1. INTRODUCCIÓN Y ENCUADRE ASISTENCIAL

El Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), denominado internacionalmente Assertive Community Treatment (ACT), es un modelo de organización y provisión de servicios dirigido a personas con trastorno mental grave (TMG) que presentan necesidades complejas, gran deterioro funcional, uso repetido de hospitalización, dificultades para vincularse a los dispositivos convencionales y riesgo de exclusión. No es una técnica aislada ni una terapia concreta: es una forma intensiva de organizar el conjunto de tratamiento, rehabilitación y apoyos que la persona necesita para vivir en la comunidad.

Su sentido aparece cuando la atención ambulatoria ordinaria, basada principalmente en citas programadas en un centro, no alcanza a personas cuya propia enfermedad, discapacidad, pobreza, falta de vivienda, consumo de sustancias, deterioro de las redes o experiencias negativas con los servicios dificultan pedir ayuda y mantener el contacto. El TAC invierte la lógica asistencial: en vez de considerar la ausencia a consulta como motivo de abandono, el equipo asume la responsabilidad de buscar activamente, vincular, adaptar y sostener la atención, respetando derechos y preferencias. La asertividad describe esta persistencia terapéutica proactiva; no autoriza coerción, imposición ni paternalismo.

Desde la perspectiva de la Terapia Ocupacional, el modelo es especialmente coherente con la idea de que el funcionamiento solo puede comprenderse observando a la persona en sus contextos reales de vida. El desempeño en higiene, alimentación, manejo del hogar, movilidad comunitaria, uso del dinero, ocio, trabajo o participación social no se explica únicamente por los síntomas. Surge de la relación dinámica entre capacidades, motivación, hábitos, demandas de la actividad, apoyos sociales y características del ambiente. La visita domiciliaria y la intervención en el barrio permiten una evaluación ecológica y una práctica centrada en ocupaciones significativas.

En Andalucía, el referente clásico es el documento del Servicio Andaluz de Salud Desarrollo de Programas de Tratamiento Asertivo Comunitario en Andalucía. Documento marco, publicado en 2010 dentro de la estrategia de tratamiento intensivo en la comunidad del II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía. Su contenido ha tenido una presencia excepcional en las pruebas de Terapeuta Ocupacional: aparecen casos y preguntas sobre inclusión, derivación, objetivos, funcionamiento, referente personal, evaluación y funciones profesionales en las convocatorias de 2019, extraordinaria de 2022 y turno libre de 2025. El PAI TMG de 2020 recomienda TAC para los casos de intensidad muy alta y el Plan Estratégico de Salud Mental y Adicciones de Andalucía vigente incorpora el Programa de Tratamiento Intensivo/Asertivo Comunitario (ETIC).

2. CONCEPTO, ORIGEN Y FUNDAMENTOS DEL MODELO

2.1. Del hospital a la atención comunitaria

El TAC se desarrolló en Estados Unidos a comienzos de la década de 1970 a partir del programa de entrenamiento para la vida comunitaria impulsado en Madison, Wisconsin, por Leonard Stein, Mary Ann Test y colaboradores. Surgió como respuesta a un problema observado tras la desinstitucionalización: muchas personas mejoraban en el hospital, pero recaían al volver a un entorno en el que no disponían de las habilidades y apoyos necesarios. Las capacidades aprendidas en una institución no se generalizaban automáticamente a la vivienda, la compra, el transporte, las relaciones o el trabajo. La conclusión fue organizativa y terapéutica: enseñar y apoyar allí donde las habilidades debían utilizarse, con continuidad y suficiente intensidad.

El modelo se consolidó como una alternativa al seguimiento fragmentado. En el sistema tradicional, cada necesidad puede remitir a una entidad diferente y la persona debe coordinar por sí misma salud mental, Atención Primaria, servicios sociales, empleo, vivienda y prestaciones. Este funcionamiento es particularmente inaccesible para quien presenta desorganización, déficits cognitivos, síntomas negativos, paranoia, consumo activo o ausencia de soporte. En TAC, el equipo presta directamente la mayoría de actuaciones esenciales y coordina las que exigen otro recurso, de modo que el usuario no queda convertido en mensajero de una red desarticulada.

2.2. Tres significados que no deben confundirse

Tratamiento expresa que el programa integra atención clínica, rehabilitación y soporte; no se limita a acompañamiento social. Asertivo significa proactivo, persistente y responsable frente al riesgo de pérdida de contacto: el equipo ofrece alternativas de lugar y horario, vuelve a contactar, identifica barreras y aprovecha encuentros cotidianos para construir una alianza. Comunitario implica que la mayor parte de la atención se produce en domicilio, calle y recursos ordinarios, no que el equipo carezca de base física ni que cualquier intervención fuera del hospital sea TAC.

Esta triple dimensión se apoya en principios de recuperación personal: esperanza, autodeterminación, identidad más allá del diagnóstico, construcción de un proyecto vital, inclusión y control sobre las decisiones. La meta no es solo disminuir síntomas o camas ocupadas, sino favorecer una vida con sentido en la comunidad. La reducción de ingresos es un resultado importante, pero sería insuficiente si se lograra mediante aislamiento, dependencia del equipo o restricción de derechos.

2.3. Fundamentos teóricos y clínicos

El TAC combina varios fundamentos. Primero, la rehabilitación psicosocial entiende que la discapacidad puede modificarse mediante aprendizaje, apoyos y transformación ambiental. Segundo, el modelo de vulnerabilidad-estrés ayuda a prevenir recaídas actuando sobre medicación, sueño, consumo, señales tempranas, acontecimientos vitales y apoyo familiar. Tercero, la práctica centrada en la persona exige negociar objetivos relevantes para ella, incluso cuando inicialmente difieren de los objetivos profesionales. Cuarto, el enfoque ecológico sitúa la conducta en el contexto: cocinar en una sala terapéutica no equivale a poder cocinar con el equipamiento, presupuesto y síntomas presentes en el propio domicilio.

La alianza terapéutica es el mecanismo transversal. En personas con una historia de desvinculación, la fase inicial puede requerir semanas de contactos breves, ayuda con una necesidad concreta y respeto de límites antes de abordar directamente la enfermedad. La relación no es una condición previa que la persona debe aportar, sino un resultado que el equipo debe construir. Asertividad sin alianza se convierte en persecución; alianza sin responsabilidad puede aceptar pasivamente el abandono. El equilibrio profesional consiste en persistir con transparencia, proporcionalidad y respeto.

3. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y ELEMENTOS CENTRALES

El Documento Marco andaluz reúne los elementos centrales del TAC. Deben aprenderse como un sistema: eliminar un componente puede reducir la fidelidad y transformar el programa en otra modalidad de seguimiento. La implantación local puede adaptar horarios o composición, pero debe conservar la lógica de responsabilidad, proactividad, integración y trabajo comunitario.

3.1. Intensidad, frecuencia y disponibilidad

La intensidad se titula según necesidad. En una crisis, transición tras alta o pérdida de vivienda pueden ser necesarios varios contactos semanales y participación de distintos profesionales; en una fase estable se espacian. El Documento Marco clásico menciona contactos frecuentes —como mínimo orientativo, tres semanales en su descripción de elementos centrales— y disponibilidad continuada. Sin embargo, sus propios indicadores andaluces adaptados plantearon estándares operativos distintos, como al menos un contacto directo semanal en fase inicial, dos mensuales en seguimiento y una línea profesional directa durante parte de la jornada. En oposición conviene distinguir el ideal de fidelidad del modelo de los indicadores de implantación local.

El PAI TMG de 2020 ofrece una referencia más reciente para Andalucía: en casos de intensidad muy alta recomienda TAC con al menos dos contactos asistenciales por semana, alrededor de cien contactos al año, equipo multidisciplinar, profesional referente, abordaje integral principalmente en el entorno natural, mantenimiento activo de la vinculación y reunión multidisciplinar semanal de coordinación y revisión del PIT. Estas cifras orientan intensidad, no justifican un programa rígido idéntico para todas las personas.

3.2. Responsabilidad del equipo y continuidad

En TAC la responsabilidad es del equipo, aunque exista un referente personal. Todos conocen los casos, aportan su disciplina y pueden dar continuidad cuando un miembro falta. Las reuniones estructuradas permiten revisar cambios, riesgos, prioridades y contactos. El modelo no debe diluir la responsabilidad individual: cada actuación tiene un profesional encargado y el PIT identifica quién hace qué; lo compartido es la comprensión y obligación de respuesta.

3.3. Atención integral y directa

El equipo trata de ofrecer directamente las prestaciones nucleares: evaluación, manejo clínico, apoyo a medicación, intervención en crisis, rehabilitación, AVD, apoyo familiar, reducción de daños, empleo y conexión comunitaria. Cuando deriva una intervención especializada, conserva la coordinación y no abandona el caso. Esta diferencia evita el modelo de broker, en el que el gestor se limita a localizar recursos externos.

4. DIFERENCIAS RESPECTO A OTROS MODELOS DE ATENCIÓN

Las denominaciones próximas pueden inducir errores. La clave no está en que todos trabajen en comunidad, sino en quién asume la responsabilidad, cuánta intensidad se ofrece, cómo se organiza el equipo y qué ocurre ante la falta de adherencia.

El TAC tampoco es sinónimo de tratamiento comunitario obligatorio. La asertividad terapéutica se materializa en disponibilidad, flexibilidad y persistencia; cualquier limitación de la libertad exige base legal, necesidad, proporcionalidad y garantías. La práctica de calidad utiliza decisión compartida, planificación anticipada, apoyo entre iguales y estrategias de reducción de coerción.

Otra distinción frecuente es entre multidisciplinariedad y transdisciplinariedad. En el equipo multidisciplinar cada profesión aporta su valoración y tratamiento dentro de una planificación común. En un funcionamiento transdisciplinar se comparten determinadas competencias y se coordinan actuaciones para que el contacto sea integrado, sin borrar los límites legales ni sustituir tareas que exigen una titulación concreta. El plan andaluz vigente describe ETIC como intervención de un equipo transdisciplinar; ello refuerza la integración, pero no convierte a todos los miembros en intercambiables.

Finalmente, el Housing First puede asociarse a ACT para personas sin hogar, pero es un enfoque distinto: prioriza acceso inmediato a vivienda permanente sin exigir como condición previa abstinencia o estabilización. TAC puede proporcionar el apoyo intensivo clínico y funcional que sostiene esa vivienda. No se debe presentar la vivienda como premio por adherencia ni confundir el equipo con el recurso residencial.

5. BENEFICIARIOS Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN

5.1. Población diana

El beneficiario prototípico es una persona adulta con TMG y necesidades de intensidad muy alta: deterioro funcional significativo, dificultades graves para usar servicios convencionales y riesgo de hospitalización repetida, abandono, sinhogarismo o exclusión. El diagnóstico por sí solo no indica TAC. Muchas personas con esquizofrenia, trastorno bipolar u otros cuadros graves se vinculan adecuadamente a su USMC y no precisan esta intensidad; asignarla indiscriminadamente sería ineficiente e intrusivo.

El Documento Marco de 2010 parte del encuadre del PAI TMG de su época y establece que, además de padecer TMG, deben darse al menos dos circunstancias: desvinculación o riesgo de desvinculación de los servicios; dificultades importantes para la reinserción social y necesidades básicas no garantizadas; necesidad de apoyo continuado para utilizar recursos y prestaciones; mala adherencia asociada a ingresos reiterados; o evolución tórpida, déficits de adaptación comunitaria y ausencia o carácter desfavorable del apoyo sociofamiliar. El documento añade no presentar diagnóstico primario de trastorno de personalidad y una edad entre 18 y 60 años.

Estos dos últimos elementos deben estudiarse con contexto. Son criterios del documento histórico expresamente preguntado por el SAS y, por ello, tienen valor literal de examen. No deben extrapolarse como una regla universal atemporal: la indicación actual debe seguir la cartera, el PAI vigente, la valoración individual, la no discriminación y la evidencia disponible. El PAI TMG de 2020 organiza la respuesta por intensidad de necesidades y el plan vigente prioriza situaciones de especial riesgo o dependencia y fases tempranas, sin reducir la selección a una lista diagnóstica aislada.

5.2. Indicadores clínicos, funcionales y sociales

• Clínicos: síntomas persistentes o inestables, crisis frecuentes, riesgo suicida, comorbilidad física, patología dual o dificultades de manejo terapéutico.
• Funcionales: incapacidad para sostener autocuidado, alimentación, medicación, hogar, manejo económico, rutinas o movilidad comunitaria.
• Uso de servicios: múltiples ingresos o urgencias, altas con rápida recaída, pérdida de citas y fragmentación de tratamientos.
• Sociales: falta de vivienda, precariedad extrema, aislamiento, conflicto familiar, explotación, problemas judiciales o ausencia de red.
• De vinculación: desconfianza, pobre conciencia de necesidad, deterioro cognitivo, desorganización o barreras que impiden acudir al dispositivo.

La selección debe considerar necesidad y posibilidad de beneficio, no usar la mala adherencia como culpa. Una persona sin hogar no queda excluida por carecer de domicilio: su medio natural puede ser la calle, un alojamiento temporal o el espacio comunitario donde se encuentra. Tampoco estar hospitalizado impide iniciar contacto; la fase de ingreso puede aprovecharse para presentación, evaluación y continuidad tras el alta.

5.3. Priorización y equidad

Cuando la demanda supera la capacidad, deben priorizarse riesgo, desprotección, repetición de ingresos, deterioro y probabilidad de perder el contacto, con criterios transparentes. Se evaluarán sesgos de género, edad, origen, discapacidad, ruralidad y situación económica. Las mujeres pueden presentar violencia o dependencia de cuidadores invisibilizadas; las personas migrantes, barreras idiomáticas y culturales; las zonas rurales, distancias que exigen otra organización. La flexibilidad no debe convertirse en inequidad territorial.

6. DERIVACIÓN, ADMISIÓN, CONTINUIDAD Y CRITERIOS DE SALIDA

6.1. Solicitud y decisión de admisión

En el esquema del Documento Marco andaluz, la inclusión puede solicitarse inicialmente desde la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) o la Unidad de Hospitalización de Salud Mental (UHSM). El caso se presenta en la Comisión de TMG de la Unidad de Gestión Clínica, espacio en el que se revisa la adecuación, se evita duplicar recursos y se planifica continuidad. La decisión no debe apoyarse en una etiqueta, sino en información clínica, funcionamiento, red, necesidades, trayectoria asistencial, riesgos, preferencias y objetivos posibles.

Tras la derivación, el equipo dispone en el documento de un periodo aproximado de un mes para evaluar a la persona y su entorno y decidir si puede beneficiarse. La entrada debe ser gradual para proteger la capacidad del programa: el ritmo orientativo citado es no superar cuatro o cinco admisiones mensuales. Aceptar muchos casos simultáneos impediría el contacto intensivo necesario para el enganche y perjudicaría a quienes ya están en seguimiento.

El contacto inicial se prepara eligiendo la persona y lugar con mayor probabilidad de aceptación. Puede realizarlo un profesional conocido, presentarse como ayuda para una prioridad concreta o coincidir con la transición hospital-comunidad. Se explica quién es el equipo, qué puede ofrecer, cómo se comparte información y qué decisiones corresponden al usuario. Si rechaza, se exploran motivos y se pactan formas menos intrusivas; ante riesgo grave se aplican los procedimientos legales y clínicos correspondientes, sin confundirlos con la naturaleza ordinaria del TAC.

6.2. Permanencia, transición y alta

El TAC original puede sostenerse indefinidamente si la necesidad persiste. El Documento Marco andaluz propuso una duración mínima de tres años, seguida, cuando se han alcanzado objetivos y existe estabilidad, de un año de transición con contactos menos intensivos y recuperación progresiva del seguimiento por la USMC. Son orientaciones de esa propuesta y deben individualizarse. Una retirada brusca puede romper la relación que permitió la estabilidad.

Entre los criterios de salida se encuentran haber conseguido los objetivos del plan y demostrar competencia en áreas básicas de la vida cotidiana sin asistencia del programa. También puede proceder el traslado territorial, un cambio de necesidades que requiera otro dispositivo o una decisión informada de la persona, tras valorar riesgos y alternativas. El alta no equivale a ausencia de atención: exige transferencia activa, presentación de referentes, plan de crisis, citas acordadas, información compartida con consentimiento y posibilidad de reentrada si reaparece alta intensidad.

La reducción de contactos se basa en indicadores de recuperación funcional: mantener vivienda, responder a señales de recaída, usar apoyos, gestionar necesidades básicas, participar en ocupaciones, sostener relaciones y acceder por iniciativa propia a la red. No basta una mejoría sintomática puntual. La salida tampoco debe utilizarse como sanción por consumo, ausencia o comportamiento difícil; precisamente esos problemas forman parte de la población diana.

7. EQUIPO TAC: COMPOSICIÓN, ORGANIZACIÓN Y REFERENTE PERSONAL

7.1. Composición

Un ETAC requiere suficiente masa crítica para ofrecer continuidad y combinar saberes. El Documento Marco contempla psiquiatría, enfermería, psicología clínica, trabajo social, Terapia Ocupacional y apoyo auxiliar/administrativo, con adaptación a las características del territorio. Los estándares internacionales también valoran especialistas en empleo, patología dual, apoyo entre iguales y liderazgo clínico. No toda función necesita un puesto separado, pero las competencias deben estar disponibles y no recaer en una sola disciplina.

La baja ratio es estructural porque el trabajo exige desplazamientos, coordinación, intervenciones familiares, acompañamientos y respuesta a crisis. Si aumenta excesivamente la carga, el equipo termina ofreciendo citas convencionales y pierde fidelidad. La cifra clásica próxima a 1:10 excluía a veces al psiquiatra en el cálculo del documento, por lo que cualquier comparación de ratios exige conocer el denominador.

7.2. Organización cotidiana

La organización incluye reuniones frecuentes para actualizar estado, contactos, riesgos y tareas; revisión periódica del PIT; registro compartido; planificación de visitas; cobertura de ausencias y coordinación externa. Las reuniones no sustituyen el contacto directo ni deben consumir la mayor parte de la jornada. Una buena herramienta de equipo permite responder: quién necesita contacto hoy, con qué objetivo, quién lo realizará, qué riesgo existe y cómo se evaluará el resultado.

El liderazgo asegura fidelidad al modelo, seguridad, supervisión y resolución de conflictos. La cultura de equipo debe valorar por igual información clínica y funcional: saber que una persona ha dejado de cocinar o acumula basura puede anunciar una recaída antes que una escala de síntomas. La comunicación informal es útil, pero las decisiones relevantes se documentan para garantizar continuidad, confidencialidad y responsabilidad.

7.3. Referente personal y responsabilidad compartida

Cada usuario dispone de un referente personal, cara visible y vínculo estable. Sus funciones incluyen actuar como contacto directo, velar por el cumplimiento consensuado del PIT, ayudar a utilizar la red, coordinar tareas, conocer preferencias y detectar cambios. Puede haber co-referente para asegurar continuidad. El referente no monopoliza el caso: representa una relación privilegiada dentro de un equipo que conserva responsabilidad colectiva.

Cualquier profesional puede asumir referencia si su perfil y relación son adecuados. Un terapeuta ocupacional puede ser referente o co-referente y, además de sus funciones específicas, coordinar objetivos generales, acompañar transiciones, facilitar decisiones y comunicar al equipo cambios relevantes. Debe evitar generar dependencia personal; el objetivo es ampliar la agencia y red del usuario, no convertirse en su único apoyo.

7.4. Coordinación intersectorial

La vida comunitaria exige cooperación con Atención Primaria, urgencias, hospital, servicios sociales, FAISEM, adicciones, vivienda, empleo, justicia, recursos asociativos y red natural. Coordinar no significa revelar toda la historia: se comparte información necesaria, con consentimiento y conforme a la normativa. Las responsabilidades y canales se explicitan para evitar tanto vacíos como intervenciones duplicadas.

8. EVALUACIÓN INTEGRAL, FASE DE ENGANCHE Y PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO

8.1. La evaluación como intervención

La evaluación comienza desde el primer contacto y cumple dos objetivos inseparables: comprender necesidades y construir vínculo. Un interrogatorio exhaustivo puede aumentar desconfianza; por ello se priorizan necesidades urgentes —alimentación, vestido, alojamiento, seguridad y salud—, se recogen datos de forma natural y se avanza al ritmo de la relación. Ha de ser flexible, multidisciplinar, centrada en prioridades percibidas y realizada en el entorno natural.

El Documento Marco recomienda completar la evaluación inicial, en la medida de lo posible, durante los primeros treinta días. Esto no convierte la valoración en una fotografía cerrada: es un proceso continuo que se actualiza tras crisis, cambios de vivienda, nuevas metas o variaciones funcionales. Las fuentes incluyen persona, familia o allegados autorizados, observación, historia clínica y profesionales previos. La información se contrasta, pues el autoinforme y la observación pueden mostrar capacidades diferentes.

8.2. Áreas de evaluación

8.3. Instrumentos y formulación

El documento anexa herramientas como HoNOS para evolución clínica y social, SOFS para funcionamiento social y ocupacional, CAN abreviada para necesidades, escala de calidad de vida y una valoración de habilidades básicas de la vida diaria. Los instrumentos complementan, no sustituyen, entrevista, observación y razonamiento. Deben elegirse por propósito, propiedades y viabilidad; aplicar muchas escalas sin repercusión en el plan contradice la evaluación centrada en la persona.

La formulación reúne problemas, fortalezas, preferencias, desencadenantes, factores protectores y relaciones entre síntomas y desempeño. Por ejemplo, una alimentación insuficiente puede deberse a pobreza, delirios de contaminación, falta de utensilios, déficit de planificación, efectos adversos, ausencia de hábitos o combinación. Cada explicación conduce a intervenciones distintas.

8.4. PIT y decisión compartida

El Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) transforma la evaluación en objetivos, actuaciones, responsables, frecuencia, indicadores y revisión. Se negocia con la persona y, cuando procede, familia o cuidadores. Un objetivo útil es específico y funcional: «preparará tres cenas sencillas por semana con apoyo decreciente» orienta mejor que «mejorar AVD». El PIT integra plan de crisis, prevención de recaídas, salud física, medicación, vivienda, ocupación y red.

La fase de enganche requiere identificar una puerta de entrada motivacional. La prioridad profesional puede ser el tratamiento antipsicótico, mientras la persona desea recuperar documentación, dormir sin miedo o encontrar una habitación. Ayudar en la meta elegida demuestra utilidad y crea condiciones para discutir otras necesidades. Negociar no significa ignorar riesgo; implica explicar, ofrecer opciones y usar la alternativa menos restrictiva.

9. CARTERA DE INTERVENCIONES Y PROCESO ASISTENCIAL

La cartera TAC responde a una idea sencilla: las necesidades complejas rara vez mejoran con una intervención única. El equipo combina tratamiento clínico, rehabilitación, apoyo social y actuaciones sobre el entorno en un mismo PIT. La intensidad varía, pero la intervención debe mantener coherencia; no sería útil que un profesional fomentara autonomía mientras otro resolviera todas las tareas sin participación de la persona.

9.1. Atención clínica y salud física

Incluye evaluación del estado mental, manejo farmacológico compartido, psicoterapia adaptada, prevención de recaídas y atención a crisis. El apoyo a la medicación no se limita a vigilar la toma: comprende información comprensible, exploración de beneficios y efectos adversos, simplificación de rutinas, recordatorios elegidos, coordinación de prescripción y apoyo a decisiones. La adherencia se entiende como un comportamiento influido por cognición, experiencia, relación y contexto, no como obediencia.

La salud física es prioritaria por la elevada carga cardiometabólica, respiratoria, infecciosa y de hábitos de riesgo en TMG. El equipo facilita empadronamiento y tarjeta sanitaria cuando son barreras, conexión con Atención Primaria, revisiones, cuidado dental, alimentación, ejercicio, sueño y abandono o reducción de tabaco. El terapeuta ocupacional contribuye incorporando la salud a rutinas realizables: comprar alimentos, preparar menús, caminar por una ruta segura o organizar citas.

9.2. Intervención en crisis y prevención de hospitalización

El plan de crisis identifica señales tempranas, desencadenantes, estrategias útiles, contactos, preferencias, personas autorizadas y alternativas a la hospitalización. La respuesta rápida en el entorno puede aumentar apoyo, ajustar visitas, revisar medicación, reducir estímulos, resolver un conflicto de vivienda o garantizar necesidades básicas. Evitar un ingreso no es un fin absoluto: si la seguridad o gravedad lo requieren, el equipo facilita una hospitalización terapéutica y mantiene contacto durante ella para preparar el alta.

Las transiciones son puntos de alto riesgo. Antes del alta hospitalaria se comprueba vivienda, alimentación, medicación, transporte, cita, apoyos y comprensión del plan. El primer contacto comunitario debe ser rápido. TAC reduce la discontinuidad porque el mismo equipo acompaña antes, durante y después de la crisis.

9.3. Intervenciones psicológicas, familiares y sobre sustancias

Se ofrecen psicoeducación, estrategias cognitivo-conductuales adaptadas, manejo de estrés, entrevista motivacional y apoyo a recuperación. La intervención familiar informa, valida carga, mejora comunicación, reduce clima crítico y prepara respuesta a recaídas. El contacto familiar se acuerda con la persona salvo excepciones legales o de riesgo; colaborar no elimina confidencialidad.

En patología dual se prefiere tratamiento integrado: el mismo plan aborda salud mental y consumo, evitando remisiones paralelas que exigen estabilización previa. Se emplean entrevista motivacional, reducción de daños, prevención de sobredosis, análisis funcional y metas graduadas. La recaída en consumo no debe ocasionar expulsión.

9.4. Vivienda, economía, derechos y participación

El equipo trabaja acceso y mantenimiento de vivienda, prestaciones, documentación, presupuesto, prevención de explotación y coordinación con servicios sociales. La ayuda material puede ser condición para cualquier tratamiento: es difícil trabajar conciencia de enfermedad si no hay comida o lugar seguro. La intervención se orienta a ciudadanía, evitando que los recursos especializados sustituyan innecesariamente a los ordinarios.

La rehabilitación incluye habilidades sociales, movilidad, educación, empleo con apoyo, ocio y participación. El objetivo no es llenar tiempo, sino recuperar roles y pertenencia. Se buscan oportunidades comunitarias elegidas por la persona —biblioteca, gimnasio, asociación, curso, empleo— y se proporcionan apoyos antes, durante y después del acceso.

10. EL/LA TERAPEUTA OCUPACIONAL DENTRO DEL ETAC

10.1. Aportación específica

El/la terapeuta ocupacional aporta el análisis especializado de la relación entre persona, ocupación y entorno. Su pregunta no es solo qué diagnóstico existe, sino cómo afecta a lo que la persona necesita, desea o se espera que haga, qué capacidades y apoyos conserva, qué barreras lo impiden y qué modificaciones permitirían participar. Esta mirada convierte metas generales como «integración» o «autonomía» en desempeños observables.

El dossier profesional anexo al Documento Marco asigna a Terapia Ocupacional: evaluación personal; plan de intervención ocupacional que incluya AVD básicas e instrumentales, educación/trabajo, juego, ocio y participación social; participación en el PIT; tutoría o cotutoría; coordinación con el equipo; conocimiento y uso de recursos comunitarios; entrenamiento en AVD; promoción de máxima autonomía; y fomento de higiene y autocuidados conforme al plan. Estas funciones se desarrollan en el domicilio y la comunidad, no únicamente en un taller.

10.2. Funciones transversales en el equipo

• Evaluar: observar desempeño, rutinas, roles, motivación, destrezas, ambiente, riesgos y ayudas necesarias.
• Formular: explicar cómo síntomas, cognición, hábitos, demandas y contexto producen disfunción o protegen participación.
• Planificar: traducir prioridades a objetivos ocupacionales graduados dentro del PIT.
• Intervenir: entrenar en la actividad real, adaptar tarea y entorno, desarrollar hábitos y facilitar oportunidades.
• Coordinar: alinear actuaciones con Enfermería, Trabajo Social, Psicología, Psiquiatría, familia y recursos.
• Ser referente: ejercer tutoría o cotutoría cuando se asigne, sin perder responsabilidad compartida.
• Medir resultados: documentar cambio funcional, participación, satisfacción y nivel de apoyo.

La especificidad profesional no se defiende acumulando tareas exclusivas. En TAC hay zonas compartidas: Enfermería puede trabajar higiene o medicación; Trabajo Social, vivienda y prestaciones; el monitor, acompañamientos. Terapia Ocupacional aporta análisis de actividad, graduación, adaptación y razonamiento ocupacional, forma a compañeros y acuerda quién ejecuta apoyos cotidianos. La colaboración evita duplicidad y permite que una estrategia se practique en múltiples contactos.

10.3. Marcos de razonamiento aplicables

El Modelo de Ocupación Humana ayuda a comprender volición, habituación, capacidad de desempeño y ambiente. Es útil ante pérdida de roles, rutinas caóticas, baja motivación o identidad centrada en enfermedad. El enfoque canadiense de desempeño y compromiso ocupacional refuerza práctica centrada en la persona y relación persona-ocupación-entorno. El Marco de Trabajo de AOTA organiza áreas de ocupación, contextos, patrones y habilidades. La CIF permite comunicar funcionamiento, actividad, participación y factores ambientales entre disciplinas.

El modelo elegido guía preguntas, pero no debe imponerse como formulario. En una persona que apenas tolera el contacto, el terapeuta puede empezar observando una actividad cotidiana y formulando hipótesis. Posteriormente profundiza en historia e identidad ocupacional. La prioridad es que la teoría mejore decisiones, no aumentar carga evaluativa.

10.4. Riesgos de rol

Un riesgo es reducir la función a «hacer talleres». En TAC la intervención se produce preferentemente en ocupaciones reales y contextos ordinarios. Otro es sustituir a la persona: limpiar o comprar puede resolver una emergencia, pero debe convertirse, cuando sea posible, en actividad conjunta con apoyos decrecientes. Un tercero es centrarse únicamente en productividad y olvidar descanso, ocio, identidad y elección. También debe evitarse convertir toda ocupación en medio para adherencia farmacológica; la ocupación tiene valor propio.

11. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN OCUPACIONAL EN EL MEDIO NATURAL

11.1. Perfil ocupacional y análisis del desempeño

La evaluación comienza con la historia: ocupaciones previas, intereses, roles, día típico, prioridades, experiencias de éxito y significado cultural. Se observa qué hace realmente, no solo qué afirma poder hacer. El análisis incluye iniciación, secuenciación, resolución de problemas, seguridad, tolerancia, calidad, tiempo, necesidad de claves y satisfacción. Se distingue capacidad —lo que podría hacer en condiciones óptimas— de desempeño —lo que hace en su ambiente habitual—.

En AVD básicas se examinan higiene, vestido, alimentación, descanso, movilidad y manejo de salud. En AIVD: compra, preparación de comida, cuidado del hogar, lavandería, teléfono, transporte, dinero, medicación y seguridad. También se exploran educación, trabajo, ocio, participación, relaciones y equilibrio entre autocuidado, productividad y descanso.

El ambiente físico incluye agua, electricidad, equipamiento, barreras, limpieza y seguridad. El social comprende apoyos, sobreprotección, crítica, conflictos y oportunidades. El institucional abarca normas de prestaciones, horarios y requisitos de recursos. La misma dificultad puede resolverse entrenando habilidad, simplificando pasos, modificando ambiente, aportando producto de apoyo o negociando asistencia.

11.2. Instrumentos

Además de los anexos TAC —habilidades básicas, SOFS, CAN y calidad de vida— pueden seleccionarse instrumentos propios de Terapia Ocupacional. La COPM identifica problemas priorizados y puntúa desempeño y satisfacción; OCAIRS u OPHI-II, vinculados a MOHO, ayudan a comprender participación e historia; AMPS puede aportar medida observacional de habilidades motoras y de procesamiento cuando existe formación específica. Las escalas estandarizadas se aplican respetando licencia, entrenamiento y población. En muchos contactos de calle, una observación estructurada y metas individualizadas serán más viables.

Los resultados deben incluir medidas que importan a la persona: días con comida preparada, duchas realizadas, citas gestionadas, trayectos autónomos, horas de actividad elegida, permanencia en vivienda, incorporación a curso o satisfacción. Registrar solo síntomas invisibiliza el cambio ocupacional.

11.3. Intervención en AVD y manejo del hogar

Se emplea práctica en contexto, encadenamiento, modelado, instrucciones breves, claves visuales, organización ambiental, listas, alarmas y repetición. Para higiene puede acordarse una secuencia mínima vinculada a una rutina estable; para alimentación, elegir recetas sencillas, revisar caducidad, comprar con presupuesto y cocinar juntos; para hogar, dividir zonas y priorizar riesgos antes que un estándar estético profesional.

La intervención combina restauración y compensación. Si hay déficit ejecutivo persistente, puede funcionar mejor simplificar la tarea y mantener apoyos externos que insistir en explicaciones. La asistencia se gradúa: hacer por la persona en una emergencia, hacer con ella, ofrecer claves, supervisar y retirar apoyo. La dignidad exige consensuar el nivel de limpieza, apariencia o alimentación, diferenciando riesgo objetivo de preferencias culturales.

11.4. Rutinas, tiempo y síntomas negativos

La desestructuración temporal puede mantener inversión sueño-vigilia, inactividad y pérdida de roles. Se construye un horario con pocos anclajes significativos: levantarse para pasear al perro, comprar pan, acudir a un curso o cocinar. Ante avolición, comenzar no depende solo de «motivación»: se reducen pasos, se prepara el material, se usan claves y se ofrece acompañamiento inicial. El refuerzo procede de experimentar competencia y valor, no únicamente de premios externos.

El ocio se aborda como derecho y fuente de identidad. La exploración de intereses evita prescribir actividades estereotipadas. Se puede ensayar el trayecto, anticipar ansiedad, negociar una primera visita breve y apoyar la relación con el recurso hasta que este se convierta en apoyo natural.

11.5. Educación, empleo y participación

Se evalúan intereses y preferencias vocacionales, historia, hábitos de trabajo, competencias, barreras cognitivas y apoyos. Si el objetivo es empleo competitivo, el empleo con apoyo y la búsqueda temprana de puestos acordes con preferencias suelen ser más coherentes con recuperación que exigir largas fases prelaborales. Terapia Ocupacional analiza demandas, adapta rutinas, entrena desplazamientos, organiza horarios y apoya la permanencia, coordinándose con recursos de empleo.

La participación también incluye parentalidad, ciudadanía, relaciones y voluntariado. Las intervenciones deben ampliar redes, no crear una vida compuesta solo por servicios de salud mental. El éxito aparece cuando apoyos naturales y recursos ordinarios sustituyen gradualmente parte del soporte profesional.

11.6. Seguridad y gestión del riesgo

Antes de una visita se revisan riesgos conocidos, plan de contacto y necesidad de ir en pareja. En domicilio se observan fuego, gas, caídas, alimentos, infestación, violencia, explotación y autocuidado grave. La respuesta busca la alternativa menos restrictiva y distingue riesgo inminente de estilo de vida no normativo. Se documenta, comparte con el equipo y activa el procedimiento correspondiente cuando procede.

12. EVIDENCIA, FIDELIDAD, CALIDAD, ÉTICA Y LÍMITES

12.1. Resultados y condiciones de efectividad

La investigación internacional ha mostrado de forma consistente que ACT de alta fidelidad puede mejorar vinculación y estabilidad comunitaria y reducir uso hospitalario, especialmente en personas con alta utilización previa y cuando se compara con sistemas fragmentados. También suele aumentar satisfacción y estabilidad de vivienda. Los efectos sobre síntomas, funcionamiento social o calidad de vida son más variables, porque dependen de la calidad de intervenciones específicas y del sistema comparador. En redes comunitarias ordinarias ya intensivas, la ventaja adicional puede ser menor.

Por ello no debe afirmarse que TAC «cura» el TMG ni que siempre reduce costes. El ahorro hospitalario depende de seleccionar a quienes realmente acumulan estancias y mantener fidelidad. Una versión diluida, con ratio alta y pocas visitas comunitarias, puede conservar el nombre sin producir resultados. La evidencia apoya el paquete organizativo para población de alta necesidad, no su aplicación universal.

12.2. Fidelidad

La fidelidad describe cuánto se ajusta un programa a componentes esenciales. La Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS) y herramientas posteriores valoran estructura y práctica: tamaño y composición, baja ratio, responsabilidad compartida, continuidad, lugar de contacto, intensidad, amplitud de servicios, criterios de admisión y ausencia de límite arbitrario de tiempo. Medir fidelidad permite interpretar resultados: si un equipo no reduce ingresos, es distinto que el modelo falle o que no se haya implementado.

La fidelidad no impide adaptación cultural o territorial. Debe distinguirse el núcleo causal de elementos modificables. En un área rural puede requerirse tecnología y rutas diferentes; el principio sigue siendo accesibilidad y presencia comunitaria. La adaptación se documenta y se evalúa para comprobar que no elimina la función esencial.

12.3. Indicadores de calidad

Los indicadores abarcan estructura, proceso y resultado: ratio; demora desde derivación y alta hospitalaria; frecuencia y lugar de contactos; reuniones de PIT y coordinación; respuesta a crisis; hospitalizaciones; ingresos involuntarios; vivienda; calidad de vida; necesidades cubiertas; actividad educativa/laboral; satisfacción; continuidad y participación del usuario. Deben desagregarse por sexo, edad y territorio para detectar inequidades.

El Documento Marco propuso estándares orientativos, pero advierte que muchos proceden de consenso y no deben usarse como umbrales inflexibles. Los datos cuantitativos requieren interpretación. Aumentar contactos sin objetivos no implica calidad; disminuir ingresos puede ocultar barreras de acceso; lograr limpieza mediante sustitución no equivale a autonomía.

12.4. Ética, derechos y prevención de coerción

La presencia del equipo en la vida cotidiana crea poder e intimidad. Se necesita consentimiento informado continuado, confidencialidad, respeto a domicilio, mínima información necesaria y claridad de roles. La persona decide quién participa, salvo excepciones legales. La planificación anticipada de decisiones y el plan de crisis permiten expresar preferencias cuando existe estabilidad.

La asertividad puede percibirse como intrusión si los contactos son repetidos o se vinculan ayudas básicas a aceptar tratamiento. El equipo explica finalidad, ofrece opciones, revisa el impacto y permite quejas. No se condicionan vivienda, alimentación o derechos a obediencia. La recuperación exige riesgo positivo: apoyar decisiones razonables sin eliminar toda incertidumbre.

12.5. Salud laboral del equipo

La complejidad, crisis y trabajo aislado pueden producir desgaste. Son necesarias supervisión, seguridad, reparto de carga, reflexión ética, formación y límites. La responsabilidad compartida protege también al profesional. El equipo debe evitar culturas heroicas de disponibilidad ilimitada sin recursos, porque terminan reduciendo continuidad y calidad.

13. DESARROLLO EN ANDALUCÍA Y ACTUALIZACIÓN VIGENTE

El Documento Marco SAS de 2010 adaptó ACT a la red comunitaria andaluza y describió objetivos, beneficiarios, derivación, composición, evaluación, indicadores y anexos. Su objetivo general fundamental es ofrecer atención sociosanitaria en el entorno natural, mantener a la persona con calidad de vida aceptable, asegurar continuidad accesible y cercana, trabajar de forma multidisciplinar e intersectorial y promover salud. La atención ha de ser individualizada, consensuada y negociada para frenar cronicidad, deterioro y abandono.

El PAI Trastorno Mental Grave de 2020 integra TAC dentro de una gestión por niveles. Para intensidad muy alta recomienda al menos dos contactos semanales, equipo con todas las disciplinas, referente, responsabilidad por vinculación y continuidad, abordaje principalmente en entorno natural y reunión semanal de revisión del PIT. Además recomienda intervenciones de empleo, formación y actividad ocupacional en contextos reales.

El Plan Estratégico de Salud Mental y Adicciones de Andalucía vigente incluye la actuación P.08.02, Programa de Tratamiento Intensivo/Asertivo Comunitario (ETIC). Sus objetivos son identificar y atender situaciones de especial riesgo o dependencia, priorizar fases tempranas, mejorar acceso de personas con TMG o adicciones desvinculadas, disminuir días de hospitalización, ofrecer atención sociosanitaria en entorno natural e integrar a la persona en su red familiar y comunitaria. Lo define como intervención intensiva transdisciplinar para facilitar recuperación y proyecto vital propio en personas con TMG y especial vulnerabilidad clínica, social, familiar o personal.

Esta actualización muestra continuidad y evolución. Continúan medio natural, alta complejidad, acceso activo, integración y recuperación. Se refuerzan atención a adicciones, fases tempranas, proyecto vital, coordinación y medición. Para el examen se debe identificar qué dato procede del documento 2010 y qué orientación pertenece al PAI o plan vigente. Si el enunciado dice «según el Documento Marco», se responde con su literalidad; si pregunta práctica actual, se contextualiza con las normas y planes posteriores.

14. APLICACIÓN RAZONADA A UN CASO PRÁCTICO

Consideremos a una persona de 42 años con esquizofrenia, varios ingresos, vida en alojamiento inseguro, ausencia a consultas, alimentación irregular, higiene deteriorada, conflictos vecinales y aislamiento. La USMC propone TAC durante un ingreso. El razonamiento debe seguir una secuencia que permita justificar cada decisión.

1. Encuadre: el diagnóstico, persistencia, discapacidad y complejidad permiten valorar PAI TMG. No se concluye TAC solo por diagnóstico.
2. Intensidad: presenta desvinculación, necesidades básicas no cubiertas, mala adherencia con ingresos y adaptación comunitaria grave; acumula criterios del Documento Marco.
3. Derivación: USMC o UHSM pueden solicitarla; se revisa en Comisión TMG y el ETAC realiza evaluación.
4. Enganche: se inicia antes del alta con presentación no confrontativa y ayuda sobre prioridad elegida, por ejemplo alojamiento o alimentación.
5. Evaluación: se completa progresivamente en hospital y medio natural, priorizando riesgo, necesidades, AVD, red, sustancias, salud, condiciones de vida e intereses.
6. PIT: acuerda objetivos concretos, responsables, frecuencia e indicadores; incluye plan de crisis y transición al domicilio.
7. Terapia Ocupacional: observa alimentación, higiene, uso del espacio, manejo de dinero y estructura temporal; identifica intereses y diseña apoyos.
8. Intervención: combina tratamiento clínico, vivienda, AVD, presupuesto, salud, red vecinal y ocupación significativa, con contactos flexibles.
9. Evaluación de resultados: mide hospitalización, vinculación, vivienda y también desempeño, satisfacción, necesidades cubiertas y participación.

Una primera meta ocupacional podría ser garantizar una comida diaria segura. El terapeuta observa recursos, preferencia, síntomas de contaminación, secuenciación y presupuesto. Si no hay cocina, coordina solución alimentaria y vivienda; si existe pero la tarea es compleja, selecciona alimentos sencillos, organiza espacio y practica. El progreso se registra por frecuencia y nivel de ayuda. La intervención no atribuye automáticamente la dificultad a «falta de voluntad».

Si aparece violencia verbal, se realiza valoración estructurada del riesgo y plan de seguridad; no se excluye automáticamente. Si la persona rechaza contacto, se revisa quién, dónde y para qué contacta; quizá acepta un paseo o gestión documental. Si requiere ingreso, el equipo mantiene continuidad. Estas decisiones representan asertividad colaborativa.

15. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

1. TAC es un modelo de organización y provisión integral; no una técnica ni una visita domiciliaria aislada.
2. Asertivo significa proactivo y persistente para evitar abandono, no coercitivo.
3. La responsabilidad es compartida por un equipo multidisciplinar, con referente personal y baja ratio.
4. El trabajo se realiza principalmente en el entorno natural y adapta intensidad, horario y contenido.
5. Integra tratamiento clínico, rehabilitación, salud física, familia, vivienda, empleo y soporte comunitario.
6. TMG es necesario pero no suficiente en el Documento Marco: se exigen al menos dos circunstancias adicionales.
7. La mala adherencia no es motivo de expulsión; es una necesidad que justifica búsqueda activa.
8. La evaluación inicial es flexible, compartida, centrada en necesidades y preferentemente ecológica.
9. El PIT es individualizado, negociado, con objetivos, responsables, frecuencia e indicadores.
10. Terapia Ocupacional evalúa AVD, estructura temporal, educación/empleo, intereses, roles y participación.
11. La intervención ocupacional entrena en actividades reales, adapta entorno y gradúa apoyos hacia autonomía.
12. La evidencia es más sólida para vinculación, estabilidad comunitaria y reducción de hospitalización en alta necesidad.
13. La fidelidad se controla con escalas como DACTS; adaptar no debe eliminar elementos nucleares.
14. El PAI TMG 2020 sitúa TAC en intensidad muy alta y el plan vigente desarrolla ETIC.
15. El Documento Marco 2010 mantiene especial valor examinable por haber sido preguntado repetidamente.

16. MAPA CONCEPTUAL