1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DE LA EXPLORACIÓN DIGESTIVA

La exploración radiológica del aparato digestivo reúne procedimientos muy distintos bajo una misma lógica: hacer visible un tubo hueco y dinámico cuya pared y contenido, en condiciones normales, tienen escaso contraste radiográfico espontáneo. Una radiografía simple puede mostrar gas, líquido, calcificaciones, cuerpos extraños o signos indirectos de obstrucción y perforación; sin embargo, para estudiar de forma dirigida la luz, la mucosa, la motilidad y la continuidad del tracto gastrointestinal se recurre clásicamente a la fluoroscopia con medios de contraste. Aunque la tomografía computarizada, la endoscopia, la ecografía y la resonancia magnética han desplazado muchas indicaciones históricas, el TER/TSID debe conocer la técnica convencional porque sigue siendo útil en problemas concretos y porque sus principios aparecen de forma recurrente en los exámenes del SAS.

El tema exige integrar cuatro planos de conocimiento. El primero es anatómico: no basta con saber que el tubo digestivo va del esófago al recto; hay que reconocer segmentos, curvaturas, flexuras, relaciones y cambios de orientación que condicionan la proyección elegida. El segundo es técnico: posición del paciente, proyección, uso de fluoroscopia, compresión, secuencias de adquisición y selección de imágenes de documentación. El tercero es farmacológico y de seguridad: elegir entre sulfato de bario, contraste yodado hidrosoluble y contraste negativo, saber por qué se administran por vía oral, rectal o mediante sonda, y reconocer situaciones en las que una elección aparentemente rutinaria puede ser peligrosa. El cuarto es semiológico: distinguir una luz de calibre regular y una mucosa conservada de una estenosis, una saculación, una ulceración, una fuga extraluminal o un patrón obstructivo.

En la práctica actual, estos estudios son procedimientos dinámicos. El valor de la fluoroscopia no reside solo en producir una imagen final; permite observar el paso del bolo, la apertura de esfínteres, la distensibilidad, el vaciamiento y la aparición de reflujo o fuga. Por eso una exploración correcta requiere coordinación entre el radiólogo y el TER/TSID: el técnico prepara la sala y el material, verifica al paciente, adapta el posicionamiento y la protección, maneja el equipo conforme al protocolo y documenta las proyecciones requeridas, mientras que el médico especialista dirige e interpreta la exploración y decide maniobras adicionales cuando aparecen hallazgos.

El enfoque de oposición debe ser funcional. Conviene pensar el tubo digestivo como una sucesión de preguntas: ¿hay continuidad?, ¿hay paso?, ¿la luz tiene calibre regular?, ¿la mucosa conserva su patrón?, ¿el órgano ocupa su posición esperada?, ¿el contraste permanece dentro de la luz?, ¿la motilidad es coordinada? Estas preguntas ordenan tanto el estudio normal como las principales alteraciones. En una hernia de hiato, por ejemplo, el dato clave es posicional; en una perforación, la prioridad es demostrar extravasación de forma segura; en una estenosis, interesa el calibre y la transición; en un divertículo, la imagen básica es una saculación que se llena con contraste; y en una obstrucción, la radiografía simple puede mostrar dilatación y niveles antes de administrar cualquier contraste.

2. NORMAS APLICABLES Y VIGENCIA

La técnica radiológica digestiva debe realizarse dentro del marco general de justificación, optimización, garantía de calidad y seguridad de los medios de contraste. El objetivo de esta sección no es convertir el tema en un bloque jurídico, sino fijar qué textos condicionan la práctica del TER/TSID y qué documentos deben revisarse antes de publicar o actualizar material docente.

El Real Decreto 601/2019 establece que las exposiciones médicas deben estar previamente justificadas y optimizadas. En fluoroscopia digestiva esta exigencia es especialmente relevante porque la dosis no depende de un único disparo: se acumula con el tiempo de fluoroscopia, las adquisiciones de alta calidad, la magnificación, las repeticiones y el tamaño del campo. Por tanto, optimizar significa seleccionar el estudio correcto, colimar, limitar el tiempo de emisión, emplear fluoroscopia pulsada cuando el equipo y el protocolo lo permitan, evitar adquisiciones redundantes y conservar solo las imágenes necesarias para responder a la pregunta clínica.

El Real Decreto 1976/1999 continúa figurando como vigente en el BOE en la fecha de actualización de este tema. Durante 2026, el Ministerio de Sanidad sometió a audiencia pública un proyecto de real decreto de criterios de calidad y seguridad en radiodiagnóstico destinado a sustituirlo y actualizar el marco. Al no haberse publicado todavía una norma sustitutoria en el BOE, el opositor debe evitar dos errores: dar el proyecto por vigente o estudiar el RD 1976/1999 como si estuviera derogado. En materiales de actualización periódica, este punto debe comprobarse de nuevo antes de cada publicación.

En seguridad de contraste, el tema 41 se centra en la administración enteral, pero no debe confundirse con la ausencia de riesgos. El sulfato de bario tiene una absorción sistémica mínima cuando permanece en la luz digestiva, pero puede causar complicaciones graves si se extravasa al peritoneo o si se aspira en gran cantidad. Los contrastes yodados hidrosolubles son útiles cuando existe sospecha de perforación o fuga porque, si salen de la luz, se reabsorben mejor que el bario; no obstante, los agentes hiperosmolares pueden producir alteraciones por desplazamiento de agua y son especialmente preocupantes si se aspiran. La elección concreta corresponde al protocolo y al radiólogo, no a una regla automática simplificada.

3. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO

3.1. Del esófago al recto

El esófago es un conducto muscular que une la faringe con el estómago y atraviesa el diafragma por el hiato esofágico. En fluoroscopia se estudia su trayecto cervical y torácico, su calibre, la coordinación del peristaltismo y la unión esofagogástrica. Normalmente, el contraste progresa sin detenciones persistentes y la pared muestra contornos regulares. En determinadas proyecciones oblicuas se separa el esófago de la columna y del mediastino, lo que facilita la evaluación de la luz. En la región distal debe identificarse la relación entre el esófago, el hiato diafragmático y el cardias, esencial para reconocer hernia de hiato y reflujo.

El estómago se divide en cardias, fundus, cuerpo, antro y región pilórica. Su aspecto radiográfico cambia mucho con la posición porque contiene simultáneamente contraste positivo y gas. En bipedestación, el aire tiende a situarse en el fundus y el bario en las regiones declives; al cambiar a decúbito u oblicuas se redistribuyen ambos componentes. Esta movilidad es una ventaja diagnóstica: permite recubrir la mucosa con una fina capa de bario y distenderla con gas en estudios de doble contraste. La curvatura menor forma el borde medial cóncavo y la mayor, el borde lateral convexo. El píloro comunica con el duodeno y su localización puede variar con el hábito corporal y el grado de llenado.

El duodeno forma un marco en torno a la cabeza pancreática y continúa con el yeyuno. En el estudio contrastado interesa demostrar el bulbo duodenal, la continuidad del asa duodenal y la transición duodenoyeyunal. A partir de ahí, el intestino delgado se organiza en yeyuno e íleon, con diferencias de patrón mucoso y distribución. El yeyuno presenta pliegues más numerosos y marcados, mientras que el íleon suele mostrar un patrón más liso y se dirige hacia la válvula ileocecal. El análisis no se limita a “ver asas”: hay que valorar calibre, separación, grosor de pliegues, paso del contraste y zonas de estrechamiento o dilatación.

El intestino grueso comienza en el ciego, continúa por colon ascendente, flexura hepática o derecha, colon transverso, flexura esplénica o izquierda, colon descendente, sigma y recto. En la imagen contrastada son característicos los haustras, que no suelen atravesar completamente la luz como los pliegues del intestino delgado. Las flexuras se superponen en proyecciones frontales, razón por la que se emplean oblicuas. El rectosigma requiere proyecciones específicas porque su curvatura y superposición con estructuras pélvicas pueden ocultar lesiones.

3.2. Órganos anexos y límites del tema

Hígado, vesícula, vías biliares y páncreas pertenecen funcionalmente al aparato digestivo, pero su estudio radiológico actual se realiza principalmente mediante ecografía, TC, RM, colangio-RM y procedimientos endoscópicos o intervencionistas. En este tema interesa conocer el concepto de técnicas contrastadas como la CPRE por su relación con el aparato digestivo, sin convertir el capítulo en un desarrollo completo de intervencionismo, que pertenece a otros temas del programa.

4. RADIOGRAFÍA SIMPLE: UTILIDAD, TÉCNICA Y PROYECCIONES

La radiografía simple de abdomen no representa de forma directa la mucosa digestiva, pero continúa siendo útil en contextos seleccionados porque ofrece una visión rápida del patrón gaseoso, calcificaciones, cuerpos extraños radiopacos y signos indirectos de perforación u obstrucción. Su interpretación exige diferenciar la distribución normal del gas de la dilatación patológica. El gas gástrico suele localizarse en el hemiabdomen superior izquierdo; el colon puede contener gas y heces siguiendo su marco periférico; el intestino delgado normalmente presenta menor cantidad de gas y asas más centrales. La presencia de múltiples asas dilatadas, niveles hidroaéreos anómalos o gas extraluminal modifica el significado del estudio.

La proyección AP en decúbito supino es la base del estudio abdominal simple. Permite valorar distribución de gas, calibre intestinal, sombras de partes blandas, calcificaciones y material radiopaco. Cuando se busca aire libre intraperitoneal, la posición erecta puede demostrar gas subdiafragmático si el paciente puede mantenerse de pie. Si no puede, una proyección en decúbito lateral con rayo horizontal permite buscar pequeñas cantidades de aire libre entre la pared abdominal y las vísceras, además de mostrar niveles. La elección depende del estado clínico y del objetivo; no tiene sentido añadir proyecciones de forma automática si no responden a una pregunta concreta.

En pacientes con dolor abdominal agudo, la radiografía simple ha perdido protagonismo frente a la TC en muchas situaciones, pero sigue siendo relevante en escenarios determinados: control de determinados dispositivos, sospecha de cuerpo extraño radiopaco, seguimiento de distensión intestinal o valoración rápida cuando la situación clínica y los recursos lo justifican. Para el opositor es importante evitar el extremo contrario: ni considerarla la prueba universal del abdomen agudo ni darla por obsoleta.

Desde el punto de vista técnico, la calidad depende de incluir la anatomía necesaria, evitar rotación, controlar movimiento y seleccionar exposición suficiente para visualizar partes blandas sin perder detalle. La colimación es especialmente importante: reduce radiación dispersa, mejora el contraste y evita irradiar regiones que no aportan información. En estudios seriados o asociados a fluoroscopia, el TER/TSID debe vigilar la suma de exposiciones y evitar repetir por costumbre imágenes que ya han documentado correctamente la anatomía.

5. CONTRASTES DIGESTIVOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

5.1. Contraste positivo y negativo

Los medios de contraste digestivos modifican la atenuación de los rayos X dentro de la luz. Un contraste positivo aumenta la atenuación y aparece radiopaco; los ejemplos clásicos son el sulfato de bario y los contrastes yodados hidrosolubles. Un contraste negativo disminuye la atenuación respecto a los tejidos y aparece radiolúcido; en estudios digestivos, el gas es el ejemplo fundamental. El doble contraste combina una fina capa de contraste positivo sobre la mucosa con distensión gaseosa, aumentando la capacidad para valorar el relieve superficial.

El sulfato de bario es el agente clásico para el estudio fluoroscópico del tubo digestivo cuando no existe sospecha de perforación. Su elevada atenuación y su capacidad para recubrir la mucosa producen excelente detalle. No se absorbe de forma significativa a través de una mucosa íntegra; precisamente por eso, si sale de la luz hacia el peritoneo puede persistir y desencadenar complicaciones. También puede compactarse si el tránsito está muy enlentecido y la hidratación es insuficiente. Tras el estudio, las instrucciones al paciente deben ajustarse al protocolo y a su situación clínica.

Los contrastes yodados hidrosolubles son especialmente importantes cuando se sospecha una fuga o perforación gastrointestinal, en estudios posquirúrgicos y en determinadas situaciones en las que interesa que el agente extraluminal pueda reabsorberse. El ACR señala que, en fluoroscopia, el bario suele ser el medio preferido para el detalle mucoso, mientras que el contraste hidrosoluble se reserva con frecuencia para situaciones como posible perforación, fuga posoperatoria, fístula o evaluación de determinadas sondas. En pacientes con riesgo de aspiración, la osmolaridad y la composición del agente adquieren importancia y la selección debe seguir el protocolo médico.

5.2. Vías de administración

La vía más intuitiva es la oral, utilizada para esofagograma, estudio esófago-gastro-duodenal y tránsito intestinal. Cuando el paciente no puede beber o se necesita depositar el contraste en un segmento concreto, puede usarse una sonda nasogástrica o nasoentérica según la técnica. La vía rectal permite opacificar el colon en enemas contrastados. También existen administraciones a través de ostomías, drenajes o catéteres en estudios específicos, siempre bajo indicación y protocolo.

6. FLUOROSCOPIA, PREPARACIÓN Y PROTECCIÓN DEL PACIENTE

La fluoroscopia es la técnica que convierte una exploración digestiva en un estudio funcional. A diferencia de una radiografía estática, permite observar de forma continua o pulsada el paso del contraste y decidir en tiempo real cuándo una determinada proyección aporta información. El TER/TSID debe dominar la preparación del equipo, la colocación del paciente, el manejo de la mesa y del receptor, la colimación y la documentación de las imágenes, siempre siguiendo el protocolo y las indicaciones del radiólogo.

6.1. Preparación del paciente

La preparación varía según el segmento que se estudia. En exploraciones del tracto digestivo superior suele interesar que estómago y duodeno estén vacíos para evitar superposición de alimentos, disminuir artefactos y favorecer un recubrimiento uniforme de la mucosa. En los estudios de colon, la limpieza intestinal es clave cuando el objetivo es examinar el relieve mucoso, porque restos fecales pueden simular pólipos o impedir el paso uniforme del contraste. Sin embargo, en pacientes frágiles, con sospecha de obstrucción, megacolon, perforación o determinadas situaciones posoperatorias, una preparación intensa puede ser inapropiada. El protocolo y la indicación clínica mandan sobre cualquier rutina.

Antes de comenzar deben revisarse identidad, solicitud, antecedentes relevantes, cirugía reciente, alergias o reacciones previas cuando se vaya a usar contraste yodado, capacidad para colaborar, riesgo de aspiración y posibilidad de embarazo cuando proceda. En un estudio de deglución, por ejemplo, la dificultad para tragar no es un dato accesorio: condiciona la consistencia del contraste, la cantidad administrada y la vigilancia de aspiración. En un paciente posquirúrgico, el tipo de intervención determina dónde se busca una fuga y qué proyecciones pueden ser necesarias.

6.2. Principios de protección y optimización

En fluoroscopia, la optimización se construye sobre pequeños gestos repetidos durante toda la exploración. La colimación debe ajustarse al área que se está evaluando; un campo innecesariamente grande aumenta la radiación dispersa y empeora el contraste. El detector debe situarse adecuadamente respecto al paciente y el equipo, evitando geometrías que obliguen al sistema automático a incrementar la salida. El tiempo de fluoroscopia debe limitarse a los momentos de observación útil y las adquisiciones de mayor dosis reservarse para documentar hallazgos o fases relevantes.

La protección del profesional se apoya en distancia, blindaje y reducción del tiempo de exposición. En una sala de fluoroscopia se utilizan barreras estructurales y dispositivos móviles o suspendidos según el equipo y el procedimiento. El personal no imprescindible debe permanecer fuera de la sala o protegido durante la emisión. El dosímetro personal se utiliza conforme a las normas del centro. El paciente no recibe un “límite de dosis” como un trabajador; su protección se basa en la justificación y la optimización de la exposición médica, principio central del RD 601/2019.

6.3. Secuencia operativa

1. Revisar la indicación, el protocolo y el tipo de contraste previsto.
2. Confirmar identidad, preparación, capacidad para colaborar y riesgos clínicos relevantes.
3. Preparar equipo, material de administración, protección y sistema de aspiración/emergencia cuando esté indicado.
4. Realizar, si el protocolo lo contempla, una imagen preliminar para valorar gas, material quirúrgico, obstrucción o condiciones de partida.
5. Administrar el contraste por la vía indicada bajo supervisión y realizar la observación fluoroscópica.
6. Obtener las proyecciones y adquisiciones necesarias, no una colección fija e indiscriminada.
7. Comprobar que la región de interés está bien documentada antes de dar por finalizado el estudio.
8. Dar las indicaciones posteriores que correspondan y registrar incidencias.

7. ESTUDIO DE DEGLUCIÓN Y ESOFAGOGRAMA

7.1. Qué estudian y en qué se diferencian

El estudio radiológico de la deglución y el esofagograma comparten fluoroscopia y contraste oral, pero no persiguen exactamente el mismo objetivo. La evaluación de deglución se centra en las fases oral y faríngea y en el riesgo de penetración o aspiración, habitualmente con participación de profesionales especializados en disfagia. El esofagograma se orienta al trayecto esofágico, calibre, mucosa, motilidad y unión esofagogástrica. Para el TER/TSID es importante entender la pregunta clínica antes de iniciar el estudio porque condiciona campo, velocidad de adquisición, consistencia del contraste y proyecciones.

7.2. Anatomía y dinámica normal

En la fase faríngea se observa el paso del bolo desde la orofaringe hacia el esófago, la elevación laríngea y la protección de la vía aérea. En el esófago torácico, el bolo debe progresar hacia el estómago mediante peristaltismo coordinado. La luz se distiende y colapsa de forma dinámica; pequeñas impresiones extrínsecas pueden corresponder a estructuras mediastínicas normales. En la región distal se identifica la unión esofagogástrica y su relación con el diafragma. El examen puede completarse con maniobras dirigidas a demostrar reflujo, anillos, hernia de hiato o alteraciones de motilidad.

7.3. Proyecciones

Las proyecciones frontal y lateral son útiles para la región cervical y para documentar la relación del bolo con la vía aérea. En el esófago torácico se emplean proyecciones oblicuas para separar la columna de contraste de la superposición vertebral y cardiomediastínica. La posición RAO en prono o semiprono se utiliza con frecuencia para evaluar motilidad y distensión del esófago, tal como recogen parámetros de práctica del ACR. Otras posiciones se añaden según el hallazgo y la tolerancia del paciente. El objetivo no es recitar una lista de posiciones, sino saber qué problema resuelve cada una.

En estudios con sospecha de lesión mucosa puede utilizarse doble contraste, combinando recubrimiento con bario y distensión con gas. Cuando hay sospecha de fuga, perforación o una comunicación anómala, se selecciona un medio hidrosoluble adecuado y se siguen proyecciones que faciliten detectar pequeñas extravasaciones. Si el estudio hidrosoluble es negativo pero la sospecha persiste, el radiólogo puede valorar una segunda fase con bario en determinadas circunstancias, de acuerdo con protocolos especializados.

7.4. Hallazgos patológicos frecuentes

Una estenosis aparece como disminución persistente del calibre, cuya morfología y longitud orientan sobre la causa. Un divertículo se representa como una saculación que se llena de contraste y comunica con la luz. Los trastornos de motilidad pueden producir progresión lenta, contracciones no coordinadas o retención. En la acalasia existe dificultad de apertura del esfínter esofágico inferior con dilatación proximal y estrechamiento distal característico. En el reflujo gastroesofágico se observa ascenso retrógrado del contenido desde el estómago al esófago durante la exploración o maniobras provocadoras.

La hernia de hiato se reconoce porque parte del estómago se sitúa por encima del diafragma. Esta alteración puede ser intermitente y depender de la posición, de ahí el valor de la fluoroscopia dinámica. Una fuga o perforación se manifiesta como contraste fuera de la luz, un hallazgo que obliga a documentar cuidadosamente la localización y a detener maniobras no necesarias.

8. ESTUDIO ESÓFAGO-GASTRO-DUODENAL

El estudio esófago-gastro-duodenal, abreviado de forma habitual como EGD en este contexto radiológico, explora de manera secuencial esófago distal, estómago y duodeno mediante fluoroscopia. Puede realizarse con contraste simple o doble. El contraste simple prioriza el llenado y la silueta general; el doble contraste busca una capa fina de bario sobre la mucosa y distensión gaseosa, lo que mejora el análisis del relieve. La técnica concreta depende de la indicación, la capacidad del paciente y el protocolo del servicio.

8.1. Posicionamiento y redistribución del contraste

El estómago cambia de aspecto con la gravedad. En bipedestación, el aire tiende a ocupar el fundus y el bario desciende. En decúbito y oblicuas, el contraste y el gas se redistribuyen, permitiendo estudiar diferentes paredes y regiones. La posición RAO en prono favorece el llenado del antro y del duodeno y resulta útil para valorar el vaciamiento y el bulbo; la posición LPO puede favorecer imágenes del antro y bulbo distendidos por gas en doble contraste. Las proyecciones AP, oblicuas y lateral se seleccionan para documentar fundus, cuerpo, antro, píloro y asa duodenal.

La compresión, cuando está indicada y no existe contraindicación, separa asas, desplaza el bario y permite examinar mejor segmentos del estómago o duodeno. No debe utilizarse de forma indiscriminada en pacientes con dolor intenso, sospecha de perforación, cirugía reciente o situaciones en las que pudiera aumentar el riesgo. La calidad del estudio se evalúa por el recubrimiento de la mucosa, la distensión, la visualización de todos los segmentos relevantes y la ausencia de movimiento que impida interpretar la imagen.

8.2. Imagen normal

El estómago normal presenta una silueta que depende del hábito corporal y del grado de distensión. En doble contraste se aprecia el relieve de pliegues y una superficie mucosa sin defectos focales persistentes. El píloro debe permitir el paso hacia el duodeno. El bulbo duodenal se distiende y el contraste progresa por el marco duodenal hasta la unión duodenoyeyunal. La motilidad gástrica y el vaciamiento se observan en tiempo real; una imagen aislada no sustituye a esa información dinámica.

8.3. Alteraciones

Las úlceras pueden producir nichos de contraste que se proyectan más allá del contorno esperado de la pared; la interpretación depende de morfología, localización y cambios secundarios. Las masas pueden generar defectos de repleción o irregularidad mucosa. La estenosis pilórica o duodenal se manifiesta como estrechamiento y retraso del paso. Una hernia de hiato altera la posición normal del estómago respecto al diafragma. Los divertículos aparecen como saculaciones llenas de contraste. En procesos infiltrativos o neoplásicos puede observarse rigidez, irregularidad, pérdida de distensibilidad y alteración del patrón mucoso.

La exploración convencional no compite con la endoscopia para biopsiar ni con la TC para estadificar tumores. Su valor está en responder preguntas funcionales y anatómicas concretas: demostrar una fuga, valorar el tránsito, documentar una estenosis, estudiar una anatomía posquirúrgica o analizar motilidad. Esta idea evita estudiar el EGD como si fuera todavía la prueba universal de primera línea para cualquier síntoma digestivo.

9. INTESTINO DELGADO: TRÁNSITO Y ENTEROCLISIS

El intestino delgado es difícil de estudiar con una sola imagen porque está formado por múltiples asas móviles que se superponen. Los métodos contrastados clásicos buscan seguir el paso del contraste desde el duodeno hasta el ciego, valorar la distribución de las asas, el patrón mucoso y las zonas de estrechamiento o dilatación. En la práctica actual, la enterografía por TC y RM ha adquirido gran importancia, especialmente en enfermedad inflamatoria intestinal, pero el opositor debe conocer el tránsito baritado y la enteroclisis porque forman parte de los fundamentos radiológicos del aparato digestivo.

9.1. Tránsito intestinal

En el tránsito de intestino delgado el contraste se administra por vía oral y se obtienen imágenes seriadas a medida que progresa. La fluoroscopia permite estudiar zonas concretas y utilizar compresión suave para separar asas cuando sea apropiado. Se evalúan yeyuno, íleon y válvula ileocecal, prestando especial atención a calibre, pliegues, velocidad de tránsito, fijación anómala de asas y cambios focales. El estudio termina cuando se ha documentado el paso al ciego y se ha evaluado el íleon terminal cuando la indicación lo requiere.

El yeyuno suele situarse predominantemente en el abdomen superior e izquierdo y presenta pliegues circulares más visibles; el íleon ocupa con frecuencia zonas inferiores y pélvicas y muestra un patrón menos marcado. Son tendencias, no reglas absolutas. La distribución puede cambiar por hábito corporal, cirugía previa, masas, adherencias o alteraciones del desarrollo.

9.2. Enteroclisis

La enteroclisis introduce contraste directamente en el intestino delgado a través de una sonda colocada más allá del estómago, lo que permite distensión controlada y mayor uniformidad. Históricamente ha ofrecido gran detalle del relieve y de las estenosis, aunque hoy se usa mucho menos en numerosos centros debido a la disponibilidad de enterografía por TC o RM. Desde el punto de vista docente, es importante porque muestra la diferencia entre “seguir un contraste ingerido” y “distender de forma dirigida el intestino”.

9.3. Patrones patológicos

Una obstrucción puede mostrar dilatación proximal y dificultad o ausencia de paso en una zona de transición. Una estenosis inflamatoria produce reducción de calibre y puede asociarse a alteraciones de pliegues. En enfermedad de Crohn pueden observarse estrechamientos, ulceraciones, trayectos fistulosos y separación de asas por engrosamiento mesentérico; actualmente estas alteraciones se caracterizan mejor con TC o RM en muchos escenarios. Las adherencias pueden generar angulaciones y zonas de tránsito dificultoso sin una lesión mural visible. Una malrotación altera la posición esperada de las asas y de la unión duodenoyeyunal.

La interpretación requiere correlacionar la imagen con el tiempo. Un asa estrecha en una imagen puede deberse a una contracción pasajera; una estenosis real persiste y condiciona el paso. De modo similar, una “retención” solo tiene significado si se conoce la dinámica y el contexto clínico. Esta es una de las diferencias esenciales entre fluoroscopia y radiografía estática.

10. COLON: ENEMA OPACO Y DOBLE CONTRASTE

El estudio contrastado del colon por vía rectal se conoce tradicionalmente como enema opaco o enema de bario. La técnica puede ser de contraste simple, con llenado del colon por un contraste positivo, o de doble contraste, combinando una capa de bario con gas. La colonoscopia y la colonografía por TC han desplazado muchas de sus indicaciones, pero el conocimiento del enema sigue siendo obligatorio por su valor histórico, anatómico y técnico y porque el SAS lo ha preguntado de forma directa.

10.1. Preparación y administración

Para valorar la mucosa se necesita un colon lo más limpio posible. Los restos fecales pueden producir defectos de repleción y simular lesiones. La preparación intestinal se adapta al paciente y está contraindicada o limitada en determinadas situaciones clínicas. Antes de introducir contraste por vía rectal debe revisarse la indicación, descartarse cuando corresponda perforación o inflamación grave y valorar cirugías recientes. La sonda rectal se coloca con técnica cuidadosa y el llenado se realiza bajo control fluoroscópico, evitando presión excesiva.

En el doble contraste, tras recubrir la mucosa con bario se introduce gas para distender el colon. El objetivo es observar una fina capa de contraste sobre la pared y un lumen radiolúcido. Esto mejora la visualización del relieve, pequeños pólipos y alteraciones superficiales respecto a un llenado denso. La técnica exige buena preparación, cooperación y una distribución adecuada del bario; si quedan grandes charcos de contraste o restos fecales, se pierde la ventaja del método.

10.2. Proyecciones y qué muestran

Las proyecciones AP o PA muestran la distribución general del colon. Las oblicuas abren las flexuras y reducen superposiciones. La lógica clásica que conviene memorizar es: RAO y LPO demuestran mejor la flexura hepática o derecha; LAO y RPO demuestran mejor la flexura esplénica o izquierda. Las proyecciones laterales o específicas del recto y rectosigma permiten analizar el segmento distal. En doble contraste pueden utilizarse decúbitos con rayo horizontal para redistribuir gas y bario y recubrir diferentes paredes.

Este patrón de oblicuas se entiende mejor con una regla: las posiciones anteriores abren la flexura del mismo lado; las posteriores abren la contraria. Así, RAO abre la derecha, LAO abre la izquierda, RPO abre la izquierda y LPO abre la derecha. Memorizar la relación evita confundir siglas cuando la pregunta cambia de “posición” a “flexura demostrada”.

10.3. Anatomía normal y patología

El colon normal debe mostrar continuidad desde ciego hasta recto, calibre variable sin estrechamientos persistentes y un patrón de haustras reconocible. El ciego se localiza habitualmente en fosa ilíaca derecha; el colon ascendente asciende hasta la flexura hepática, el transverso cruza el abdomen, la flexura esplénica se sitúa más alta y posteriormente, el descendente baja por el lado izquierdo y el sigma se dirige hacia pelvis antes del recto. La posición exacta varía con la longitud del colon y el hábito corporal.

Los divertículos aparecen como pequeñas o grandes saculaciones que sobresalen del contorno y se llenan con contraste. Los pólipos producen defectos de repleción o imágenes en anillo en doble contraste, dependiendo de su orientación. Las neoplasias pueden causar estrechamientos irregulares y pérdida de distensibilidad. La enfermedad inflamatoria modifica el patrón mucoso, la haustración y el calibre. En el vólvulo o la obstrucción puede haber distensión marcada y alteración del paso, aunque en el abdomen agudo la TC suele ser la técnica decisiva actual.

11. ESTUDIOS ESPECIALES DEL APARATO DIGESTIVO Y DE LA VÍA BILIAR

El aparato digestivo no termina en los estudios luminales con bario. En la práctica radiológica existen procedimientos que combinan endoscopia, fluoroscopia, ecografía, TC o RM para responder preguntas más específicas. Para el TER/TSID es importante reconocer qué estructura estudia cada técnica, qué tipo de imagen aporta y cuál es su papel durante el procedimiento. En una oposición es frecuente que el distractor mezcle una técnica correcta con un territorio anatómico que no le corresponde.

11.1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La CPRE combina endoscopia y fluoroscopia para acceder a la papila duodenal, canular la vía biliar y/o pancreática e introducir contraste bajo control radiológico. Permite visualizar los conductos y, a diferencia de técnicas puramente diagnósticas, puede incorporar actuaciones terapéuticas como esfinterotomía, extracción de cálculos, dilatación de estenosis o colocación de prótesis. Por ello, en la práctica actual suele reservarse para situaciones en las que se prevé una intervención, mientras que la colangiorresonancia y otras técnicas no invasivas resuelven muchas preguntas diagnósticas.

Durante la CPRE, el TER/TSID participa en la preparación del equipo fluoroscópico, colocación y protección radiológica, selección de campos, colimación, documentación de las fases relevantes y optimización de la exposición. Debe anticipar que se trabaja cerca del paciente y del tubo durante periodos potencialmente prolongados, por lo que la gestión de la radiación dispersa es especialmente importante. La coordinación con endoscopista, anestesia y enfermería es esencial: la fluoroscopia debe estar disponible cuando se necesita, no mantenerse activa por rutina.

11.2. Colangiografía y estudios posquirúrgicos

La vía biliar puede estudiarse mediante diferentes accesos. En pacientes con drenajes o catéteres puede realizarse una colangiografía a través de un acceso ya existente para comprobar permeabilidad, posición, fugas o estenosis. Tras cirugía digestiva, los estudios fluoroscópicos con contraste hidrosoluble pueden utilizarse para investigar dehiscencias y fugas anastomóticas cuando existe una indicación clínica concreta. En estos escenarios el objetivo cambia: no se busca un estudio mucoso detallado, sino demostrar si el contraste permanece en la luz prevista o sale hacia un espacio anómalo.

La lectura técnica de una posible fuga exige obtener imágenes antes, durante y después del paso del contraste y en posiciones que permitan separar la anastomosis de estructuras superpuestas. Una pequeña extravasación puede pasar inadvertida si solo se obtiene una imagen tardía o si el campo no incluye el territorio quirúrgico completo. Por eso el protocolo debe estar ligado a la pregunta clínica y al tipo de intervención realizada.

11.3. Defecografía y estudios funcionales

La defecografía estudia la dinámica anorrectal y del suelo pélvico durante maniobras funcionales. En su versión fluoroscópica se utiliza contraste para opacificar el recto y se adquieren imágenes en reposo, contracción y evacuación. El interés no reside en una radiografía anatómica aislada, sino en observar descenso, vaciamiento, rectocele, intususcepción u otras alteraciones del mecanismo defecatorio. La RM dinámica puede aportar información multiplanar sin radiación ionizante y con mejor representación de tejidos blandos.

Este ejemplo resume un principio general del tema: las técnicas digestivas convencionales conservan valor cuando la función en tiempo real es parte de la pregunta diagnóstica. Endoscopia, TC y RM han desplazado muchas indicaciones morfológicas, pero no eliminan la utilidad de observar deglución, motilidad, tránsito o evacuación en condiciones fisiológicas controladas.

11.4. Técnicas seccionales relacionadas

La TC abdominal, la enterografía por TC, la colonografía por TC y la enterografía por RM pertenecen en profundidad a los temas de TC y RM, pero deben situarse dentro del mapa clínico del aparato digestivo. La TC es fundamental en abdomen agudo, obstrucción, perforación, inflamación, traumatismo, complicaciones posquirúrgicas y estadificación tumoral. La RM tiene especial valor en hepatobiliar, pelvis, fístulas y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros escenarios. La colonografía por TC reconstruye el colon distendido para detectar lesiones relevantes cuando está indicada, aunque no permite biopsia ni tratamiento durante el mismo procedimiento.

Para el opositor, la clave es no presentar las exploraciones fluoroscópicas clásicas como si fueran siempre la primera elección actual. Hay que conocer su técnica porque forma parte del programa y porque sigue teniendo indicaciones, pero también comprender su lugar relativo frente a endoscopia y técnicas seccionales.

12. ANATOMÍA DE LA IMAGEN Y DIFERENCIAS ENTRE NORMALIDAD Y PATOLOGÍA

La parte más exigente del tema no consiste en memorizar listas de enfermedades, sino en aprender a reconocer patrones radiológicos. La imagen digestiva puede alterarse en cinco dimensiones básicas: posición, calibre, contorno, mucosa y función. Si analizas sistemáticamente esas cinco variables puedes construir una respuesta razonada incluso cuando el tribunal presenta una entidad que no recuerdas de forma literal.

12.1. Posición

La anatomía normal tiene relaciones espaciales esperables: el esófago atraviesa el diafragma antes de continuar con el estómago; el duodeno forma su marco y continúa con yeyuno; el ciego se sitúa habitualmente en fosa ilíaca derecha; el colon rodea en gran parte al intestino delgado. Las variantes son frecuentes, pero un desplazamiento relevante puede sugerir hernia, masa, cirugía previa, malrotación o distensión de una víscera vecina. En una hernia de hiato, por ejemplo, el dato esencial es la localización de parte del estómago por encima del diafragma.

12.2. Calibre y distensión

El tubo digestivo cambia continuamente de calibre por la peristalsis. Una reducción focal que desaparece puede ser fisiológica; una estenosis patológica tiende a persistir, retrasar el paso y producir cambios proximales. La dilatación de asas puede reflejar obstrucción, íleo o alteraciones funcionales, pero debe interpretarse junto con distribución, contenido gaseoso, niveles y progresión del contraste. En fluoroscopia, la persistencia y el comportamiento dinámico ayudan a distinguir contracción de lesión fija.

12.3. Contorno

El contorno normal es continuo y regular. Una saculación que se llena de contraste y protruye fuera del contorno sugiere divertículo. Un defecto de repleción es una zona que no se llena dentro de una columna de contraste y puede corresponder a pólipo, masa, contenido intraluminal o artefacto. Un nicho es una pequeña colección de contraste que se extiende más allá del perfil esperado de la luz y puede asociarse a ulceración. Un estrechamiento irregular y rígido plantea una lesión infiltrativa o tumoral, aunque la caracterización definitiva corresponde al radiólogo y suele requerir otras técnicas.

12.4. Relieve mucoso

En estudios de doble contraste, la capa fina de bario permite valorar el relieve mucoso. La pérdida, engrosamiento, convergencia o irregularidad de pliegues puede ser patológica. Sin embargo, una mala preparación, exceso de contraste, burbujas, moco o restos pueden simular lesiones. De ahí que el control técnico de preparación, distensión y recubrimiento sea inseparable de la interpretación: una mala técnica produce falsos defectos y disminuye la sensibilidad del estudio.

12.5. Función y motilidad

La fluoroscopia añade tiempo a la imagen. En esófago se observa la coordinación de la deglución y la progresión del bolo; en estómago y duodeno, el vaciamiento y paso; en intestino delgado, la progresión del contraste; en suelo pélvico, la evacuación. Alteraciones de peristalsis, retención, paso lento, reflujo o ausencia de apertura de un segmento pueden ser tan importantes como una lesión estructural. Por eso una serie de imágenes estáticas seleccionadas debe representar los momentos significativos observados en tiempo real.

13. APLICACIÓN PRÁCTICA DEL TER/TSID EN UNA EXPLORACIÓN DIGESTIVA

El valor profesional del tema aparece cuando se traduce la teoría en una secuencia de trabajo segura y reproducible. El TER/TSID no se limita a “hacer radiografías”: verifica la indicación operativa, prepara el entorno, identifica al paciente, adapta la técnica, administra o colabora en la administración del contraste dentro del protocolo del centro, controla la adquisición y detecta incidencias que requieren valoración médica.

13.1. Antes de comenzar

1. Identificación y solicitud. Comprobar identidad con los procedimientos del centro y leer la petición: región, sospecha clínica, cirugía previa y pregunta diagnóstica. Un estudio de disfagia, una fuga posquirúrgica y un tránsito de intestino delgado no se protocolizan igual.
2. Preparación. Verificar que se han cumplido las instrucciones de ayuno o preparación intestinal cuando correspondan. Si no se han cumplido y la calidad puede quedar comprometida, debe consultarse antes de continuar.
3. Seguridad. Revisar embarazo cuando proceda según procedimiento institucional, antecedentes relevantes, riesgo de aspiración, posible perforación y cualquier contraindicación específica. En contraste yodado, aplicar el protocolo vigente del servicio y las recomendaciones clínicas pertinentes.
4. Material. Preparar mesa, fluoroscopia, receptor, contraste adecuado, vasos, pajitas o material de deglución, sonda cuando esté indicada y elementos de inmovilización o transferencia si el paciente tiene limitaciones.
5. Explicación. Informar de forma comprensible sobre posiciones, ingesta del contraste, necesidad de no moverse y posibles maniobras respiratorias. La cooperación mejora la calidad y reduce repeticiones.

13.2. Durante la exploración

La adquisición debe seguir una lógica de mínima exposición compatible con la información necesaria. Se colima al territorio de interés, se evita fluoroscopia continua innecesaria y se documentan las fases relevantes. La posición del paciente se adapta al objetivo y a su estado clínico. Si la prueba exige cambios de decúbito, hay que proteger vías, drenajes y dispositivos y prevenir caídas.

En un esofagograma, el técnico debe anticipar cuándo se necesita imagen cervical, torácica o de la unión gastroesofágica, y coordinar la ingestión para que el bolo se capture en el momento adecuado. En un EGD, debe facilitar las rotaciones que redistribuyen gas y contraste. En un enema, debe vigilar la tolerancia al llenado y evitar presión excesiva. En una CPRE, debe mantener el campo y las proyecciones con la menor irradiación posible mientras el equipo endoscópico trabaja.

Si se observa una situación inesperada —extravasación evidente, deterioro clínico, aspiración, dolor intenso o hallazgo que exige decisión inmediata— el TER/TSID no improvisa una interpretación: interrumpe o adapta la técnica según seguridad y avisa al radiólogo/equipo responsable. Esta frontera competencial es importante en oposición: detectar un problema técnico o clínico y escalarlo correctamente es parte del trabajo; emitir el diagnóstico definitivo no lo es.

13.3. Después

Al finalizar se comprueba que el estudio contiene las proyecciones y fases necesarias y que no falta una zona clave por colimación o mala distribución del contraste. Se registra la exploración conforme al sistema del servicio, se informa al paciente de las recomendaciones posteriores que correspondan al procedimiento y se gestiona cualquier incidencia. Cuando se ha administrado bario por vía oral, la hidratación posterior puede formar parte de las recomendaciones habituales si no existe contraindicación clínica, pero las instrucciones concretas deben seguir el protocolo del centro.

La calidad no se mide por el número de imágenes. Un estudio correcto es el que responde a la pregunta clínica con las adquisiciones imprescindibles, bien posicionadas y técnicamente válidas. Repetir por rutina aumenta dosis y tiempo sin aportar información. La revisión final antes de que el paciente abandone la sala evita tener que citarlo de nuevo.

14. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

• Radiografía simple y estudio contrastado responden preguntas diferentes. La primera ofrece una visión general de gas, calcificaciones, cuerpos extraños o signos indirectos; la fluoroscopia añade luz, mucosa y función.
• Bario = gran detalle mucoso. En sospecha de perforación o fuga, la elección del contraste cambia y suele preferirse un medio hidrosoluble yodado según la situación clínica.
• Contraste negativo = gas. En doble contraste, el positivo recubre la mucosa y el gas distiende la luz.
• Vías digestivas habituales: oral, rectal y por sonda enteral; también pueden existir accesos a través de catéteres o drenajes en estudios específicos.
• Esófago: la fluoroscopia estudia tanto morfología como motilidad. RAO/prono puede separar el esófago de la columna y favorecer su evaluación.
• EGD: estudia esófago, estómago y duodeno. La hernia de hiato se reconoce por estómago por encima del diafragma.
• Intestino delgado: el tránsito sigue contraste ingerido; la enteroclisis distiende de forma dirigida mediante una sonda.
• Colon: enema simple llena con contraste positivo; doble contraste combina bario y gas. RAO/LPO muestran mejor la flexura derecha y LAO/RPO la izquierda.
• CPRE: visualiza la vía biliar y pancreática y puede ser terapéutica.
• Semiología base: posición, calibre, contorno, mucosa y función. Divertículo = saculación; pólipo/masa = defecto de repleción; úlcera = nicho; fuga = contraste extraluminal; estenosis = reducción persistente del calibre.
• Normalidad no significa inmovilidad. El tubo digestivo es dinámico; una contracción transitoria no debe confundirse con una estenosis fija.
• El TER/TSID garantiza técnica, seguridad y calidad. Reconoce incidencias y avisa al radiólogo; la interpretación diagnóstica final no forma parte de su competencia.
• Optimización siempre. Colimación, fluoroscopia pulsada cuando esté disponible, evitar tiempos innecesarios y reducir repeticiones.

15. MAPA CONCEPTUAL