectopia renal sitúa el riñón fuera de su posición habitual. El riñón en herradura es una anomalía de fusión en la que los polos —habitualmente inferiores— están unidos por un istmo; su orientación y posición son características. Puede existir duplicidad del sistema colector y del uréter, completa o parcial.

En los estudios contrastados, una duplicidad puede mostrarse como dos sistemas pielocaliciales y dos trayectos ureterales o como una bifidez que confluyen distalmente. La importancia práctica está en no confundir una variante con una lesión adquirida y en reconocer que las anomalías pueden predisponer a obstrucción, infección o reflujo.

10.4. Tumores y defectos de repleción

Una lesión urotelial puede producir un defecto de repleción dentro de la columna de contraste o un engrosamiento irregular. En la vejiga, una masa intraluminal puede recortar el contraste. En el tracto superior, una lesión puede generar defecto, estenosis u obstrucción. Pero un defecto de repleción no es específico: coágulos, burbujas, detritos y artefactos también lo producen.

Las lesiones renales parenquimatosas se caracterizan mejor con TC o RM que con radiografía simple. El patrón de realce, la relación con el parénquima, la presencia de grasa o calcificación y la extensión son elementos de imagen seccional. Para el tema 42 interesa saber reconocer que la radiología moderna amplía la evaluación desde la luz urinaria hacia el parénquima y los tejidos vecinos.

10.5. Reflujo vesicoureteral

El patrón normal de una cistografía es que el contraste permanezca en la vejiga. Si asciende por uno o ambos uréteres existe reflujo. La extensión hacia el sistema pielocalicial y la presencia de dilatación determinan la gravedad radiográfica. El momento de aparición —durante llenado o micción— también se documenta.

10.6. Rotura y extravasación

La extravasación es contraste fuera de la luz esperada. Puede aparecer por rotura vesical, lesión uretral, fuga ureteral o lesión del sistema colector. Su distribución depende del segmento afectado y de los planos anatómicos. La presencia de contraste extraluminal es un hallazgo directo, pero debe distinguirse de contaminación externa, contraste en tubos o superposición de asas opacificadas.

10.7. Estenosis

Una estenosis se representa como un estrechamiento focal o segmentario. Proximalmente puede existir dilatación por dificultad al paso. En la uretra, la uretrografía permite mostrar longitud y calibre de la estenosis. En uréter, la pielografía o UroTC puede mostrar el segmento estrecho y sus consecuencias.

10.8. Infección y cambios inflamatorios

La infección urinaria no se diagnostica por una radiografía simple. Sin embargo, cuando existe afectación renal o complicación, la imagen seccional puede mostrar cambios parenquimatosos, colecciones, inflamación perirrenal u obstrucción asociada. En infecciones recurrentes, la imagen puede buscar anomalías estructurales predisponentes.

11. PREPARACIÓN DEL PACIENTE, TÉCNICA DEL TER/TSID, SEGURIDAD Y CONTROL DE CALIDAD

11.1. Verificación previa

Una exploración urinaria técnicamente buena empieza antes de entrar en la sala. El TER/TSID debe verificar la identidad del paciente, la exploración solicitada y la pregunta clínica. No es lo mismo un estudio por litiasis que una investigación de hematuria, una cistografía por sospecha de fuga o una uretrografía tras traumatismo. La técnica, el contraste, la vía y la proyección dependen de esa pregunta.

También se comprueba la posibilidad de embarazo cuando proceda, la situación clínica, la capacidad de colaboración y la existencia de catéteres, sondas, nefrostomías o derivaciones. Si se va a administrar contraste, se aplica el circuito de seguridad del centro conforme a las guías vigentes y se comprueba que el material necesario esté preparado antes de iniciar el procedimiento.

11.2. Preparación específica

La preparación intestinal clásica de los estudios urográficos buscaba disminuir gas y contenido fecal para mejorar la visualización del tracto urinario. En la práctica moderna la preparación se individualiza. Debes evitar convertir una recomendación histórica en una regla absoluta. La hidratación, el ayuno y otras instrucciones deben seguir el protocolo del servicio y la situación clínica.

En la cistografía o uretrografía, la preparación incluye explicar el procedimiento, mantener intimidad y aplicar asepsia. En procedimientos con sonda, el paciente puede experimentar molestias y necesita instrucciones claras. La comunicación disminuye el movimiento y facilita la obtención de imágenes durante fases dinámicas como la micción.

11.3. Asepsia

Los procedimientos que acceden a la vía urinaria mediante sonda, catéter o nefrostomía requieren una técnica aséptica rigurosa. El objetivo es evitar introducir microorganismos en un sistema que puede ser susceptible a infección. El material debe prepararse manteniendo campos y conexiones según el protocolo; las manipulaciones innecesarias aumentan el riesgo.

La asepsia también evita contaminar las superficies y protege al profesional. El TER/TSID debe identificar qué elementos son estériles y cuáles no, y coordinarse con enfermería, radiología intervencionista o urología cuando el procedimiento exige competencias compartidas.

11.4. Administración de contraste y vigilancia

Durante la administración intravenosa se observa la zona de punción y al paciente. Una extravasación puede manifestarse por dolor, tumefacción o resistencia. Las reacciones de hipersensibilidad pueden aparecer de forma inmediata; por eso el equipo debe conocer el circuito de respuesta y disponer del material de emergencia exigido por el centro. Las recomendaciones ESUR 2025 incluyen específicamente prevención y manejo de reacciones, extravasación y riesgo renal asociado a contraste yodado.

En las administraciones retrógradas o anterógradas, la vigilancia se centra en la resistencia al flujo, el dolor, la aparición de extravasación y la progresión del contraste. No debe emplearse presión excesiva para “forzar” una opacificación. La imagen debe guiar el procedimiento y el radiólogo/urológo decide los pasos necesarios.

11.5. Optimización de dosis

Los estudios urinarios pueden combinar radiografía, fluoroscopia y TC. La optimización exige utilizar el menor número de imágenes compatible con el objetivo diagnóstico, limitar el campo, ajustar los parámetros al tamaño del paciente y evitar repeticiones. En fluoroscopia, la colimación, la frecuencia de pulso, la utilización racional de adquisiciones y la posición geométrica influyen en la dosis. En TC, la selección de fases es decisiva: cada fase adicional supone una nueva adquisición sobre un volumen anatómico amplio.

La técnica split-bolus en UroTC es un ejemplo de optimización porque puede combinar información que, de otro modo, requeriría adquisiciones separadas. No siempre es apropiada y debe seguir el protocolo clínico, pero ilustra un principio general: la mejor exploración no es la que produce más imágenes, sino la que responde la pregunta con la exposición necesaria y no más.

El Real Decreto 601/2019 establece el marco español de justificación y optimización de las exposiciones médicas. En este tema no necesitas memorizar parámetros de dosis para cada estudio si no están contrastados en una fuente específica; sí debes comprender que la justificación corresponde a la indicación clínica y la optimización a la ejecución técnica.

11.6. Calidad de imagen

Una radiografía KUB de calidad debe cubrir la anatomía requerida, evitar rotación significativa y presentar exposición suficiente para diferenciar tejidos y calcificaciones. En urografía, además, importa el momento de adquisición: una imagen demasiado precoz o tardía para el objetivo puede ser técnicamente correcta pero diagnósticamente insuficiente.

En cistografía, una distensión inadecuada puede ocultar una fuga o distorsionar la forma vesical. En uretrografía, una mala oblicuidad acorta o superpone la uretra. En pielografía, una opacificación excesivamente densa puede ocultar pequeños defectos de repleción, mientras que una insuficiente opacificación reduce la visibilidad. El técnico debe valorar la imagen en tiempo real y corregir el procedimiento antes de finalizar.

11.7. Registro y trazabilidad

Debe registrarse la técnica realizada, la vía de contraste, el tipo de contraste según el sistema de documentación del centro, incidencias y cualquier reacción. En procedimientos complejos resulta importante dejar constancia de catéteres o drenajes manipulados, imágenes obtenidas y modificaciones del protocolo. La trazabilidad permite interpretar correctamente estudios posteriores y forma parte de la seguridad.

12. APLICACIÓN PRÁCTICA Y RAZONAMIENTO DE EXAMEN

12.1. Caso 1: dolor cólico agudo

Un paciente llega con dolor intenso en flanco. Si el examen pregunta por la técnica moderna de confirmación de litiasis ureteral, piensa en TC sin contraste, especialmente después de una valoración inicial. Si la pregunta se refiere al seguimiento de un cálculo radiopaco conocido, la radiografía KUB puede tener utilidad. Si se trata de un niño, la ecografía es primera línea. La clave es no responder “UIV” por reflejo histórico cuando el enunciado habla de algoritmo actual.

En la imagen simple, busca calcificaciones en el trayecto urinario, pero recuerda los flebolitos. En TC, busca el cálculo y signos secundarios de obstrucción. Si el cálculo está en la unión ureterovesical puede proyectarse en pelvis y confundirse con calcificaciones venosas.

12.2. Caso 2: hematuria

La hematuria puede relacionarse con litiasis, infección, tumor, lesión renal o causas no urológicas. La técnica depende del riesgo. Una UroTC permite estudiar parénquima renal y urotelio en escenarios seleccionados. La UIV clásica puede aparecer en preguntas históricas, pero no debes considerarla automáticamente la mejor técnica actual.

Si en fase excretora observas un defecto de repleción en el uréter, describe primero el hallazgo y después razona el diagnóstico diferencial. La peristalsis o una mezcla incompleta de contraste pueden simular defectos. La repetición selectiva o reconstrucciones pueden aclararlo.

12.3. Caso 3: sospecha de reflujo en un niño

La palabra clave es reflujo. La exploración radiográfica clásica es la cistouretrografía miccional: se llena la vejiga retrógradamente y se observa si el contraste asciende a los uréteres durante llenado o micción. En pediatría se optimiza cuidadosamente la fluoroscopia y se evitan adquisiciones innecesarias.

12.4. Caso 4: traumatismo pélvico y sangre en meato

La sospecha es lesión uretral. Antes de instrumentar la uretra puede estar indicada una uretrografía retrógrada. En la imagen se busca continuidad de la columna de contraste y extravasación. Es un escenario donde la secuencia del procedimiento importa tanto como la imagen: una sonda colocada sin valorar la uretra puede empeorar la lesión.

12.5. Caso 5: sistema colector que no se opacifica en UIV

Que un riñón no opacifique puede indicar deterioro funcional, obstrucción grave o un problema técnico. Si se necesita conocer la anatomía del uréter y la pelvis renal sin depender de la excreción, la pielografía retrógrada puede opacificar la vía desde la vejiga. Esta comparación resume uno de los conceptos más rentables del tema: la UIV depende de la función; la retrógrada no.

12.6. Caso 6: paciente con nefrostomía

Si se solicita verificar permeabilidad antes de modificar o retirar el drenaje, puede realizarse una nefrostografía. El contraste se introduce a través del acceso renal y se observa el sistema colector, el uréter y el paso distal. La ausencia de progresión, la dilatación o la extravasación orientan al problema.

12.7. Errores de examen frecuentes

• Confundir UIV con pielografía retrógrada: en la UIV el contraste entra por vena y se excreta; en la retrógrada se introduce por el uréter.
• Considerar funcional toda prueba que use contraste: falso. El hecho de ver una vía llena de contraste no significa que se haya evaluado la función renal.
• Responder UIV ante cualquier litiasis: la TC sin contraste ha sustituido a la UIV en la evaluación moderna del cólico renal.
• Olvidar la uretra: una fístula o traumatismo uretral exige una técnica uretral específica.
• Confundir reflujo con obstrucción: el reflujo es ascenso retrógrado desde vejiga; la obstrucción impide el flujo normal y dilata proximalmente.
• Dar por tumoral cualquier defecto de repleción: describe primero, luego diferencia tumor, coágulo, cálculo y artefacto.
• Inventar tiempos o dosis universales: los protocolos varían; memoriza las fases y objetivos, no cifras sin fuente.

13. IDEAS CLAVE PARA LA OPOSICIÓN

• El aparato urinario incluye riñones, sistemas colectores, uréteres, vejiga y uretra.
• El riñón derecho suele situarse ligeramente más bajo que el izquierdo.
• Los uréteres normales no suelen verse en una radiografía simple.
• La radiografía KUB incluye desde polos renales hasta sínfisis púbica y es útil para calcificaciones y seguimiento de determinados cálculos.
• Una radiografía simple negativa no excluye litiasis; la TC sin contraste detecta cálculos radiolúcidos para la radiografía convencional.
• La UIV administra contraste yodado por vía intravenosa y proporciona información anatómica y funcional aproximada.
• La secuencia normal de realce renal es corticomedular → nefrográfica → excretora.
• La pielografía retrógrada se realiza mediante cateterización ureteral desde vejiga y es fundamentalmente anatómica.
• La pielografía anterógrada introduce contraste desde el sistema colector renal, con frecuencia a través de una nefrostomía.
• La cistografía/CUMS es la exploración radiográfica característica para demostrar reflujo vesicoureteral.
• La uretrografía retrógrada estudia estenosis, traumatismo y fístulas uretrales.
• La TC sin contraste es la técnica estándar moderna para confirmar litiasis ureteral en el escenario apropiado y ha reemplazado a la UIV para el cólico renal.
• La UroTC integra adquisiciones sin contraste y contrastadas según la indicación; la fase excretora muestra el urotelio opacificado.
• Split-bolus significa combinar información de fases mediante administración fraccionada del contraste para reducir adquisiciones.
• Un defecto de repleción es un signo, no un diagnóstico.
• Hidronefrosis es dilatación del sistema colector; no toda dilatación implica obstrucción activa.
• Extravasación significa contraste fuera de la luz esperada.
• La seguridad del contraste se rige por protocolos y guías vigentes; ESUR 2025 es la referencia europea actual del proyecto.
• En pacientes pediátricos y embarazadas deben priorizarse técnicas sin radiación cuando sean adecuadas y optimizar toda exposición necesaria.
• La calidad del estudio depende tanto del posicionamiento como del momento de adquisición y de la correcta vía de contraste.

14. MAPA CONCEPTUAL

15. FUENTES Y VIGENCIA

15.1. Fuentes técnicas principales

• European Society of Urogenital Radiology (ESUR). ESUR Guidelines on Contrast Agents 2025. Contrast Media Safety Committee. Versión vigente del proyecto a septiembre de 2026.
• European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines on Urolithiasis 2026. Utilizadas para la estrategia actual de imagen de la litiasis y el papel de ecografía, KUB y TC sin contraste.
• American College of Radiology (ACR). Appropriateness Criteria: Acute Onset Flank Pain—Suspicion of Stone Disease y Hematuria. Consultados para selección de técnica según escenario clínico.
• ACR/RSNA RadiologyInfo.org. Urography e Intravenous Pyelogram (IVP), revisión 2024. Utilizados para definición y situación actual de la urografía convencional, UroTC y UroRM.
• Rollins JH, Long BW, Curtis T. Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures, 15.ª ed. Elsevier, 2022. Capítulo de sistema urinario y venopunción.
• Lampignano JP, Kendrick LE. Bontrager’s Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy, 10.ª ed. Elsevier, 2020. Capítulo 14: Urinary System and Venipuncture.

15.2. Marco de protección

• Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre, sobre justificación y optimización del uso de las radiaciones ionizantes para exposiciones médicas. Vigente.
• Las medidas concretas de seguridad del contraste deben revisarse contra ESUR Guidelines 2025 y el protocolo asistencial del centro antes de publicar o actualizar el tema.

15.3. Vigencia comprobada

Revisión: 12/09/2026. ESUR mantiene publicadas como actuales las Guidelines 2025. La EAU dispone de edición 2026 de sus guías de urolitiasis. Las recomendaciones actuales sitúan la TC sin contraste como técnica de confirmación de la litiasis ureteral en el escenario adecuado y reconocen que ha sustituido a la urografía intravenosa en el dolor agudo de flanco. Los criterios ACR continúan diferenciando la elección de imagen en hematuria según riesgo y embarazo.